Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиопатогенез, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения болезни Рейно (обзор литературы) 10
1.1. Этиопатогенез и особенности клинического проявления болезни Рейно 10
1.2. Диагностика и дифференциальная диагностика болезни Рейно 18
1.3. Методы лечения и результаты 23
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Ультразвуковая допплерография 35
2.2.2. Ультразвуковое цветовое дуплексное ангиосканирование 38
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 41
2.2.4. Иммунологические исследования 42
2.2.5. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) 43
2.2.6. Статистическая обработка 45
Глава 3. Клиника и диагностика, болезни Рейно 46
3.1. Клиническая диагностика 46
3.2. Результаты инструментальных методов исследования 49
3.3. Результаты иммунологического исследования 51
Глава 4. Комплексные методы лечения болезни Рейно 55
4.1. Хирургические методы лечения 55
4.1.1. Двухсторонняя селективная шейно-грудная симпатэктомия 59
4.1.2. Односторонняя селективная шейно-грудная симпатэктомия 65
4.1.3. Видеоторакоскопическая верхне-грудная симпатэктомия 65
4.2. Внутривенное лазерное облучение крови 70
Глава 5. Ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты 73
5.1. Ближайшие послеоперационные результаты 73
5.2. Отдаленные послеоперационные результаты 79
Заключение 84
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Диагностика и дифференциальная диагностика болезни Рейно
- Результаты иммунологического исследования
- Видеоторакоскопическая верхне-грудная симпатэктомия
- Отдаленные послеоперационные результаты
Введение к работе
Актуальность. Феномен (синдром, болезнь) Рейно (ФР) – большая научная и практическая проблема современной медицины. Описан впервые в 1862 г. французским врачом Морисом Рейно, в связи, с чем назван его именем.
В 1934 г. было предложено дифференцировать первичный синдром Рейно (идиопатическую болезнь Рейно) и вторичный синдром (феномен Рейно), который встречается при целом ряде заболеваний и патологических состояний. По данным различных авторов, патология встречается у 4-5% населения [Artlett C.M., 2005; Белов Ю.В., 2016; Brown S., 2012]
По данным М.Г. Чердынцева (2005), в странах умеренного и холодного климата болезнью Рейно страдают до 5% всего населения. Больные с болезнью Рейно лечатся у довольно широкого круга специалистов: хирургов, терапевтов, ревматологов, неврологов и др., а при отсутствии ярко-выраженного течения вообще не обращаются за медицинской помощью, что позволяет предположить более высокие цифры заболевания [Гусева Н.Г., 2007; Макаров В.А., 2015]. По природе болезнь Рейно относится к ангиотрофоневрозам и полиэтиоло-гичному заболеванию, и поэтому поддается лечению с большим трудом, тем не менее, некоторыми авторами установлено, что в стенках артерий патоморфологические изменения были сходными с воспалительными изменениями [Фокин А.А. и др., 1995; Гаибов А.Д., 2015].
Однако большинство специалистов, склонны отдавать большую роль в его развитии иммунологическим факторам [Галактионов В.Г., 1998; Ройт А., 2000; Шилова Л.Н., 2010]. Соответственно выбор лечения, каким бы он не был, в том числе и хирургический, должен учитывать влияние его на иммунную систему, а также на нейтрализацию иммунологических факторов, влияющих на само заболевание [Herrick A.L., 2012; Гавриленко В.А., 2017].
Влияние иммунологических аспектов на течение и эффективность лечения малоизученно и остается открытым.
Наиболее противоречивыми и спорными в современной литературе по сей день остается вопросы хирургического лечения болезни Рей-но. Верхне-грудная симпатэктомия признана операцией выбора повсеместно [Алуханян О.А., 2013; Рахматуллаев Р., Абдувохидов Б.У., 2017].
