Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Общие сведения о ГИСО 13
1.2 Современные представления о стратегии лечения 17
1.3 Особенности хирургического лечения ГИСО 19
1.4 Роль минимально инвазивных оперативных вмешательств в лечении неметастатических резектабельных ГИСО 20
1.4.1 Лапароскопический доступ 20
1.4.2 Эндоскопические технологии в лечении ГИСО 26
1.4.3 Гибридные технологии: лапароскопически ассистированные эндоскопические резекции 28
1.5 Прогностические факторы гастроинтестинальных стромальных опухолей 30
1.6 Адьювантная терапия 31
1.7 Заключение по главе 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Организация работы 34
2.2 Методы предоперационного обследования больных 35
2.3 Методика оценки ближайших результатов хирургического лечения первичных ГИСО 37
2.4 Методика оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных ГИСО 41
2.5 Методика оценки эффективности адьювантной терапии ИТК у больных с ГИСО после радикального хирургического лечения. 43
2.6 Статистические методы. 46
Глава 3. Описание оперативной техники проведенных хирургических вмешательств 47
3.1 Хирургические вмешательства, выполненные открытым доступом 47
3.2 Операции, выполненные лапароскопическим доступом 51
3.3 Эндоскопические резекции . 56
3.4 Гибридные операции. 62
Глава 4. Результаты собственных исследований и их обсуждение. 64
4.1 Клинико-морфологические характеристики ГИСО 64
4.2 Анализ ближайших послеоперационных результатов и определение оптимального оперативного доступа в зависимости от топографо-анатомических характеристик ГИСО. 74
4.2.1 Оценка соблюдения принципов онкологического радикализма. 74
4.2.2 Причины конверсий и структура послеоперационных осложнений. 75
4.2.3 Выбор оперативного доступа в зависимости от локализации первичной опухоли. 77
4.2.4 Влияние локализации первичной опухоли на непосредственные результаты хирургического лечения ГИСО 80
4.2.5 Выбор оперативного доступа в зависимости от размера первичной опухоли. 83
4.2.6 Влияние размера первичной опухоли на непосредственные результаты хирургического лечения ГИСО 86
4.2.7 Выбор способа выполнения мини-инвазивного оперативного вмешательства при ГИСО желудка в зависимости от типа роста 90
4.2.8 Алгоритм выбора оперативного доступа при хирургическом лечении первичных ГИСО. 94
4.3 Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ГИСО 96
4.3.1 Характеристика больных 96
4.3.2 Анализ общей выживаемости больных с ГИСО после первичного хирургического лечения 99
4.3.3 Анализ безрецидивной выживаемости и оценка факторов, оказывающих влияние на вероятность прогрессирование ГИСО 102
4.3.4 Проведение многофакторного анализа влияния различных характеристик на безрецидивную выживаемость больных с ГИСО после радикального хирургического лечения 109
4.4 Сравнение эффективности адьювантной таргетной терапии у пациентов с ГИСО промежуточного и высокого риска прогрессирования . 109
Заключение 114
Перспективы дальнейшей разработки темы 121
Выводы. 122
Практические рекомендации 124
Список сокращений 125
Список литературы. 126
- Общие сведения о ГИСО
- Эндоскопические резекции
- Влияние размера первичной опухоли на непосредственные результаты хирургического лечения ГИСО
- Сравнение эффективности адьювантной таргетной терапии у пациентов с ГИСО промежуточного и высокого риска прогрессирования
Общие сведения о ГИСО
В первой половине XX века большинство сообщений о «неэпителиальных» или, так называемых, «мезенхимальных» опухолях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) основывалось на описании единичных случаев и казуистических наблюдений. C 40-х до 70-х гг. XX века на основании световой и электронной микроскопии были предприняты различные подходы к классификации этих новообразований, в результате чего они были подразделены на лейомиомы, лейомиосаркомы, шванномы и липомы [162]. Однако только в начале 80-х гг. после разработки иммуногистохимических (ИГХ) методов патоморфологической диагностики начались исследования гистогенетической природы данных неоплазий. В 1983 г. Mazur и Clark впервые использовали термин «GastroIntestinal Stromal Tumor» (сокр. GIST) или «гастроинтестинальная стромальная опухоль» (ГИСО) для описания лейомиом и лейомиосарком желудка, экспрессирующих иммуногистохимические маркеры, характерные для нейрогенных опухолей [128].
