Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) относится к числу наиболее распространенных заболеваний желудочно - кишечного тракта. Частота ЯБДК в различных странах составляет от 4,7 до 18 на 1000 населения (В.В.Вахидов и соавт., 1990). В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости ЯБДК (Ю.М. Панцырев, 1992; Х.Х.Мансуров и соавт., 1993; А.Л.Гребенев и соавт., 1994; M.I.Grossman, 1990; S.M.Freys, K.H.Fush, 1993), в том числе и осложненных форм заболевания (В.Г.Сахаутдинов и соавт., 1993; Б.С.Брискин и соавт., 1995, Э.В.Луцевич и соавт., 1996). Ежегодно теряют трудоспособность 77,9% мужчин и 82% женщин, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ЯБДК, в том числе 18%.вследствие развития грозных осложнений (А.В.Марченко, И.М.Кричмар, 1989; М.И.Кузин, Н.М.Кузин, 1991; В.А.Братусь, 1991; H.Hirashi.T.Konishi е.а., 1993). Несмотря на широкое применение Ih-блокаторов гистаминовых рецепторов, относительно высокой остается частота рецидивов ЯБДК, не снижается число больных, нуждающихся в хирургическом лечении (A.Blum, G.Fimmel, 1991; D.W.Bliss, B.E.Stabi!e,1991; В П.Я.Григорьев и соавт., 1992; Н.М.Кузин и соавт., 1994; Ю.М.Панцырев, 1994; B.C. Савельев и соавт., 1995). Увеличилось число больных с трудноподдающимися и резистентными к терапии формами заболевания (А.С.Логинов, 1991; А.Л.Гребенев и соавт., 1995). Больные с резистентными и осложненными формами ЯБДК в настоящее время составляют значительную часть в общей структуре пациентов как хирургического, так и терапевтического профиля (В.И.Самохвалов, 1986, 1992; В.А.Голдин, 1991). Несмотря на значительные успехи медикаментозной и комплексной терапии (S.M.Grant е.а., 1989; C.Lauritsen е.а., 1991), хирургической гастроэнтерологии относительно высокими остаются частота осложнений и летальность при ЯБДК (В.С.Савельев, 1991; А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992). Недостаточно изученными остаются клинические особенности, ведущие патогенетические факторы резистентных форм ЯБДК (Sh.K.Lam, 1984), особенности защитных и язвообразующих факторов, половые особенности, роль нарушений гормонального гомеостаза (В.Х.Василенко и соавт., 1987; Н.Г.Григолиа и соавт., 1990; М.А. Виноградова и соавт., 1992; М.Р.Ашурова, В.М.Буянов, 1991), что не дает возможность осуществлять дифференцированное лечение ЯБДК. Все вышеуказанное не позволяет проводить эффективное, патогенетически обоснованное консервативное и хирургическое лечение больных с ЯБДК, что несомненно снижает его эффективность, способствует относительно высокой частоте неудовлетворительных результатов, возникновению значительного числа осложнений и относительно высокой летальности. В связи
с этим представляется актуальным и перспективным поиск путей оптимизации комплексного лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основе изучения особенностей клинического течения и патогенетических факторов заболевания.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности консервативного и хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в хирургической клинике на основе дифференцированного выбора оптимальных его способов с учетом особенностей клинического течения, этиологических и патогенетических факторов, обуславливающих резистентный характер заболевания..
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.
1.Изучить клинические, этиологические и патогенетические особенности заболевания, обуславливающие резистентный характер течения ЯБДК у мужчин и женщин.
2.Оценить ведущие патогенетические факторы и состояние гормонального гомеостаза при резистентных к терапии формах ЯБДК.
З.Изучить влияние нарушений гормонального гомеостаза на язвообразо-вание в эксперименте.
4.Разработать принципы и программу дифференцированного медикаментозного лечения больных ЯБДК с использованием наиболее эффективных современных средств и методов. Изучить влияние медикаментозной терапии на гормональный гомеостаз больных ЯБДК.
5.Разработать критерии дифференцированного выбора хирургического лечения ЯБДК с учетом клинических, этиологических, патогенетических и индивидуальных особенностей заболевания.
б.Усовершенствовать способы хирургического лечения ЯБДК, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов.
Научная новизна. В результате проведенного исследования бьин-изучены особенности клинического течения, этиологические и патогенетические факторы ЯБДК у мужчин и женщин, обуславливающие рези стентное течение заболевания. Показано, что основными патогенетиче скими факторами резистентного течения ЯБДК наряду с высокой кисло топродукцией, ослаблением защитных факторов язвообразования явля ются нарушения гормонального гомеостаза и гормональная дисфункция геликобактерионосительство.
