Введение к работе
Актуальность проблемы.
Число больных острым панкреатитом из года в год растет и, по разным статистиче-;ким данным, варьирует от 200 до 800 больных на 1 млн. населения в год. При этом ОП ста-зильно удерживает третье место в структуре хирургической патологии после острого аппендицита и холецистита [Малярчук В.И. с соавт., 2000, Брискин Б.С. с соавт., 2000, Гостищев З.К. с соавт. 1997]. Среди всех больных у 15 - 20% развитие острого панкреатита носит дедуктивный характер.[Кубышкин В.А. 2000, Винник Ю.С. с соав. 2000]. С сожалением при-содится отметить, что летальность при панкреонекрозе составляет от 15 до 40% и имеет тен-іенцию к увеличению [Савельев B.C. с соавт. 2000, Kurihara Т. et al., 1992]. Преобладание в іозрастной структуре летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме ме-;ико-социальнук> значимость. «Ранние токсемические» и «поздние септические» осложне-шя паикреонекроза по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой категории іольньїх в клиниках ургентной хирургии. Летальность в ранние сроки паикреонекроза в ос-ювном связана с развитием тяжелой интоксикации, гемодинамических нарушений и, как ре-ультат, острой полиоргашюй недостаточности, определяемых, как «триада смерти» [Фили-юнов М.И. с соавт., 2000, Claudio Bassi, 2000]. Существует прямая зависимость между мас-итабом паикреонекроза, тяжестью состояния больного и неблагоприятным исходом [Дани-іов MB. с соавт., 2000, Попов В.О. 2001]. Так, при очаговых формах паикреонекроза леталь-юсть составляет в среднем 8%, тогда как при распространенном и субтотально/тотальном іанкреонекрозе она достигает 24% и 51% соответственно [Гельфанд Б.Р. с соавт., 2002, Juinn J. 2000]. Среди причин высокой летальности далеко не последнее место занимают ди-птостические и тактические ошибки, неадекватные методы хирургического лечения и де-оксикации [Савельев B.C. с соавт., 1983, 1993, Вискунов В.Г., 1995, Schuiz Н et al., 1990, Налимов С.А. с соавт., 1990]. Наряду с ферментной токсемией, в клинике паикреонекроза на ервый план выступают нарушения макро- и микрогемодинамики, причем в патогенезе по-:, иорганной недостаточности ведущая роль принадлежит генерализованным расстройствам истемной и органной микроциркуляции. В результате развивается циркуляторно-етаболическая гипоксия и активизация процессов ПОЛ в паренхиматозных органах [Вис-унов В.Г., 1995, Кубышкин В.А., 1989, Владимиров Г.В. с соавт., 1986]. Несмотря на много-исленные работы, многие вопросы патогенеза циркуляторных расстройств в поджелудоч-ой железе при панкреонекрозе остаются не выясненными. В частности не изучены особен-ости микрокровотока в пораженных и интактных участках поджелудочной железы при оча-)вых и субтотальных формах паикреонекроза. Лишь в последние годы появилась возмож-эсть прямого количественного измерения микрокровотока. Одним из таких методов являет-i лазерная допплеровская флоуметрия [Винник Ю.С. с соавт., 2000, Чердзнцев Д.В., 1996 onnerR.,1992].