Неирогенность ряда опухолей нашла отражение в термине «плексосаркома», представление о которой в настоящее время заключено в нозологическои форме «гастроинтестинальная опухоль автономных нервов» (GANT – Gastrointestinal Autonomic Nerve Tumor), что, как впоследствие оказалось, имеет непосредственное отношение к ГИСО [69; 190]. Морфологическая неоднородность стромальных опухолеи желудочно-кишечного тракта и двоиственность их фенотипа нашли отражение и в таких понятиях, как «гломусная/гломическая» опухоль [69]. С тех пор и вплоть до конца ХХ в. термин ГИСО использовался для обозначения различных гладкомышечных новообразований, а в литературе активно велась дискуссия по поводу классификации вышеуказанных опухолей.
Расшифровка патогенеза ГИСО началась с работ Hirota S., когда в 1992 году им были обнаружены с-kit – позитивные (СD117 – позитивные) клетки в мышечнои оболочке желудочно-кишечного тракта у мышеи [72]. Располагались они в основном в области интрамуральных нервных сплетении и по локализации совпадали с интерстициальными клетками Кахаля. В 1995 году было доказано, что именно клетки Кахаля экспрессируют матричную РНК, несущую ген c-kit [82]. Клетки, получившие имя Кахаля, описаны крупнеишим неирогистологом Сантьяго Рамон Кахалем в 1893 году [36]. Он предполагал, что эти клетки являются особыми элементами интрамуральных нервных сплетении, ответственных за моторику желудочно-кишечного тракта. Спустя 100 лет были получены электрофизиологические доказательства пеисмекернои роли этих клеток [28]. Помимо того, что клетки ГИСО и клетки Кахаля являются CD117 – позитивными, они представляются единственными клеточными элементами желудочно-кишечного тракта, обладающими экспрессиеи CD34, маркера стволовых кроветворных клеток и эндотелиоцитов [105].
Ключевым моментом в становлении ГИСО как самостоятельной нозологической единицы явилось открытие в 1998 г. мутации в гене c-kit в некоторых мезенхимальных и нейрогенных опухолях, эксперссирующих иммуногистохимический маркер CD117 (C-KIT) [72]. Этот маркер является трансмембранным рецептором, который обладает тирозинкиназной активностью. Экспрессия С-KIT играет важную роль в развитии различных клеток организма, стволовых клеток костного мозга, меланоцитов, половых клеток, интерстициальных клеток Кахаля. Протоонкоген c-kit, кодирующий рецептор C-KIT, у человека локализуется на хромосоме 4, в локусе 4q11-12 [206]. Лигандом С-KIT рецептора является открытый в 1990 г. фактор роста стволовых клеток (Stem Cell Factor - SCF), находящийся вне клетки, преимущественно в виде бивалентного димера [196]. В норме активация C-KIT рецептора происходит при взаимодействии с димерным комплексом лиганда. При наличии мутации в гене c-kit образуется мутантный белок – рецептор, который постоянно находится в активируемом состоянии и без наличия лиганда, что приводит к непрерывной стимуляции митотической активности и пролиферации клеток [186; 200]. Это открытие дало непосредственный практический эффект. Достаточно быстро было установлено, что ингибитор тирозинкиназ (ИТК) иматиниб, успешно прошедший клинические испытания на больных с хроническим миелолейкозом благодаря эффективному подавлению химерного фермента BCR/ABL, также обладает антагонизмом по отношению к киназе c-kit [87; 89; 133].
В большинстве ГИСО (70%-90%) мутация обнаруживается в 11 экзоне, кодирующем мембранную часть C-KIT рецептора, реже – в экзоне 9 – внеклеточный домен (13%) и в 13 и 17 экзонах (4%), кодирующих ферментную часть рецептора (внутриклеточный домен) [103]. Наличие c-kit мутации коррелирует с выживаемостью, что по-видимому связано с различной чувствительностью к лекарственной терапии данных новообразований [175]. Имеются данные, что в 5%-10% случаев стромальных опухолей ЖКТ имеются мутации в гомологе c-kit – гене PDGFRA (Platelet Derived Growth Factor Receptor A), кодирующем рецептор PDGF (тромбоцитарный фактор роста), который также является тирозинкиназой и может взаимодействовать с лигандом SCF [196]. Тем не менее, около 10% ГИСО демонстрируют отсутствие нарушений как со стороны c-kit, так и со стороны PDGFRA [37]. «Дикий тип» ГИСО характеризуется отсутствием мутаций в генах KIT и PDGFRA, но при этом могут обнаруживаться мутации в других сигнальных путях, а именно в BRAF, RAS, PI3KCA, NF1, SDH (A, B, C, D субъединицах). Мутационный анализ крайне важен для диагностики при KIT-негативном варианте ГИСО, а также является важным прогностическим фактором [1; 10; 83].
