Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: вопросы преемственности стационарного и амбулаторного звеньев (обзор литературы) 9
Глава II. Материалы и методы исследования 21
2.1. Характеристика обследованных больных 21
2.2. Методы обследования больных .25
Клинические методы обследования 26
Лабораторные методы обследования 26
Инструментальные методы обследования .27
2.3. Методы лечения больных 30
2.4. Математическая обработка результатов 33
Глава III. Профилактика тромбоза имплантата в послеореационном периоде 34
3.1. Инструментальная диагностика состояний, способствующих тромбозу имплантата 34
3.1.1. Диагностика пропускной способности микроциркуляторного русла 34
3.1.2. Диагностика стенозов сосудистых анастомозов 36
3.2. Профилактическая антитромботическая терапия 37
3.2.1. Роль антитромбоцитарных препаратов у ангиологических больных 39
3.2.1.1 Сравнительная оценка антиагрегантной эффективности ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей 42
3.2.1.2 Роль антитромбоцитарных препаратов в комплексном послеоперационном лечении больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей 54
Глава IV. Лечение пациентов с хронической ишемией нижних конечностей при повторной госпитализации 63
4.1. Низкая пропускная способность сосудов микроциркуляторного русла 63
4.2. Стеноз сосудистого анастомоза . 68
4.3 Прогрессирование атеросклероза .81
4.4. Особенности артериальных реконструкций при гнойно-септическом поражении нижних конечностей 93
Заключение 113
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список сокращений 126
Указатель литературы 127
- Современное состояние проблемы диагностики и лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: вопросы преемственности стационарного и амбулаторного звеньев (обзор литературы)
- Сравнительная оценка антиагрегантной эффективности ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей
- Стеноз сосудистого анастомоза
- Особенности артериальных реконструкций при гнойно-септическом поражении нижних конечностей
Современное состояние проблемы диагностики и лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: вопросы преемственности стационарного и амбулаторного звеньев (обзор литературы)
Одной из важных проблем сосудистой хирургии является преемственность между стационарной и амбулаторной службами. Связано это с тем, что как бы идеально ни была выполнена реконструктивная операция на магистральных артериях конечностей, итоговый результат может быть негативным вследствие развития тромбоза имплантата.
Рестенозы и реокклюзии принято разделять по срокам их возникновения на ранние, формирующиеся в течение двух недель после операции, средние или отсроченные, развивающиеся в сроки до 1-1,5 лет и поздние, проявляющие себя спустя несколько лет после операции [11, 27]. Это деление правомерно в первую очередь потому, что отражает этиологию повторного нарушения проходимости сосуда. Основными причинами ранних реокклюзий принято считать погрешности хирургической тактики и техники, нарушение в системе гемостаза, реперфузионно-ишемическое повреждение, а также низкие функциональные возможности микроциркуляторного русла [8]. Эти осложнения имеют непосредственную связь со стационарным лечением. Поздние и отсроченные реокклюзии, напротив, не всегда имеют непосредственное отношение к сосудистому стационару, а зависят, во многом, от тактических, диагностических и лечебных мероприятий на уровне амбулаторной службы. Так в основе поздних реокклюзий лежит прогрессирование атеросклероза [25, 26, 27, 53], что характеризуется поражением не только оперированного сегмента, но и других бассейнов. Что касается отсроченных рестенозов, то основной причиной большинство авторов считают гиперпролиферативные процессы, происходящие вследствие хронического воспалительного процесса преимущественно в области сосудистых анастомозов, а при использовании в качестве шунта аутовены, подобные поражения могут возникать на всем ее протяжении [7,42, 48, 49, 91].
