Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Современный взгляд на проблему желчнокаменной болезни 15
1.2. Постхолецистэктомический синдром: современное состояние проблемы 33
1.3. Трудные случаи и осложнения при ведении пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом 44
1.4. Биохимические маркеры желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома 48
1.5. Особенности ультразвуковой диагностики у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом .57
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 67
2.1. Характеристика клинических наблюдений 67
2.2. Инструментальные методы исследования 81
2.3. Лабораторные методы исследования 84
2.4. Статистическая обработка материала 90
ГЛАВА 3. Биохимические особенности развития желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома 92
3.1. Интегральный нейропептидный статус у пациентов с холелитиазом до и после холецистэктомии 92
ГЛАВА 4. Ультрасонографические особенности развития желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома 139
4.1. Ультрасонографическое прогнозирование и диспансерное наблюдение пациентов с симптомами-предикторами холелитиаза 139
4.2. Ультрасонографическая диагностика осложнений желчнокаменной болезни 140
4.3. Ультрасонографическая диагностика осложнений холецистэктомии и причин постхолецистэктомического синдрома 172
ГЛАВА 5. Лечебная тактика при желчнокаменной болезни и профилактика постхолецистэктомического синдрома .184
5.1. Малоинвазивное хирургическое лечение неосложнённого холелитиаза 184
5.2. Малоинвазивное хирургическое лечение осложнённого холелитиаза 187
5.3. Опыт лечебно-диагностической тактики при трудных случаях и осложнениях у пациентов с желчнокаменной болезнью 195
ГЛАВА 6. Лечебная тактика при постхолецистэктомическом синдроме 226
Глава 7. Прогнозирование желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома 237
7.1. К вопросу об определении и классификации постхолецистэктомического синдрома 237
7.2. Динамическое наблюдение и лечение предкалькулёзного состояния 238
7.3. Прогнозирование и профилактика постхолецистэктомического синдрома 242
7.4. Интегральная шкала прогнозирования постхолецистэктомического синдрома и алгоритм лечебных мероприятий у больных холелитиазом до и после холецистэктомии 284
ЗАключение 285
Выводы 319
Практические рекомендации 321
Список используемых в работе сокращений 322
Список литературы
- Трудные случаи и осложнения при ведении пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом
- Лабораторные методы исследования
- Интегральный нейропептидный статус у пациентов с холелитиазом до и после холецистэктомии
- Ультрасонографическая диагностика осложнений холецистэктомии и причин постхолецистэктомического синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – одно из наиболее распространённых заболеваний человека, уступающее лидерство лишь атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям (Звягинцев В. В. и соавт., 2010; Ачкасов Е. Е. и соавт., 2012). В развитых странах ЖКБ страдает около 10-20 % взрослого населения, и за каждое десятилетие число больных увеличивается примерно в два раза (Ковалёв А. И. и соавт., 2011; Коссович М. А. и соавт., 2014; Agresta F. et al., 2015).
Пациенты с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) составляют от 10 до 50 % общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями (Винник Ю. С. и соавт., 2010; Sinan H. et al., 2012; Ермолов А. С. и соавт., 2014).
«Золотым стандартом» в лечении калькулёзного холецистита (КХ) является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Ежегодно в мире выполняется около 2,5-3 миллионов операций по поводу ЖКБ. В России выполняется около 250-300 тысяч холецистэктомий (ХЭ) в год (Бебуришвили А. Г. и соавт., 2013; Штофин С. Г. и соавт., 2014; Курбанов Ф. С. и соавт., 2015).
Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты её осложнённых форм в виде холангиолитиаза, стриктур внепечёночных желчных протоков, стеноза большого дуоденального соска (БДС) и механической желтухи (Черданцев Д. В. и соавт., 2014; Баранов А. И. и соавт. 2015; Дибиров М. Д. и соавт., 2015).
Длительный анамнез ЖКБ провоцирует развитие не только органической патологии внепечёночных желчных протоков, но и функциональные нарушения сфинктерного аппарата органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), течение которых может усугубляться после холецистэктомии (Басарболиева Ж. В. и соавт., 2015; Винник Ю. С. и соавт., 2016).
Холецистэктомия по поводу ЖКБ далеко не всегда решает проблемы пациента. У части больных сохраняется болевой синдром и диспепсия, аналогичные таковым до операции и объединённые понятием «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) (Ильченко А. А., 2014; Медведев А. М., 2014; Thistle J. L. et al., 2011).
До настоящего времени нет общепринятого определения термина «ПХЭС», нет единой классификации, отсутствуют прогностические маркеры развития как функциональной, так и органической патологии органов ГПДЗ после ХЭ, критерии диагностики данного патологического симптомокомплекса неоднозначны (Гальперин Э. И. и соавт., 1988, 2014; Быстровская Е. В., 2012; Афонченко А. Л. и соавт., 2015).