После раскрытия молекулярных особенностей в классификацию неэпителиальных опухолей ЖКТ Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) от 2000 г. ГИСО были внесены как самостоятельная нозологическая единица [65].
Повсеместная встречаемость ГИСО относительно невелика и составляет 0,1%-2%, и вместе с этим ГИСО являются наиболее распространенными мезенхимальными опухолями ЖКТ, составляя 80% от всех стромальных образований [12; 109; 154]. Kawanowa и др. показали, что встречаемость субклинических ГИСО гораздо выше, чем это ожидалось [100]. В этом исследовании в 100 желудках, резецированных по поводу рака, было найдено 50 ГИСО (35 желудков), все CD117- и CD34-позитивные. Эти опухоли были менее 5 мм, веретеноклеточного строения и 90% из них локализовались в проксимальных отделах желудка. Это так называемые «микро-ГИСО». Кроме того, в работе Hedenbro и коллег было показано, что в 0,1% профилактических гастроскопий у взрослых обнаруживаются бессимптомные ГИСО менее 2 см. Такие опухоли были названы «мини-ГИСО». Тем не менее, только небольшая часть ГИСО до 2см (3 из 23, 13%) прогрессируют в процессе длительного наблюдения [120]. При этом отсутствуют специфические признаки, позволяющие с высокой достоверностью предсказать злокачественный потенциал ГИСО [165]. Следует также подчеркнуть, что в последние годы заболеваемость резко увеличивается в связи с внедрением в клиническую практику современных диагностических исследований, таких как эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и ИГХ исследование, которые позволяют с высокой точностью установить диагноз.
ГИСО поражают любые отделы ЖКТ [24; 118; 159; 178]. Наиболее часто они обнаруживаются в желудке – 60%-70%, тонкой кишке – 20%-30%, толстой кишке – 5%, пищеводе и аппендиксе – 1%-2% [13; 23; 35; 204]. ГИСО составляют до 20% от всех опухолей тонкой кишки [140].
Также существует понятие об “экстра-гастроинтестинальных” ГИСО, которые могут обнаруживаться в забрюшинном пространстве, сальнике, брыжеике и нетипичных органах (поджелудочная железа, матка и предстательная железа) – менее 5% [187]. Существуют различные взгляды на происхождение экстра-гастроинтестинальных ГИСО. Некоторые специалисты считают, что они исходят из плюрипотентной мезенхимальной стволовой клетки, в которой происходят мутации в гене KIT, что в дальнейшем приводит к развитию ГИСО абсолютно неотличимых от тех, что располагаются в пределах ЖКТ [46; 133]. Другие авторы считают, что в процессе своего роста некоторые ГИСО могут терять первичную связь со стенкой полого органа и таким образом превращаться в экстра-гастроинтестинальные образования [181].
С 2001 года ГИСО была присвоена специальная гистологическая кодировка (International Classification of Diseases for Oncology [ICD-O] code 8936), что способствовало более точному аккумулированию национальных данных и их анализу [58; 177; 183]. Первое популяционное исследование в США 2005 году было проведено с использованием программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов Национального института Онкологии США (NCI SEER program – покрывает 30% всего населения), которое выявило, что встречаемость ГИСО составляет 6,8 случаев на миллион человек [182]. В 2011 году было проведено подобное популяционное исследование, в результате которого обнаружилось увеличение заболеваемости ГИСО до 16,2 случаев на миллион человек и снижение встречаемости всех остальных мезенхимальных опухолей [167]. По другим данным, в США ежегодно выявляют 5000 новых случаев ГИСО [44; 49; 123]. В России при экстраполяции этих данных заболеваемость ГИСО должна быть около 2000-2500 случаев ежегодно [4; 15; 19].
Распространенность ГИСО одинакова в разных географических районах и этнических группах населения [19; 145]. Расовых и гендерных различий также не прослеживается. ГИСО могут возникать в любом возрасте, однако медиана возраста заболевших составляет 60-65 лет [21; 83]. ГИСО у детей и молодых взрослых встречаются редко и относятся к отдельному типу педиатрических ГИСО, большая часть из которых входят в различные семейные наследственные опухолевые синдромы [157; 167; 182].