Хирургические вмешательства на ранних стадиях развития паикреонекроза, своевре-енная, эффективная и адекватная детоксикация позволяют устранить как причину заболе-, іния, так и развитие осложнений [Мумладзе Р.Б. с соавт., 1996, Видмайер У. с соавт., 1997]. аиболее перспективное направление современной хирургии острого панкреатита - это вы->лнение патогенетически обоснованных и, по возможности, менее травматичных операций ;
на ПЖ и адекватная послеоперационная терапия, важнейшей составляющей которой является детоксикация [Акопян Л.А. с соавт., 1994, Буянов В.М. с соавт., 1980, Филин В.И. с соавт., 1994]. Многочисленными исследованиями доказано, что включение в лечебную программу эфферентных методов детоксикации улучшает результаты лечения и прогноз при панкрео-некрозе [Костюченко А.Л., 2000, Лобаков А.И. с соавт., 1994, Лопаткин Н.И., с соавт., 1989]. Современным направлением эфферентной медицины является комплексный, патогенетически обоснованный, дифференцированный подход к оптимизации существующих способов детоксикации [Гостищев В.К. с соавт., 2000]. Отрицательные стороны экстракорпоральной детоксикации, связанные с угрозой развития многочисленных осложнений и низкой фарма-коэкономической эффективностью заставляют исследователей усовершенствовать и разрабатывать новые интракорпоральные способы детоксикации, примером которых может быть непрямая электрохимическая детоксикация и лазеротерапия. Однако до сих пор нет исследований, посвященных сочетанному применению НЭХД и НИЛИ в лечении ЭИ при ПН как е эксперименте, так и в клинике. Не изучены особенности органной и системной микроциркуляции, морфологические изменения, динамика эндогенной интоксикации при сочетаннол применении НЭХД и НИЛИ. Не выяснены лечебные возможности модифицированного путем иммобилизации на полимере гшюхлорита натрия и оптимальный вариант его примене ния при панкреонекрозе, а также влияние НИЛИ на растворы гипохлорита и его иммобилизованные формы при сочетанном использовании.
Приведенные факты свидетельствуют о необходимости продолжения исследований.
Цель исследования.
Разработка варианта иктракорпораяьной детоксикации при панкреонекрозе на основі оптимизации метода непрямой электрохимической детоксикации с использованием иммоби лизованного на поливинилпирролидоне гипохлорита натрия в сочетании с низкоинтенсив ным лазерным излучением.
Задачи исследования. І.В эксперименте, на модели субтотального геморрагического панкреонекроза, изучит особенности эндогенной интоксикации, механизмы развития микроциркуляторных наруше ний,, морфофункциональные изменения в пораженной и интактной долях поджелудочноі железы и паренхиматозных органах.
-
Исследовать принципиальную возможность применения поливинилпирролидона для им мобилизации гипохлорита натрия с целью повышения терапевтической эффективности пре парата.
-
Изучить влияние поливидон-гипохлорита на показатели эндогенной интоксикации, ор ганный и системный микрокровоток при внутривенном и внутрибрюшном применении. Ис следовать морфологические изменения венозной стенки в месте введения препарата.
-
Обосновать целесообразность сочетанного применения поливидон-гипохлорита и низко интенсивного лазерного излучения для коррекции метаболического гомеостаза при экспери ментальном панкреонекрозе.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальный вариант интракорпораль ной детоксикации при панкреонекрозе на основе сочетанного применения иммобилизован
ного на гюливишшшрролидоне гипохлорита натрия и низкоинтенсивного лазерного излучения.
Научная новизна работы.
Впервые изучены показатели тканевого микрокровотока в пораженной и интактной долях поджелудочной железы при экспериментальном субтотальном геморрагическом пан-креонскрозе с использованием лазерной допплеровской флоуметрии. Установлено, что нарушения микроциркуляции вначале носят региональный, а затем, по мере профессирования панкреонекроза, приобретают системный характер. При этом сосудистая система ПЖ реагирует на повреждающий фактор как единое целое. В начале заболевания морфологические изменения в ПЖ носят мозаичный характер, в дальнейшем эти различия исчезают, что подтверждает концепцию о вторичности расстройств микроциркуляции в патогенезе острого панкреатита.
Впервые выполнены стендовые опыты по изучению влияния иммобилизованного на поливинилпирролидоне гипохлорита натрия и низкоинтенсивного лазерного излучения на мембраны эритроцитов при панкреонекрозе. Иммобилизация гипохлорита и воздействие НИЛИ повышают устойчивость мембран эритроцитов, что позволяет увеличить безопасную концентрацию гипохлорита натрия. Доказана принципиальная возможность получения устойчивых иммобилизованных форм гипохлорита натрия с запасом активного кислорода и возможность применения его в сочетании с НИЛИ.
Впервые произведена сравнительная оценка эффективности иммобилизованных форм гипохлорита и НИЛИ при экспериментальном панкреонекрозе. Поливидон-гипохлорит по сравнению с простым гипохлоритом натрия обладает более выраженным детоксицирую-щим эффектом. НИЛИ оказывает потенцирующее действие на электрохимическую детокси-кацию при внутрисосудистом облучении крови и прямом фотофорезе иммобилизованного гипохлорита в поджелудочную железу.
