Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозное расширение вен нижних конечностей является актуальной проблемой современной хирургии, что определяется несколькими факторами. Во-первых, распространенностью заболевания. Заболеваемость варикозным расширением вен колеблется от 10-17% до 20-24% (А.В.Гавриленко, 1909; Е.Г.Яблоков и соавт., 1999). Количество больных среди трудоспособного населения достигает 2.4,2% (Н.К.Войтенок, 1984). Во-вторых, основным методом лечения этой патологией в настоящее время является оперативное (А.П.Веденский 1983). В то же время сведений об удельном весе хирургического лечения в литературе нет. По нашим данным, доля оперированных больных составляет не более 6-7%. Это обусловлено двумя основными причинами. Первая состоит в том, что варикозное расширение вен на ранних стадиях не подлежит оперативному лечению и пациент должен "ожидать" развития заболевания до определенной стадии, когда появятся показания к операции. Вторая причина заключается в том, что пациенты боятся оперативного лечения и наркоза (Dimson S. el al. 1998), поэтому многие из них обращаются за врачебной помощью не тогда, когда появляются врачебные показания к операции, а когда имеются выраженные функциональные и морфологические нарушения. От приводит к рецидивам (Ю.М.Стойко 1990) и осложнениям. По данным В.С.Савельева и соавторов (21)01), количество венозных тромбозов в 1999 году вдвое превысило количество больших с первично выявленным туберкулезом и впятеро больных с ВИЧ-инфекцией, при этом до 40% тромбозов несут и себе угрозу тромбоэмболии легочной артерии. По литературным данным, ірофическне язвы развиваются у больных варикозным расширением вен \\ .f,7 6(.1% случаен. И результате развития осложнений унепнчиввютеи сроки лечения, отмечается роет временной нетрудоспособное.!и, снижаете» эффективное!!, оперативної о лечения.
Не разработаны вопросы похапного лечения варикозної о расширения вен нижних конечностей. Существующие классификации варикозного расширения вен нижних конечностей не вполне удовлетворяю! требованиям практического здравоохранения, так как не позволяют строго дифференцировать анатомические формы и стадии заболевания н, в соответствии с этим, выбран, методы лечения на разных этапах болезни. Показания к применению еклероап-руюшей терапии основываются в основном на достаточно субъективной опенке калибра сосуда и ие учитывают характера венозной стенки, ее толщины и >ла-стичностн. Пет патогенетически обусловленных методов комбинированного лечения. Не проведен сравнительный анализ стоимости стационарного хирургического и амбулаторного склерознрующего и комбинированного лечения, что имеет огромное не только медицинское, но и социальное, н экономическое значение.
Цель исследования
Совершенствование лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей путем разработки и внедрения комплекса лечебно-диагностических мероприятий и оптимизации лечебной тактики.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность, основные причины и условия возникновения варикозного расширения вей нижних конечностей в Республике Беларусь на современном этапе.
-
Провести анализ и дать оценку результатов оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
-
Определить роль и место компрессионной терапии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей.
-
Установить зависимость между морфологическими особенностями венозной стенки и применяемыми концентрациями склерозирующего препарата у больных варикозным расширением вен нижних конечностей.
-
На основании оценки результатов флебосклерозирующей терапии выявить ее роль и место в системе лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
-
Изучить роль внутренней краевой вены как компонента вертикального дистального вено-венозного сброса.
-
Разработать патогенетически обоснованный способ комбинированного лечения варикозного расширения вей нижних конечностей и обосновать показания к его применению.
-
Разработать алгоритм выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей с компьютерным анализом данных, позволяющий персонифицировать лечение.
-
Разработать комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
Научная новизна
Получены новые данные о распространенности варикозного расширения вен нижних конечностей в различных возрастных группах среди трудоспособного населения, проанализированы причины развития данной патологии. Установлено, что у лиц, занятых на работах с тяжелым физическим трудом, заболеваемость варикозным расширением вен tra 40% выше. Выявлено, что одной из важнейших причин развития варикозного расширения вен нижних конечностей является наследственная предрасположенность.
Проведены морфологические исследования венозной стенки при различной степени поражения венозного русла. Доказано наличие четырех типов варикозного расширения вен по характеру венозной стенки («тонкая», «мягкая», «плотная», «канавка»), что является существенным для выбора концентрации склерозирующего препарата при применении склерозирующей терапии и определении показаний к другим видам лечения варикозного расширения вен.
Впервые установлено, что при дистальных формах варикозною расширения вен, морфологические изменения во внутренней краевой вене свидетельствуют о стойком повышении давления в ней, что указывает на ее существенную роль в формировании заболевания как активного вено-венозного сброса.
Разработан патогенетически обоснованный способ комбинированного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, включающий в себя хирургическую коррекцию активных вено-венозных сбросов и флебосклерози-рующую терапию.
Впервые проведен сравнительный анализ качества жизни у больных варикозным расширением вен нижних конечностей после проведенного оперативного, склерозирующего, комбинированного и компрессионного лечения, показывающий, что применение малоинвазивных методик улучшает качество жизни пациентов.
На основании проведенных исследований разработан алгоритм выбора применения оперативного, склерозирующего и комбинированного лечения, а также программное обеспечение выбора метода лечении позволяющие персонифицировать лечение больных варикозным расширением вен нижних конечностей.