Имеются единичные исследования, посвящённые вопросам изменения уровня нейропептидов (НП) пищеварительного тракта, в частности холецистокинина, при патологии органов гепатобилиарной зоны. Остаётся спорным вопрос об этиопатогенезе нарушений сфинктерного аппарата как до, так и после ХЭ (Fukazawa Y. et al., 2007; Ткаченко Е. В. и соавт., 2009; Hall T. C. et al., 2012; Винник Ю. С. и соавт., 2013; Немцов Л. М., 2014). Отсутствуют прогностические критерии развития органической и функциональной патологии органов ГПДЗ после удаления желчного пузыря. Информация об исследованиях других маркеров нейропептидной природы в литературе не представлена.
Достаточно хорошо в литературе описана ультразвуковая семиотика патологии органов ГПДЗ при ЖКБ и ПХЭС (Dietrich C. F., 2006; Дергачёв А. И. и соавт., 2008; Ветшева Н. Н., 2012; Жестовская С. И. и соавт., 2014), однако прогностические критерии развития ПХЭС и диагностические критерии функциональной патологии сфинктерного аппарата освещены недостаточно.
Необходимо отметить, что качество клинико-лабораторно-инструментального обследования пациентов с холелитиазом, выявление патологических изменений органов ГПДЗ на дооперационном этапе и своевременная их коррекция, а также выявление предикторов и прогностических критериев развития ПХЭС являются залогом снижения частоты интраоперационных осложнений и уменьшения частоты развития симптомокомплекса после ХЭ (Белеков Ж. О. и соавт., 2015; Анищенко В. В. и соавт., 2015; Лобанов С. Л. и соавт., 2016).
Решение этих проблем может способствовать улучшению результатов лечения больных ЖКБ, калькулёзным холециститом и снижению частоты развития ПХЭС.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных холелитиазом посредством совершенствования методов прогнозирования и профилактики постхолецистэктомического синдрома.
Задачи исследования:
1. Выявить клинические и анамнестические предикторы развития
постхолецистэктомического синдрома у больных холелитиазом.
2. Изучить особенности нейропептидной регуляции
гепатопанкреатодуоденальной зоны до и после оперативных вмешательств
на желчном пузыре и желчевыводящих протоках.
3. Выявить ультрасонографические особенности
гепатопанкреатодуоденальной зоны, характерные для высокого риска развития
постхолецистэктомического синдрома органической и неорганической этиологии.
4. На основе выявленных результатов разработать интегральную шкалу
прогнозирования постхолецистэктомического синдрома у больных холелитиазом.
5. Разработать комплекс профилактических мероприятий,
направленный на купирование патогенетических механизмов формирования
постхолецистэктомического синдрома.
6. Изучить эффективность предложенного алгоритма лечебных
мероприятий посредством оценки качества жизни и результатов лабораторно-
инструментальных методов обследования.
Научная новизна. Получены новые сведения о биохимических особенностях течения холелитиаза до и после оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Изучено изменение уровня нейропептидов пищеварительного тракта до операции и в разные сроки после холецистэктомии у больных калькулёзным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом и их роль в развитии органической и функциональной патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Сформулировано этиопатогенетическое обоснование развития
постхолецистэктомического синдрома органической и функциональной этиологии.
Выявлены ультрасонографические особенности органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны пациентов с желчнокаменной болезнью с высоким риском развития разных вариантов патологического симптомокомплекса после холецистэктомии.
Разработана интегральная шкала прогнозирования
постхолецистэктомического синдрома, включающая клинические
и анамнестические особенности, ультрасонографические характеристики гепатопанкреатодуоденальной зоны, состояния, выявляемые при фиброгастродуоденоскопии, интраоперационные показатели количества конкрементов в желчном пузыре, наличия патологии внепечёночных желчных протоков, степени литогенности желчи, а также маркеры дисбаланса нейропептидного статуса у больных холелитиазом.
Практическая значимость работы. Разработаны прогностические и диагностические критерии развития постхолецистэктомического синдрома.
Разработан метод динамического ультрасонографического исследования, позволяющий прогнозировать и диагностировать функциональные и органические нарушения билиарного тракта до и после холецистэктомии.
Предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных желчнокаменной болезнью до и после оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, позволяющий прогнозировать и диагностировать постхолецистэктомический синдром.
Предложена модифицированная схема консервативного лечения при постхолецистэктомическом синдроме.
Полученные сведения о клинико-анамнестических, биохимических и ультрасонографических особенностях развития и течения холелитиаза и постхолецистэктомического синдрома органической и функциональной природы позволяют прогнозировать развитие, усовершенствовать лечебно-диагностические мероприятия, проводить комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение частоты развития патологического симптомокомплекса после холецистэктомии, и улучшить результаты диагностики и лечения этих категорий больных. Кроме того, это позволяет сократить сроки пребывания больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом в стационаре и на листе нетрудоспособности, улучшить качество жизни больных после холецистэктомии.
