Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 История развития хирургии грыж брюшной стенки 10
1.2 Классификации рецидивных паховых грыж 12
1.3 Этиология и патогенез 16
1.4 Вероятность рецидива 20
1.5 Методы лечения 20
1.6 Необходимость ожидательной тактики при рецидивных паховых грыжах 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Общая характеристика клинического материала 38
2.2 Оборудование, использованное в исследовании 43
2.3 Статистическая обработка и анализ данных 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1 Лапароскопическая герниопластика 48
3.2 Метод пластики пахового канала по Лихтенштейну 58
Глава 4. Анализ и обсуждение полученных результатов 70
Заключение 108
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Перспективы дальнейшей разработки темы 113
Список сокращений 114
Список литературы 115
- Этиология и патогенез
- Общая характеристика клинического материала
- Метод пластики пахового канала по Лихтенштейну
- Анализ и обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Потенциальным грыженосителем является каждый третий-пятый житель земли (Винник Ю.С., 2011). Наблюдается 2 пика заболеваемости: в дошкольном возрасте и у лиц старше 50 лет (Абдурахманов Ю.Х., 2010). Паховые грыжи встречаются у 73,5% мужчин и у 26,5% женщин с брахи- и мезоморфным типом телосложения (Лаврова Т.Ф., 1979; Власов В.В., Бабий И.В., 2012). Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов грыжесечений, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости и занимает второе место после аппендэктомиии (Даценко Б.М., 2006; Ермолов А.С., 2006; Мясников А. Д., 2005; Hakeem A., 2011).
По данным комитета здравоохранения правительства Москвы, ежегодно в стационарах города среди взрослого населения производится 5-7 тысяч плановых и 2,2-3 тысячи грыжесечений по поводу ущемления (Щербатых А.В., 2012).
По данным зарубежной литературы, частота рецидивов составляет от 1 до 17%, но в среднем рецидив грыж составляет до 15%. (Bisgaard T., 2008; Campanelli G., 2006; Kehlet H., 2008). По данным ВОЗ, частота рецидива при прямой паховой грыже достигает 10% (Ждановский В.В. с соавт., 2007; Кащенко В.А., 2013). Повторные рецидивы паховых грыж после ранее выполненной пластики пахового канала традиционными способами по поводу рецидивной грыжи составляют 25-30% (Жуковский В.А., 2011). Каждый год в мире имплантируется более 1 миллиона протезов (Курдо С.А. с соавт., 2011; Жуковский В.А., 2011).
На сегодняшний день операция Лихтенштейна является «золотым» стандартом в лечении паховых грыж во всем мире. Популярность данной методики связана с простотой выполнения, хорошими ближайшими и отдаленными результатами, а также возможностью проведения данной операции под местной анестезией как у здоровых, так и соматически отягощенных больных.
Выбор оптимального хирургического доступа является более трудным при лечении рецидивных паховых грыж, чем при первичных грыжах. В настоящее время не вызывает сомнений, что при устранении рецидивных грыж должен быть использован сетчатый имплант, но нет единого мнения, какой доступ является лучшим – лапароскопически или открытый – в лечении таких групп пациентов (Yang J., 2013; Sevonius D., 2011).
Степень разработанности темы исследования
Проведен детальный анализ современной литературы по проблеме оперативного лечения рецидивных паховых грыж. Выявлено недостаточное рассмотрение вопроса о дифференциальном выборе метода лечения между такими протезирующими заднюю стенку пахового канала методами, как
герниопластика по Лихтенштейну и эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластикой. Проведен сравнительный анализ результатов лечения этими методиками с выявлением их преимуществ и недостатков друг перед другом. Проанализировано 150 медицинских карт пациентов. Проведена статистическая обработка полученных данных. Объем и характер собранного материала, применяемые методы исследования и всесторонний статистический анализ позволяют полагать, что полученные результаты исследования являются репрезентативными.
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных с рецидивными паховыми грыжами.
Задачи исследования:
1. Разработать оптимальную методику оперативного лечения рецидивной
паховой грыжи путем рационального выбора лапароскопической
трансабдоминальной герниопластики или открытого по Лихтенштейну с
учетом анестезиологического риска.
2. Выработать алгоритм действий хирурга при выборе оперативного
лечения рецидивной паховой грыжи путем сравнительного изучения
результатов лечения с использованием лапароскопической
трансабдоминальной методики и открытой методики по Лихтенштейну.
3. Выявить прогностический благоприятные и неблагоприятные факторы
и определить дифференцированную тактику оперативного лечения рецидивной
паховой грыжи с использованием лапароскопической трансабдоминальной
методики и открытой по Лихтенштейну.
4. Определить и обосновать оптимальный выбор лечения рецидивной
паховой грыжи в зависимости от типа грыж (R1, R2, R3) и характера первичной
герниопластики (лапароскопическим или открытым доступом).
5. Разработать дифференцированный подход выбора метода оперативного
лечения рецидивной паховой грыжи с использованием сетчатого
аллотрансплантата с целью снизить частоту послеоперационных осложнений и
вероятность ре-рецидива.
Научная новизна исследования
Впервые произведено изучение результатов лечения рецидивных паховых
грыж лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной
герниопластикой в сравнении с традиционным (открытым) доступом.