Впервые дан сравнительный анализ затрат на оперативное, склерозирую-щее и комбинированное лечение варикозного расширения пси нижних конечностей, позволяющий оценить социальную значимость дифференцированного подхода к лечению варикозного расширения пен.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Предложенные способы дифференцированной оценки морфофункииоиадьиых особенностей варикозного расширения вон нижних конечностей, выбора метода лечения и их соотношения позволяют оптимизировать лечебные мероприятия в соответствии с конкретными клиническими проявлениями заболевания у каждого больного.
Изучение морфологических изменений вен при варикозном расширении вен нижних конечностей позволило уточнить показания к применению склеро-зирующих растворов разной концентрации в зависимости не только от калибра сосуда, но и от состояния венозной стенки.
Морфологическими исследованиями внутренней краевой вены доказана ее роль в формировании отдельных форм варикозного расширения пен как не-
точника патологического вено-венозного сброса, что позволило разработать способ комбинированного лечения, включающего в себя хирургическую коррекцию вено-венозных сбросов и флебосклерозируюшую терапию.
Разработаны показания, обосновано применение и доказана эффективность предложенного способа комбинированного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.
Применение разработанного способа комбинированного лечения позволило снизить количество неудовлетворительных результатов при лечении отдельных форм варикозного расширения вен нижних конечностей до 6,8%.
Проведены клинические испытания и регистрация эластического компрессионного трикотажа, который внедрен в практику лечения варикозного расширения вен нижних конечностей в лечебных учреждениях Витебской, Мо-гилевской, Гомельской областей и в г.Минске.
Разработанный алгоритм и компьютерная программа выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения и уменьшить количество осложнений с 17,5% до 2,3 %.
Внедрены стационарзамещающие технологии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей, что приводит к снижению затрат на лечение одного пациента на 34%.
С учетом результатов проведенных исследований разработана и внедрена учебная программа по повышению квалификации хирургических кадров «Практическая флебология с основами флебосклерозирующей терапии» на факультете повышения квалификации специалистов ВГМУ. Ведется переподготовка кадров.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Существующая система диагностики и лечения больных варикозным
расширением вен нижних конечностей не обеспечивает своевременного,
адекватного и эффективного лечения. В настоящее время ведущим мето
дом лечения данного заболевания является оперативное, которое эффек
тивно только у больных с полиостью сформировавшимся системным
расширением. Начальные формы варикозного расширения вен нижних
конечностей, несмотря на наличие клинических проявлений заболевания,
активному лечению не подвергаются.
2, Флебосклерозируюшая терапия является эффективным, безопасным, ма-
лоинвазивным методом лечения варикозного расширения вен нижних ко
нечностей. В то же время флебосклерозирующая терапия не является
универсальным методом лечения, ее применение должно быть строго ог
раничено с учетом характера патологического процесса, выявленных
особенностей морфологического строения венозной стенки и функцио
нальных проявлений заболевания.
-
Разработанный патогенетически обоснованный способ комбинированного лечения, включающий в себя хирургическую коррекцию активных вено-венозных сбросов и флебосклерозирующую терапию, является клинически и экономически целесообразным.
-
Компрессионная терапия варикозного расширения вен с использованием специализированного компрессионного трикотажа должна являться базовым методом лечения, применяемым как в совокупности с хирургическим, склерозирующим, комбинированным, лекарственным лечением, так и самостоятельно.
-
Разработанный на основе комплексной оценки выявленных морфологических, функциональных и клинических проявлений заболевания алгоритм выбора метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей позволяет персонифицировать лечение каждого больного, применив наиболее адекватный метод лечения в зависимости от формы, распространенности, характера венозной стенки, типа и вида расширения, а также характера функциональных нарушений.
-
Поэтапное развитие варикозного расширения вен нижних конечностей требует поэтапного и комплексного лечения заболевания. Разработанный комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий позволяет проводить своевременную диагностику и лечение: в 40% случаев хирургическое, в 20 % -- флебоклерозирующую терапию, в 15% комбинированное и в 25% случаев - консервативное лечение, н значительном количестве случаев перейти к стациоиарзамещающим технологиям (60% всех лечебных мероприятий), что имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение.
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1 Белорусском международном конгрессе хирургов (Витебск, 19%)
Пленуме правления Белорусского общества хирургов (Минск, 1998)
Международной конференции по эндотелию (Витебск, 2001)
4-ом Российском научном форуме «ХИРУРГИЯ 2002» (Москва, 2002)
V Конференции ассоциации флебологов России (Москва, 20О4)
Научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 1996,1997,1998, 1999,2000,2001,2003,2004 2005 г.г.)
Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию проф. Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005 г.)
VI Конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 38 работ: 3 монографии, 1 курс лекций, 1 электронный учебник, 33 статьи в научных журналах и сборниках научных работ, в том числе 15 в рецензируемых журналах, 2 инструкции на метод. Общее количество страниц опубликованного материала- 736 (единолично 664).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена в 1 томе на 170 страницах машинописи, состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, основных методик и методов обследования, описания исследований, анализа и обобщения результатов исследований, заключения, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 237 русскоязычных и 83 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 32 таблицами. Работа выполнена в рамках темы «Варикозная болезнь и врожденные пороки сосудов нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение», утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь (№ госрегистрации 20002082).