Научная гипотеза. Выявление особенностей клинического течения, секреции нейропептидов пищеварительного тракта и ультрасонографических характеристик гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет улучшить результаты прогнозирования и профилактики постхолецистэктомического синдрома у больных холелитиазом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При развитии желчнокаменной болезни существует взаимосвязь между
клинико-анамнестическими особенностями, особенностями нейропептидного
статуса и развитием органической и функциональной патологии органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны до и после холецистэктомии.
2. На основании изучения иерархии нейропептидной регуляции
гепатопанкреатодуоденальной зоны сформулировано этиопатогенетическое
обоснование развития постхолецистэктомического синдрома органической
и неорганической этиологии.
3. Для высокого риска развития постхолецистэктомического синдрома
органической и неорганической этиологии существуют ультрасонографические
характеристики гепатопанкреатодуоденальной зоны, позволяющие
своевременно проводить профилактические мероприятия у больных
холелитиазом.
-
На основании биохимических и ультрасонографических особенностей течения холелитиаза в клинической практике должны быть использованы интегральная шкала прогнозирования постхолецистэктомического синдрома и алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных желчнокаменной болезнью до и после оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих протоках.
-
Разработанный комплекс профилактических мероприятий, направленный на купирование патогенетических механизмов формирования патологического симптомокомплекса после холецистэктомии, позволяет сократить частоту развития постхолецистэктомического синдрома и улучшить качество жизни пациентов после оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих протоках.
Апробация диссертации. Основные положения работы представлены на Симпозиуме проблемы билиарной хирургии Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.); Общероссийском научном форуме электронных научных конференций (Москва, 2012 г.); на Международной заочной научной конференции «Медицина: вызовы сегодняшнего дня» (Челябинск, 2012 г.); на 1-й Международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Москва, 2012, 2014 гг.); на 2-й Всероссийской научной конференции молодых учёных «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012 г.) по гранту фонда М. Прохорова; на секции «Хирургия» IV (66) Международного научно-практического конгресса студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы современной медицины» (Киев, 2012 г.) по гранту РФФИ; на секции «Взрослая хирургия» Всероссийской студенческой научной конференции «Студенческая наука – 2012» (Санкт-Петербург, 2012 г.) по гранту РФФИ; на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития России (Красноярск, 2012 г.); на Международном конкурсе молодёжных проектов «Инновационный потенциал молодежи – 2012» (Москва, 2012 г.); на региональном очном этапе конкурса научно-инновационных проектов в рамках общероссийского научно-практического мероприятия – эстафеты «Вузовская наука – 2013» (Томск, 2013 г.); на Общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2014 г.); на заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества
хирургов (Красноярск, 2015, 2016 гг.); на Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2015 г.); на Межрегиональной конференции «III съезд хирургов Забайкальского края» (Чита, 2016 г.); на XXIII Международном конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актульные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии», стендовые доклады (Минск, 2016 г.).
В 2015 г. присуждена государственная премия Красноярского края в области профессионального образования как докторанту КрасГМУ «За высокие результаты в педагогической деятельности и научных разработках, направленных на социально-экономическое развитие края, достигнутые в 2015 году», «За разработку и внедрение методов диагностики и прогнозирования, способствующих сокращению числа больных ЖКБ и ПХЭС».
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России в докторантуре кафедры общей хирургии им. проф. М. И. Гульмана (№ гос. рег. 114102840036).
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Актуальные вопросы хирургии» ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (Красноярск, 2017 г.).
Внедрение. Методы диагностики и лечения внедрены в работу Красноярской межрайонной клинической больницы № 4, Красноярской межрайонной клинической больницы № 7, Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск ОАО «РЖД», Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера (г. Красноярск).
Отдельные фундаментальные и прикладные положения работы включены в учебную программу кафедры общей хирургии им. проф. М. И. Гульмана КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 73 научных работы, в том числе 24 статьи в журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций основных результатов материалов диссертации, издана 1 монография, 2 методических рекомендаций, получены 2 патента РФ на изобретение и 5 справок о приоритете по заявке на изобретение РФ.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 108 рисунков и 57 таблиц. Указатель литературы представлен 428 источниками, из которых 79 – зарубежных авторов.
Личный вклад автора состоит в разработке структуры и последовательности исследования, непосредственного участия на всех этапах работы, выполнении лечебно-диагностических мероприятий у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом (в т. ч. в выполнении оперативных вмешательств), систематизации материала, статистической обработке, анализе, интерпретации результатов, подготовке диссертационной работы и представлении материала.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии им. проф. М. И. Гульмана, на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Конфликт интересов сторон отсутствует.