Разработан алгоритм действий хирурга при лечении рецидивных паховых грыж с применением эндоскопических технологий и традиционного (открытого) доступа.
Выявлены показания и противопоказания к лечению рецидивных паховых грыж с использованием лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики.
Доказаны преимущества дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения рецидивной паховой грыжи с использованием сетчатого аллотрансплантата с целью снизить частоту послеоперационных осложнений и вероятность ре-рецидива.
Теоретическая и практическая значимость работы
Сформулированы и обоснованы показания и противопоказания при
дифференцированном выборе метода хирургического лечения рецидивной
паховой грыжи применительно к двум наиболее доступным и
распространенным методам протезирования задней стенки пахового канала
сетчатым трансплантатом: герниопластики по методике Лихтенштейна и
эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластики.
Сформулированы критерии, определяющие преимущество одного метода перед другим, и выработан дифференциальный алгоритм выбора метода лечения рецидивной паховой грыжи с использованием сетчатого аллотрансплантата при протезировании задней стенки пахового канала и сформулированы практические рекомендации.
Методология и методы исследования
Изучено 150 медицинских карт пациентов, получивших хирургическое лечение по поводу рецидивной паховой грыжи с выполнением герниопластики по методике Лихтенштейна и эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной пластики. Выборка материала производилась сплошным методом. Анализ непосредственных результатов проводился в рамках ретроспективного и проспективного изучения медицинской документации. Отдаленные результаты лечения изучались путем опроса пациентов с оценкой их удовлетворенности проведенным лечением и посредством выявления поздних осложнений и рецидивов заболевания. Проведен сравнительный анализ полученных результатов и их статистическая обработка с использованием программ STATISTICA for Windows, version 6.1 и встроенных функций пакета Microsoft Exсel.
Использованы принципы доказательной медицины.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика является оптимальной методикой, значительно снижающей количество послеоперационных осложнений при выборе метода лечения рецидивной паховой грыжи у пациентов с анестезиологическим риском не более III по ASA. Пластику по методике Лихтенштейна рационально использовать при гигантских грыжах и у больных с высоким анестезиологическим риском.
-
Эндоскопическая трансабдоминальная предбрюшинная пластика является первоочередным методом выбора у пациентов, не отягощенных
сопутствующими соматическими заболеваниями, при небольших и
неосложненных паховых грыжах. Так при рецидивных паховых грыжах типа R1 и R2 лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика является оптимальной из-за значительного снижения риска послеоперационных осложнений. При герниопластике по Лихтенштейну такой зависимости не выявлено.
3. При рецидиве паховой грыжи после перенесенной первичной открытой
пластики с использованием аллотрансплантата эндоскопическая
трансабдоминальная предбрюшинная пластика является предпочтительной.
-
Открытая герниопластика по методике Лихтенштейна является оптимальной после перенесенной первичной лапароскопической трансабдоминальной герниопластики и при подозрении на спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости.
-
Разработанный дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения рецидивной паховой грыжи с использованием сетчатого аллотрансплантата позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и вероятность ре-рецидива.
Личный вклад автора в проведении исследования
Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, проанализированы данные первичной медицинской документации, составлена база данных и проведена статистическая обработка материала. Приведенные клинические данные получены и анализированы диссертантом самостоятельно. Анализ, обобщение полученных результатов, формулирование выводов, практических рекомендаций выполнены автором лично.
Автором лично выполнялись повторные операции у больных, включенных в исследование.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты исследования и разработанный алгоритм выбора метода оперативного лечения пациентов с рецидивной паховой грыжей используются в практической деятельности и учебном процессе кафедры госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в работе хирургического отделения СПб ГБУЗ «Александровская больница» города Санкт-Петербург, СПБ ГБУЗ Городская больница №40 города Сестрорецка.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность результатов проведенного исследования определяется статистически значимым количеством проанализированных медицинских документов 150 больных, перенесших оперативное лечение по поводу рецидивной паховой грыжи, наличием групп сравнения. Обработка полученных данных производилась с использованием уровня значимости статистических
критериев 0,05, что общепринято в медицинских и биологических международных исследованиях и гарантирует достоверность полученных результатов и выводов.
Полученные результаты исследования доложены на межрегиональной
научно-практической конференции с международным участием:
«Полиморбидность патологии – важнейшая проблема современного
скоропомощного многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2015г.); XІІ конференции с международным участием: «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2015г.); 5-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов: «Традиционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, 2017г.).
Апробация работы проведена на заседании кафедры им. В.А. Оппеля и проблемной комиссии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит
из 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций,
перспектив дальнейшей разработки темы, списка сокращений и
библиографического указателя. Список использованной литературы
представлен 151 источниками, из которых 80 отечественных и 71 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 18 рисунками.
Этиология и патогенез
Причины рецидивов паховых грыж многообразны. К ним относят неопытность хирурга и технические ошибки (Шиленок В.Н. и соавт., 2012; Шутова О.А. и соавт., 2013), применение при первичной аутопластике способов грыжесечения без реконструкции задней стенки пахового канала (Филимончев И.Е., 2012; Капустин Б.Б. и соавт., 2012), возрастные изменения в тканевых элементах пахового канала в сочетании с вышеуказанными факторами (Паршиков В.В. и соавт., 2010; Островский В.К. и соавт., 2011; Ботезату А.А., 2012; Burcharth J., 2014).