Ряд авторов развитие отсроченных реокклюзий напрямую связывают с механическими повреждениями сосудистой стенки [91] и биомеханическими свойствами протезов, а соответственно, изменением характера кровотока в просвете трансплантата и области анастомоза. Сообразно этому, изменение ламинарного кровотока с образованием турбулентных потоков крови в области анастомозов ведет к механическому раздражению сосудистой стенки и ответной компенсаторной гиперплазии интимы [97]. Feld S. et al. (2002) было установлено, что длина имплантируемого внутрисосудистого стента является независимым прогностическим фактором возникновения реокклюзии. По этим данным, увеличение длины имплантата на 1 мм повышает риск реокклюзии на 3% [89]. С другой стороны, в работах Sullivan T.M. et. al. (2002) и Scott N.A. (2006) показано, что частота развития рестеноза связана не столько с формой и длиной стента, сколько с объемом и глубиной повреждения сосудистой стенки в ходе операции [95]. Многими исследователями было показано, что пролиферативные процессы в сосудистой стенке происходят в результате тесного взаимодействия эндотелия и гладкомышечных элементов, при этом пусковым звеном в каскаде приводящих к гиперпролиферации процессов является активация эндотелиальных клеток [85, 94].
Выявлено множество факторов, способствующих повреждению, активации и дисфункции эндотелиоцитов. Наиболее часто среди них называются белки острой фазы, клеточные молекулы адгезии, органонеспецифические антитела, иммунные комплексы и свободные радикалы [54, 76]. В послеоперационном периоде к вышеозначенным повреждающим факторам добавляются операционная травма и реперфузионное повреждение тканей [26, 47, 81].
В свете вышесказанного особенно актуальным становится проблема преемственности амбулаторного и стационарного звеньев в лечении облитерирующего атеросклероза. При отлаженной системе возможно более четкое и раннее выявление на амбулаторном этапе патологических состояний, способствующих развитию тромбоза сосудистых имплантатов. Это может способствовать изменению тактики лечения, замене тех или иных медикаментозных средств, своевременной повторной госпитализации пациентов в сосудистый стационар для более активной консервативной терапии, а также эндоваскулярного и хирургического лечения.
В настоящее время на службе у сосудистых хирургов состоит большой арсенал диагностических методик, различающихся информативностью, доступностью и стоимостью.
В настоящий момент широкое распространение , в том числе в США и Европе, получила методика магнитно-резонансной томографии [54]. Кровь сама по себе является естественным контрастом. Она может давать высоко- или низкоинтенсивный сигнал, что определяется направлением потока, характером кровотока, его скоростью. Суммируя данные с определенного участка исследования формируются изображения сосудов в разных плоскостях, может также проводится их трехмерная реконструкция. В то же время, может существовать ряд артефактов, которые способны исказить картину и осложнить диагностику. В связи с этим применяется контрастное усиление [9, 60]. На современном оборудовании также имеется возможность проводить 3D-реконструкцию изучаемых сосудистых бассейнов. Чувствительность 3D-МРА в сравнении с ангиографией составляет 90%, а специфичность – 95% [6]. Отличительной чертой данного исследования можно считать возможную высокую разрешающую способность метода, его неинвазивность, а также отсутствие лучевой нагрузки, что выгодно отличает данный метода от рентгеноконтрастной ангиографии. К отрицательным чертам данного метода можно отнести его высокую стоимость (в виду того, что лишь на высокопольных аппаратах возможно выполнить ангиографию на достаточно высоком уровне) и «оператор-зависимый» результат [56]. До сегодняшнего момента основным методом обследования пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является рентгеноконтрастная ангиография. Все чаще стал применяться режим компьютерно-томографической ангиографии. Наиболее современными методами, применяемыми для диагностики, являются электронно-лучевая томография с болюсным введением контрастного препарата и метод спиральной компьютерной томографии в виде двухмерных срезов. Для получения трехмерных изображений используется метод реконструкции с перекрывающимися срезами. Однако существует ряд недостатков данной методики. К ним можно отнести лучевую нагрузку в ходе исследования, а также технические трудности при обследовании артерий нижних конечностей, что связано с большой протяженностью сегмента обследования [9, 60].
