Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема глиом в ряду онкологических це-эральных процессов исходит из исключительной тяжести заболевания, Бывает у специалистов со времен Оппенгейма оправданное суждение о малой рспективности лечения и, что особо важно, практически на содержит став-IX традиционными восстановительных и реабилитационных новаций, на-авленных на смягчение вызванных опухолью мозга последствий - дезадап-^ии медико-биологического и социального статуса ( Арутюнов АИ., 1954, 70; Бабчин И.С. и др., 1967, 1973; Зозуля IOA, 1Э32,1985; Коновалов АН. и ., 1980, 1985, 1990; Ромоданов А.П., 1983, 1985; Apuzzo А., 1986; Cushing Н. 35; Morie Т. е.а., 1981; Gerhard L. е.а., 1991; Zulch K.J.. 1956).
Количественная оценка вновь регистрируемых глиом мозга, как и опупей другой гистологической структуры и локализации, весьма вариабильна ^ позволяет прийти к выводу как о тенденции динамики роста, так и экс-ессивности заболевания вообще и в различных регионах, в частности, зви-отсутствия методик, включающих обследование всей популяции ( Кузнецов Е., Погосянц Е.Е., 1983; Лалаянц И.Е., 1991 ; Briegal J.A. е.а., 1989; Callen F. е.а., 1989). Вопросы эпидемиологии глиом и тесно связанные с ними проемы возникающей и прогрессирующей болезни мозга, именуемой в дапь-йшем энцефалопатией (Эн), ье достаточно разработны (Коновалов А.Н., рниенко O.K., 1985; Раздольский И.Я., 1954; Смирнов Л.Г., 1959: Westphall , Herrmann Н., 1988; Zulchk K.J., 1D79). Отсутствуют четкие доказательства зможиого влияния на онкологический процесс мозга ряда зкзогенных и эн-генных факторов, в частности, травматических и инфекционных ( Земская "., Лещинский Б.Н., 1985; Libermann Т.А. е.а., 1984), в том число явлений, едстазляющях объект исследования с последнее время (геофизические здействия на биологические объекты и эпидемиологические процессы - Чи-вский А.Л., 1973; фазотонный мозг- Скупченко В.В., 1991). Роль генетиче-лх предпосылок в происхождении глиом рассматривается лишь в отдельных бликациях (Games CD. е.а., 1990; Kraus-Puppert Є.,1980; Uma-de-Faria A., telman F.M., 1986; Wolman S.R. e.a., 1959). Отражения же наследственных ханизмов при церебральных новообразованиях в сочетании с сопутствую-:й Эн в литературе нет вообще.
Выбор тактики и способов лечения глиом определяется гистологиче-эй формой, локализацией, распространенностью опухоли, возрастом паци-та, сопутствующими заболеваниями и некоторыми другими условиями, пючающими, в частности, так называемое состояние неоперабильности, со-эяние псевдо.чомпенсации (Арутюнов АИ., 1954; Бехтерева Н.П., Орлова Н., 1957; Димант Н.Н. и др. 1964; Дубикайтис Ю.В. и др., 1977: Савченко .К, 1970; Nilsson В. е.а., 1981; Fox J.L., 1964). Достижение наиболее качест-
венных результатов возможно при использовании методов, обладающи ластическим эффектом - криохирургическое (Голыш Н.Н., 1966; Кандель 1971,1974; Савченко А.Ю., 1979, 1983), лазерное воздействие (Зозуля К др., 1988, 1992; Рябенко В.Н., 1984), микрохирургическая техника (Коное А.Н. и др., 198С), крупнофракционная гамма-терапия (Качков И.А. и др., 1986). Начальный и ранний послеоперационные периоды у больных глио являются, исходя из признаков саногенеза, начальными восстановитель состояниями и имеют свои спцифические особенности в виде отека мозп рушения ауторегуляции мозгового кровотока и метаболизма (Ганнушкина 1986; Дубикайтис Ю.8. и др., 1984, 1986; Квитницкий-Рыжов Ю.Н., 1978; Ь лишвили Г.И., 1981.1986; Klatzo I., 1967, 1986; Laborit Н., 1965, 1974; Zw N.N, 1970, 1986), требующие методов интенсивной терапии и разработк вых подходов.
Проблемами, нуждающимися в дальнейшем изучении, являются і низмы адаптации в условиях Эн при онкопроцессах, возникающей в пр< биде до операции и углубляющейся в отдаленном после- операционно риоде. Эн, как можно судить из литературы, представ- ляется совокупнс неспецифических морфологических и функцио- нальных изменений, в кающих в мозге в процессе воздействия вредоносных факторов средов эндогенного характера (травма, опухоль, инфекция, сосудистые поражеі т.п.) на фоне явлений атрофии, дистрофии мозгового вещества и гид фального изменения ликворных пространств (Ганнушкина И.В., Лебс И.В., 1987; Гусев Е.И., 1986; Калинина Л.В., Гусев Е.И., 198.1; Пермяков I др., 1986; Dinsdalo Н.В., 1982; Klatzo I., 1984).
