Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости 14
1.1. Актуальные вопросы диагностики и лечения 14
1.2. Эндогенная интоксикация и пути ее устранения 40
1.2.1. Понятие и методы лечения эндогенной интоксикации 40
1.2.2. Эндогенная интоксикация при раке толстой кишки 55
Глава 2. Материалы, методы и дизайн исследования 61
2.1. Общая характеристика больных и экспериментального материала 61
2.2. Методы исследования 64
Глава 3. Клиника, диагностика и классификация рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости 73
Глава 4. Обоснование применения энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным компенсированным и субкомпенсированным нарушением проходимости 92
4.1. Определение информативных критериев в прогнозировании послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки 92
4.2. Показатели ВНиСММ крови и мочи в прогнозировании послеоперационных осложнений 103
4.3. Роль воспалительных явлений в желудочно-кишечном тракте у больных раком толстой кишки в возникновении послеоперационных осложнений 125
4.4. Методика применения энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости 133
Глава 5. Обоснование применения интраопер анионного толстокишечного сорбционного диализа в оперативном лечении рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью 153
5.1. Характеристика экспериментальных исследований 153
5.2. Клиническое исследование 164
Глава 6. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости 181
6.1. Радикальные операции при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости 181
6.2. Радикальные операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости (острой кишечной непроходимости) 186
6.3. Субтотальная колэктомия 197
6.4. Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости 208
Заключение 215
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список литературы 224
Приложения 292
- Актуальные вопросы диагностики и лечения
- Определение информативных критериев в прогнозировании послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки
- Характеристика экспериментальных исследований
- Радикальные операции при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки. По данным Попу-ляционного ракового регистра, в структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2006 году колоректальный рак занимал II место (Борисов А.Е., 2007; Мерабишвили В.М., 2007). Рост показателей заболеваемости обусловлен увеличением числа больных старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2000). Обращает на себя внимание низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях.
Большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения в экстренном порядке, в связи с нарушением кишечной проходимости. Все это определяет актуальность выбранного исследования (Яицкий Н.А. и др., 2004; Васильев СВ. и др., 2005; Воробьев Г.И. и др., 2007; Федоров В.Д. и др., 2007; Becker Н., 1995; Yasutomi М., 1997; Hojo К., 1998; Guillen J.G., и др. 1999).
Лечение рака толстой кишки, осложненного непроходимостью, является сложной проблемой. При плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,6% (Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006; Шелыгин Ю.А. и др., 2007). В то же время при раке, осложненном кишечной непроходимостью, послеоперационная летальность достигает 20-60% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Иноятов И.М. и др., 1991; ВиячкиИв., 1993; Земляной А.Г. и др., 1993; Champaut и др., 1983; Zlatarski и др., 1991; Iversen L.H. и др., 2008).
Еще хуже результаты лечения диастатических перфораций толстой кишки, возникающих на фоне нарушения проходимости. Тяжесть клинического течения развивающегося при этом перитонита обусловливает высокую летальность, которая по данным различных авторов составляет от 40 до 80%
(Яновой В.В. и др., 1995; Алиев С.А., 1999; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Kopema Т. и др., 1997). Это вызвано тем, что не существует четкой позиции относительно показаний и способов завершения субтотальной колэктомии, когда оптимально заканчивать эту операцию формированием анастомоза, а в каких случаях созданием илеостомы.
Остаются не вполне выясненными вопросы патофизиологии, диагностики и лечения эндотоксикоза, возникающего при осложненном раке толстой кишки.
Очевидно, что для эффективного лечения больных осложненным раком толстой кишки необходима разработка рациональной тактики диагностики и лечения. Она должна основываться на критериях, определяющих выбор адекватного хирургического вмешательства и стандартизации принципов лечебной помощи.
Цель исследования
Целью исследования является разработка и обоснование системы оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, с учетом патофизиологии эндотоксикоза и использованием энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде и ин-траоперационной декомпрессии кишечника с сорбционным диализом.