Преимущество компьютерной ангиографии в качестве диагностической процедуры, в частности мультиспиральной компьютерной ангиографии, состоит в том, что чувствительность этого метода достигает 92% при специфичности 99% (характеристика четырехдетекторной компьютерной ангиографии) [74]. Данное исследование проводится в короткое время, является малоинвазивным, позволяет детально оценить состояние мягких тканей, костей, суставов. Во время данного исследования возможно дифференцировать атеросклеротическую окклюзию от тромботической. Получаемое «чистое» (без наслоения костных структур) изображение сосудов после трехмерной реконструкции дает возможность оценить полученные результаты в любом масштабе и ракурсе. С помощью данной методики исследования представляется возможным более полно оценить состояние артериального русла: оценить проходимость сосудистых стентов и анастомозов, возможное наличие тромбированных аневризм, артериовенозных шунтов, ангиодисплазий; уточнить состояние сосудистой стенки и выявить наличие возможной ее патологии. Также можно оценить состояние венозного русла в венозной фазе исследования. Следует, однако, сказать, что дорогостоящие и сложные методики исследования патологических сосудистых изменений, такие как МРТ-ангиография, рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная ангиография и др. при своей высокой информативности не могут использоваться для динамического наблюдения за больными с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, особенно в амбулаторных условиях. С этой точки зрения оптимальным методом обследования является узльтразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Противопоказаний для данного метода не существует. Как показали данные множества экспериментов, ультразвуковые волны в диапазоне до 100 мВт/см2 (средняя интенсивность ультразвука) не оказывают отрицательного влияния на ткани организма даже при длительном воздействии [34]. К достоинствам метода УЗДС можно отнести его неинвазивность, безопасность, относительную дешевизну исследования, быстроту, а также возможность проведения неограниченного количества повторных исследований. Во время исследования можно оценить состояние сосудистой стенки, ЭХО-структуру поражений сосудов, диагностировать на ранних стадиях патологические изменения, как органические, так и функциональные [29, 33].
Одним из скрининговых методов, активно использующимся в странах Европы и США, для диагностики заболеваний артерий нижних конечностей является ультразвуковая допплерсфигмоманометрия. В ходе исследования пневматическую манжету накладывают на среднюю треть бедра, верхнюю и среднюю трети голени, стопу. Зафиксированный с данных уровней допплеровский сигнал позволяет измерить сегментарное систолическое давление и проанализировать допплеровскую кривую, после чего вычисляются соответсвующие индексы [29, 56, 57, 90].
Сравнительная оценка антиагрегантной эффективности ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей
В работе приняли участие 36 пациентов, страдающих различными степенями тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза. Все больные были мужского пола в возрасте от 53 до 76 лет. Длительность заболевания составила от 3 до 11 лет, при этом 21 пациент перенес различные реконструктивные операции на магистральных артериях таза и нижних конечностей, в связи с чем на момент исследования часть из них либо не имела признаков хронической ишемии, либо присутствовала ишемия легкой степени. 15 больных не имели в анамнезе оперативного лечения в связи с невозможностью его выполнения по законам сосудистой хирургии и на протяжении длительного времени получали консервативную терапию.
У 12 пациентов была выявлена IIБ степень ишемии по классификации Фонтейна-Покровского, у 15 человек – IIА степень, у 4 – I степень и у 5 пациентов, перенесших реконструктивные сосудистые вмешательства, по данным тредмил-теста не было выявлено признаков хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Всем больным осуществлялся забор венозной крови с последующим исследованием ее на аппарате TEG 5000 фирмы Haemoscope corp. TEG 5000 разработан для количественного и качественного измерения состояния свертывающей системы крови. Анализатор TEG 5000 фиксирует в образцах цельной крови, плазмы либо плазмы обогащенной тромбоцитами кинетические показатели, как то: образование тромба, ретракции и лизис сгустка. Для измерения физических свойств сгустка используется специальная цилиндрическая чашечка анализатора, куда помещается образец крови. Чашечка вращается вокруг своей оси, отклоняясь на угол в 445 . Цикл вращения продолжается 10 секунд. В исследуемый образец крови погружается стержень, который соединен с аппаратом посредством скручивающейся нити. При образовании сгустка вследствие формирования фибрино-тромбоцитарных связей, чашечка и стержень соединяются. Только после этого крутящий момент от вращения чашечки передается на стержень, погруженный в образец крови. Угол отклонения стержня определяется силой связи внутри сгустка. Сообразно этому, в прямой зависимости от прочности фибрино-тромбоцитарных связей в сгустке крови находится угол вращения стержня. Механическое движение стержня преобразуется в электрический сигнал, который регистрируется и обрабатывается компьютером. Как результат, появляется возможность зафиксировать время до начала формирования первых нитей фибрина, динамику образования сгустка, его прочность (определяемое как эластичность, измеряемое в дин/см) и его лизис (рисунок 3.1).