Техническими причинами рецидива при традиционных способах передним доступом являются: натяжение тканей (Абоев А.С., 2009; Lichtenstein I.L. et al., 1989). В.Н. Егиев и соавт. причинами рецидива считает небольшие дефекты в задней стенке, реже полное разрушение задней стенки пахового канала. Причиной рецидива грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Протасов А.В. и соавт., 2006; Жуковский В.А., 2011). Ранняя активизация больных после оперативного лечения различных форм паховых грыж приводит к возникновению болевых ощущений в области послеоперационной раны, что в сочетании с воспалительными осложнениями может привести к ее рецидиву (Тодуров И.М. и соавт., 2010; Зурнаджьянц В.А. и соавт., 2011). В.А. Ступин и соавт., (2006) считают, что рецидивные паховые грыжи, которые возникают в течении первого года после операции, обусловлены техническими ошибками хирурга, а при сроках 5 и более лет – слабостью соединительной ткани и сопутствующими заболеваниями (запоры, аденома предстательной железы, патология дыхательных путей). К факторам риска развития рецидива паховой грыжи относят нарушение обмена веществ у пациентов, страдающих сахарным диабетом или хроническом алкоголизмом, генетически обусловленную системную слабость соединительной ткани (Жебровский В.В., 2007; Шаповальянц С.Г., 2009; Peacock E.E.; Read R.C., 1992). Рецидивирующие грыжи через 10 лет после операции связаны с возрастной инволюцией тканей пахового канала. Согласно резолюции ХХVI съезда герниологов Европы, такие грыжи относят к новой грыже (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Курбонов К.М. и соавт., 2008). Причинами рецидива паховой грыжи может быть смещение элементов семенного канатика после первичной герниопластики (Баулин В.А., 2011). Также причинами рецидива паховой грыжи после протезирующей герниопластики может быть миграция протеза вследствие потери связи с мышечно-апоневротическими и надкостнично-связочными структурами пахового канала. Доказательствами служат результаты операций по способу Lichtenstein: у 47% возникает, отрыв протеза от лонного бугорка, у 40% – в зоне глубокого пахового кольца, у 13% – выпячивание задней стенки пахового канала (Белоконев В.И., 2006; Бондарев В.А., 2011; Капустин Б.Б., 2012; Lichtenstein I.L., Shulman А.G., 1990). В.И. Белоконев и соавт., (2006) установили, что при рецидиве паховой грыжи после пластики по Лихтенштейну происходит миграция сетки книзу от внутренней косой мышцы живота и кверху от паховой связки. При изучении причин повторного возникновения грыжи ученые обратили внимание на изменение метаболизма коллагена, образование и разрушение которого в норме находится в постоянном равновесии. Выделяют несколько типов коллагена. Снижение соотношения коллагена I типа к III (в норме оно должно быть не менее 3,5) приводит к снижению предела прочности ткани, вызывает мышечно-апоневротическую дисфункцию и является одной из причин формирования паховых грыж (Шаповальянц С.Г., 2009; Федосеев А.В. и соавт., 2012). В.В. Володькин и соавт., (2006), изучая состояние коллагена в тканях паховой зоны у больных с рецидивной паховой грыжей, отметили хаотичное, бесструктурное его расположение и обозначили данное явление как коллагенолиз. Таким образом, выявленные нарушения обмена внеклеточного матрикса у больных с неспецифической дисплазией соединительной ткани являются фактором риска образования и рецидива грыж (Федосеев А.В. и соавт., 2009). А.С. Пискунов и соавт., (2009) выявили достоверное наличие маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у больных с двусторонними паховыми и рецидивными грыжами. В причине грыжеобразования и рецидива грыж рассматривается и магний зависимая диспластическая теория, так как по уровню магния в крови можно судить о процессах коллагенообразования в организме (Борисова И.Ю. и соавт., 2013; Федосеев А.В. и соавт., 2013). Среди причин рецидива после операции Лихтенштейна следует особенно выделить технические погрешности, обусловленные неадекватным подбором размера сетки и ее натяжением при фиксации, сохранение неприкрытым лонного бугорка, неправильное формирование окна Кукса (Белоконев В.И. и соавт., 2006; Хачмамук Ф.К. и соавт., 2009; Бондарев В.А., 2011, 2012). Другой причиной является усадка протеза в процессе биоинтеграции, площадь которого по сравнению с изначальной может уменьшаться в размерах на 15–20%, а по данным У. Клише и соавт., (2002), даже до 30% в течение года. По мнению В.А. Жуковского (2011), А.А. Нетяги и соавт., (2011), А.Л. Шестакова и соавт. (2011), важным является качество имплантированного протеза. Так, при имплантации протеза унифлекс стандартные размеры уменьшаются на – 1,3% от исходного, эсфила – на 4,3%, пролена – на 26,7% соответственно. Авторами установлено, что при вшивании полипропиленового протеза доля фиброзной ткани увеличивается на 33,2%, а мышечной уменьшается на 37,1%, при использовании поливинилиденфторидного протеза эти показатели соответственно составили 6,3% и 11,1%.