Разработана и впервые использована в клинике оптимизированная схема детоксика-
ции, основанная на сочетанном применении иммобилизованных растворов гипохлорита, на
трия и низкоинтенсивного лазерного излучения. , ,; ,,|
Практическая значимость. , , , ,..., ;, ,, .,,
Применение оптимизированной схемы непрямой электрохимической детоксикации у больных с деструктивным панкреатитом позволяет повысить эффективность лечения, о чем свидетельствует снижение летальности и времени пребывания больных в стационаре.
На основе лазерной допплеровской флоуметрии для оценки степени тяжести пан-креатогенного эндотоксикоза применен микроциркуляторный индекс интоксикации, отражающий изменения микрокровотока в анатомически разных сосудах микроциркуляторного русла, который можно использовать для прогнозирования и контроля за эффективностью лечения.
Поливидон-гипохлорит в концентрации до 750 мг/л можно вводить в периферические вены без риска развития флебита.
Основные положення, выносимые на защиту.
-
Микроциркуляторныс и морфофункциональные изменения в пораженных и интактны участках поджелудочной железы при панкреонекрозе находятся в тесной взаимосвязи. Раз линия носят лишь количественный характер. При прогрессировании заболевания в процес аутолиза вовлекаются участки паренхимы интактной доли, где также развиваются необрг тимые изменения.
-
Внутривенное введение иммобилизованного на поливидоне гипохлорита натрия в соч< тании с ВЛОК и прямым фотофорезом иммобилизованного гипохлорита натрия в поджел) дочную железу позволяет эффективно купировать ЭИ при панкреонекрозе.
3.Иммобилизация гипохлорита натрия на поливидоне повышает его безопасную конпм трацию, пролонгирует и усиливает детоксицирующее действие гипохлорита натрия, уъст чивает элиминацию токсинов, улучшает органную и системную микроциркуляцию, умеш щает раздражающее воздействие гипохлорита на ткани. Повышение терапевтической зффеї тивности ПИЛИ при сочетанном применении с поливидон-гипохлоритом объясняется мен орано-стабилизирующим, антиоксидантним, противовоспалительным и реологическим де ствисм лазера.
Внедрение в практику.
Результаты исследований используются для лечения больных с деструктивным паї креатитом в хирургических отделениях и отделениях анестезиологии и реанимации ГКБ№ г. Красноярска, дорожной больницы ст. Красноярск и могут быть рекомендованы для шире кого внедрения в практику учреждений здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 7-м Всероссийском симпозиуме «Коррекция го-меостаза» (Красноярск, 1996 г.); 8-м Международном симпозиуме «Гомеостаз и окружающа среда» (Красноярск, 1997 г.); 732-м заседании Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 1997 г.); 4-й научно-практической конференции хирургов Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем (Зеленогорск, 1996 г.); 1-Российской конференции с международным участием «Проблемы клинической лимфологии и эндоэкологии» (Москва- Сочи, 1997 г.); научно-практической конференции «Достижени! науки и техники - развитию города Красноярска» (Красноярск, 1997 г); 3-м симпозиуме «Неинвазивная диагностика» (Москва, 1997 г.); 4-м международном конгрессе, посвященної 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии «Проблемы лазерной медицины» (Москва - Видное, 1997 г.); 58-м Конгрессе Ассоциации польских хирургов. (Катовице, 1997 г.); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 1998 г.); 3-м Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Москва, 2000 г.); международной конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. В.В. Виноградова «Хирургия органов гепатопанкреа-тобилиарной зоны» (Москва, 2000 г.); юбилейной конференции хирургов Красноярской железной дороги, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА (Москва-Красно ярск-Ачинск, 2001 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 25 статей, изданы методические рекомендации «Использование растворов гипохлорита натрия в хирургии», «Применение метода региональной непрямой электрохимической детоксикации при остром панкреатите» и пособие для врачей «Современные технологии диагностики и лечения острого панкреатита», зарегистрированы в КрасГМА 6 рационализаторских предложений и получена приоритетная справка на изобретекие(Заявка№2002104137/14 приоритетот 14.02.2002 г.).
Структура и объем работы.