Компьютеризированная система тромбоэластографа TEG 5000 автоматически записывает кинетические изменения сгустка, происходящие в пробе цельной крови, плазме или плазме обогащенной тромбоцитами, такие как образование сгустка, ретракция сгустка и/или лизис.
Анализатор TEG 5000 контролирует физические свойства тромба состоящего из нитей фибрина и клеток крови. Анализ на TEG 5000 чувствителен ко всем межклеточным взаимодействиям и концентрациям компонентов плазмы крови, которые влияют на структуру, прочность сгустка и на его лизис. Способность сгустка выполнять механическую работу (работу гемостаза) можно рассматривать как функцию фибриновой сети, и клеточных элементов, участвующих в процессе гемостаза. По существу, анализатор TEG 5000 измеряет способность сгустка выполнять механическую работу на всем протяжении коагуляционного каскада: от запуска процесса свертывания, продолжая появлением первых нитей фибрина и развитием структуры сгустка, заканчивая лизисом сгустка.
Чтобы интерпретировать графическую информацию, отображенную анализатором, измеряется пять основных параметров образования сгустка и его лизиса (рисунок 3.1, таблица 3.1)
Фирма Haemoscope согр. единственная в мире разработала и внедрила в практику методику изучения свойств тромбоцитов с помощью тромбоэластографии. Метод позволяет изучить ответ тромбоцитов на стимуляцию арахидоновой кислотой и АДФ. Таким образом, у практикующего врача появляется возможность оценить эффективность терапии такими антиагрегантами как аспирин, плавикс и тиклид. При этом сохраняются все преимущества тромбоэластографии перед рутинными методиками, как то: анализ выполняется при температуре тела больного и в цельной крови, то есть максимально приближен к происходящим в организме больного процессам свертывания крови. При выполнении этого исследования появляется возможность оценить не только агрегацию тромбоцитов между собой после стимуляции АДФ или арахидоновой кислотой, но и то, как в процессе терапии антиагрегантами изменяются свойства тромбоцитов по встраиванию в тромбоцитарно-фибриновый сгусток.
Для выполнения анализа требуется постановка 3-х или 4-х тестов (для изучения ответа тромбоцитов на один или два индуктора агрегации соответственно). Выполняя первую тромбоэластограмму (обычный тест с каолином) мы получаем информацию о максимальном свертывающем потенциале у больного (совместная работа тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза). Вторая тромбоэластограмма выполняется с использованием крови, к которой добавлен гепарин (добавление гепарина подавляет тромбин -самый мощный индуктор агрегации тромбоцитов). К этой пробе, непосредственно при постановке тромбоэластограммы, добавляется «активатор F» (аналог рептилазы), вещество, которое аналогично тромбину превращает фибриноген в фибрин, не вызывая при этом агрегации тромбоцитов. При выполнении этой тромбоэластограммы образуется сгусток, состоящий только из фибриновой сети. Разница в максимальной амплитуде между первой и второй тромбоэластограммами - максимально возможный вклад тромбоцитов в образование сгустка. При постановке 3 и 4 тромбоэластограмм к крови с гепарином, помимо «активатора F», добавляется АДФ или арахидоновая кислота соответственно. Таким образом, мы получаем тромбоцитарно-фибриновый сгусток, где тромбоциты индуцированы к агрегации только АДФ или только арахидоновой кислотой. Сравнивая 3 и 4 тромбоэластограммы с первой мы можем оценить, насколько индуцирование агрегации через АДФ-рецептор или через цикл трансформации арахидоновой кислоты отличается от максимально возможного. После этого мы можем оценить, насколько плавикс заблокировал АДФ-рецептор или аспирин заблокировал переработку арахидоновой кислоты в тромбоксан-А2. Компьютер автоматически рассчитывает процент ингибирования агрегации тромбоцитов.