Задачи исследования
Изучить клиническую картину степеней нарушения кишечной проходимости и разработать алгоритм лечебной тактики в зависимости от клинических, лучевых и функциональных проявлений.
Выработать критерии объективной оценки эндогенной интоксикации.
Усовершенствовать методы и проанализировать результаты доопе-рационной детоксикации путем энтеро- и колоносорбции.
4. Осуществить интраоперационный толстокишечный сорбционный
диализ и оценить его эффективность.
5. Разработать методику операции, предусматривающую интра-
операционную декомпрессию кишечника, с целью улучшения его крово
снабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.
Научная новизна. Впервые на обширном клиническом материале проведен анализ состояния хирургической помощи больным с осложнениями рака толстой кишки, разработаны методы лечения больных с учетом патофизиологии эндотоксикоза.
Расширено представление об использовании энтеро- и колоносорбции при различных степенях нарушенной кишечной проходимости вследствие рака.
Показано накопление веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, эритроцитах и моче больных раком толстой кишки, осложненным нарушением кишечной проходимости. Установлено, что применение энтеро- и колоносорбции в предоперационном и интраоперационном периодах снижает выраженность воспалительных явлений и понижает уровень эндогенной интоксикации, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности.
Впервые показано, что энтеро- и колоносорбция способствуют более быстрому устранению проявлений воспаления и восстановлению иммунитета в послеоперационном периоде.
Впервые разработан метод хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, предусматривающий интраоперационную декомпрессию кишечника с целью улучшения его кровоснабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.
Разработан алгоритм действий хирурга при диагностике и лечении рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости.
Впервые определены показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, ослож-
ненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости с диа-статическими разрывами серозной оболочки проксимальных отделов. Разработана методика завершения субтотальной колэктомии формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.
Практическая значимость. Разработаны принципы диагностики и лечения больных раком толстой кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью. Применение предложенных методик позволяет в значительной степени улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и возвратить больных к привычной деятельности.
Практическое значение имеет выбор разработанных методов лечения на основе выделенных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью нарушения кишечной проходимости.
Внедрение методов энтеро- и колоносорбции в программу лечения больных раком толстой кишки позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения, существенно улучшить непосредственные результаты.
Доказано, что применение энтеросорбентов в предоперационном периоде оказывает отсроченный противовоспалительный и иммунокорриги-рующий эффект в послеоперационном периоде.
Разработан метод операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости вследствие рака, предусматривающий резекцию левой половины ободочной кишки с интраоперационной декомпрессией кишечника и применением интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа.
Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Результаты лечения осложненного рака толстой кишки в значительной мере зависят от степени нарушения кишечной проходимости.
Степень нарушения кишечной проходимости определяет набор и последовательность применения методов исследования, предоперационной подготовки и объема оперативного вмешательства.
Выраженность эндогенной интоксикации определяется уровнем содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в крови и моче, а также их соотношением.
Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и во время операции снижают воспалительные явления, уменьшают эндогенную интоксикацию; в послеоперационном периоде сохраняется противовоспалительный и отсроченный иммунокорригирующий эффект, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности.
Наиболее рациональным, как с хирургических, так и с онкологических позиций, представляется не только устранение нарушения проходимости, но и радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Это достигается путем первичной резекции толстой кишки вместе с опухолью, опорожнением переполненных приводящих петель кишки через удаляемый препарат, их санацией, сорбцией и формированием открытой плоской терминальной коло-стомы.
6. Операцией выбора при раке толстой кишки, осложненном острой
кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями, является
субтотальная колэктомия.
Внедрение результатов работы в практику. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова", хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургиче-
ских отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ, хирургических отделений Северо-западного окружного медицинского центра Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО "СШГМА им. И.И.Мечникова".
Результаты диссертации внедрены в учебный и лечебный процессы кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии.