По мнению ряда авторов, срок медикаментозного лечения в один год слишком велик, а при прогрессирующих трофических расстрой-3
ствах после первого же неэффективного курса консервативного лечения необходимо ставить вопрос о хирургическом вмешательстве [Макарова Н.П., 1998; Зайнулин В.А., 2016]. Многие аспекты этой проблемы нуждаются в углубленном изучении, особенно вопросы лечебной тактики. В связи с вышесказанным объектом планируемого исследования явились изучение иммунологических аспектов при болезни Рейно и пути их коррекции, а также оптимизация методов хирургического лечения.
Цель исследования. Улучшить результаты комплексной диагностики и лечения пациентов с болезнью Рейно.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения и состояние крово
обращения кисти при болезни Рейно.
-
Изучить гуморальные и клеточные звенья иммунной системы при болезни Рейно и оценить эффективность внутривенного лазерного облучения крови в их коррекции.
-
Оптимизировать методы хирургического лечения болезни Рей-но.
4. Оценить эффективность комплексного лечения изучением
ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна
На основании анализа собственного клинического опыта разработана классификация болезни Рейно.
Установлено, что при болезни Рейно происходит существенные дисфункции клеточного иммунитета в виде супрессии Т-лимфоцитов и снижение А - и М - сывороточных иммуноглобинов.
Доказана высокая эффективность внутривенного лазерного облучения крови в коррекции иммунитета.
Выявлено преимуществы селективной шейно-грудной симпатэк-томии для профилактики развития синдрома Горнера.
Доказано преимущество одномоментной, двухсторонней селективной шейно-грудной симпатэктомии в лечении болезни Рейно.
Практическая значимость работы
Разработанная классификация болезни Рейно позволяет выбрать лечебную тактику в зависимости от тяжести заболевания.
Ультразвуковые методы (УЗДГ и УЗДАС) исследования позволяют объективно оценить состояние кровообращения кисти и прогнозировать эффект симпатэктомии.
Исследование иммунитета и его коррекция проведением внутривенным лазерным облучением крови до операции улучшает результаты комплексного лечения болезни Рейно.
Рекомендованный способ одноэтапной двухсторонней селективной шейно-грудной симпатэктомии минимизирует психоэмоциональные стрессы, связанные с повторной операцией и уменьшает материальные затраты на лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На основание изучения клинических проявлений разработана
клиническая классификация болезни Рейно.
2. При болезни Рейно происходит дисфункция иммунной системы
по типу супрессии активности Т-лимфоцитов и снижение уровня сы
вороточных иммуноглобулинов А - и М, для нормализация которых
существенное влияние оказывает внутривенное лазерное облучение
кровы.
3. Разработанный способ селективной шейно-грудной симпатэк-
томии позволяет предупредить развития синдрома Горнера.
4. По гемодинамические эффективности все способы симпатэкто-
мии являются идентичными, а по экономической и минимизации пси
хоэмоциональных стрессов имеет преимущества одномоментная двух
сторонняя селективная шейно-грудная симпатэктомия.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования успешно применяются в отделениях хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий и в лекционном материале на тему «Окклюзирующие заболевания ветвей дуги аорты» со студентами и магистрами хирургического профиля.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2013, 2017 г.); годичной научно-практической конференции ТГМУ (Душанбе, 2013, 2015, 2017 г.); годичной научно-практической конференции РНЦССХ (Душанбе 2013, 2014 г.). Диссертационная работа была обсуждена на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №3, от 28.06.2016 г.).
Степень личного участия автора в проведении исследования.
Автором самостоятельно проведен сбор и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Принимала непосред-5
ственное участие при проведении допплерографии и дуплексного сканирования, ассистировала на 62 операциях. Результаты исследования автором изучены лично.
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получено 2 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 источника, в том числе 77 работ на русском и 95 работ на иностранных языках. Текст изложен на 118 страницах стандартного формата, иллюстрирован 19 таблицами, 19 рисунками и схемами.
Диагностика и дифференциальная диагностика болезни Рейно
Феномен Рейно может встречаться при многих заболеваниях, среди которых наиболее часты облитерирующие заболевания артериальной системы, нейроваскулярные синдромы верхних конечностей, системные коллагенозы (волчанка и особенно склеродермия).