При имплантации синтетических протезов в тканях развивается хроническое воспаление по типу реакции на инородное тело, в результате которого развивается болевой синдром, появляется подвижность протеза и, наконец, рецидив грыжи (Amato G. et al., 2013). Развитие рубцового процесса при протезирующей пластике нарушает нервную трофику мышц паховой области и их функцию, что приводит к возникновению слабых мест в точках соединения протеза с тканями, следствием чего может быть рецидив грыжи (Корымасов Е.А. и соавт.,, 2004). Изучение физико-химических свойств протезов показало, что через 3 месяца после их имплантации прочность, растяжимость и жесткость определяются свойствами сформированной на них капсулы (Жуковский В.А., 2011).
По мнению С.И. Емельянова и соавт., (2000) причиной рецидива паховой грыжи после лапароскопической герниопластики является неправильная фиксация сетчатого импланта к брюшной стенке, последующим его смещением. E. Schippers и V. Schumpelick (1995) считают причиной рецидива грыж после лапароскопической герниопластики недостаточные размеры протеза. Хотя лапароскопическая герниопластика применяется у больных с паховой грыжей, доступы, через которые проводится операция, являются причиной формирования троакарных грыж у 6,6% больных, а у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ более 30 кг/м) частота доходит до 12% (Галимов О.В. и соавт., 2011, 2012; Ботезату А.А., 2012).
Конечной целью для пациентов с паховыми грыжами является полное излечение от имеющейся патологии, которая в дальнейшем не должна отражаться на качестве жизни, на ментальном и физическом статусе больного.
Рецидивы являются неудачей как для хирурга, так и для пациента. Каждая новая операция дает все меньше гарантий успеха, больше риска для серьезных осложнений и увеличивает время операции. Для хирургов, оперирующих рецидивные грыжи, операции становятся технически более сложными в связи с образовавшейся рубцовой тканью, которая искажает анатомию пахового канала. Кроме этого, рубцовая ткань имеет тенденцию быть слабее, в результате чего более высок риск развития осложнений или ре-рецидивов (Neumayer L., Giobbie-Hurder A., Jonasson O. et al., 2004).
Общая характеристика клинического материала
Проведен анализ наблюдений пациентов, оперированных по поводу рецидива паховых грыж. Для проведения данного исследования было отобрано 150 пациентов, проходивших лечение в период с 2000 по 2014 годы в СПБ ГБУЗ «Александровская больница», ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России, ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» и в хирургических отделениях кафедры госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова города Санкт-Петербург.
Выборка производилась сплошным методом. Обработка медицинских карт пациентов проводилась в рамках ретроспективного и проспективного анализов материала. В исследование включались только оперированные больные, оперативные вмешательства которым выполнялись по поводу рецидива паховой грыжи после ранее перенесенного оперативного лечения различными методиками.
Анализ клинического материала производился в период одной госпитализации, во время которой выполнялось оперативное вмешательство. В исследовании не рассматривались пациенты детского возраста (до 17 лет включительно). Также фактором исключения являлось выполнение какой-либо другой операции, проводимой вместе с устранением рецидивной паховой грыжи. Например, одновременное устранение пупочной грыжи или холецистэктомия и т.д.
Расширение запланированного объема операции с устранением выявленной патологии пахово-мошоночной области не являлось критерием исключения.
Например, удаление липомы семенного канатика или операция Винкельмана. В качестве хирургического лечения изучались два метода, сопровождающиеся укреплением задней стенки пахового канала аллопластическим «сетчатым» трансплантатом: лапароскопическая герниопластика и традиционная герниопластика по методике Лихтенштейна. Сравнительный анализ результатов этих двух методик и положен в основу проведенного исследования.
Всего отобрано 150 пациентов в возрасте от 21 до 84 лет, средний возраст 60,3±1,0 лет. Наибольшее количество составили мужчины – 144 (96,0%) – в возрасте от 21 до 84 лет, средний возраст 60,1±0,9 лет. Женщин было меньшинство (6; 4,0%), в возрасте от 48 до 78 лет, средний возраст 64,5±3,8 лет (таблица 2.1.1 и рисунок 2.1.1).
Наибольшее количество больных поступило в стационар в плановом порядке 135 (90,0%), и только 15 (10,0%) в экстренном. У всех пациентов, доставленных в экстренном порядке, в направлении талона скорой помощи фигурировал диагноз: «ущемленная паховая грыжа». У одного из пациентов кроме выставленного диагноза была заподозрена острая кишечная непроходимость.
Длительность существования рецидивной паховой грыжи, отмечаемая самими пациентами, колебалась от 1 недели до 15 лет, в среднем 1 год 9 мес. При ущемлении содержимого грыжи давность ущемления составляла от 1 до 24 часов.
Рецидив правосторонней паховой грыжи выявлен у 81 (54,0%) пациента, левосторонней у 61 (40,7%). Двухсторонний рецидив наблюдался у 8 (5,3%) больных. После традиционного хирургического лечения без использования трансплантата рецидив наблюдался у 122 (81,3%) человек, после лапароскопической герниопластики у 16 (10,7%) больных, и после герниопластики по методу Лихтенштейна рецидив выявлен у 12 (8,0%) человек. Повторные рецидивы после традиционных методов пластики изучены у 22 (14,7%) пациентов.