Приняты к использованию рационализаторские предложения «Модификация способа формирования одноствольной плоской колостомы при операциях на толстой кишке»; «Модификация хирургического способа лечения стенозирующего рака толстой кишки». По результатам исследования оформлены заявки на изобретения: «Способ хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью»; «Способ хирургического лечения рака прямой кишки». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Хирургического общества Пирогова (1995, 2000); научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И.Мечникова (1997-2008); 2 International congress on immunoreabilitation in medicine (Antalia, Turkey, 1996); I Российской Гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995); Третьей Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997); Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); Всероссийской научно-практической конференции «Ранения толстой кишки в мирное и военное время» (Красногорск, 1997); Всероссийской научно-
практической конференции «Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию академика РАМН Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 1999); IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); V Всероссийской конференции (Уфа, 2001); X съезде онкологов Украины (Ялта, 2001); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА (Санкт-Петербург, 2003); Конференции хирургов России (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции памяти проф. Р.А. Мельникова «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов (Благовещенск, 2005); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2007).
Личный вклад автора. Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялись планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор является основным участником экспериментальных и клинических исследований. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализиро-
ван клинический материал. Отдельные исследования (эксперименты на животных, биохимические, иммунологические) выполнены совместно со специалистами лабораторий соответствующего профиля, за что автор выражает благодарность. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала- 100%.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, в том числе 16 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 291 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 75 таблиц, 17 рисунков и диаграмм. Библиографический указатель содержит 533 наименования (370 отечественных и 163 иностранных авторов).
Актуальные вопросы диагностики и лечения
Осложненный рак ободочной кишки - одна из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии (Борисов А.Е. и др., 1993; Даценко Б.М. и др., 2004).
Соотношение осложненных и неосложненных форм рака зависит от характера лечебного учреждения, в которое поступает больной, оказывается ли там экстренная помощь или проводятся только плановые операции. Колебания велики - от 20 до 80%) (Мохов Е.И. и др., 2000; Тотиков В.В. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006; Brunet С. и др., 1994). Кроме острой толстокишечной непроходимости (51,2-61,1%), обнаруживались: перифокальное воспаление и параколярный абсцесс (13,4%о); массивное кишечное кровотечение (4,1-8,75%)%)); перфорация стенки ободочной кишки с развитием перитонита (6,5-18,8%о); распространение на соседние органы и ткани,- 24,8% (Симонов Н.Н., Ушверидзе Д.Г., 1996; Яицкий Н.А. и др., 2004). Прорастание опухоли в соседние органы и ткани и метастазирование не относятся к осложнениям рака, это его естественное течение. Но распространение опухоли часто сопровождается наступающими осложнениями и заметно влияет на выбор лечебной тактики (Мартынюк В.В., 2000; Воробьев Г.И. и др., 2002; Абдулаев М.А., 2007; Манихас Г.М. и др., 2007; Brunet С. и др., 1995).
Добиться раннего выявления рака толстой кишки пока не удается. Скрининг-программы пока себя не оправдали. Из опухолевых маркеров (СЕА, СА 19-9, СА-50) наиболее информативный — карциноэмбриональный антиген (СЕА) - чаще помогал диагностике метастатического поражения печени (Блинов Н.Н., Константинова М.М., 2001; Федосеев А.В. и др., 2003; Watine J. и др., 2001). Применение гемоккульт-теста не оправдалось из-за значительных финансовых затрат (Rennert G. и др., 2001). Возможности лучевой диагностики (УЗИ, КТ) ограничены. Эндоскопическая техника, хромо-и zoom-эндоскопия заметно расширили границы раннего выявления заболевания, но являются достаточно инвазивными. Использование современных компьютерных технологий пока находится в стадии апробации (Bruzzi J.F. и др., 2001; Thomeer М. и др., 2001).
Кроме уже известных патологоанатомических характеристик осложненного колоректального рака (TNM, Dukes), новое значение придается прорастанию капсулы лимфоузла, количеству экстракапсулярных раковых клеток (Komuta К. и др., 2001), ангиогенезу и цитокинам, выделяемым опухолью (George M.L. и др., 2001).