Таким образом, у каждого из 36 участвующих в исследовании пациентов, мы могли определить как процент ингибирования агрегации тромбоцитов посредством блокады рецепторов арахидоновой кислоты (ацетилсалициловой кислотой), так и АДФ рецепторов (клопидогрелем или тиклопидином).
Как показало наше исследование, были выявлены индивидуальные особенности антиагрегантного воздействия ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля на тех или иных пациентов. В целом, процент ингибирования агрегации тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой колебался от 37,9 до 100,0% и, в среднем, составил 65,85%. Процент ингибирования агрегации тромбоцитов клопидогрелем колебался от 23,10 до 100% и, в среднем, составил 53,23%. При этом нами было обнаружено, что у 18 больных (50,00%) антиагрегентная активность ацетилсалициловой кислоты была, в целом, выше, чем клопидогреля, и у 16 пациентов (44,45%) наблюдалась обратная картина. У двух больных (5,55%) мы выявили одинаковую ингибирующую активность ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля - у одного 33,9%, а у другого – 100,0%. Следует отметить тот факт, что у 6 пациентов (16,67%) мы наблюдали достаточно низкую ингибирующую активность как ацетилсалициловой кислоты, так и клопидогреля, каждый из которых не превышал уровень в 40% (рисунок 3.2).
Стеноз сосудистого анастомоза
Первые 1,5 года после перенесенной сосудистой операции являются тем сроком, когда чрезмерная пролиферация неоинтимы может привести к гемодинамически значимому стенозу анастомоза и, как следствие, тромбозу имплантата [48, 49, 94, 95].
Из всех оперированных больных в процессе динамического наблюдения у 11 (5,12%) в послеоперационном периоде было выявлено сужение сосудистых анастомозов 60% и более, что потребовало их госпитализации в наш стационар. Среди них было 6 пациентов (2.79%), перенесших бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом и 5 (2,33%) – аорто-бифеморальное шунтирование.
После бедренно-подколенного шунтирования, как правило, наблюдалось сужение как проксимального, так и дистального анастомозов, во всех случаях аорто-бифеморального шунтирования мы выявляли сужение только дистальных анастомозов.
Все эти пациенты в связи с угрозой тромбоза имплантата были оперированы в плановом порядке. На операции во всех случаях была обнаружена гиперпролиферация неоинтимы – было выполнено удаление неоинтимы и пластика анастомозов синтетической заплатой. В дальнейшем эти больные продолжали находиться под динамическим наблюдением.
В качестве иллюстрации приводим следующие клинические наблюдения.
Пример 1.
Больной К, 53 лет, № ист. бол. 276, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в правой икроножной мышце при ходьбе на расстояние около 100 м, похолодание правой стопы и голени.
Больному выполнена прямая аорто-артериография, по данным обследования установлена протяженная окклюзия правой поверхностной бедренной артерии от устья до нижней трети бедра (рисунок 4.1, 4.2). Установлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия правой поверхностной бедренной артерии, хроническая артериальная недостаточность конечностей IIБ ст.
Пациенту выполнено правостороннее бедренно-подколенное шунтирование (рисунок 4.3, 4.4) с положительным эффектом – клинические проявления хронической ишемии правой нижней конечности регрессировали, индекс регионарного систолического давления на задней большеберцовой артерии составил 120%, на передней большеберцовой артерии – 110%.