Неосложненные грыжи выявлены у 131 (87,3%) пациента, из них у 73 (48,7%) вправление происходило самостоятельно, а у 58 (38,7%) только под влиянием внешнего воздействия. Осложнения грыж выявлены у 19 (12,7%) пациентов. Из осложнений невправимость (фиксированная грыжа) наблюдалась у 15 (10,0%) человек, острое осложнение (ущемление) у 4 (2,7%) больных.
В зависимости от диаметра грыжевых ворот, согласно классификации П.Н. Напалкова 1983 года, малые грыжи с воротами до 2,0 см выявлены у 37 (24,7%) человек, средние с воротами от 2,0 до 4,0 см у 41 (27,3%), и большие с воротами более 4,0 см у 29 (19,3%) пациентов. Размер грыжевых ворот не указывался в медицинских картах у 43 (28,7%) оперированных пациентов.
Размер выявленных грыж варьировал от 2,0 до 30,0 см.
По характеру содержимого (классификация А.П. Крымова, 1929 год) простые грыжи выявлены у 133 (88,7%), а сложные у 17 (11,3%) больных. К сложным относятся паховые грыжи, имеющие два или три несвязанных между собой грыжевых мешка на одной стороне, а также скользящие грыжи. Два грыжевых мешка на одной стороне выявлено у 7 (4,7%) пациентов, а скользящая грыжа у 10 (6,7%). При простых грыжах грыжевой мешок выходил из медиальной паховой ямки у 52 (34,7%) пациентов, а из латеральной у 81 (54,0%).
Очень часто ранее перенесенное грыжесечение изменяет нормальную анатомию пахового канала. Определить достоверно на дооперационном этапе вид рецидивной паховой грыжи бывает довольно затруднительно даже опытному хирургу. Поставить правильный диагноз во многих случаях возможно только во время операции.
В зависимости от места выхода грыжевого мешка, согласно классификации В.К. Островского и И.Е. Филимончева 2010 года, грыжа может быть латеральной, срединной, медиальной, тотальной или ложной.
По стадии развития G. Campanelli et al., (2006) выделили три типа рецидивной паховой грыжи (таблица 2.1.2). Существует несколько более современных классификаций стадии и размеров рецидивной паховой грыжи, например классификация В.В. Жебровского (2007) или В.И. Белоконева с учетом эхографических признаков. Однако в нашей работе часть материала исследовалась ретроспективно, и требуемые для этих характеристик параметры не отражались в медицинских картах пациентов. А взятая нами классификация универсальна и полностью подходит под изучаемые критерии.
Последняя классификация наиболее простая и позволяет оценить стадию формирования рецидивной паховой грыжи, не прибегая к сложным расчетам, и провести ретроспективный анализ медицинских карт пациентов даже со скудным и недостаточным описанием локального статуса. В литературе описано множество классификаций паховых грыж, в том числе и рецидивных. Но наибольший интерес для практикующего врача и нашей работы представляют классификации, которые на дооперационном этапе могут помочь в выборе метода оперативного лечения. В проведенном исследовании рассматриваются принципиально различные операционные доступы, и поэтому хирург должен принять правильное решение еще до начала операции. Классификация в нашем понимании должна быть простой и универсальной. Мы выбрали и применили к нашему исследованию вышеописанные классификации. Они современны и отражают интересующие нас критерии.
Доказанные фоновые заболевания выявлены у 130 (86,7%) из 150 пациентов. У 102(68,0%) больных выявлено одновременно два и более сопутствующих заболевания (таблица 2.1.3).
Метод пластики пахового канала по Лихтенштейну
На сегодняшний день операция Лихтенштейна является «золотым» стандартом в лечении паховых грыж во всем мире. Популярность данной методики связана в первую очередь с хорошими как ближайшими, так и отдаленными результатами, возможностью проведения данной операции под местной анестезией (как у здоровых, так и соматически отягощенных больных) по принципу «хирургия одного дня», который так популярен в зарубежных клиниках и имеет огромное социально-экономическое значение для государства. Конечно же стоит упомянуть простоту методики этой операции.
Целью открытого доступа в лечении рецидивных паховых грыж является обнаружение дефектов в паховом промежутке после первоначальной пластики и попытка ликвидировать эти дефекты. Кроме того, пять принципов, описанных Лихтенштейном и его коллегами, должны рассматриваться и учитываться при пластике рецидивных паховых грыж при переднем доступе:
1. не полагаться на фасциальные структуры для закрытия или укрепления дефекта;
2. укрепить весь паховый канал, не смотря на тип грыжи;
3. избегать натяжения на линии швов;
4. избегать использование рубцовой и деваскуляризованной ткани для лечения рецидивных паховых грыж;
5. использовать большой протезный материал для укрепления пахового этажа.
Оперировано по методу Лихтенштейна 66 (44,0%) больных в возрасте от 21 до 84 лет, средний возраст 64,8±1,3 лет. Из них мужчин 64 (95,2%) в возрасте от 21 до 84 лет, средний возраст 64,4±1,3 лет и 2 (4,8%) женщины в возрасте от 75 до 78 лет, средний возраст 76,5±1,1 лет (таблица 3.2.1 и рисунок 3.2.1).
В плановом порядке было госпитализировано 57 (86,4%) человек, а в экстренном 9 (13,6%). Все пациенты, доставленные в экстренном порядке, госпитализированы с диагнозом «ущемленная паховая грыжа».