t-'зсмотря на неспецифичность морфо-функциональных изменени Эн, нарастание неврологической симптоматики в зависимости от нозолс ской формы может трактоваться по разному. В нейроонкологии появлень сых неврологических симптомов у больных после комплексного ле> обычно связывается с прогрессией опухоли (Смирнов ЛИ., 1959). Однаї вестны случаи как нарастания, так и обратного развития степени утрат щестаа мозга при ряде заболеваний, обусовенных упругостными свойст мозга на различных этапах патологического процесса (Гаспарян С.С. і 1985). Характер и количественные проявления Эн с прогрессирование рэнцефалии и гидроцефалии феномен "минус ткань", дистрофическим ненцем мозговой ткани - феномен "penumbra" (Newman G.S. о.а., 1989) ламентируются генетически обусловленными эндогенными факторами v лизуются иммунологическими, биохимическими, гормональными реакц патологическими процессами.
Ведущим методом лечения глиом является хирургический, TD9J которого достаточно известны (Артарян А.А., 1979; Бабчин И.С. и др., Земская А.Г. 1979: Ромоданов А.П., 1981; Тиглиев Г.С. и др., 1987; Zulct 1957). В лучшем случае имеется ввиду удаление новообразования или f ция его в пределах здоровой ткани, как это бывает при полярной локали:
оцесса. В меньшей степени, несмотря на имеющиеся попытки затронуты просы абластики - стержневой проблемы онкологии. Не разработано полонив о значимости зоны Эн в процессе хирургического воздействия. Остают-сложными показания для повторных операций при продолженном росте и рецидивах глиом головного мозга.
Реабилитация больных глиомами на настоящем этапе характеризуется їдящими процедурами. Регресс двигательных дефектов, основанный на молях преимущественно резидуального состояния (Коган О.Г., Найдин В.Л., 88; Найдин В.А. и др., 1984; Пелих Л.Е., 1981, 1984), методах медицинского зпа реабилитации без достаточно полного учета особенностей саногенеза, огрессирующей иногда болезни мозга (Эн), состояния психологического їтуса, внедрения о социальную сферу кш лишает многих пациентов боэ-жности лучшей адаптации в новых жизненных условиях. Системный події, предопределяющий выведение пациента из состояния неврологической и «осоциальной дезадаптации с разработкой индивидуальных реабилитациях программ, учетом преморбида, характера нервно-психических рас-юйств и некоторых других особенностей, позволяет при ряде заболеваний нтральной и периферической нервной системы эффекетивно использовать годы традиционного лечения, элементы трудовой занятости, кинеэотера-1, инвалидного спорта с цепью создания условий социальной реабилитации авченко Ю.Н.. 1982,1984,1987). Данное положение обобщено в концепции спублиханской школы передового опыта реабилитации в г Омске (решение ілегии президиума МЗ РФ и ЦК профсоюзов медицинских работников: про-юлЫ 24/55 от 14.10.86).
; В связи с изложенным, проблема комплексного подхода к лечению и эбилитации при глиомах головного мозга является актуальной, предусмат-5ает научную разработку ряда нерешенных,- нуждающихся в дальнейшем этедовании вопросов.
Цель исследования. Выявление механизмов формирования латоло-еского состояния и патологических процессов при глиомах головного мозга >аэработка оптимальных методов подхода к их коррекции на различных ідиях комбинированного лечения для адаптации в условиях болезни и со-тьной реабилитации.
.Задачи исследования. 1. Провести эпидемиологический анализ боль-к глиомами головного мозга в Омском областном регионе за период Witt) г.г.
-
Исследовать значение некоторых наследственных и средовых фак-юв в развитии глиом и совокупности сопутствующих неспецифических ре-[ий мозга, именуемых Эн.
-
Изучить особенности клиники, характера нарушений элвктропитно-(ного баланса мозга, метаболизма ликвора в сопоставлении с данными ци-и синаптоархитектоники перифокальной зоны, окружающей опухоль, имму-югическими тестами для выявления закономерностей динамики Эн при не-
однозначном исходном уровне компенсации пациентов на этапах диагносп лечения и реабилитации.
4. Исходя из принципа мультифакториальности происхождения гли разнообразия локализаций новообразован*'", степени их кзтаплазии и мно ства вариантов реагирования мозга на заболевание, разработать принці индивидуального подхода к лечебным мероприятиям, расширить грані реабилитационных программ, способствующих саногенетическим механизм и ранней адаптации пациентов в новых жизненных условиях.
Новое, внесенное в исследование проблемы. 1. Выявлены осоС ности некоторых условий, влияющих на пенотрантность и экспрессивнс глиом головного мозга с учетом генетического и средового факторов.
-
Уточнена цито- и синаптоархитектоника перифокальной операці/ ной зоны мозга с позиции степени электролитно-водных и метаболичес расстройств, а также влияния преморбида.
-
Обоснованы отдельные дифференцированные особенности хй[ гического вмешательства при церебральных глиомах, обеспечивающие і можность радикальности операции и смягчения операционной агрессии в дивидуальных условиях выраженности Эн.
-
Изучен иммунологический дисбаланс у больных глиомами в рані и отдаленном послеоперационном периодах, выявлены иммунологичес маркеры Эн.