Эндоскопические резекции
Выбор способа эндоскопической резекции образования желудка осуществлялся после выполнения эндоскопической ультрасонографии и оценки глубины залегания и характера роста подслизистого образования (рисунок 11). При локализации ГИСО во 2ом и 3ем эхо-слое (мышечная пластинка слизистой и подслизистой слой соответственно), а также при наличии тонкой ножки, исходящей из 4-го слоя (собственно мышечная оболочка) у 7 (28%) пациентов нами были выполнены эндоскопические диссекции в подслизистом слое. Операции выполнялись по стандартной технике. После предварительной разметки слизистой оболочки над образованием в послизистый слой вводился раствор ГиперХАЕС окрашенный индигокарминовым. Далее выполнялось циркулярное рассечение слизистой оболочки, эндоскоп вводился в подслизистый слой и производилась диссекция с помощью электрохирургического ножа. Незначительные кровотечения останавливались при помощи диатермокоагуляции или титановых эндоклипс.
У 9 (36%) пациентов ГИСО желудка имели широкое основание опухоли, исходящее из глубжележащего 4-го эхо-слоя, поэтому у данных больных применение технологии эндоскопической диссекции в подслизистом слое было невозможно в связи с высоким риском развития неконтролируемого кровотечения и перфорации. В связи с этим в данных случаях выполнены эндоскопические тоннельные резекции (рисунок 12). При помощи электрохирургического водоструйного ножа после предварительного инъецирования в подслизистый слой физиологического раствора, окрашенным индигокармином, на 2-4 см проксимальнее образования производился линейный разрез слизистой оболочки длиной 2,-2,2 см. Эндоскоп проводился между слизистым и мышечным слоями до и вокруг образования путем рассечения подслизистого слоя. При помощи электрохирургического ножа образование мобилизировалось от окружающих тканей и иссекалось, а дефект слизистой оболочки устранялся при помощи эндоскопического клипирования. Таким образом сформированный клапан из слизисто-подслизистого слоя препятствовал развитию перфораций в послеоперационном периоде
У 8 (32%) пациентов ГИСО желудка также локализовались в 4ом эхо-слое, однако в связи с наличием скомпрометированной стенки желудка над образованием (изъязвление слизистой оболочки, фиброз подслизистого слоя в результате раннее проведенных биопсий), широкого основания стромальной опухоли или ее трансмурального роста были выполнены полнослойные резекции стенки желудка вместе с опухолью. Перфорационные отверстия после полнослойных резекций в 5 (62,5%) случаях были закрыты с помощью обычных металлических клипс, в том числе с использованием лигатурного метода (рисунок 13). Тем не менее у 3 (37,5%) пациентов размер дефекта стенки желудка составил от 2,5 до 3,5см, в связи с чем были использованы клипсы OTSC фирмы Ovesco.
Также, одной из определяющих характеристик ГИСО желудка, которая определяет способ эндоскопической операции, является эхо-слой, из которого исходит образование. При расположении образования во 2-ом (собственно слизистая оболочка) и 3-ем (подслизистый слой) эхослоях, осложнений, связанных с выполнением эндоскопической диссекции в подслизистом слое, ни у одного из 5 пациентов не было, следовательно можно считать, что применение данной технология является эффективным и безопасным методом. При этом в одном случае мы использовали данный метод при удалении ГИСО, расположенного в 4-ом эхослое (мышечная оболочка), что привело к развитию отсроченной перфорации на следующие сутки после операции. В связи с этим, при локализации ГИСО желудка в мышечной оболочке стоит отдать предпочтение в пользу тоннельной резекции. При выполнении этого метода мы не получили осложнений. Однако, если определяется скомпрометированная стенка желудка над образованием (изъязвление слизистой оболочки, фиброз подслизистого слоя в результате раннее проведенных биопсий), широкое основание стромальной опухоли или ее трансмуральный рост, то решение принималось в пользу полнослойной резекции стенки органа с последующим эндоскопическим или лапароскопическим закрытием перфорации, так как при этих условиях нет возможности создать подслизистый тоннель, который выполняет роль клапана.