Давность существования рецидивной грыжи составляла от 1 месяца до 15 лет, в среднем 1 год и 10 месяцев.
Рецидив правосторонней паховой грыжи выявлен у 37 (56,1%) пациентов, левосторонней у 25 (37,9%). Двухсторонний рецидив наблюдался у 4 (6,0%) больных. После традиционного хирургического лечения без использования трансплантата рецидив наблюдался у 57 (86,4%) человек, после лапароскопической герниопластики у 5 (7,6%) больных, и после герниопластики по методу Лихтенштейна рецидив выявлен у 4 (6,0%) человек. У 7 (10,6%) пациентов ранее уже была выполнена лапароскопическая герниопластика с противоположенной стороны. Неоднократные рецидивы после традиционных методов пластики выявлены у 9 (13,6%) пациентов.
Неосложненные грыжи выявлены у 49 (74,2%) пациентов, из них у 30 (45,5%) вправление происходило самостоятельно, а у 21 (31,8%) только под влиянием внешнего воздействия. Невправимые грыжи выявлены у 13 (19,7%) человек, острое осложнение (ущемление) у 4 (6,1%) больных.
В зависимости от диаметра грыжевых ворот мы получили следующие результаты: малые размеры (до 2 см.) выявлены у 14 (21,2%) человек, средние (от 2 до 5 см.) у 9 (13,6%) и большие ( 5см.) у 20 (30,3%) пациентов. Размер грыжевых ворот не указывался в медицинских картах у 23 (34,8%) оперированных пациентов.
Размер выявленных грыж варьировал от 2,0 до 30,0 см.
Простые грыжи выявлены у 56 (84,8%), а сложные у 10 (15,2%) больных. Два грыжевых мешка на одной стороне выявлено у 3 (4,5%) пациентов, а скользящая грыжа у 7 (10,6%). При простых грыжах грыжевой мешок выходил из медиальной паховой ямки у 10 (15,1%) пациентов, из латеральной у 35 (53,0%), и у 11 (16,7%) пациентов отсутствовала задняя стенка пахового канала.
Доказанные фоновые заболевания выявлены у 63 (95,5%) из 66 пациентов. У 55 (83,3%) больных выявлено одновременно два и более сопутствующих заболевания (таблица 3.2.3).
Проанализировав медицинские карты пациентов и изучив анестезиологический риск в этой группе больных, мы выявили 9 (6,0%) пациентов, которым было бы невозможно выполнить лапароскопическую герниопластику в связи с имеющимся тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Для выявления противопоказаний к общему эндотрахеальному наркозу у 4 (6,1%) пациентов потребовалось дополнительно к стандартному обследованию выполнить эхокардиографию, и у 12 (18,2%) определить функцию внешнего дыхания.
Страдали курением 31 (47,0%) пациент, не курили 16 (24,2%), нет данных в 19 (28,8%) случаях.
Техника операции общеизвестна. Косым разрезом над паховой связкой со стороны грыжи, как правило с иссечением старого послеоперационного рубца, послойно, аккуратно рассекая и раздвигая старые послеоперационные сращения, выделяют грыжевой мешок и апоневроз наружной косой мышцы живота. В зависимости от размера и стадии, грыжевой мешок может располагаться как внутри пахового канала, так и выходить за его пределы. По ходу семенного канатика от наружного пахового кольца вверх и латерально рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота, и обе его части берутся на держалки. Аккуратно мобилизуется семенной канатик и берется на держалку. Если рецидивная грыжа имеет узкие грыжевые ворота, что наиболее характерно для латерального рецидива, грыжевой мешок расположен внутри элементов семенного канатика или повторяет его ход, исходя из наружной паховой ямки, в таком случае мы рекомендуем вскрывать грыжевой мешок и на пальце проводить мобилизацию его стенок до шейки. Это позволяет снизить вероятность травматизации элементов семенного канатика, что возможно в выраженных рубцовых сращениях. После чего грыжевой мешок прошивается у основания и отсекается. При широких грыжевых воротах, наиболее характерных для медиальных, промежуточных или полных рецидивов, мы рекомендуем не вскрывать грыжевой мешок, а после мобилизации погружать в брюшную полость. Сетчатый протез моделируется по форме задней стенки и рассекается снаружи до места вхождения в паховый канал семенного канатика. Сам протез фиксируется снизу к внутреннему краю паховой связки с оставлением лоскута апоневроза для последующего моделирования передней стенки пахового канала. С внутреннего края протез фиксируется к связке Купера, лону и краю апоневроза прямой мышцы живота. Сверху заводится между апоневрозом наружной косой мышцы и внутренней мышцей живота и там фиксируется отдельными швами. Внутреннее паховое кольцо формируется между двумя лоскутами протеза, которые сшиваются между собой. Наружные края протеза, так называемый «хвост ласточки», вправляются между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей без дополнительной шовной фиксации, так как кнаружи от внутреннего пахового кольца передняя брюшная стенка имеет хороший мышечный каркас, препятствующий грыжеобразованию. Передняя стенка пахового канала формируется из рассеченных лоскутов наружной косой мышцы живота, которые сшиваются над семенным канатиком край в край с формированием наружного пахового кольца.
