Введение к работе
Актуальность. Острый аппендицит, по-прежнему, является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения 5-9% (Савельев В.С., 2005).
Операционный доступ при аппендэктомии оставался неизменным более 100 лет. Поиск методов снижения травматичности оперативного вмешательства способствовал развитию минимально-инвазивной хирургии. Начало новому этапу лапароскопической хирургии положили научные разработки профессора И.Д. Прудкова. Практика сегодняшнего дня полностью подтверждает реалистичность созданного им направления: минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, лапароскопически- дополненные и комбинированные видеолапароскопические и минилапаротомные операции получили широкое распространение и в ряде случаев становятся методом выбора (Шулутко А.М., 1999). Необходимо также отметить огромный вклад в развитие лапароскопической хирургии в России профессоров А.В. Федорова, С.И. Емельянова, В.А. Кубышкина, Е.И. Сигала, А.М. Шулутко, Ю.И. Галлингера и при активной поддержке академиков В.С. Савельева и В.Д. Федорова (Сажин В.П., 1999). Широкое внедрение лапароскопических операции обусловлено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связанными прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных (Галимов О.В., Хасанов А.Г., 2010).
По мере развития малоинвазивных хирургических вмешательств, были выявлены явные преимущества лапароскопических операций при остром аппендиците, особенно у женщин репродуктивного возраста (Федоров И.В., 2005, Constantine T. Frantzides, 2000). В этой группе больных частота необоснованных аппендэктомий достигает 22-47% (в сравнении у мужчин - 7-15%) (Пряхин А.Н., 2005). Прежде всего, выполнение диагностической лапароскопии первым этапом данных операций позволило сократить число напрасных аппендэктомий у женщин, что позволило избежать осложнений, связанных с нарушением фертильности. В настоящее время большое внимание уделяют изучению возможностей малоинвазивных вмешательств и при осложненном течении острого аппендицита (Тимербулатов М.В., 2009).
Тем не менее, частота осложнений после стандартной лапароскопической аппендэктомии остается на уровне 4,8-10,9% (Левин Л.А., 2006, Сажин В.П., 2002). Интраабдоминальные инфекционные осложнения (инфильтраты, абсцессы, перитонит) после лапароскопической аппендэктомии регистрируются чаще в сравнении с открытой аппендэктомией, частота их достигает 6,7% (Афендулов С.А., 2000, Пряхин А.Н., 2005, Slim K., 1998). Нагноение послеоперационной раны, через которую извлекался червеобразный отросток регистрируется в 0,7-4,2% случаев (Афендулов С.А., 2000, Ситников В.Н., 2005).
В настоящее время интенсивно разрабатываются и внедряются в клиническую практику эндоскопические операции через естественные отверстия организма (N.O.T.E.S. - natural orifice transluminal endoscopic surgery) с применением ригидных или гибких оптических систем. Одним из существенных недостатков гибкого эндоскопа является его нестабильность во время операции, что значительно усложняет визуализацию зоны оперативного вмешательства и траекторию движения инструментов (Branco et al., 2007; Kondo et al., 2009).
В 2005 г. Buhgart выполнил первую трансвагинальную аппендэктомию с использованием ригидного эндоскопа (Parker M., 2007). Возможность использования ригидного инструмента позволяет проводить уверенную тракцию органов. Наличие троакара позволяет автоматически поддерживать безопасный уровень внутрибрюшного давления с использованием автоматической газовой помпы, тогда как подача газа в брюшную полость через гастроскоп является нерегулируемой (Старков Ю.Г., 2009). Однако близкое расположение оптической системы и рабочего инструмента, установленных трансвагинально, значительно ограничивает их подвижность и усложняет выполнение операции (Kondo et al., 2009). Таким образом, в настоящее время N.O.T.E.S.-вмешательства не нашли широкого применения. Это связано с необходимостью усовершенствования хирургического оборудования и техники выполнения операции.
Таким образом, проблема лечения острого аппендицита и выбора доступа для лапароскопической аппендэктомии, особенно у женщин репродуктивного возраста не потеряла своей актуальности.
Цель исследования: улучшение результатов лапароскопической аппендэктомии у женщин.
Задачи исследования:
-
Экспериментально изучить параметры стандартного и комбинированного трансвагинального и трансумбиликального хирургических доступов.
-
Усовершенствовать технику лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансумбиликальным и трансвагинальным доступом.
-
Изучить результаты применения лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансумбиликальным и трансвагинальным доступом.
-
Сопоставить выраженность болевого синдрома и потребность в анальгетических препаратах при использовании комбинированного трансумбиликального и трансвагинального доступа и стандартного лапароскопического доступа при аппендэктомии.
Научная новизна
Впервые изучены пространственные характеристики и усовершенствована техника лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом.
Применение усовершенствованной техники лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом обеспечило оптимальные условия оперирования и позволило снизить частоту интраоперационных осложнений.
Впервые представлены сравнительные данные применения лапароскопической аппендэктомии стандартным и комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом.
Установлено, что применение лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом значительно облегчает течение послеоперационного периода: приводит к существенному снижению болевого синдрома и потребности в анальгезии.
Практическая значимость
-
Внедрена в клиническую практику лапароскопическая аппендэктомия комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом.
-
Усовершенствована техника лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом, что упростило выполнение операции и позволило избежать интраоперационных осложнений.
-
Прооперировано 42 больных острым аппендицитом, при этом констатировано благоприятное течение послеоперационного периода.
Внедрение результатов исследования. Разработанная методика лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом внедрена в практику работы 1 и 2 хирургического отделения Муниципального автономного учреждения «Городской клинической больницы № 40» г. Екатеринбурга, Европейского медицинского центра «УГМК – здоровье» г. Екатеринбурга. Практические рекомендации и выводы используются при подготовке курсантов на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на XIV, XV, XVI московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (г. Москва), на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Пермь) в 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 147 страниц машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 180 источников (44 отечественных и 136 иностранных). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 53 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Значения угла операционного действия (УОД), угла наклона оси операционного действия (УНООД), зоны доступности (ЗД) комбинированного трансвагинального и трансумбиликального доступа удовлетворяют допустимым значениям эндоскопического хирургического доступа, при этом они сопоставимы с соответствующими параметрами стандартного лапароскопического доступа.
-
Усовершенствованная техника лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом позволяет предотвратить интраоперационные осложнения и упрощает выполнение операции.
-
Модифицированный вариант лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом применим у больных неосложненным острым аппендицитом без выраженного ожирения.
-
Применение лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом снижает болевой синдром и потребность в обезболивании.