Болезнь Рейно относится к группе трофических нарушений мелких концевых артерий и артериол. В основе ее возникновения лежит внезапный сосудистый спазм в периферических частях тела, чаще всего в пальцах рук, реже – ног, кончике носа, подбородке и ушных раковинах, приводящий к полному обескровливанию пораженного участка [128]. Поражение обычно симметричное и двустороннее, чаще заболевают женщины молодого возраста. В происхождении болезни Рейно определенную роль играют нарушения функций высших отделов центральной нервной системы и вегетативных центров, регулирующих сосудистый тонус и периферическое кровообращение. Определенное значение имеет конституциональный фактор – особо повышенная чувствительность нервных и мышечных элементов стенок мелких артерий, чем объясняется преимущественная локализация сосудистых нарушений. Следует учитывать также возможность эндокринных влияний (болеют преимущественно женщины). Способствуют развитию болезни охлаждения, психические травмы, иногда острые и хронические инфекции. В классической форме синдром Рейно протекает в виде приступов, которые развиваются чаще под влиянием охлаждения или эмоционального стресса, реже – без видимых причин [77, 94]. По мере прогрессирования заболевания в результате частого сосудистого спазма на выступающих частях тела нарушается питание тканей, что приводит к истончению, сухости, шелушению кожи; частым воспалительным осложнениям; легко возникают и медленно заживают травмы и порезы.
Ногти также становятся сухими, с неровной поверхностью, ломкими. В костях фаланг пальцев наблюдаются атрофические изменения с рассасыванием костного вещества и явлениями остеопороза. В тяжелых случаях возможно даже отмирание и отторжение концевых фаланг пальцев с развитием грубой деформации кистей рук [143]. Течение обычно хроническое, рецидивирующее, прогрессирующее, однако для жизни не опасное: патологические нарушения затрагивают только мелкие кожные сосуды, а внутренние органы и крупные сосуды не повреждены [77, 93]. Выраженный цианоз кожных покровов кистей объясняется параличом венул и венозным застоем [90]
К частым и ранним симптомам заболевания относится повышенная зябкость пальцев, чаще рук, к которой затем присоединяются побледнение концевых фаланг и боли в них, чаще с элементами парестезий. Указанные расстройства имеют пароксизмальный характер, и по окончании приступа исчезают полностью. Самочувствие больных в межпароксизмальном периоде вполне удовлетворительное. Распределение акроцианотических изменений не имеет строгой закономерности, однако чаще это II–III пальцы кистей и первые 3 пальца стоп. Длительность приступов различная: от нескольких минут до нескольких часов [77, 125].
Все признаки заболевания, независимо от его стадии, могут самостоятельно подвергаться обратному развитию иногда после наступления климактерического периода, беременности, родов, а также под влиянием изменений внешней среды (смена климата на постоянно теплый и сухой).
Характерно, что трофических изменений кожи, столь характерных, в частности для системной склеродермии, у пациентов БР практически не бывает [71]. Особого внимания заслуживает рассмотрение факторов, провоцирующих приступы БР. Наиболее общим триггерным фактором возникновения вазоспастических состояний при БР является воздействие холодом. Даже в относительно теплую погоду преходящее воздействие мягкой влажности и охлаждения может привести к приступу ФР. При этом имеются указания на отчетливую связь формы воздействия холодового фактора и формы ФР. Так, для вызывания атак ФР у больных с первичной формой заболевания наиболее важно сочетание локального охлаждения с общим, тогда как для подавляющего большинства больных системными заболеваниями достаточно локального воздействия холода. Мощным провоцирующим воздействием при идиопатической форме заболевания являются эмоциональные переживания, что не столь ярко проявляется у больных вторичным ФР.