У 1го больного ГИСО локализовалась в прямой кишке. В этом случае предоперационное обследование было дополнено эндоректальной ультрасонографией, а также МРТ малого таза. При данном расположении опухоли было выполнено траснанальное удаление опухоли с помощью платформы TEO компании Karl Storz. Особенность вмешательства сводилась к следующему. Больной укладывался на живот, производилась дивульсия ануса. В просвет кишки вводился ректоскоп длиной 5 см, создавался пневморектум, рСО2=10-12 мм рт.ст. При помощи монополярного коагулятора, отступя от видимых границ опухоли не менее 0,5 см во всех направлениях, производилась разметка слизистой оболочки по периметру предполагаемой резекции. После этого выполнялась полностенная резекция прямой в пределах мезоректальной фасции. Препарат удалялся единым блоком. Дефект стенки кишки ушивался непрерывным швом. Перед завершением манипуляции обязательно осуществлялся визуальный контроль для исключения кровотечения и наличия сужения просвета кишки в зоне резекции.
Влияние размера первичной опухоли на непосредственные результаты хирургического лечения ГИСО
В таблице 15 представлены интраоперационные характеристики и особенности течения ближайшего послеоперационного периода при хирургическом лечении ГИСО размером 5 см с помощью открытого и мини-инвазивного доступа. Статистическую значимость различий в частоте послеореационных ослонений и гамотрансфузии в группах открытого и мини-инвазивного доступа оценивали с помощью критерия 2 Пирсона. С помощью критерия Шапиро-Уилка было установлено, что распределение количественных характеристик объема интраоперационной кровопотери, продолжительности операции и послеоперационного пребывания в стационаре не принадлежит нормальной генеральной совокупности, в связи с чем статистический анализ производился с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни.
Было выявлено, что при использовании мини-инвазивного доступа отмечались меньший объем интраоперационной кровопотери (49,3 мл и 210,5 мл), ниже частота гемотрансфузий (0% и 11,1%), более короткая продолжительность операции (116 мин и 154,2 мин), а также меньшее время пребывания больного в стационаре после выполнения операции (10,4 дня и 14,3 дня) и меньшая частота развития послеоперационных осложнений IIIа степени и выше по классификации Clavien-Dindo (1,6% и 14,8%). Уровень различий являлся статистически значимым (р 0,05).
Указанная разница между двумя группами могут быть объяснена тем, что при проведении хирургического вмешательства открытый доступ чаще применялся при опухолях расположенных в кишечнике и забрюшинном пространстве по сравнению с опухолями желудка – в 13 (48,1%) и 7 (11,1%) случаях соответственно (р 0,001). Кроме того, у пациентов с наличием местно-распространенного процесса все операции были выполнены открытым доступом (n=4).
В таблице 16 представлены интраоперационные характеристики и особенности течения ближайшего послеоперационного периода при хирургическом лечении ГИСО 5см с помощью открытого и мини-инвазивного доступа.
Было выявлено, что при использовании мини-инвазивного доступа отмечались меньший объем интраоперационной кровопотери (65,2 мл и 427,4 мл), ниже частота гемотрансфузий (0% и 21,6%), более короткая продолжительность операции (107,4 мин и 170,2 мин). Однако при этом была выше частота развития послеоперационных осложнений IIIа степени и выше по классификации Clavien-Dindo (22,7% и 5,4%, р 0,05). Продолжительность госпитализации в обеих группах статистически не различалась (11,9 дней и 13,9 дней, р=0,146).
Необходимо отметить, что при расположении опухоли вне желудка операции открытым доступом выполнялись у 18 (48,6%) пациентов, тогда как мини-инвазивным доступом только у 2 (9,1%) больных (p=0,002). Кроме того, у 16 (43,2%) пациентов открытые вмешательства применялись при наличии местно-распространенного процесса, поэтому у этих больных были выполнены комбинированные мультивисцеральные резекции, что в первую очередь обусловило большую кровопотерю и продолжительность операции.
В результате проведения корреляционного анализа была выявлена статистически достоверная взаимосвязь между размером первичной опухоли и объемом интраоперационной кровопотери (коэффициент Спирмена 0,547, р 0,001) и продолжительностью операции (коэффициент Спирмена 0,274, р=0,002). Достоверной взаимосвязи между размером ГИСО и продолжительностью госпитализации найдено не было, коэффициент Спирмена=0,106 (р=0,238). На рисунках 26-27 приведены диаграммы рассеяния с линиями аппроксимации отображающих зависимость объема интраоперационной кровопотери и продолжительности операции от размера опухоли.
Сравнение эффективности адьювантной таргетной терапии у пациентов с ГИСО промежуточного и высокого риска прогрессирования
В группе ГИСО очень низкого и низкого риска прогрессирования опухолевого процесса не наблюдалось, тогда как развитие рецидивов и метастазов было обнаружено у 5 (25%) больных в группе промежуточного риска и у 26 (70,3%) в группе высокого риска.