Трудные случаи и осложнения при ведении пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом
Основываясь на данных некоторых авторов о развитии концепций дислипидемии, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний [69, 382], прогностической значимости нейропептида Y у больных гипертонической болезнью и ожирением [42], роли гастрин-релизинг пептида в патологии печени (в т. ч. онкологической) [63, 377], роли гормонов пищевого поведения в развитии ЖКБ и метаболического синдрома [72, 102, 187, 378], особенностях нейропептидного статуса при соматической и неврологической патологии [132, 376], нейропептидных механизмах развития неврологических заболеваний и патологии органов ГПДЗ при холелитиазе до и после холецистэктомии [69, 107, 128, 140, 167, 185, 193, 227, 286, 331, 355, 356, 361, 363, 370, 371, 394, 400, 401, 402, 403, 410, 411, 412, 417, 418], были определены основные маркеры, наиболее вероятно и достоверно участвующие в этиопатогенезе функциональных нарушений и органической патологии билиопанкреатодуоденальной зоны до и после холецистэктомии на фоне холелитиаза.
Вазоинтестинальный пептид (VIP) относится к группе гастроинтестинальных гормонов. В органах пищеварения вазоактивный интестинальный полипептид секретируется D1(H)-клетками, расположенными в основном в островках Лангерганса поджелудочной железы и, в меньшей степени, в желудке, толстой и тонкой кишке. По химической структуре входит в семейство секретина-глюкагона. Впервые VIP был выделен из стенки толстой кишки. Максимальное его количество экстрагируется из тонкой и толстой кишки. VIP обладает наиболее выраженным среди гастроинтестинальных гормонов сосудорасширяющим и гипотензивным действием. Обнаружен VIP также в нервах кишечника и в нейронах центральной нервной системы, что указывает на роль этого пептида в нейротрансмиссивных процессах помимо его основной роли в регуляции деятельности пищеварительного тракта. В пищеварительной системе VIP ингибирует секрецию соляной кислоты, вызванную гастрином и гистамином; ингибирует секрецию пепсина и способствует релаксации мускулатуры желудка. Он также стимулирует секрецию воды и электролитов в поджелудочной железе и образование желчи. Концентрация его в спинномозговой жидкости в 10 раз выше, чем в плазме. Определение содержания VIP в плазме имеет важное значение для диагностики синдрома Вернера-Моррисона (WDHA-синдром, панкреатическая холера) – тяжёлой, иногда смертельной диареи c потерей жидкости, достигающей 10 литров в день, с гипокалиемией и ахлоргидрией. Опухоль поджелудочной железы, дающая клиническую картину этого заболевания, состоит из VIP-продуцирующих клеток. 25 % опухолей, продуцирующих большое количество VIP, располагается вне поджелудочной железы и имеет морфологические признаки ганглионейробластомы. Измерение концентрации VIP используется для скрининга VIP-секретирующих опухолей, для выявления скрытых метастазов и для повышения эффективности хирургического или лекарственного лечения. Повышение уровня VIP в плазме может быть обнаружено и при болезни Крона, однако степень его повышения значительно ниже. В отношении органов пищеварения вазоактивный интестинальный полипептид обладает выраженным расслабляющим действием на гладкие мышцы кровеносных сосудов, желчного пузыря, сфинктеров. Расслабляет гладкую мускулатуру двенадцатиперстной кишки. Кроме того, увеличивает количество выделяемых панкреатических ферментов, секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желудка, усиливает кишечную секрецию, стимулирует секрецию пепсиногена главными клетками желудка, усиливает секрецию бикарбонатов поджелудочной железой [72, 93, 402, 411].