Важным клиническим маркером идиопатического ФР является строгая симметричность вазоспастических расстройств в дебюте заболевания, в приступах, в типе течения. В целом для БР характерен стационарный тип течения и отсутствие явных признаков прогрессирования заболевания. Даже при длительном течении заболевания очевидных трофических расстройств также не наблюдается. Не менее важны анамнестические сведения: характер и локализация сосудистых расстройств в дебюте заболевания, время появления и характер провоцирующих факторов, перенесенные и сопутствующие заболевания, предествующий прием лекарственных препаратов и его длительность, неблагоприятные профессиональные воздействия.
Предлагаются разные способы определения степени выраженности СР, что важно для динамического наблюдения и контроля эффективности лечения. Достаточно информативна и проста клиническая оценка СР с выделением 4 степеней его выраженности, которая может использоваться и как полуколичественная (в баллах) [21].
I степень: только изменения цвета кожи, субъективных и трофических нарушений нет.
II степень: во время атаки больной ощущает онемение или покалывание в пальцах, могут быть единичные дигитальные рубцы.
III степень: выраженные болевые ощущения во время атаки и/или единичные активные изъязвления.
IV степень: множественные изъязвления или гангрена.
Верификация идиопатической формы является трудной задачей. Если для большинства вторичных форм ФР описаны специфические паттерны морфологических, патофизиологических и других нарушений, то для БР таковые не найдены.
Хорошо известно, что кроме ФР идиопатическая форма заболевания характеризуется многообразием клинических проявлений (полисистемных вегетативных, функционально-неврологических, головных болей, нарушений сна и др.). При этом существует определенная диссоциация между выраженностью их, и, тем фактом, что эти больные крайне редко теряют трудоспособность, и в основном сохраняют адаптацию к окружающей обстановке, что принципиально отличает их, в частности от больных системными заболеваниями. Несмотря на роль холодового фактора и очевидную связь улучшения состояния в теплое время года, они практически никогда не меняют места жительства на более теплый климат. Для диагностики первичной БР используются модифицированные критерии Е.Аllen и G.Brown [83] дополненные лабораторными исследованиями [131]: 1) продолжительность заболевания не менее 2 лет; 2) отсутствие заболеваний, вторично вызывающих ФР; 3) строгая симметричность сосудистых и трофопаралитических симптомов; 4) отсутствие гангренозных изменений пальцев; 5) эпизодическое появление приступов ишемии пальцев под воздействием охлаждения и эмоциональных переживаний. Очевидна условность этих критериев, каждый пункт которых имеет существенные допущения. Позитивная диагностика, несомненно, не должна ограничиваться наличием положительных упомянутых критериев, а должна включать весь комплекс клинических особенностей как собственно ФР, так и вне его проявлений, а также анализ течения, личности больного и его поведение.
Диагностика БР представляет значительные трудности, связанные прежде всего с отсутствием единых взглядов на его позитивные критерии, а также с многообразием форм, вторично вызывающих ФР. Первым необходимым этапом диагностики ФР является его констатация и затем установление его первичности или вторичности. Первое имеет несколько особенностей: классическим является феномен, сопровождающийся трехфазным изменением цвета конечностей и характерными жалобами на похолодание и парестезии. Однако нередки случаи двухфазного и даже однофазного ФР с выраженными субъективными ощущениями в момент приступа. Важным клиническим маркером идиопатического ФР является строгая симметричность вазоспастических расстройств в дебюте заболевания, в приступах, в типе течения. В целом для БР характерен стационарный тип течения и отсутствие явных признаков прогрессирования заболевания. Следует особо отметить, что истинных болей даже в приступе ФР при идиопатической форме не бывает, а субъективные ощущения ограничиваются парестезиями. Даже при длительном течении заболевания очевидных трофических расстройств также не наблюдается [71].
Функциональные и лабораторные методы диагностики БР (капилляроскопия, реовазография, термография, плетизмография и др.) имеют некоторые ограничения, так как выявляемые изменения позволяют судить лишь о степени вазоспастических расстройств, не имея четких патогномоничных маркеров для отдельных форм ФР. Наибольшей информативностью обладают такие методы, как капилляроскопия ногтевого ложа, коагулограмма, исследование реологических свойств крови, белковых фракций, а также иммунологические исследования (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины и др.) [21].