При анализе выживаемости в группе ГИСО промежуточного риска в зависимости от назначения адьювантного лечения было выявлено, что прогрессирование наблюдалось у 1 (5%) больного, получавшего послеоперационную терапию, и у 4 (20%) пациентов, которые были под наблюдением. При этом статистически достоверной разницы в выживаемости получено не было, критерий log-rank=0,256 (р=0,613) (таблица 27, рисунок 41).
В это же время, при анализе выживаемости в группе ГИСО высокого риска назначение адьювантной терапии статистически значимо снижало вероятность развития рецидива, критерий log-rank=6,226, р=0,013 (таблица 28, рисунок 42).
При оценке соотношения вероятностей прогрессирования по модели пропорциональных рисков Кокса было показано, что в группе пациентов с ГИСО 111 высокого риска назначение адьювантной терапии снижает вероятность развития рецидива с каждым годом на 37,7%.
При проведении внутригруппового анализа было установлено, что у 2 пациентов в группе промежуточного риска были местно-распространенные опухоли. Один из них не получал адьювантного лечения и через 36 месяцев у него развился местный рецидив. Другой больной получал адьювантное лечение иматинибом по стандартному протоколу и при наблюдении в течение 40 месяцев прогрессирования заболевания у него не отмечается.
У 4 больных в группе промежуточного риска индекс пролиферативной активности Ki67 превышал 10%. Двое пациентов не получали адьювантную терапию и у одного через 31 развился местный рецидив, а у второго через 33 месяца появились отдаленные секундарные очаги в печени. Те двое больных, которые находились на адьюватном лечении за период наблюдения в течение 42 и 50 месяцев соответственно живут без признаков опухолевого процесса.
Резюмируя все вышеизложенные данные можно сделать вывод о том, что вероятность развития рецидива ГИСО после радикального хирургического лечения зависит от локализации опухоли, размера, распространенности, митотического индекса и Ki67, при этом наиболее существенный вклад в прогноз вносит местная распространенность опухоли. Кроме того, стоит отдельно отметить, что назначение адьювантной терапии снижает риск развития рецидива только при наличии опухоли высокого риска, а также при наличии местно-распространенной опухоли промежуточного риска и при индексе Ki67 более 10%.
Стоит отметить, что в ряде случаев необходима индивидуализация подхода, в частности при наличии факта перфорации ГИСО до или во время операции обязательно назначение адьювантной терапии ингибиторами тирозинкиназ несмотря на степень риска прогрессирования, что наглядно демонстрирует следующий клинический пример.
Пациенту А., 64 лет, в июне 2012 г. выполнена лапаротомия в связи с признаками разлитого перитонита. Интраоперационно установлен диагноз перфорации опухоли тонкой кишки с развитием разлитого перитонита. Произведено удаление образования с сегментарной резекцией тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. В результате гистологического и иммуногистохимического исследований установлен диагноз: гастроинтестинальная стромальная опухоль размером 4см с низкой митотической активностью (менее 5 митозов на 50 полей зрения при большом увеличении). При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза данных за наличие секундарных изменений внутренних органов не получено. В связи с промежуточным риском прогрессирования, который в данном случае составлял около 16% [136], адьювантная терапия ИТК больному не проводилась.
При плановом динамическом контроле в 2015 году по данным компьютерной томографии выявлено увеличение лимфатических узлов брюшной полости, появление солидного образования плотностью около 30 Ед. Н в левой половине живота диаметром 10 см. При стандартных эндоскопических исследованиях очаговой патологии не обнаружено, однако уставлено сдавление извне перехода нисходящего отдела ободочной кишки в сигмовидную кишку.
Выполнена трансабдоминальная трепан-биопсия образования под контролем УЗИ. При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях диагностирован рецидив гастроинтестинальной стромальной опухоли. 12.02.15 выполнена лапароскопически-ассистированное удаление опухоли, расположенной в брыжейке тонкой кишки, левосторонняя гемиколэктомия. В результате патоморфологического анализа послеоперационного материала выявлена гастроинтестинальная опухоль с наличием более 5 митозов в 50 полях зрения при 40х кратном увеличении, индексом пролиферативной активности Ki67 от 10 до 20%, в 10 удаленных лимфатических узлоах без признаков опухолевого роста. После операции пациенту была назначена терапия препаратом иматиниб и в настоящий момент признаков рецидива или прогрессирования заболевания не отмечено.