По многим функциональным признакам вещество P (субстанцию P, SP) следует отнести к семейству тахикининов: сходный спектр физиологических функций, общая система рецепторов, родственные признаки структуры предшественников. Субстанция Р выделяется клетками и нейронами разных органов и систем организма. В пищеварительной системе субстанция Р присутствует в энтерохромаффиноподобных клетках желудка и в нейронах двенадцатиперстной кишки, а также, в меньшем количестве, в проксимальной части тощей кишки, пищеводе и толстой кишке. Этот нейропептид обладает широким спектром физиологической активности: изменение артериального давления, капиллярной проницаемости, сокращение гладкой мускулатуры, секретогенное действие, высвобождение пролактина и пищеварительных гормонов. В последнее время интенсивно изучается роль вещества Р и его аналогов в регуляции центральных процессов – порога болевого воздействия, обучения, сна, устойчивости к стрессу. В головном мозге вещество Р участвует в процессах, связанных с функцией другого нейрорегулятора – допамина. При повреждении допаминэргических волокон выявлено снижение экспрессии матричной рибонуклеиновой кислоты, кодирующей образование вещества Р, энкефалинов, динорфина. Повышенный уровень вещества Р в синовиальной жидкости при артрите вызывает усиление продукции синовиоцитами коллагеназы и свободных радикалов кислорода. Такая местная секреция может быть достаточно интенсивна и приводить к локальному уменьшению вещества Р в нервных терминалях. Кроме того, микроокружение в синовиальной ткани содержит много молекул, способных стимулировать хемочувствительные нервы. К таким агентам относят брадикинин, гистамин, серотонин. Их действие усиливается веществом Р и воспалением. Эти прямые химические стимуляторы, возможно, ответственны за возникновение боли в покое. Воспалительные медиаторы (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей -) приводят к выделению нейропептидов из сенсорных окончаний (увеличивается уровень субстанции Р) и ускоряют деградацию хряща. При синдроме сухого глаза высвобождаются провоспалительные нейромедиаторы, такие как вещество Р и кальцитонин-ген-родственный пептид, в результате количество лимфоцитов резко увеличивается. Вещество Р через сигнальный путь NF-kВ активирует экспрессию ICAM-1 и VCAM-1, которые запускают хемотаксис лимфоцитов, что приводит к возникновению воспалительного процесса. Вещество Р стимулирует тучные клетки, которые в результате могут выделять вазоактивный интестинальный пептид и фактор роста нервов. В пищеварительной системе субстанция Р стимулирует моторику пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, механическую и электрическую активность пищеварительного тракта. Стимулирует панкреатическую секрецию и секрецию слюнных желёз. Ингибирует секрецию желчи и соматостатина. Вызывает сокращение гладкой мускулатуры двенадцатиперстной кишки [72, 93, 286, 402].
Лабораторные методы исследования
У пациентов 2–4-й групп применялся метод динамической ультрасонографии. Определялся размер (поперечный) желчного пузыря – до холецистэктомии, диаметр общего печёночного и общего желчного протока – до и после холецистэктомии, диаметр долевых протоков (при билиарной гипертензии) – до оперативного лечения, форма и показатели кровотока в общей печёночной артерии. Вышеперечисленные показатели определялись в покое и после внутривенного введения миотропных спазмолитических препаратов. До оперативного вмешательства показатели оценивались однократно, после операции – на 5–7-е, 15-е, 30-е сутки, через 3 месяца, 6 месяцев и через 1 год.
Интраоперационная ультрасонография (ИУСГ) выполнялась у пациентов 3–5-й групп, оперированных из лапаротомного доступа, с помощью аппарата Mindray DC-6 (Китай) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и линейным датчиком с частотой 5–7,5 МГц с предварительной стерилизацией и помещением датчиков в стерильные одноразовые чехлы. Показаниями для проведения ИУСГ являлись подозрения на опухолевые поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, холангиолитиаз и подтверждение отсутствия конкрементов в желчных протоках на завершающем этапе операции (ультразвуковая холедохоскопия), как альтернатива интраоперационной холангиографии. При этом оценивались диаметр, толщина, структура стенок внутрипечёночных желчных протоков, диаметр, толщина, структура стенок и просвет общего желчного протока, наличие в нём конкрементов, очаговых и объёмных образований в области внутри-и внепечёночных желчных протоков, диаметр, толщина, структура стенок долевых протоков, общего печёночного протока, наличие признаков «высокого» билиарного блока, общая печёночная артерия.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с осмотром устья БДС выполнена всем пациентам 2–6-й групп в первые-вторые сутки пребывания в стационаре с помощью стандартного видеогастроскопа Karl Storz / стандартного гастроскопа Pentax. Условно здоровые люди, составившие 1-ю группу сравнения, были осмотрены амбулаторно в день забора анализов или имели на руках протокол ФЭГДС давностью не более 1 месяца. При проведении ФЭГДС обращали внимание на воспалительные, эрозивные и язвенные поражения пищевода, желуд ка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), разрывы слизистой на границе пищевода и кардиального отдела желудка. Наличие и характер желчи в ДПК. Осматривалась область фатерова соска: оценивались размеры, цвет БДС, вид большой и малой продольных дуоденальных складок, наличие малого дуоденального соска и парапапиллярных дивертикулов, опухолей, динамика поступления желчи в ДПК и её характер.