Результаты иммунологического исследования
Иммунологические исследования до и после лазеротерапии были проведены 47 больным в амбулаторных условиях (табл. 8). У всех больных клиника соответствовала 2 стадии заболевания и 2-й 3-й степени ишемии кистей. Были изучены следующие показатели клеточного иммунитета: CD3 (Т-розетки), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD20 (B-лимфоциты) , CD95 (апоптоз), CD16 (NK-клетки), CD16 (NK-клетки), CD71 (рецептор пролиферации) и CD32 (фагоцитоз).
Было выявлено, что показатели CD20 (B-лимфоциты) и CD32 (фагоцитоз) клеточного иммунитета были не достоверны по сравнению с нормальными показателями, т.е., были в пределах нормы. Тогда как, остальные показатели в основном Т-лимфоциты по сравнению с нормой были достоверно различными, т.е. отмечалось их достоверное снижение – супрессия.
После 10 сеансов ВЛОК больные повторно были обследованы. Динамика показателей клеточного иммунитета представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, все показатели нормализовались после ВЛОК, что свидетельствует о корригирующем влиянии лазеротерапии на клеточную иммунную систему.
Нами изучен и гуморальный иммунитет. Были исследованы сывороточные иммуноглобулины А, М, G. В таблице 10 представлены результаты исследования гуморального иммунитета у 17 больных. Как видно из таблицы 10, иммуноглобулины А у большинства больных были сниженными по сравнению с норме. В ряде случаев, когда у больных отмечались, выраженные явления местной реакции кисти в виде аллергического дерматоза с высыпаниями в виде мокнущих пузырков, иммуноглобулины были повышенными по сравнению с нормой. Иммуноглобулины М почти у всех больных был повышенными, т.е., отмечалась их активация. Данные свидетельствуют о том, что содержание иммуноглобулинов А колеблется в зависимости от состояния кисти -понижаться, или даже повышаться. Иммуноглобулины G у всех больных были ближе к норме, их различия по отношению нормы были не достоверными.
После лазеротерапии показатели гуморального иммунитета также претерпевали изменение (табл. 10) . Интересным является тот факт, что под действием лазера иммуноглобулины А как сниженные, так и повышенные нормализовались. Было очевидным, что корригирующий эффект проявлялся в обоих случаях, как при супрессии, так и при их активации. Иммуноглобулины G после лазеротерапии также оставались малоизмененными по сравнению с исходными, т.е., различия до и после лазеротерапии были не достоверными. Динамика сывороточных иммуноглобулинов после лазеротерапии приведены в таблице 11.
Таким образом, анализ клиники показал, что среди больных преобладали со 2 стадией заболевания и 2-3 –й степенью ишемии кисти. Допплерографические исследования кровотока в артериях кисти свидетельствовали о том, что у больных с болезнью Рейно отмечается существенное снижение кровотока в лучевой, локтевой артериях, в ладонной артериальной дуге и в обшепальцевых артериях по сравнению с нормальными показателями. При нитроглицериновой пробе отмечается существенное ускорение линейной скорости кровотока в артериях кисти. У больных с 4-й степенью ишемии кисти (предгангрена и трофические язвы пальцев) отмечено более значительное снижение скорости кровотока в артериях кисти и пальцев. Что касается иммунного статуса у больных с болезнью Рейно, установлено, что в большей, степени отмечается дисфункция клеточного иммунитета. Зависимость иммунных нарушений от стадии заболевания также не было выявлено, т.е. нарушения были отмечены как при II, так и при III стадиях заболевания. Изменения иммунного статуса в зависимости от способов операции или вообще влияние операции на иммунный статус нами не был изучен. Нами была поставлена задача изучение влияния лазеротерапии на показатели иммунного статуса. Гуморальный иммунитет страдает в меньшей степени. Сывороточные иммуноглобулины G, повышение которых характерно для аутоиммунных заболеваний, при болезни Рейно оставались в пределах нормы.
