Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается неуклонный рост операций по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) (AM. Запруднов с соавт., 1998; В.В. Стрижелецкий с соавт., 2004; С.Г.Измайлов с соавт., 2003). Это связано с целым рядом причин: с истинным ростом заболеваемости ЖКБ, когда эта болезнь уже не является казуистикой в молодом возрасте (Т. Фазекаш с соавт., 1995; Л.В. Харитонова с соавт.,1 1998), улучшением выявляемости заболевания с внедрением в широкую практику УЗИ в качестве скринингового метода диагностики у пациентов с любыми абдоминальными жалобами, появлением лапароскопических методик, сделавших холецистэктомию (ХЭ) более привлекательной для пациента (Я.Л. Тюргалин, 2000; Н. Becker, 1990). Однако, параллельно этому растёт число пациентов, которые не удовлетворены результатами ХЭ. По данным различных авторов их количество колеблется от 2% до 20% после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и от 4% до 43% после открытой ХЭ (В.И. Гирля, Н.В. Бойко, 1995; В.П. Стрекаловский с соавт., 1994; А.С. Anand et al, 1995). Одной из возможных причин этого является удаление желчного пузыря, выполняющего в организме человека разнообразные функции. Удаление малоизмененного, функционирующего желчного пузыря приводит к нарушению концентрации желчи, ее порционного поступления в двенадцатиперстную кишку, изменению регуляции тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта (Э.И. Гальперин с соавт., 1988; Ю.М. Дедерерссоавт., 1982; А.И. Пуртокас, 1983).
Кроме того, появление новых, органосохраняющих методов лечения не позволяет у всех больных с холецистолитиазом решить вопрос однозначно в пользу ХЭ. Таким образом, дальнейшее улучшение результатов лечения ЖКБ возможно путём индивидуализации подхода к лечению каждого пациента.
В контексте дифференцированного подхода к лечению холецистолитиаза большой интерес представляют пациенты с одиночным камнем желчного пузыря. Исследованиями, проведёнными по изучению патогенеза ЖКБ было
показано, что одиночные камни имеют механизм развития, отличный от такового при множественных конкрементах (KJ. van Erpecum et al., 1990; Т. Juvonen et al., 1994; P.W. Plaisier et al., 1994). Имеются особенности клинического течения заболевания у этой группы больных - при одиночном камне ниже риск осложнений, связанных с развитием холедохолитиаза, холангита, панкреатита (P.W. Plaisier et al., 1994; J. Shoda et al., 1997). Результаты лечения также отличаются - при одиночном камне ниже частота развития постхолецистэктомического синдрома, связанного с нераспознанной до операции протоковой патологией, выше эффективность экстракорпоральной литотрипсии, химического литолиза (Ю.Г.Старков, 1997; Е. Mulagha et al., 2000; N. Villanova et al, 1989; J. Tuduka et al., 1996). Таким образом, у больных с одиночным камнем желчного пузыря возможность органосохраняющего лечения наиболее обоснована.
Выбор оптимальной тактики лечения возможен только при многостороннем обследовании пациента, поэтому данное исследование, посвященное комплексной оценке клинического течения заболевания, функционального состояния желчного пузыря, активности процессов камнеобразования в плане дифференцированного подхода к лечению ЖКБ при наличии одиночного конкремента, является актуальным.
Цель исследования: разработка алгоритма обследования и дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническое течение ЖКБ у больных с одиночным камнем
желчного пузыря.
Исследовать сократительную функцию желчного пузыря при наличии в нем одиночного камня.
Оценить вязкость желчи и активность камнеобразования у больных ЖКБ и одиночным камнем желчного пузыря.
Определить выраженность воспалительного процесса в желчном пузыре у больных с одиночным конкрементом.
Изучить отдаленные результаты лечения больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря.
Разработать показания к хирургическому лечению у пациентов с одиночным камнем желчного пузыря.
Научная новизна. Впервые дана комплексная характеристика группы больных ЖКБ с одиночным камнем желчного пузыря с учетом особенностей клинического течения заболевания, сократительной функции, вязкости и активности литогенеза в желчи, выраженности воспалительного процесса.
Впервые для дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ с целью исследования активности камнеобразования в желчи использован метод клиновидной дегидратации.
Разработан алгоритм обследования больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря.
Изучены отдаленные результаты оперативного лечения ЖКБ при одиночном конкременте с учётом характера клинического течения заболевания, сократительной функции желчного пузыря и активности процессов камнеобразования.
Определены принципы дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ и одиночным камнем желчного пузыря.
Практическая значимость. Определены критерии комплексной оценки состояния желчевыделительной системы у пациентов с одиночным камнем желчного пузыря.
Разработан алгоритм обследования для больных ЖКБ и одиночным камнем желчного пузыря, поступающих для лечения планово или по экстренным показаниям.
В клиническую практику внедрена методика клиновидной дегидратации для оценки активности процессов литогенеза в желчи при ЖКБ.
Разработаны рациональные принципы дифференцированного подхода к лечению больных ЖКБ при одиночном камне желчного пузыря, основанные на учете особенностей клинического течения, сократительной функции, активности камнеобразования в желчи.
Внедрение в практику. Практические рекомендации данной работы внедрены в клиническую практику в городской больнице №35 г. Н. Новгорода, в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на объединённом заседании кафедры госпитальной хирургии им. БА Королёва ГОУ ВПО НижГМА и сотрудников хирургических отделений клинической больницы №5 им. Н.Л. Пятницкого, клинической конференции хирургов больницы №35, научной конференции хирургов г. Нижнего Новгорода и области (февраль 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками. Список литературы представлен 90 отечественными и 120 зарубежными источниками.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")