Установлено, что на 7-е сутки после операции имеется значительное увеличение линейной скорости кровотока в дистальных зонах обоих анастомозов по сравнению с проксимальными зонами. Так, максимальная скорость тока крови в проксимальном анастомозе увеличилась на 100,00%, минимальная – на 83,33%, а средняя – на 92,59%. В дистальном анастомозе данные показатели составили, соответственно, 64,81%, 50,00% и 59,09%.
Спустя один месяц после операции была оценена скорость кровотока в дистальной и проксимальной зонах сосудистого анастомоза: выявлено уменьшение разницы скоростей в среднем на 20%. В ходе дальнейшего наблюдения на протяжении полугода исследуемые параметры не претерпевали значимых изменений. Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствии прогрессирования сужения в области анастомоза в послеоперационном периоде. Увеличение линейной скорости кровотока на 7 сутки после операции, вероятно, обусловлено развитием реактивного воспалительного процесса в области сосудистого соустья в раннем послеоперационном периоде. В течение последующего месяца происходит стихание процесса воспаления в области сосудистых анастомозов и отмечается регресс вышеозначенных гемодинамических нарушений. Регистрируемое в течение всего срока наблюдения постепенное нарастание линейной скорости кровотока в артериях от уровня общей бедренной до подколенной артерии является физиологичным и подтверждает адекватность хирургической техники и правильный подбор диаметра сосудистого протеза.
Вышеприведенный пример демонстрирует широкие возможности описанного метода для оценки функциональной состоятельности сосудистых анастомозов. Указанная методика позволяет осуществлять необходимый контроль за состоянием сосудистых анастомозов в динамике в течение всего срока наблюдения в послеоперационном периоде.
Пример 2.
Больной Ж., 50 лет, № ист. бол. 342, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в левой икроножной мышце при ходьбе на расстояние 50-100 м, похолодание левой стопы и голени. Больному выполнена прямая аорто-артериография, при которой выявлена протяженная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии (рисунок 4.5, 4.6). Установлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии, хроническая артериальная недостаточность конечностей IIБ ст.
Больному проведено оперативное лечение - левостороннее бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом, после чего признаки хронической ишемии нижней конечности уменьшились, индекс регионарного систолического давления на левых передней и задней большеберцовых артериях составил по 110%.
Особенности артериальных реконструкций при гнойно-септическом поражении нижних конечностей
Критическая ишемия конечности по классификации Фонтейна-Покровского соответствует III-IV степени хронической артериальной недостаточности и отражает крайнюю степень нарушения кровообращения, при которой требуется применение срочных активных мероприятий, направленных на сохранение конечности [68, 78].
Особое место среди таких больных занимают пациенты с IV степенью ишемии, у которых помимо постоянного болевого синдрома имеются признаки некротических изменений как кожи и мягких тканей, так и костей дистальных отделов нижних конечностей [18].
Использование у данной категории больных только реконструктивных артериальных операций или мощной патогенетической сосудистой терапии без адекватной санации некротических очагов не позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения [58]. Применение же для этих целей больших доз парентерально назначаемых антибактериальных препаратов не может привести к достаточной их концентрации в очаге некроза в связи с резким угнетением артериального кровотока.
Кроме этого, выполнение сосудистых вмешательств на нижних конечностях, носящих как радикальный, так и паллиативный характер у пациентов с IV степенью ишемии без предварительной санации некротических очагов чреваты развитием гнойных осложнений в области послеоперационных ран и, что более опасно, сосудистых протезов. Последний вид осложнений является одним из самых тяжелых в сосудистой хирургии и нередко заканчивается либо потерей конечности, либо смертью больного [84, 100].
В связи с этим, представляется перспективным местное применение антибактериальных препаратов непосредственно в очаге некроза как в сочетании с консервативным, так и хирургическим лечением хронической артериальной недостаточности нижних конечностей [58]. Особое предпочтение среди антибактериальных препаратов следует отдавать наиболее эффективным в отношении анаэробной флоры, которая по литературным данным, особенно охотно колонизирует очаги некроза при низком притоке артериальной крови, что наблюдается у подавляющего большинства больных с хронической ишемией нижних конечностей [2, 35].