Видеоторакоскопическая верхне-грудная симпатэктомия
Показания к видеоторакоскопической грудной симпатэктомии ставилась как и при других способах симпатэктомии. Больные информировались о всех методах операции, преимуществах и недостатках каждого. Очевидным преимуществом данного метода являлась косметичность, эстетичность и малоинвазивность результатов. По другим параметрам данный способ не имеет преимущества над другими. Гемодинамический эффект были схожим с другими способами, примененных нами. Продолжительность наркоза и операции в ряде случаев превышали другие способы. Как правило, выбирали торакоскопический способ симпатэктомии те пациенты, которые были более заинтересованы в косметических и эстетических результатах. Операция выполнялась с одной стороны, вторую сторону - через определенный промежуток времени вторым этапом по желанию пациента. Опять - таки, по вышеуказанным мотивам большинство больных (19 из 21) на второй этап операции не явились. Только двое больных были оперированы с двух сторон. Всего 21 больному была проведены 23 видеоторакоскопических верхне-грудных симпатэктомий.
Операция проводилась в эндохирургической операционной, оснашенной установкой для выполнения видеоэндоскопических вмешателсьтв фирм Richard Wolf, Karl Shtors (Германия) и OOO «Научно-производственная фирма «МФС» (Россия).
Под общим эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией главных бронхов коллабировалось легкое на стороне операции. Режим вентиляции выбирался по содержанию оксигена в крови на пальцах кисти на мониторе. Во втором или третьем межреберье по передней аксиллярной линии производился разрез кожи длиной 1 см; в плевральную полость вводился торакопорт и через него торакоскоп диаметром 10 мм. На рис. 14 представлены места введения торакопорта.
В начале проводили ревизию, осматривались анатомические образования: непарная вена справа, полунепарная вена слева, подключичная, позвоночные артерии, пограничный симпатический ствол впереди головок ребер, верхние грудные узлы. При недостаточном спадении легкого вводили углекислый газ с максимальным давлением до 5 мм. При этом ведется контроль ЭКГ, так как при создании пневмоторакса может наблюдаться смещение средостения и в результате этого нарушается ритм сердца. Операционный троакар вводится в 4-ом межреберье по средней подмышечной линии. Грудные симпатические ганглии располагаются вне плеврально на уровне головок 1-2 ребер. Ориентиром для звездчатого узла и 1 грудного узла является место отхождения позвоночной артерии. Париетальная плевра и фасции над пограничным стволом, на месте предполагаемых симпатических узлов Th2, Th3 рассекаются и мобилизуются узлы. При помощи электрического крючка ствол пересекается ниже Th1 узла, далее мобилизуются 1-2 грудные узлы, иссекаются и коагулируются. Th1 симпатический узел обычно сливается с звездчатым узлом, и при его удалении развивается синдром Горнера. Плевральная полость дренируется силиконовой трубкой, которая удаляется не следующие сутки. Больные выписывались на 3 - 4-е сутки после операции.
Приводим один из клинических наблюдений.
Больная Мамачонова Саодат, 1999 г.р.и/б №3443, поступила 26.11.2013 г. с жалобами на боли, онемение, похолодание, цианоз пальцев верхних конечностей и потливость ладони при холодной погоде. Из анамнеза: больным считает себя в течение 2-х лет. Лечилась консервативными методами, однако, с временным эффектом. В связи с усилением вышеуказанными жалобами больная обратилась в РЦНССХ где после осмотра проф. Султанова Д.Д., госпитализирована на оперативное лечение.
Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. TBS и венерические заболевания у себя и у родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Об-но: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развитая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание. Cor.тоны ясные ритмичные. А/Д 110/70 мм рт ст. PS-97 уд.в минуту. Язык влажный, чисты. Живот обычной формы участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягкий, болезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физ. отправления не нарушены.