-
Определены методы индивидуальной тактики лечения и актив реабилитации при глиомах головного мозга.
Практическая ценность полученных результатов. 1. Вскрыты м< низмы формирования патологического состояния и патологических процес при глиомах головного мозга на различных стадиях заболевания и уточні методы их коррекции (хирургический, фармакологический, химиотерапевт» ский, лучевой, физический, иммунокорригирующий, психотерапевтический).
-
Предложена система дифференцированного лечения и реабилі ции больных глиомами головного мозга.
-
Дана ориентация специалистам о распространенности глиом го; ного мозга в областном регионе и указаны факторы, влияющие на пенетр; ность и экспрессивность.
4 Разработаны наиболее рациональные методы комбинирована лечения больных глиомами с учетом особенностей нарушения гомеостаз также абластики.
5. Созданы индивидуальные реабилитационные программы в усл< ях комплексного подхода к болезни, позволяющие в определенном процб случаев возвращать пациентов не только к социально-бытовым, но и с< екьмс-трудовым условиям жизни.
Основные положения, выносящиеся на защиту. 1. Пенетрантность и экспрессивность заболеваемости глиомами повного мозга в отдельных регионах необходимо учитывать с позиции
едствснных факторов, интеркурентных заболеваний, влияния особенностей эужающей среды.
2. Глиомы головного мозга возникают и развиваются на фоне эндоген-
й предрасположенности, воздействия неблагоприятных экологических и
>физическмх факторов, возможных предшествующих травм и заболеваний ,
рушения метаболизма, иммунологического, электролитно-водного дисба-
нса, ультрамикроскопических изменений окружающей зоны и проявляются
огрессирующей, стабильной или ремитирующей симптоматикой, опредо-
емой как "энцефалопатия" или совокупность неспецифических реакций моэ-
3. Лечение, восстановительные мероприятия и реабилитация при
юмах головного мозга должны осуществляться ha основе дифференциро-
нного подхода, при учете степени сопутствующей Эн„ индивидуальных
эбенностей саногенеза, медико-биологических и социальных факторов.
Внедрение в практику. Результаты исследований и разработок вне-ены в практику Сибирского (Омского) межоблнстного центра; неврологиче-)й и нейрохирургической службы Омска и Омской области; Новокузиецкого гопедического центра реабилитации инвалидов; в учебный процесс кафед-неврологии и нейрохирургии Новосибирского государственного медициной института, кафедры невролологии и нейрохирургии, курса неврологии и йрохирургии ФУВ Омской государственной медицинской академии; прочи-1Ы лекции о восьми центральных районных больницах Омской области, дано "Методическое пособие для подготовки к практическим занятиям и экрану по нервным болезням 7 Л.Ю.Савченко, И.И.Потемкин, Н.В Иванова. -чек. 1SS5. - 120 с.
Апробация работы состоялась 30.05.95 на расширенном заседании редры неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской эдемии. Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всесоюзной іференции "Развитие и применение микро.криогенной техники р. медицине" осква, 1S30); Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов зучно-іехнический професс я методы исследования мозга" (Омск, 1982); 3-Всессюэном съезде нейрохирургоа (Таллин, 1983); 17-м Дунайском симпо-,'ме по неврологическим наукам (Москва, 1304); Всесоюзной конференции икрокриогекная техника-84" (Омск, 1984); 5-м Всероссийском съезде иеоро-гологев и психиатров (Иркутск, 19Я5); Пленуме Всесоюзного общества ме-цинских генетиков (Томск, 1985); Республиканской научной конференции орфологические науки практической медицине" (Омск, 193С); Республикан-IX совещаниях и семинарах по реабилитации неврологических больных мел, 1987, 1983,1989); заседаниях научного общества срачей нееропатоло-I и нейрохируогов (Омск, 1S8D, 1988, 1990,1994); 0-м Всесоюзном съезде вропатологов, психиафоо, наркологов (Москва, 1988); семинаре )мпьютерная томофафия в нейрохирургической практике" (Зональная кон-
ференция нейрохирургов Западной Сибири. - Томск, 1939); 1-й Всесоюз* конференции 'Физическая культура и спорт инвалидов" (Одесса, 1989); : Тбилисском симпозиуме 'Функциональная нейрохирургия* (Тбилиси, 1990);! Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991); Республиканском вещании по проблеме и организации реабилитационной службы (Омск, 19S Республиканской конференции 'Реабилитация инвалидов с нарушением д гательных функций (Новокузнецк, 1991); Всесоюзной конфереш "Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоен (Новокузнецк, 1991); 2-м международном симпозиуме фонда медицинск обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии (Владивосток, 19! 10-м Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин, 1995).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 работ. I публикации удостоены Дипломов Всесоюзного общества невропатолога психиатров, одна - бронзовой медали ВДНХ и Диплома МЗ РФ.
Структура и объем диссортации. Диссертация состоит из введенні глав, заключения, библиографического указателя и приложения, изложена 296 страницах, иллюстрирована 70 рисунками и 50 таблицами. В указаті литературы приводятся 458 отечественных и 355. иностранных источников.