Магнитно-резонансная томография с холангиографией (МРТ с ХГ) выполнялась на томографе мощностью 1,5 Тесла, мультиспиральная компьютерная томография с холангиографией (МСКТ с ХГ) выполнялась на 16-срезовом томографе – при подозрении на очаговые и объёмные образования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, холангиолитиаз, стриктуру общего желчного протока, стеноз БДС – для верификации причины механической желтухи. При этом МСКТ с ХГ было предпочтительно для диагностики холангиолитиаза.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполнялась с помощью видеодуоденоскопа Karl Storz под рентгеновским аппаратом типа С-дуга. Канюляция БДС осуществлялась с помощью стандартных катетеров. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнялась с помощью папиллотомов precut, стандартных струнных папиллотомов с 5 мм-вым носиком, игольчатого папиллотома и EMR-ножа/Isoome. Механическая литотрипсия – с помощью механического литотриптора с последующим захватом конкрементов литотомической корзиной (корзиной Дормиа) с двойными и раздваивающимися струнами, ромбовидной формы, шестиструнной, спиралевидной и спиралевидной шестиструнной.
Для выполнения лапароскопических операций использовался эндохирургический комплекс (стойка Karl Storz Smart Cart) с комплектом оборудования, включающим в себя видеокамеру (Karl Storz Telecam PX II) с оптическим кабелем и лапароскопом 10 мм, 30, источник света со световодом (Karl Storz Power Led 175), монитор (Karl Storz Led), инсуфлятор (Karl Storz) с плавно регулируемыми режимами подачи CO2, электрохирургический блок (Erbe 300D), систему для аспирации содержимого из брюшной полости (Duomat Karl Storz), набор троакаров диаметром 5 мм, 10 мм и инструментов 5 и 10 мм. Малоинвазивная холецистэктомия выполнялась с помощью стандартного набора инструментов «Мини-ассистент» (ЗАО НПО «Лига-7», г. Екатеринбург).
Клинические и биохимические анализы крови и мочи выполнены в лаборатории КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4», КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО "РЖД"», МБУЗ «Городская больница № 1» города Красноярска. В развёрнутом анализе крови особое внимание обращали на количество эритроцитов, средний объём эритроцита, скорость оседания эритроцитов, количество ретикулоцитов, уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу. Из биохимических показателей определяли уровень билирубина (общего, прямого, непрямого), амилазы, мочевины, креатинина, общего белка, аланинаминотрансферазы (АлТ) и аспартатаминотрансферазы (АсТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), натрия, калия, глюкозы крови, амилазы мочи. Показатели гемостаза – протромбиновый индекс, протромбиновое время, уровень фибриногена (уровень фибриногена по Клаусу), растворимых фибрин-мономерных комплексов, активированного частичного тромбинового времени, по показаниям – международное нормализованное отношение, время свёртывания крови по Ли-Уайту. При необходимости определялись белковые фракции (альбумины, глобулины), уровень С-реактивного белка и прокальцитониновый тест. В ряде случаев для дифференциальной диагностики с тромботическими состояниями и острым коронарным синдромом выполняли исследование уровня Д-димеров крови и тропониновый тест. Всем пациентам 4–5-й групп с механической желтухой дополнительно проводилось исследование крови на маркеры к вирусным гепатитам А, В и С.
Интегральный нейропептидный статус у пациентов с холелитиазом до и после холецистэктомии
При обследовании пациентов с жалобами на боли в верхних отделах живота, преимущественно справа, как правило, после погрешности в диете, диспепсию (тошноту, горечь во рту) – подозрением на холелитиаз – и выполнении ультрасонографии брюшной полости обращают на себя внимание следующие эхо-признаки при отсутствии конкрементов в просвете желчного пузыря (ЖП) и общего желчного протока (ОЖП): 1. Билиарный сладж (сладж-синдром, сгусток) в желчном пузыре может выглядеть как конкремент в проекции задней стенки средней эхогенности, смещаемый при полипозиционном исследовании, без акустической тени, даже при крупных размерах ( 1,0 см). 2. Осадок (мелкодисперсная или крупнодисперсная эхо-взвесь) – скопление повышенной эхогенности (кристаллов билирубина и холестерина (могут свободно плавать или в зависимости от удельной массы принимать форму полиповидного или опухолевидного образования)). Слой осадка округлой, грибовидной или уплощённой формы, медленно смещающийся при изменении положения тела. Отдельные скопления кристаллов совершают круговые движения после резкого поворота тела пациента. Осадок, полностью заполняющий просвет ЖП, – эхогенный ЖП. 3. Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, равномерного характера. 4. Гипотония желчного пузыря – увеличение размеров желчного пузыря (поперечного размера более 30 мм). Продольный размер желчного пузыря может быть вариабельным (до 100–120 мм).
Выявление одного или нескольких вышеописанных эхо-признаков является основанием для диспансерного наблюдения пациентов с симптомами-предикторами холелитиаза.
При этом показано динамическое ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, наблюдение терапевта-гастроэнтеролога с решением вопроса о назначении превентивной консервативной литолитической терапии, холеретических, холекинетических, спазмолитических препаратов, ферментозаместительной терапии, соблюдение диеты, исключение факторов риска развития желчнокаменной болезни (ЖКБ).