Важным условием, препятствующим развитию осложнений, является катетеризация мочевого пузыря. Это снижает риск повреждения последнего во время операции и уменьшает вероятность острой задержки мочи в послеоперационном периоде. К последнему осложнению наиболее склонны пожилые пациенты мужского пола, отягощенные аденомой предстательной железы в качестве сопутствующего заболевания, и пациенты, которым была выполнена проводниковая (спинномозговая или эпидуральная) анестезия.
У женщин нет необходимости в восстановлении и формировании пахового канала, поэтому последний этап проводится с фиксацией швов к сетчатому протезу и ликвидацией пахового канала.
Наибольшую сложность при устранении рецидивной паховой грыжи открытым способом представляли случаи с рецидивом после методики Лихтенштейна или ее модификаций. В нашем исследовании было 4 (6,1%) таких пациента. У них семенной канатик имел грубые рубцовые сращения с установленным ранее протезом. Его мобилизация происходила со значительными техническими сложностями и риском травматизации элементов канатика. У 1 (1,5%) пациента рецидив произошел в области внутреннего пахового кольца, возможно из-за недостаточного его ушивания или прорезывания швов, фиксирующих два наружных лоскута протеза. В этом случае грыжевой мешок располагался вдоль семенного канатика. После мобилизации и иссечения грыжевого мешка ушили дефект внутреннего пахового кольца путем сшивания лоскутов старого протеза. У 3 (4,5%) других пациентов рецидив сформировался медиально. Причем часть старого протеза была плотно сращена не только с элементами семенного канатика, но и с грыжевым мешком. Во всех этих случаях производилось вскрытие грыжевого мешка и его мобилизация до шейки под контролем пальца. Мы иссекали часть протеза, фиксированную к грыжевому мешку, а новый укладывали поверх старого по стандартной методике. Полное удаление старого протеза не только технически сложно, но и может сопровождаться риском повреждения подвздошных сосудов, особенно вены, которую нащупать и визуализировать в рубцово–измененных тканях практически невозможно. У 5 (7,6%) пациентов рецидив возник после ранее перенесенной лапароскопической герниопластики. В 4 (80,0%) случаях из 5 это был латеральный рецидив, и у 1 (20,0%) больного выявлен медиальный. Операция выполнялась в технически благоприятных условиях при отсутствии или минимуме рубцовых сращений в зоне оперативного вмешательства.
Анализ и обсуждение полученных результатов
Проведя первичный обзор медицинских карт пациентов, оперированных по поводу рецидивной паховой грыжи, уже можно сделать некоторые определенные выводы.
В объеме предоперационного обследования не выявлено существенных различий. В обеих группах у ряда пациентов потребовалось выполнение дополнительных обследований. Отличие заключалось лишь в том, что выявленные противопоказания для общей эндотрахеальной анестезии в группе лапароскопически-оперированных пациентов являлись критерием отказа от лапароскопической герниопластики. А в группе оперированных по методике Лихтенштейна служили только фактором выбора анестезии, так как данная методика позволяет выполнить оперативное пособие не только под общим, но и под местным обезболиванием.
При анализе сопутствующих болезней у пациентов можно с уверенностью утверждать, что наличие декомпенсированных форм хронических заболеваний является противопоказанием для проведения общей эндотрахеальной анестезии и служит критерием отказа от лапароскопического метода герниопластики.
Также мы отказывали в общей анестезии пациентам, страдающим хроническим алкоголизмом, в связи с высоким риском развития делирия в послеоперационном периоде. Так в группе оперированных по Лихтенштейну было 5 (7,6%) таких пациентов, а в группе лапароскопически оперированных ни одного.
Учитывая обязательное использование общего эндотрахеального наркоза с полноценной миорелаксацией при выполнении лапароскопической герниопластики, мы провели сравнительный анализ с пациентами, оперированными по методике Лихтенштейна, и выявили 9 (6,0%) человек, которым по тяжести сопутствующей патологии было бы невозможно выполнить этот вид анестезии. У 1 (0,7%) пациента, оперированного лапароскопически, мы выявили недопустимо высокий риск проведения общей анестезии. По этому критерию у 22 (14,7%) пациентов из 150 пластика по методике Лихтенштейна была единственно возможной. Исходя из этого можно утверждать, что методика Лихтенштейна возможна не только под общей, но и под проводниковой и местной анестезией. Это значительно расширяет категории пациентов, которым возможно выполнить эту герниопластику.
Кроме этого, лапароскопическая герниопластика является мини инвазивным вмешательством с хорошим косметическим эффектом. Так при опросе оперированных пациентов 61 (40,7%) из них высказали предпочтение этой методике, ссылаясь на фактор косметичности. 39 (26,0%) из них было в последующем оперировано лапароскопически.
При изучении каждой из методик мы выявили наиболее характерные негативные факторы, усложняющие выполнение оперативного пособия пациентам с рецидивной паховой грыжей. К таким факторам относятся ожирение, наличие аллотрансплантата после ранее проведенной пластики, спаечный процесс в брюшной полости, размер/стадия грыжевого выпячивания и т.д. Для более качественной оценки этих негативных факторов по каждой из изучаемых методик мы отобрали контрольные группы из пациентов, подвергшихся лапароскопической и открытой герниопластике по Лихтенштейну. В первую контрольную группу мы включили 50 (59,5%) лапароскопически оперированных больных, при оперировании которых не было отмечено никаких технических трудностей. Во вторую – 44 (66,7%) пациента, оперированных по методике Лихтенштейна так же без технических сложностей.