Частота ошибок диагностики высока (от 63 до 95%). В 1982-1994 годах произведено 765 ургентных операций при осложненных формах колоректального рака. В 82,2% наблюдений больные к врачам не обращались до начала проявлений осложнения. 17,2%) больных лечились в районных поликлиниках с другими диагнозами. Позже 24 часов от начала осложнения госпитализированы 66,3% больных. 53,4% поступили в крайне тяжелом состоянии, из них более половины были старше 70 лет (Симонов Н.Н., Ушверидзе Д.Г., 1996). Время для принятия решения ограничено, разработка плана диагностических мероприятий затруднена (Моисеенко В.М. и др., 1996; Steb-bing J.E. и др., 1995).
В клинической картине клиника осложнений превалирует над клиникой рака. Полная обтурация просвета кишки опухолью наблюдается поздно, при сужении диаметра просвета ободочной кишки до 1,0 см и менее. Развитию кишечной непроходимости способствует ригидность кишечной стенки из-за ракового или воспалительного процесса проксимальнее и дистальнее места сужения, употребление пищи, содержащей большое количество клетчатки (Вилявин Г.Д., 1986; Петров В.П. и др., 1989; Артемов О.Т. и др., 1993). Наиболее постоянным симптомом острой кишечной непроходимости является боль в животе. Она наблюдается у 76-97% больных. Более чем у 80% пациентов она носит схваткообразный характер (Ефимов Г.А. и др., 1984; Петров В.П. и др., 1989; Яицкий Н.А. и др., 2004; Corbucci V.G. и др., 1990; Violo G. и др., 1995). Боль носит нарастающий характер, с четко обозначенными периодами усиления и светлыми промежутками. Это объясняется тем, что сужение просвета кишки опухолью вначале компенсируется усилением перистальтики, что отражается несильной схваткообразной болью. Внезапное усиление приступообразных болей возникает при обтурации в узком месте непереваренным кусочком пищи или плотным калом. В связи с истощением компенсаторных запасов кишечной стенки периоды схваткообразного усиления болей становятся короче, число их уменьшается. Боль становится постоянной (Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003). Локализация боли может быть самой разнообразной и не всегда совпадать с расположением опухоли. При раке правой половины боли в животе справа локализовались у 66% больных, а левой - слева - у 38,1%, в правой подвздошной области у 9,6%. Боли соответствуют локализации опухоли чаще всего в начале заболевания. Затем, по мере прогрессирования нарушения проходимости, боли распространяются по всему животу (Яицкий Н.А. и др., 2004).
Рвота появляется вслед за болевым синдромом (Крылов А.А. и др., 1988; Топузов Э.Г. и др., 1997).
Вздутие живота, неотхождение стула и газов отмечаются примерно в 62% наблюдений. При правосторонней локализации опухоли эти симптомы могут отсутствовать. При локализации в левой половине часто вздутие наступает быстро, живот в течение нескольких часов принимает шарообразную форму (Петров В.П. и др., 1989; Зиневич В.П. и др., 1991; Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. 2003; Rijana J. и др., 1984). Э.Г. Топузов (1996) считает важнейшим симптомом сочетание боли в животе, неотхождения газов и рвоты. При раке правой половины ободочной кишки кишечная непроходимость развивается на фоне выраженной интоксикации организма вследствие распространенного опухолевого процесса (Петров В.П. и др., 1989; Isumoto Centaro и др., 1991). Поражение левых отделов ободочной кишки злокачественной опухолью характеризуется менее выраженной интоксикацией, но наблюдаются выделение слизи, крови и гноя из прямой кишки. Г.А. Ефимов и др. (1984) отмечали патологические выделения в 24% наблюдений.
Объективным симптомом, который наблюдается при раке, осложненном кишечной непроходимостью, является пальпируемая с частотой от 10 до 48% опухоль (Ефимов Г.А. и др., 1995). Прощупываемая опухоль не только подтверждает этиологию кишечной непроходимости, но и дает возможность определить уровень обтурации (Яицкий Н.А. и др., 2004).
Симптомы кишечной непроходимости при раке ободочной кишки должны оцениваться в комплексе с нарушением общего состояния больных. Подозрения на опухолевый характер нарушения проходимости должны возникнуть при обнаружении анемии без видимого кровотечения, общем недомогании, снижении массы тела, слабости, повышении температуры тела. Изменение общего состояния наиболее характерно для больных раком правой половины ободочной кишки.