Местно: при осмотре верхних конечностей симметричные, трофических нарушений нет. Отмечается синюшность обеих кистей, особенно выраженный на пальцах, также отмечается отек межфаланговых суставов. На ощупь отмечается гипергедроз ладонных поверхностей, пальцы холодные. Проба Эдсона с обеих сторон отрицательный. Чувствительность на пальцах и активные движения в суставах не нарушены. Холодовая и нитроглицериновая проба с обеих сторон положительные. Пульс на лучевых артериях определяется.
На УЗДГ: отмечается резкое снижение скорости кровотока в пальцевых артериях и ладонной дуге. ЛСК лучевая артерия-15см/сек, локтевая-14см/сек, ладонная дуга-10см/сек, общепальцевые не регистрируются.
Со стороны клинико-биохимических анализов: Нb- 115г/л, Еr-3.8х1012/л, Ht-33, L-8,2х109/л, СОЭ-7мм/час, сахар крови- 4,8ммоль/л, ПТИ- 100%, фибриноген-3,75, МНО-1,00, время протромбина-16. НВsАg НСV, Кровь на RW- отр. от 19.11.2013г.
После соответствующей подготовки 29.11.2013г. в плановом порядке выполнена операция: видеоторакоскопическая верхне-грудная симпатэктомия слева. Послеоперационный период протекал гладко. Получила антибактериальную, обезболивающую, противовоспалительную терапии. Дренажная трубка из плевральной полости удалена на 2 сутки после операции. После произведенной операции: кисти тёплые, гипергидроза нет. Холодовая проба отрицательная. На контрольном УЗДГ: отмечается увеличение скорости кровотока на 5-7 раз на оперированном конечности.
Раны зажили первичным натяжением. Больной в относительно удовлетворительном состоянии выписывается на амбулаторное долечивание с рекомендациями: Перевязки через день в амбулаторных условиях. Контрольный осмотр через месяц.
Этапы операции представлены на рисунках 15-17, а ее результат на рисунке 18.
Отдаленные послеоперационные результаты
Эффективность операции лучше проявлялась в ближайшем периоде. Больные после выписки из стационара по рекомендации наблюдались у ангиохирурга в лечебно-диагностическом отделе. В течение от 6 месяцев до 1 года больные получали курсы реабилитационной терапии, которая включала назначение препаратов, улучшающие кровообращение, психотерапевтические средства: комплекс витаминов, нифедипин, трентал, никотиновая кислота, глицин, вамелан и физиотерапевтические процедуры. Больным в период похолодания погоды проводились профилактические курсы консервативной терапии.
Следует отметить, что у всех больных с болезнью Рейно после селективной шейно-грудной симпатэктомии в течение года отмечался отличный эффект с полным исчезновением симптомов. Однако через год в холодное время года у части больных вновь появлялись умеренные признаки в виде похолодания, легкой гиперемии, синюшности кончиков пальцев, т.е. около 20% симптомов возобновлялись. Полного излечения больных не добились. Этим больным назначались курсы консервативной терапии перед зимой.
В оценке отдаленных результатов учитывалось состояние кровообращения руки. Контрольное обследование больных осуществлялось при повторной госпитализации их в стационар, контрольных осмотрах при их посещении в ангиологический кабинет РНЦССХ. После операции большинство больных в течение года регулярно посещали ангиологический кабинет, получали реабилитационную терапию. Ряд больных для контрольного обследования обращались через несколько лет. Пятеро больных (4,6%) с рецидивами основных признаков Рейно регулярно, ежегодно наблюдались у ангиохирурга и получали лечение. Заметного ухудшение состояния, случаев развития некрозов, гангрены пальцев, у них не отмечались. Всего рецидив дооперационных симптомов заболевания отмечался у 7 (12,4%) из 108 наблюдавшихся больных в отдаленном периоде.
Часть больных активно вызывались для контрольного обследования. Производилось ангиологическое обследование, контрольное исследование методами УЗДГ и УЗДАС.