На основании изученных особенностей, этиологических и патогенетических факторов выделены 2 клинические формы ЯБДК у женщин -классическая и дисгормональная. У мужчин с учетом факторов резистентного течения выделены резистентная и доброкачественная формы ЯБДК. Выделение клинических форм обеспечивает возможность проведения дифференцированного медикаментозного и хирургического лечения больных ЯБДК. Разработан способ диагностики дисгормональных форм ЯБДК у женщин (положительное решение патентной экспертизы от 4.11.91г. по заявке №4924074), позволяющий осуществлять дифференциальную диагностику клинических форм заболевания у женщин.
Установлено, что у 36% больных ЯБДК имела место сочетанная абдоминальная патология, отягощавшая течение основного заболевания и способствовавшая резистентному течению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
В экспериментальных исследованиях было показано значение и роль гормональной дисфункции, различных групп гормонов в язвообра-зовании. Установлено, что гормональная дисфункция является существенным фактором язвообразования у экспериментальных животных. Были предложены экспериментальные модели клинических форм язвообразования, которые могут быть использованы для экспериментальной оценки эффективности противоязвенных препаратов и методов лечения.
Разработаны программы дифференцированной медикаментозной терапии ЯБДК у мужчин и женщин, учитывающие клинические особенности, состояние факторов язвообразования и индивидуальные особенности больных, обеспечивающие хорошие результаты у абсолютного (96%) большинства больных, достижение длительных (10,5±2,2 мес.) ремиссий, снижение (в 3,7 раз) частоты развития осложнений заболевания, уменьшение (в 2,2 раз) числа больных, нуждающихся в хирургическом лечении.
Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы комплексной консервативной терапии ЯБДК - способ лечения ЯБДК у женщин (авторское свидетельство №1745267, бюл. №25 от 07.07.92г.), способы лечения гастродуоденальных язв (приоритетные справки по заявкам на патент №94041568 от 17.11.94г., №95117019 от 1.08.95г.), способы лечения язвенной болезни (авторское свидетельство №4877061, бюл. №9 от 07.03.93г., положительное решение патентной экспертизы от 4.03.92г. по заявке на изобретение №4875665), позволяющие достигнуть заживления язвы и клинического эффекта у 92% больных с резистентным к противоязвенной терапии течением заболевания.
Уточнены и сформулированы относительные показания к операции у мужчин и женщин. Показано, что в репродуктивном возрасте у женщин следует ограничить относительные показания к хирургическому лечению, а в климактерическом и постменопаузальном - несколько расширить.
Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы селективной проксимальной ваготомии (приоритетная справка по заявке на патент №95113219 от 1.09.95г.), модифицированной резекции желудка по Бильрот-1 (положительное решение патентной экспертизы от 16.04.92г. по заявке на изобретение №4924133) и Бильрот-2 ( положительное решение патентной экспертизы от 12.05.94г. по заявке на изобретение №5047814), гасгродуоденостомии (удостоверение на рационализаторское предложение №1241 от 11.11.89г., выданное Башмединститутом), прогнозирования эффективности ваготомии (удостоверение на рационализаторское предложение №1276 от 15.02.90г., выданное Башмединститутом), профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка (заявка на патент №95113224), хирургического лечения рефлюкс-эзофагита резецированного желудка (авторское свидетельство №1782555, бюл.№47 от 23.12.92г.), коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (авторское свидетельство №1785663, бюл. №1 от 07.01.93г.), профилактики анастомозита (удостоверение на рационализаторское предложение №1513 от 20.12.93г., выданное Башмединститутом), позволяющие снизить частоту осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Предложен способ прогнозирования течения острого панкреатита (положительное решение патентной экспертизы от 24.02.96г. по заявке на изобретение №4917059/14), позволяющий оценить прогноз течения острого панкреатита в послеоперационном периоде. Разработаны и внедрены в практику способ предоперационной подготовки и купирования послеоперационной дисфагии больных рефлюкс-эзофагитом (положительное решение патентной экспертизы по заявке на изобретение №4920704), способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (авторское свидетельство №1785663, бюл. №1 от 07.01.93г.), способ фундопликации и устройство для его осуществления (положительное решение патентной экспертизы от 11.09.91г. по заявке на изобретение №4920704/14), обладающие высокой эффективностью у больных с сочетанными с Я БД К скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом и недостаточностью кардии.
Практическая значимость. Выделенные клинические формы ЯБДК у женщин (классическая и дисгормональная) и мужчин (резистентная и доброкачественная) позволяют осуществлять дифференцированное меди-
каментозное и хирургическое лечение. Разработанный способ диагностики дисгормональных форм ЯБДК у женщин обеспечивает объективную дифференциальную диагностику клинических форм заболевания.
Показано значение комплексного обследования больных ЯБДК, необходимость исследований гормонального гомеостаза, желудочной секреции и кислотопродукции, состояния местных факторов язвообразова-ния, геликобактерионосительства, являющихся факторами резистентного течения ЯБДК. При комплексном обследовании больных предложено использовать разработанные устройства для внутрижелудочной рН-метрии (авторское свидетельство №1748791, бюл. №27 от 23.07.92г.) и для измерения ширины пищеводного отверстия диафрагмы ( удостоверение на рационализаторское предложение №1404 от 5.07.91г., выданное Башмедин-ститутом), позволяющие повысить точность исследований и их достоверность.