Определение информативных критериев в прогнозировании послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки
При раке толстой кишки действуют общие механизмы, приводящие к синдрому кишечной недостаточности, характеризующемуся сочетанным поражением всех функций толстой кишки. Нарушение моторной функции вследствие обтурирующей опухоли ведут к замедлению или прекращению эвакуации содержимого. Если к угнетению моторики присоединяется рефлекторные нарушения кровообращения в кишечной стенке, то тормозится всасывание, прекращается эвакуация содержимого, в просвете кишки скапливается жидкость (Mirkovitch V. и др., 1982; Haglung W. и др., 1987). Поскольку эвакуаторная деятельность нарушена, к жидкости присоединяется газ, что ведет к растяжению петель толстой кишки. Местное действие повышения внутрикишечного давления сводится к нарушению микроциркуляции в кишечной стенке, уменьшению, а затем и к прекращению всасывания газа и жидкости и, следовательно, к дальнейшему нарастанию растяжения кишечных петель (Попова Т. С. и др., 1991; Polak J.M. и др., 1989).
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у больных раком толстой кишки проявляются нарушением пассажа содержимого, запором, вздутием живота, приступообразными болями. Скопление каловых масс проксимальнее опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов (Кныш В.И. и др., 1997).
Изменения в стенке кишки выше места обтурации оказывают значительное влияние на течение кишечной непроходимости и развития осложнений. Эти изменения носят деструктивный характер. Ю.М. Дедерер (1971) в слизистой оболочке сигмовидной кишки выше места обтурации в первые часы находил только слущивание покровного эпителия, в сроки от 24 до 72 часов развивалась уже диффузная лейкоцитарная инфильтрация, в более поздние сроки наблюдалось нагноение кишечной стенки.
При кишечной непроходимости определяются нарушения барьерной функции слизистой оболочки тонкой и толстой кишки и проникновение (транслокация) микробов и токсинов из ее просвета в стенку кишки, кровеносное и лимфатическое русла и в брюшную полость (Ecknauer R. и др., 1983). В патогенезе гипоксии кишечной стенки решающее значение имеет расстройство реологических свойств крови и гемоциркуляции. Гипоксия приводит к дефициту энергетических ресурсов слизистой оболочки, активации перекисного окисления липидов, снижению антиоксидантний защиты и, как следствие, к дестабилизации и разрушению биологических мембран клеток (Мхитарян Г.И. и др., 1982; Короткий В.Н., 1988; Ерюхин И.А. и др., 1989;SaitoT., 1991).
В начальных фазах кишечной непроходимости и перитонита структурные изменения в слизистой оболочке носят защитно-компенсаторный характер. По мере прогрессирования кишечной непроходимости и перитонита происходят истощение защитных свойств кишечного эпителия, десквамация и разрушение энтероцитов, оголение и эрозии ворсинок, внедрение микроорганизмов через поврежденный эпителий в кровеносные и лимфатические капилляры (Ханевич М.Д., 1993). Таким образом, к проявлениям ЭИ, обусловленной злокачественной опухолью, присоединяются негативные влияния эн-до- и экзотоксинов вследствие морфо-функциональных изменений стенки пораженной кишки.
Таким образом, осложненный рак толстой кишки является актуальной проблемой современной хирургии. Это связано со значительной заболеваемостью, имеющей тенденцию к росту. Большая часть больных поступает в неспециализированные хирургические отделения, что приводит к большому количеству ошибок диагностики и лечения. С одной стороны, имеется тенденция к длительному проведению консервативной терапии, что вызывает необратимые изменения в стенке кишки и рост эндогенной интоксикации. С другой стороны, формирование толстокишечных анастомозов достаточно часто сопровождается их несостоятельностью в условиях нарушенного кровообращения. Окончательно не решен вопрос о преимуществах одномоментных или могомоментных операций. Мало разработаны вопросы диагностики и лечения эндогенной интоксикации, с чем связаны надежды на улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения.