Результат операции оценивался по 3- балльной системе – хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результатами считались, когда у больного регрессировали признаки феномена Рейно или полностью исчезали, либо уменьшались на 80%. Наш опыт показал, что у большинства больных полного 100% излечения симптомов Рейно не представляется возможным. К удовлетворительным результатам отнеслись те случаи, когда в основном у больного отмечалась положительная динамика после операции всех компонентов заболевания, но полностью не регрессировалась симптоматика: чувствительность кистей к холоду, побледнение, цианоз. Неудовлетворительный результат считался тогда, когда особого эффекта от операции не отмечалось и возобновлялась дооперационная симптоматика.
Для получения статистически достоверных результатов отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет и выше изучены у всех 108 больных (хотя имелись больные, наблюдавшиеся более 10 лет).
До 1 года наблюдались все 108 больных, ко второму году - 100, до 3 лет – 77, до 4 лет – 61, до 5 лет – 48 и свыше 5 лет – 23 больных. В течение года после операции повторно не обращался ни один больной, так как у всех больных все симптомы феномена Рейно регрессировали. Далее в разные сроки в холодные время года ряд больных обращались возобновлением ряда симптомов. Но интенсивность этих симптомов была значительно меньше, чем до операции. У больных с трофическими язвами, тяжелой ишемией кисти рецидив дооперационной симптоматики, трофических язв не наблюдались. Стойкий рецидив симптоматики феномена Рейно было отмечено у 5 больных. У одной из них через 4 года была диагностирована системная склеродермия. У нее отмечались периодические открывающиеся язвы на кончиках пальцев, заживающие после лечения. Хотя до операции лабораторные показатели (С-реактивный белок, ревмапроба, СОЭ) не указывали на системную склеродермию.
Удовлетворительный результат отмечался у 8 (7,4%) больных (рис. 19). У 4 из них после операции оставался синдром Горнера – умеренное сужение глазной щели. Других нарушений со стороны глаза не наблюдался. Двое из них были оперированы одновременно с двух сторон. У одной больной длительное время сохранялся болевой синдром в руке. Трое больных повторно обратились по поводу посинения, похолодания и боли в стопах, т.е., у больных имело место до операции сочетанное поражение верхних и нижних конечностей. После операции на первый план вышли жалобы со стороны стоп. Эти больные также были оценены как удовлетворительный результат, хотя со стороны кистей особых жалоб не предъявляли.
К неудовлетворительным результатам были отнесены 6 случаев (5,5%). У 5 больных отмечался стойкий рецидив симптоматики, усиливающиеся в зимнее время года, в том числе одна больная со системной склеродермией. У одного больного с повреждением подключичной артерии после перевязки артерии оставалась хроническая ишемия верхней конечности.
Больные, утерянные из виду в разные сроки, составили 7 человек. Так как оперированные больные были в основном молодого и среднего возраста, некоторые из них выезжали за пределы республики.
В течение первого года наблюдения хороший результат составил 98,1%, до двух лет – 94,4%, до 3 лет – 90,7%, до 4 лет – 87,1%, и эта цифра оставалась до окончания срока наблюдения, т.е., свыше 5 лет. Актуарная кривая хороших результатов представлена на рис. 20.
Таким образом, своевременная диагностика интраоперационных и послеоперационных осложнений позволяет адекватно устранить эти осложнения, которые в конечном итоге не влияли на результаты операции (за исключением одного случая). В ближайшем послеоперационном периоде представляется возможным оценить гемодинамический эффект. Большое значение имело реабилитационная терапия в послеоперационном периоде.
Внутривенное лазерное облучение крови стабилизирует иммунную систему, улучшает результаты комплексного лечения болезни Рейно. Наблюдение за больными, получавшими ВЛОК, свидетельствовали о значительном регрессе симптоматики, ишемии кисти. Среди больных, которые получали ВЛОК, только 13 больных из 47 в последующем были оперированы.
Своевременное оперативное лечение, хотя сто процентного излечения симптомов феномена Рейно не достигается, тем не менее, предотвращает прогрессирование заболевания и осложнения, приводит к стойкому регрессу заболевания, что улучшает качество жизни пациентов.