Рекомендовано в качестве определяющих критериев дифференцированного медикаментозного лечения использовать клиническую форму ЯБДК, тип клинического течения, наличие осложнений в анамнезе, длительность язвенного анамнеза, состояние факторов язвообразования, ге-ликобактерионосительство. Предложены программы дифференцированной медикаментозной терапии ЯБДК у мужчин и женщин, обеспечивающие индивидуализированный подход и высокую эффективность. Показана необходимость коррекции гормональной дисфункции у женщин с дисгормональными формами ЯБДК.
Установлено, что аксид, в отличие от ранисана, существенно не влияет на гормональный гомеостаз больных ЯБДК. В связи с чем не рекомендовано применять ранисан (как и другие Нг-блокаторы гистамино-вых рецепторов второго и третьего поколений) у мужчин с резистентными и у женщин с дисгормональными формами ЯБДК, препаратом выбора у которых может быть аксид. Показаны возможности и эффективность предложенных способов эндоскопического и комплексного консервативного лечения у больных с резистентным течением ЯБДК.
Представлены разработанные относительные показания к операции у мужчин и женщин при неэффективности комплексной консервативной терапии. Установлено, что у женщин в репродуктивном возрасте необходимо ограничить относительные показания к хирургическому лечению, а в климактерическом и постменопаузальном - несколько расширить. Разработаны рекомендации по дифференцированному подходу к выбору способа операции у больных с ЯБДК, уточнены показания к резекции желудка и ваготомии у мужчин и женщин. Исследовано влияние ваготомии на гормональный гомеостаз женщин с ЯБДК в раннем послеоперационном периоде.
Представлены модифицированные способы и методики хирургического лечения ЯБДК - селективной проксимальной ваготомии, гастро-дуоденостомии, резекции желудка, обеспечивающие существенное снижение частоты осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Предложен способ прогнозирования эффективности ваготомии, позволяющий достоверно оценить эффективность предстоящего хирургического лечения. Разработанный способ профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка с использованием аппаратной чрескожной звуковой стимуляции позволяет эффективно в более ранние сроки купировать моторно-эвакуаторные расстройства у больных в послеоперационном периоде. Предложенный способ предоперационной топографической разметки желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает возможность точного определения локализации язв во время операции без предварительной гастродуоденотомни и ревизии. Показано, что у больных с сочетанной хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно выполнение симультанных операций, что позволяет улучшить результаты лечения. Предложены способы хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита резецированного желудка у больных с сочетанным рефлюкс-эзофагитом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Для профилактики и лечения анастомозита рекомендовано в раннем послеоперационном периоде использовать разработанный способ его профилактики с промыванием желудка раствором полисорба. Показано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных принципов и способов дифференцированного комплексного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности.
Реализация результатов исследования и апробация работы. Основные положения работы докладывались на республиканских конференциях гастроэнтерологов (Смоленск - Москва, 1989, 1990, 1991, 1993 гг.), ), 1У Всесоюзной съезде гастроэнтерологов (Москва-Ленинград, 1990), Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов (Баку, 1991), Y съезде хирургов Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991г.), X съезде хирургов Белоруссии (Минск, 1991г.), конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (Курск, 1991), 3-й республиканской конференции хирургов Чувашской ССР (1992), 17-й республиканской конференции хирургов Башкортостана (Уфа, 1992), республиканской конференции хирургов (Новосибирск, 1993), межрегиональной конференции "Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии" (Екатеринбург, 1994), мемориальной конференции, посвященной 75-
летию Я.Д.Витебского (Курган, 1994), международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа-Янаул, 1994), научно-практической конференции, посвященной 80-летию центральной клинической больницы №4 МПС (Москва, 1994), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" Башмединститута (Уфа, 1994), межведомственной проблемной комиссии по неотложной хирургии РАМН и МЗ РФ (Москва, май 1994г.), научно-практической конференции "Гнойно- септические заболевания и осложнения в клинической практике" (Москва, 1995), на научном конгрессе первой Российской гастроэнтерологической недели (Санкт-Петербург, 1995), международной конференции "Метал-лоионы в биологии и медицине" (Барселона-Париж, 1996).
В завершенном виде материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции хирургических кафедр Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко (Москва, 1996).
По материалам диссертационной работы опубликовано 58 научных работ, получено 12 авторских свидетельств и патентов на изобретения. В клиническую практику внедрено 25 рационализаторских предложений. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, субординаторов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко и Башкирского государственного медицинского университета.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литера
туры, приложения. Список литературы включает 420 работ отечествен
ных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и 66