Характеристика экспериментальных исследований
Выраженное детоксикационное действие перорального приема сорбентов и широкое клиническое внедрение энтеросорбции определили новый круг задач и направлений поиска методов ее практического использования во время операции. Это связано с невозможностью традиционного приема препаратов через рот. Ранее был предложен способ изолированного орошения различных отделов желудочно-кишечного тракта с использованием зондов и последующей активной аспирацией сорбентсодержащего внутрикишечного содержимого (Беляков Н.А. и др., 1995). В качестве региональной зоны взаимодействия вводимого сорбента и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта могут использоваться любые его отделы. Это должно определяться в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от объема оперативного вмешательства, состояния кишечника.
В нашей работе разработан интраоперационный способ толстокишечного сорбционного диализа, что определяет необходимость проведения исследований по оценке эффективности связывания различных компонентов химуса сорбентами в среде толстой кишки (Топузов Э.Г., Шишкина Г.А., Кокая А.А., 1999; 2000; 2001; 2004).
Одним из основных функциональных отличий различных отделов желудочно-кишечного тракта, предположительно способных оказывать влияние на интенсивность связывания сорбентами различных компонентов, является концентрация ионов водорода в их содержимом. В связи с этим возник вопрос о возможности влияния рН среды желудочно-кишечного тракта на интенсивность связывания различных веществ сорбентами при их направленном введении в тот или иной отдел, что, в свою очередь, может повлиять на эффективность детоксикационного действия энтеросорбции, в частности в толстой кишке.
С целью изучения влияния рН среды на интенсивность сорбции различных компонентов содержимого желудочно-кишечного тракта были проведены стендовые опыты (n=21). In vitro, с использованием фосфатного буфера, мы создавали растворы с различным рН, приближающимся по своей величине к его средним значениям в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Моделируя желудочный сок, рН среды доводили до 4,49. Моделируя среду верхних отделов кишечника, создавали среду с рН 7,40. Среда с рН 9,2 соответствовала аналогичному показателю среды толстой кишки. Для исследований предварительно готовили взвесь лигносорба из расчета 2 г на 100 мл дистиллированной воды. При проведении опытов готовую взвесь добавляли в среду в соотношении 1:10. Как свидетельствовали предварительные результаты, добавление лигносорба в указанных соотношениях в испытательные среды не меняло их рН.
При проведении стендовых опытов выявлено, что связывание глюкозы . на сорбенте при предложенных значениях рН (9,18; 7,40; 4,49) не меняется (21%). Минимальные колебания процента сорбции отмечены при определении серотонина (рН 9,18 - 30%, рН 7,40 - 26%, рН 4,49 - 30%). Зафиксирована определенная тенденция зависимости интенсивности связывания гистами-на от кислотно-щелочного состояния среды. Так, при рН 9,18 - 41%о, при рН 7,40 - 43%) и при рН 4,49 - 50%, то есть уменьшение при защелачивании среды. Крупномолекулярные белки наиболее интенсивно связывались при рН 9,18 (23% ), меньше при рН 7,4 (18% ) и еще менее значимо при рН 4,49 (15% ). Изменения связывания химотрипсина имели противоположный характер. Так, при рН 9,18 связывалось 9% от исходной концентрации, при рН 7,40 и 4,49 - (15% ). Наиболее значимая зависимость сорбции от уровня рН была выявлена при исследовании связывания олигопептидов и синьки Эванса. Добавление сорбента в среду, имеющую рН 9,18, снижало концентрацию в растворе олигопептидов на 10%, в раствор с рН 7,40 - на 20% и с рН 4,49 - на 52%. Напротив, в аналогичных условиях при рН 4,49 содержание в растворе синьки Эванса менялось в меньшей степени (60%), при рН 7,40 снижалось на 73%, при рН 9,18 исходная концентрация синьки падала на 90%.