При ультрасонографии брюшной полости у больных желчнокаменной болезнью были выявлены следующие клинически значимые эхо-признаки осложнённого течения заболевания и особенностей анатомического строения желчного пузыря, наличие которых необходимо учитывать при определении тактики лечения пациентов и выполнении оперативного вмешательства, особенно лапароскопическим доступом (при этом необходимо учитывать клинико-физикальные данные).
1. Конкременты желчного пузыря (рисунок 8) – гиперэхогенные округлые, овальные или полигональные образования с дистальной акустической тенью от задней стенки, смещаемые в ответ на изменение положения тела, визуализируемые в просвете ЖП.
2. Осадок (рисунок 9) – мелкодисперсная или крупнодисперсная эхо-взвесь – скопление повышенной эхогенности (кристаллов билирубина и холестерина (могут свободно плавать или в зависимости от удельной массы принимать форму полиповидного или опухолевидного образования)). Слой осадка округлой, грибовидной или уплощённой формы, медленно смещающийся при изменении положения тела. Отдельные скопления кристаллов совершают круговые движения после резкого поворота тела пациента. Осадок, полностью заполняющий просвет ЖП, – эхогенный ЖП. Песок – скопление мелких зернистых эхо-сигналов при отсутствии эхо-сигналов, характерных для камней, дающее суммарную акустическую тень. При этом может быть затруднена визуализация мелких конкрементов и очаговой патологии стенки ЖП.
3. Конкременты в сочетании с холестерозом стенки желчного пузыря (рисунок 10) – множественные или иногда солитарные очаги повышенной эхогенности в стенке ЖП («рифлёный» ЖП). Акустические тени отсутствуют, однако реверберации обычно определяются.
4. Конкременты в сочетании с полипозом желчного пузыря (холестериновый полип) (рисунок 11) – округлое, овальное или полигональное образование внутри просвета ЖП, прилегающее к одной из его стенок, размером менее 5 мм. Размер более 6 мм указывает на истинную опухоль, более 10 мм – свидетельствует о возможной злокачественной трансформации аденомы ЖП. Образование обычно повышенной эхогенности, с реверберациями, иногда гипоэхогенное, не даёт акустической тени.
5. Конкременты в сочетании с аденомой ЖП – опухоль размером более 6 мм. Округлая или дольчатая полиповидная (папилломатозная) опухоль, прилегающая к стенке ЖП, обычно широким основанием. Не инфильтрирует стенку, не даёт акустической тени. При цветном допплеровском сканировании (ЦДК) и энергетическом допплере (ЭД) определяются сосуды внутри опухоли.
6. Конкремент в сочетании с гиперпластическим злокачественным процессом в желчном пузыре (рисунок 12). Карцинома – полиповидное образование, занимающее весь просвет ЖП (образования, размеры которых превышают 30 мм, почти всегда представляют собой инвазивный рак). Пёстрая гипоэхогенная структура. Часто определяется инфильтративный рост (в печень) с нечёткими границами зоны поражения. При ЦДК и ЭД определяется скудная васкуляризация.
Ультрасонографическая диагностика осложнений холецистэктомии и причин постхолецистэктомического синдрома
177 больных (3-я группа) с клинической картиной ЖКБ, острого калькулёзного холецистита (ОКХ), подтверждённой ультрасонографически, поступили в хирургическое отделение в экстренном порядке с различными сроками от момента начала заболевания в среднетяжёлом и тяжёлом состоянии.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия, и была выполнена холецистэктомия (традиционным способом, лапароскопическая или из мини-доступа). Больные были оперированы с острым катаральным, флегмонозным и гангренозным холециститом.
Перед операцией больным проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I поколения (цефазолин 2,0 г внутривенно болюсно на 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида во время вводного наркоза), защищёнными пенициллинами (амоксициллин клавулонат 1,2 г внутривенно болюсно на 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида во время вводного наркоза) или, при индивидуальной непереносимости препаратов группы -лактамных антибиотиков, фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2 г внутривенно капельно за 30 минут до операции).