В качестве первого возможного негативного фактора мы изучили ожирение. Изначально мы рассмотрели этот фактор в группе пациентов, пролеченных лапароскопически, а потом по методике Лихтенштейна. Результаты подвергли статистическому анализу с определением равнозначности исследуемых выборок с помощью t-критерия Стьюдента (рисунок 4.1, таблица 4.1 и 4.2).
При наличии у больного избыточной массы тела, ожирения 2 – 3 степени мы не выявили существенного увеличения времени операции при лапароскопической герниопластике, в то же время в тексте протокола операции хирургами не указывались какие-либо технические трудности. Хотя из личного опыта хочется все-таки указать на одно обстоятельство. При выраженной подкожно-жировой клетчатке технические сложности могут возникнуть при постановке основного троакара, длины которого может не хватить, если его направление отклонится от перпендикулярного. Но пациентов с крайней степенью ожирения лапароскопически оперируют крайне редко. Как правило, эти больные страдают другими декомпенсированными хроническими заболеваниями, не позволяющими прибегнуть к обшей эндотрахеальной анестезии, а также из-за высокого риска пневмоперитонеума для них. Напротив, при герниопластике по методике Лихтенштейна мы выявили существенное удлинение времени оперативного вмешательства, а в протоколах операции многими хирургами указывались возникшие технические сложности.
Как видно из результатов, представленных в таблице, ожирение у пациентов существенно удлиняет время герниопластики по Лихтенштейну (в среднем на 22,2 (40,1%) мин), что и было статистически подтверждено. Анализ других критериев не выявил значимых статистических отклонений внутри каждой из групп.
Далее мы провели сравнительный анализ лечения пациентов с ожирением при каждой методике. Так как исследуемые выборки представлены небольшими значениями, для большей достоверности результата мы использовали статистический критерий Манна-Уитни, наиболее подходящий для таких значений (рисунок 4.2 и таблица 4.3).
Длительность антибиотикотерапии, курса анальгетиков, время, необходимое для активизации больных после операции, и средний койко-день существенно не разнятся внутри каждой из групп. Но проведя сравнительный статистический анализ, выяснилось, что при лапароскопической герниопластике средняя продолжительность лечения антибиотиками и анальгетиками у пациентов с ожирением меньше на 2,2 дня (в 2,2 раза меньше!) – антибиотиками и на 2,3 дня (в 2,4 раза меньше!) – анальгетиками. Причем необходимость назначения антибиотиков у лапароскопически оперированных пациентов существенно ниже: 3 (25,0%) человека против 14 (87,5%), оперированных по Лихтенштейну, что в 3,5 раза меньше! Время послеоперационной активизации и перевода пациента с I режима на II определяется многими факторами: тяжестью операционной травмы, продолжительностью и видом анестезии, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. В нашем случае герниопластика по Лихтинштейну более травматична, соответственно среднее время, необходимое для активизации пациента, почти в два раза больше (1,9 раза) (1 день после лапароскопической герниопластики и 1,9 после операции по Лихтенштейну).
Подводя итог, мы получили, что при ожирении наиболее предпочтительна именно лапароскопическая методика. И если нет противопоказаний для наложения пневмоперитонеума, необходимо воспользоваться именно лапароскопической герниопластикой.
Похожие показатели мы надеялись выявить и у пациентов с развитым мышечным каркасом передней брюшной стенки. Но таких пациентов было недостаточно для проведения статистически значимого анализа. К тому же, при ретроспективном анализе материала указаний на этот критерий не выявилось, а при проспективном анализе у всех пяти пациентов присутствовал другой значимый фактор, удлиняющий время операции: всем пациентам этой группы ранее уже выполнялась протезирующая герниопластика, и именно этот факт мы расценили, как более значимый, и рассмотрели его отдельно. Лапароскопическая герниопластика выполнена троим пациентам, а по методике Лихтенштейна двоим. Двое пациентов после пластики по Лихтенштейну было оперировано лапароскопически, а остальным троим выполнено открытое протезирующее вмешательство. Все эти пациенты подвергались в жизни большим физическим нагрузкам, что возможно и повлияло на формирование грыжи, как первично, так и при рецидиве.
Следующий важный фактор, который должен учитываться при выборе метода оперативного лечения – наличие аллотрансплантата после ранее перенесенной герниопластики, а также какой вид герниопластики был ранее выполнен пациенту. У 28 пациентов рецидив паховой грыжи возник после ранее перенесенной протезирующей герниопластики с использованием аллотрансплантата – эта группа пациентов изучена нами отдельно. Это 19 человек оперированных лапароскопически, после предыдущей лапароскопической герниопластики 11 и после герниопластики по методу Лихтенштейна 8 человек. И оперированных открытым способом по методу Лихтенштейна 9 пациентов, после предыдущей лапароскопической герниопластики у 5 и после герниопластики по методу Лихтенштейна 4. Мы проанализировали результаты лечения пациентов после лапароскопической герниопластики и после пластики по методике Лихтенштейна по тем же критериям, что и при ожирении. Статистические критерии подбирались в зависимости от их параметров. Сначала провели статистический анализ критериев лечения внутри каждой из групп (рисунки 4.3– 4,6 и таблицы 4.4–4.7).