Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы, как в Российской Федерации, так и зарубежом, фиксируется рост числа больных злокачественными новообразованиями, среди которых одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения занимает рак легкого (Напалков Н.П.,1977; Березкин Д.Н. и со-авт.,1988; Чиссов.В.И.1997; Трапезников Н.Н. и соавт.,1998; Бисенков Л.Н. и соавт., 1998; Moller Jensen О.М. et al., 1992; Parkin D.M., 1993; Negri E. et al.,1995).
Больные с опухолями груди с синдромом Панкоста, по данным отечественных авторов, составляют 2-4% всех опухолей легких (Стручков В.И., Григорян А.В., 1964), а в наблюдениях зарубежных специалистов эта цифра составляет 2-15% (Bonica J.J., 1982; Kovach S.G. et al.,1984; Beyer D.S.et al., 1986).
Ведущую роль в онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга также занимает рак легкого (13,3%), а одногодичная летальность от рака легкого в 1994 году превысила 55%, в основном за счет нарастания количества больных с Ш-Г^ стадиями заболевания (Мерабишвили В.М.,1996).
Как следует из данных Всесоюзного центра по изучению эффективности лечения больных раком легкого (1988), лишь в 27% случаев на поздних стадиях заболевания выполнялись оперативные вмешательства. Во многом это связано с тем, что операции на этих стадиях заболевания отличаются технической сложностью и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью (Павлов А.С. и соавт., 1979; Трахтен-бергА.Х., 1997; Ginsberg R.J., 1997).
Хирургическое удаление опухоли легкого с синдромом Панкоста позволяет не только продлить и улучшить качество жизни больных, но также создает возможности для более эффективного применения методов адъю-вантной противоопухолевой терапии после таких операций.
В Российской Федерации, как и зарубежом, активно пересматриваются многие аспекты хирургического лечения рака легкого с синдромом Панкоста. Несмотря на совершенствование оперативной техники, анестезиологического и реаниматологического пособий, эта проблема остается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии из-за преобладания запущенных форм заболевания с поражением нескольких структур шеи и грудной клетки.
В середине прошлого века среди всех новообразований легкого в особую форму был выделен рак Панкоста или опухоль верхней легочной борозды, как это принято в терминологии Европейских хирургов.
АЦИОіШІЬНАЛІ І6ЛК0ТВКА j
СОС НАЦИОНАЛЬНА» j БИБЛИОТЕКА СИ
Выделение этой особой формы рака легкого произошло по двум причинам.
Во-первых, опухоли Панкоста имели очень характерную клиническую картину, обусловленную поражением плечевого сплетения, во-вторых, опухоли верхней легочной борозды долгое время считались неоперабельными, поскольку даже в момент диагностики всегда были распространены на соседние органы и структуры.
В связи с этим, в прошлом до последнего десятилетия прошлого века основным методом лечения вышеупомянутых опухолей был химио-луче-вой. Однако именно неудовлетворенность результатами химио-лучевой терапии побудила хирургов к развитию оперативного метода удаления опухолевых масс области верхней легочной борозды.
Активная хирургия опухолей с синдромом Панкоста показала, что, наряду с ракам легкого, этот симптомокомплекс могут вызывать и другие образования (метастазы, мезотелиома, воспалительные изменения), расположенные в этой анатомической области.
Но именно топографо-анатомические особенности опухолей верхней легочной борозды обусловили одну из важнейших проблем хирургии этой области-проблему оперативного доступа.
Стремление к максимальной резектабельности всех опухолевых структур при синдроме Панкоста стимулировало хирургов к предложению разнообразных доступов. Однако до сих пор в доступной нам литературе мы не встретили ни параметрически доказанных преимуществ того или иного доступа, ни научно обоснованного алгоритма в выборе оперативного доступа в зависимости от особенностей опухолевого поражения.
Одной из нерешенных проблем хирургии при опухоли груди с синдромом Панкоста остается проблема выбора оптимального хирургического доступа, обеспечивающего радикальность удаления пораженных органов, тканей и лимфатического аппарата.
В доступной литературе нами не обнаружено четко сформулированных и общепринятых показаний к выбору того или иного хирургического доступа при вмешательствах по поводу опухоли груди с синдромом Панкоста, что послужило поводом для настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - увеличить резектабельность опухолей, сопровождающихся синдромом Панкоста, путем разработки модифицированного переднего оперативного доступа.
1. Определить максимальные возможности и недостатки передних
оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста.
Определить максимальные возможности и недостатки задних оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста.
Определить преимущества и недостатки модифицированного доступа при раке с синдромом Панкоста.
Разработать показания к выбору оперативного доступа в зависимости
от степени поражения внелегочных структур при опухоли груди с синдромом Панкоста.
Впервые проведены подробные топографо-анатомические исследования основных оперативных доступов при синдроме Панкоста с изучением параметрических показателей, позволяющих определить их преимущества и недостатки.
Впервые создана трехмерная графическая компьютерная реконструкция анатомических взаимоотношений при различных оперативных доступах.
Обоснованы показания к выбору оперативного доступа при опухолях Панкоста в зависимости от особенностей вовлечения различных органов и тканей в опухолевый процесс.
Детально разработана и внедрена в клиническую практику оперативная техника радикальных операций в модификации кафедры при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
Уточнены показания к протезированию крупных сосудов при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Определены показания к различным видам оперативного вмешательства в зависимости от стадии и локализации процесса. Пользуясь параметрическими показателями, определенными для каждого операционного доступа, хирург, в зависимости от диагностируемых особенностей опухолевого поражения, может выбрать наиболее оптимальный доступ при опухолях груди с синдромом Панкоста.
Трехмерная графическая компьютерная реконструкция структур области верхней легочной борозды позволяет хирургу до операции иметь четкое представление о взаимоотношениях крупных сосудов с пораженными опухолью органами.
При опухоли груди с синдромом Панкоста с поражением сосудов, ребер и тел позвонков оптимальным доступом для операций по радикальному плану является модифицированный доступ кафедры торакальной хирургии, техника которого детально описана в нашей работе.
Детально разработана техника модифицированного переднего доступа при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
Определены показания и объем оперативного вмешательства в зависимости от характера и объема поражения внутригрудных и внегрудных структур.
Подтверждены целесообразность и необходимость протезирования магистральных сосудов с целью выполнения радикальных операций.
Предложенная методика операции позволяет расширить показания к оперативному лечению распространенных форм опухолей с синдромом Панкоста.