Таким образом, стендовые опыты свидетельствуют о способности лигно-сорба связывать вещества при значениях рН, соответствующим различным отделам желудочно-кишечного тракта. Однако, интенсивность связывания различных маркеров в зависимости от рН, может меняться в определенных пределах. Если для таких веществ как глюкоза, биогенные амины, ферменты, крупномолекулярные белки, эти колебания не превышают 10%), то в отношении олигопептидов и синьки Эванса эти колебания имеют существенное значение. Так, в диапазоне рН 4,5+9,2 связывание олигопептидов снижалось в наших экспериментах с 52% до 10%), связывание синьки, наоборот, повышалось с 60%о до 90%). Физико-химическая основа изменений поверхностной активности лигно-сорба в приведенных стендовых исследованиях нам неизвестна.
Радикальные операции при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости
У исследованного нами 1071 больного с опухолями толстой кишки наиболее часто встречалось компенсированное нарушение кишечной проходимости (67%), реже субкомпенсированное (18%).
При лечении рака толстой кишки, осложненного компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, все больные были оперированы в плановом порядке после проведения предоперационной подготовки. Стадия развития опухолевого процесса зачастую позволяла выполнить радикальную операцию (табл. 6.1.1). Неоспоримым преимуществом оперативного лечения в «холодном периоде» являлась возможность формирования толстокишечных анастомозов без создания колостом.
Консервативная терапия, помогающая устранить явления нарушенной проходимости, включала введение спазмолитических препаратов, слабительных средств. При субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости проводилась предоперационная подготовка в течение нескольких дней. Критериями успеха служили отхождение газов и кала, исчезновение болей в животе и рвоты. Положительный эффект, по данным литературы, может быть получен у 20-76%) больных (Воробьев Г.И. и Тотиков В.З., 1993; Амелин В.М. и др., 1998; Султанов Г.А., 1998; Брискин Б.С. и др., 1999; Мо-ховЕ.М., 2000; Шулутко A.M. и др., 2000; Ханевич М.Д. и др., 2003). В.М. Амелин и Б.Н. Башанкаев (2005) для более качественной очистки толстой кишки предлагают использовать высокомолекулярные полиэтиленгли-коли. К сожалению, в своей работе мы неоднократно наблюдали ухудшение состояния больных, нарастание явлений нарушения проходимости. Поэтому от этих препаратов мы стараемся воздерживаться. В то же время в предоперационную подготовку мы включали энтеро- и колоносорбцию по методикам, описанным выше.
При раке правой половины ободочной кишки наиболее часто выполнялась правосторонняя гемиколэктомия. При поражении левой половины производились следующие операции: брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, брюшноанальная резекция прямой с низведением сигмовидной кишки, резекция прямой и сигмовидной кишок, левосторонняя гемиколэктомия. При возможности радикальной операции в условиях субкомпенсиро-ванного нарушения кишечной проходимости, сопровождающегося выпотом в брюшной полости, расширением приводящей кишки до 6-8 см, либо при врастании опухоли в соседние органы, у 8% больных была выполнена радикальная одномоментная операция с формированием колостомы и зашиванием дистального отдела кишки наглухо. В аналогичных ситуациях при раке прямой и сигмовидной кишки у 1% больных нами выполнялась радикальная одномоментная резекция с формированием межкишечного анастомоза и созданием превентивной колостомы. Данная методика позволила избежать осложнений в раннем послеоперационном периоде. Устранение двуствольной колостомы и восстановление непрерывности толстой кишки выполнялось позднее и не представляло технических трудностей.
При первичномножественном раке толстой кишки, локализующемся в разных отделах и осложненном нарушением кишечной проходимости, выполнялись сочетанные операции. Это были: правосторонняя гемиколэктомия . в сочетании с брюшноанальной резекцией прямой кишки; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с операцией Гартмана; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с резекцией прямой и сигмовидной кишки. У двух больных при первичномножественном раке толстой кишки, проявляющем себя субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, была произведена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомо-за. При раке ободочной кишки на фоне диффузного семейного полипоза и субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости, выполнена тотальная колэктомия, в одном наблюдении с формированием илеоректоана-стомоза, во втором илеостомы.