После операции 30 пациентов 3-й группы получали стандартное консервативное лечение, включающее инфузионную, антибактериальную, спазмолитическую, симптоматическую терапию, профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с оценкой риска по Caprini. Внутривенные инфузии спазмолитичских препаратов (дротаверина гидрохлорид 2 % 2 мл на 250–500 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 2-х суток), внутривенные инфузии солевых растворов (плазмалит / стерофундин изотонический 500–1000 мл 1-2 раза в сутки), анальгетические препараты (кетопрофен 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки), димедрол 1 % 1 мл внутримышечно на ночь, антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно, фраксипарин 0,3-0,6 1 раз в сутки подкожно), антимикробные химиопрепараты (цефалоспорины III–IV пок. (цефотаксим 1,0 г на 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно 3 раза в сутки / цефепим 1,0 г на 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно 2 раза в сутки) + противопротозойные препараты с антибактериальной активностью (метронидазол 0,5 % 100 мл внутривенно капельно 3 раза в сутки) / защищённые пенициллины (амоксициллин клавулонат 1,2 г на 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно 3 раза в сутки) / фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 г внутривенно капельно 2 раза в сутки / пефлоксацин 0,4 г на 250 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно 2 раза в сутки / левофлоксацин 0,5 г внутривенно капельно 1 раз в сутки) + противопротозойные препараты с антибактериальной активностью (метронидазол 0,5 % 100 мл внутривенно капельно 3 раза в сутки) / защищённые цефалоспорины III пок. (цефоперазон сульбактам 2,0 г на 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно 2 раза в сутки) + аминогликозиды (амикацин 1,0 г на 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки) / карбапенемы (меронем 1,0 г на 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно 3 раза в сутки)), при необходимости – с последующей деэскалационной терапией и переводом на таблетированные формы. По показаниям антимикробная химиотерапия начиналась на предоперационном этапе. Обе подгруппы 3-й группы получали одинаковую антимикробную химиотерапию.
У пациентов с калькулёзным холециститом и пограничным диаметром общего желчного протока без явной и диагностированной органической патологии, при отсутствии клинической картины механической желтухи (или с эпизодом (эпизодами) механической желтухи разной степени выраженности в анамнезе), такой как холедохолитиаз, стриктура терминального отдела общего желчного протока, стеноз большого дуоденального соска, при лапароскопии выполнялась холецистохолангиография посредством пункции желчного пузыря и введения контрастного препарата с последующей холангиографией и уточнением причины пограничного диаметра ОЖП или холедохоэктазии.
Исключением для этого интраоперационного диагностического метода являлись пациенты с отключённым желчным пузырём, как полностью заполненным конкрементом или конкрементами, так и с камнем в шейке желчного пузыря или пузырном протоке.
У 2 (4,1 %) пациентов 2-й и 7 (4 %) пациентов 3-й группы была выполнена лапароскопическая холецистохолангиография.
У обоих пациентов 2-й группы не было выявлено органической причины пограничного диаметра ОЖП.
У 5 (71,4 %) пациентов 3-й группы также не было выявлено органической причины пограничного диаметра ОЖП. У 2 (28,6 %) больных был обнаружен холедохолитиаз (одиночные конкременты 4 и 5 мм в диаметре), который в послеоперационном периоде был ликвидирован посредством ЭРХПГ, ЭПСТ и литоэкстракции. Необходимо отметить, что у этих пациентов не было клинической картины механической желтухи.
Таким образом, применение лапароскопической холецистохолангиографии у пациентов с калькулёзным холециститом и пограничным диаметром общего желчного протока без диагностированной органической патологии, при отсутствии клинической картины механической желтухи (или с эпизодом (эпизодами)
190 механической желтухи разной степени выраженности в анамнезе) позволяет интраоперационно диагностировать возможный резидуальный холедохолитиаз и решить вопрос об оперативной тактике – завершении холецистэктомии видеолапароскопическим доступом с последующими ЭРХПГ, ЭПСТ и литоэкстракцией или конверсии на лапаротомию для холедохолитотомии – в зависимости от операционной холангиографической находки.
16 пациентов 4-й группы с ЖКБ, калькулёзным холециститом (КХ), с холедохолитиазом / стриктурой общего желчного протока / стенозом большого дуоденального соска (БДС), механической желтухой, подтверждённой ультрасонографически с последующим подтверждением диагноза посредством магнитно-резонансной томографии с холангиографией (МРТ с ХГ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)), поступили в хирургическое отделение в экстренном порядке с различными сроками от момента начала заболевания в среднетяжёлом и тяжёлом состоянии.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия и была выполнена холецистэктомия (традиционным способом или из мини-доступа) с холедохотомией, ревизией общего желчного протока, литотомией, дренированием общего желчного протока или лапароскопическая холецистэктомия после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), при наличии конкрементов – литоэкстракции. При установлении диагноза злокачественного новообразования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) по результатам дополнительных методов обследования пациентам было выполнено чрескожное чреспечёночное наружное дренирование (ЧЧНД) или чрескожное чреспечёночное наружно-внутреннее дренирование билиарного тракта (ЧЧНВДБТ), по показаниям – с последующим чрескожным чреспечёночным стентированием общего желчного протока (ЧЧСОЖП).
Перед операцией больным проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I поколения (цефазолин 2,0 г внутривенно болюсно на 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида во время вводного наркоза), защищёнными пенициллинами (амоксициллин клавулонат 1,2 г внутривенно болюсно на 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида во время вводного наркоза) или, при индивидуальной непереносимости препаратов группы -лактамных антибиотиков, фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2 г внутривенно капельно за 30 минут до операции).