Одним из вариантов лечения пациентов с IV степенью ишемии нижних конечностей может быть местное применение Метрогил-геля, что и обусловило постановку цели отдельного исследования: оценить возможности применения Метрогил-геля в комплексном лечении больных с гнойно-септическими поражениями нижних конечностей.
Метронидазол (Метрогил) оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Активная восстановленная форма препарата нарушает репликацию ДНК и синтез белка в микробной клетке, ингибирует тканевое дыхание.
Метронидазол проявляет активность в отношении Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium spp., Pеptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp, Clostridium difficile, Eubacterium spp., Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori. Кроме того, препарат оказывает действие на простейших (Trichomonas vaginalis, Entamoeba hystolitica, Lamblia, Leishmania). Резистентность возбудителей к метронидазолу развивается редко.
В исследовании приняли участие 60 пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с IV степенью хронической ишемии по Фонтейну-Покровскому. Все больные были разбиты случайным образом на две однородные клинические группы. Распределение по терапевтическим заболеваниям проводилось случайным образом.
Основная группа была представлена 30 пациентами мужского пола в возрасте от 56 до 78 лет (средний возраст 65,36+7,48 лет). Длительность заболевания составила от 5 до 25 лет (в среднем 9,33+3,46 лет). Пациентам этой группы, помимо стандартной терапии, язвенные и некротические дефекты обрабатывались местно Метрогил- гелем как пред-, так и в послеоперационном периодах.
Некротические изменения и ишемические язвенные дефекты локализовались у 21 человека на стопе и у 9 – на голени (рисунок 4.22, 4.23).
Среди больных основной группы 5 пациентов перенесли аорто-бифеморальное шунтирование или протезирование, 7 больным было выполнено линейное одностороннее аорто-бедренное шунтирование, 6 пациентов перенесли сочетанное аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование, 7 пациентам было выполнено бедренно-подколенное шунтирование. Двум больным была произведена эндартертромбэктомия из общей бедренной артерии, 3 пациентам – пластика глубокой артерии бедра (таблица 4.5, рисунок 4.26).
В контрольную группу вошли 30 больных мужского пола в возрасте от 52 до 76 лет (средний возраст 63,25+8,12 лет). Длительность заболевания составила от 4 до 22 лет (в среднем 8,78+3,55 лет). Некротические изменения у них обрабатывались Левомеколем. Некротические изменения и язвенные дефекты локализовались у 22 человек на стопе и у 8 – на голени.
У 9 больных имелась окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, у 11 – окклюзия подвздошно-бедренного сегмента, у 1 – окклюзия общей бедренной артерии, у 5 – сочетанное атеросклеротическое поражение подвздошно-бедренного и бедренно - подколенного сегментов, у 4 – критический стеноз глубокой артерии бедра при окклюзии поверхностной бедренной артерии (таблица 4.4, рис. 4.25).
Всем пациентам контрольной группы были выполнены реконструктивные сосудистые операции с использованием синтетических протезов Goreex.
5 пациентов этой группы перенесли аорто - бифеморальное шунтирование или протезирование по поводу синдрома Лериша, 6 больных – линейное аорто-бедренное шунтирование, 9 пациентам выполнено бедренно-подколенное шунтирование, 5 больным, имеющим этажное поражение сосудистого русла, были произведены одномоментные вмешательства на аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах. Одному пациенту произведена эндартертромбэктомия из общей бедренной артерии и 4 – пластика глубокой артерии бедра (таблица 4.5, рисунок 4.27).
Терапия Метрогил-гелем пациентов основной группы проводилась в пред- и послеоперационном периодах (в среднем в течение 30 дней). Препарат наносился на очаги некрозов после хирургической обработки ран, а также на поверхность язвенных дефектов мягких тканей нижних конечностей. Нанесение препарата осуществлялось ежедневно 2 раза в сутки, после чего раневая поверхность прикрывалась стерильной асептической повязкой. Лечение проводили в предоперационном периоде до появления признаков очищения некротических ран и исчезновения гнилостного запаха.