Введение к работе
Актуальность темы исследования
За последние десятилетия отмечен рост частоты заболеваемости хроническим остеомиелитом. Частота рецидивов сохраняется высокой 10-40% (Галкин Р.А., Лещенко И.Г., 2008; Bhavan K.P., 2009; Kumar J. et al., 2010). Посттравматический остеомиелит составляет 6,5% среди заболеваний опорно-двигательной системы (Радаев С.В., 2009; Malcius D. et al., 2009, Сонис А.Г., 2010). Диагностика и лечение этого тяжелого заболевания, ставшего серьезной медико-социальной проблемой, представляет определенные сложности в силу многообразия его клинико-рентгенологических проявлений, длительного рецидивирующего течения, вызывающего значительные изменения, как в непосредственной близости от остеомиелитического очага, так и в организме в целом (Столяров Е.А., 2008; Дьячкова Г. В., Митина Ю. Л., 2008; Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Борисов И.В., и др, 2009).
Диагностика хронического остеомиелита, как такового, не вызывает проблем у практических хирургов. Однако, вопросы выбора тактики лечения зависят от раннего и правильного обнаружения тенденций к сращению костных фрагментов, выявления протяженности и формы свищевых ходов, четкой топической диагностики деструктивных и репаративных изменений и др. (Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Борисов И.В. и др; 2008). Современные методы обследования (остеосцинтиграфия, компьютерная томография), а также усовершенствование рутинных методик (фистулография) и их правильная интерпретация способствуют раннему выявлению тенденций репаративного остеогенеза, четкой топической диагностики изменений в пораженном сегменте (Виноградов В.Г., 2006; Дьячкова Г. В., Митина Ю. Л., 2008; Котельников Г.П., Столяров Е.А., Капишников А.В., Сонис А.Г., 2009).
Комплексное обследование пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей определяет тактику их хирургического лечения на всех его этапах: консервативная терапия или операция, доступ и объем вмешательства, виды анестезиологического пособия и т.д. (Блатун Л.А., Жуков А.О., Терехова Р.П. и др., 2009). В практической хирургии зачастую рентгенография и рутинная фистулография являются исчерпывающими диагностическими методиками для данной категории пациентов, а тактика определяется интраоперационно в зависимости от выявляемых во время операции патологических изменений. Сведения о применении компьютерной томографии, остеосцинтиграфии, напряженной фистулографии, УЗИ, в обследовании пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей разрозненны и не объединены в единый диагностический алгоритм (Дьячкова Г. В., Суходолова Л. В., Степанов Р. В., и др., 2008).
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей за счет совершенствования диагностического алгоритма.
Задачи исследования:
-
Разработать диагностический алгоритм, определяющий тактику лечения пациентов с хроническим остеомиелитом.
-
Разработать новое устройство для рентгеноконтрастного исследования свищевых ходов, позволяющее создавать герметичность и дозировать давление.
-
Изучить результативность, информативность и влияние на хирургическую тактику (действенность) напряженной фистулографии, проведенной с помощью разработанного нового устройства, в сравнении со стандартными методиками и данными, полученными интраоперационно.
-
Изучить изменения костного метаболизма в остеомиелитическом очаге в процессе лечения, у пациентов с диффузным остеомиелитом, с помощью разработанного способа сцинтиграфической диагностики.
-
Определить диагностическую ценность компьютерной томографии при хроническом остеомиелите и ее влияние на хирургическую тактику (действенность).
-
Изучить эффективность тактики, основанной на применении разработанного диагностического алгоритма, с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые разработано и внедрено в клиническую практику новое устройство для напряженной фистулографии, позволяющее создавать герметичность и дозировать давление (Патент РФ на полезную модель №107694 от 15.02.2011 года).
Оценена информативность, результативность, влияние на хирургическую тактику (действенность) напряженной фистулографии, выполненной с применением разработанного диагностического устройства у пациентов с хроническим остеомиелитом.
Обоснован трехступенчатый алгоритм обследования пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей, включающий напряженную фистулографию, остеосцинтиграфию, компьютерную томографию.
Определена результативность и влияние на тактику лечения (действенность) компьютерной томографии у больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей.
Практическая значимость
Применение нового устройства для напряженной фистулографии у пациентов с хроническим остеомиелитом позволяет повысить четкость контрастирования свищевого хода и, тем самым, улучшить результаты диагностики и повлиять на дальнейшую тактику лечения.
Разработанный метод радионуклидной диагностики заболеваний костей и суставов позволяет объективизировать и контролировать консолидацию фрагментов костей.
Компьютерная томография обладает высокой результативностью и действенностью в отношении определения границ нежизнеспособности кости, уточнения локализации патологического процесса.
Применение разработанного алгоритма лучевого обследования пациентов с хроническим остеомиелитом позволяет на раннем этапе выявить тенденции к сращению фрагментов костей, определить форму и протяженность свищевого хода, распространенность и топографию деструктивных изменений в пораженном сегменте. Полученная диагностическая информация определяет консервативную или оперативную тактику, позволяет на дооперационном этапе выбрать доступ, вид анестезиологического пособия, объем операции.
Внедрение результатов исследования
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу клиники пропедевтической хирургии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ, отделения гнойной хирургии МБМУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г. Самары.
Выводы и практические рекомендации применяются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных региональных и Всероссийской конференциях дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». Аспирантские чтения (Самара, 2009, 2010, 2011), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2010), на IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2011), на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» (Красноярск, 2012), на Межрегиональной научно-практической конференции «Рана: современный взгляд на патогенез и лечение». (Нижний Новгород, 2012).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 – в журналах из перечня ВАК РФ. Получен Патент РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 120 источников, из них 78 отечественных и 42 иностранных. В диссертации 24 таблицы, 29 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение нового разработанного устройства для напряженной фистулографии у пациентов с хроническим остеомиелитом повышает эффективность диагностики.
-
Разработанный в клинике способ сцинтиграфической диагностики заболеваний костей и суставов позволяет оценить пространственное перераспределение метаболической активности костной ткани в области поражения.
-
Компьютерная томография у пациентов с хроническим остеомиелитом должна проводиться по показаниям, а анализ данных исследования должен осуществляться хирургами и рентгенологами совместно.
-
Применение разработанного алгоритма лучевого обследования, включающего напряженную фистулографию, остеосцинтиграфию, компьютерную томографию, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения у пациентов с хроническим остеомиелитом.
