Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные методы профилактики инфекций области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии 10
1.1. Этиология и патогенез инфекций области хирургического вмешательства 10
1.2. Принципы стратификации ИОХВ по факторам, ассоциированным с риском их возникновения 15
1.3. Фармакоэпидемиологические методы оценки использования антимикробных препаратов в абдоминальной хирургии 21
Глава 2 Материалы и методы исследования 29
2.1. Исследуемый материал и методы клинико эпидемиологического исследования 29
2.1.1. Методы ретроспективного исследования 30
2.1.2. Методы проспективного исследования 31
2.2. Материалы и методы фармакоэпидемиологического исследования 33
2.3. Статистические методы 34
Глава 3 Оценка практики применения АМП при абдоминальных операциях (ретроспективное исследование) 35
3.1. Чистые оперативные вмешательства 37
3.2. Условно-чистые оперативные вмешательства 40
3.3. Контаминированные оперативные вмешательства 43
3.4. Оперативные вмешательства с инфицированными ранами 48
Глава 4 Анализ факторов ассоциированных с риском возникновения послеоперационных хирургических инфекций 53
Глава 5 Эффективность использования АМП при абдоминальных операциях (результаты проспектисного исследования) 60
5.1. Анализ эффективности рекомендаций по периоперационному использованию АМП при абдоминальных операциях (результаты проспективного исследования) 60
5.2. Экономический анализ применения АМП 67
Заключение 74
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Библиографический указатель 87
Приложения 102
- Принципы стратификации ИОХВ по факторам, ассоциированным с риском их возникновения
- Контаминированные оперативные вмешательства
- Анализ факторов ассоциированных с риском возникновения послеоперационных хирургических инфекций
- Экономический анализ применения АМП
Введение к работе
Актуальность исследования
Внутрибольничные инфекции являются одной из актуальных проблем систем здравоохранения во всем мире. К внутрибольничным раневым инфекциям относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран, что составляет около 1/3 всех нозокомиальных инфекций (Emori T.G., Gaynes R.P. 1993; Козлов Р.С, 2000). Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются вторыми по частоте (20%) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций, и составляют 38% всех случаев нозокомиальных инфекций у хирургических пациентов (T.G. Emori et al, 1993; R.A.Weinstein, 1998; P.W. Stone et al, 2002). Развитие таких осложнений ведет к удлинению сроков госпитализации в среднем на 12 дней и увеличивает общую стоимость лечения более чем на 100% (А.В. Голуб, Р.С. Козлов, 2007; К.В. Kirkland et al, 1999).
Использование антимикробных препаратов (АМП) с профилактической
целью, т.е. проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП)
позволяет существенно снизить частоту развития инфекции в области
хирургического вмешательства при абдоминальных операциях. При этом,
эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики тем выше, чем
больше имеется факторов риска развития инфекции области хирургического
вмешательства (W.S. Meijer et al., 1990; S.M. Brown et al., 2008). Качественно
проведенная периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет добиться
снижения частоты ИОХВ, риска возникновения антибактериальной резистентности
и затрат на послеоперационную антимикробную терапию (Е.Р. Dellinger et al., 1994).
К наиболее частым ошибкам проведения периоперационной
антибиотикопрофилактики относятся неадекватное время введения первой дозы, выбор антибактериального препарата и длительность его применения (А.В. Голуб, Р.С. Козлов, 2007; P. Gorecki et al, 1999; М.Е.Е. Van Kasteren et al, 2003).
Другой актуальной проблемой является рациональное использование антимикробных препаратов для лечения послеоперационных инфекционных осложнений в хирургической практике, так как очень часто антимикробные препараты назначаются либо не обосновано, либо реальная практика их назначения не соответствует существующим современным стандартам (Н.А. Ефименко, 2004; В.В. Рафальский, 2004; Л.С. Страчунский и соавт., 2006; D.C. Clossen, 2001).
В настоящее время не разработаны научно-обоснованные рекомендации по рациональному использованию антимикробных препаратов в хирургической практике с учетом не только их клинической эффективности, но и с учетом факторов, способствующих возникновению инфекции области хирургического вмешательства, с учетом экономической целесообразности использования того или иного антимикробного препарата. При этом необходимо подчеркнуть, что в связи с особенностями социально-экономического развития и уровня финансирования систем здравоохранения отдельных стран, результаты подобных исследований весьма специфичны, и, следовательно, прямая экстраполяция зарубежных данных на отечественную систему здравоохранения не представляется возможной (О.Л. Розенсон, 2000; А.В. Беденков, 2003).
Таким образом, проведение научного исследования, направленного на оптимизацию использования антимикробных препаратов при абдоминальных операциях с учетом факторов риска развития инфекции области хирургического вмешательства является актуальным.
Цель исследования - оптимизация профилактики инфекций в области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии с учетом факторов риска их возникновения
Задачи исследования
Изучить частоту возникновения инфекции в области хирургического вмешательства у оперированных больных в абдоминальной хирургии.
Оценить влияние инфекции в области хирургического вмешательства на длительность госпитализации.
Выявить режимы применения антимикробных препаратов при абдоминальных операциях.
Определить влияние факторов риска на возникновение инфекций в области хирургического вмешательства при абдоминальных операциях.
Оценить эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики на частоту возникновения инфекции в области хирургического вмешательства при абдоминальных операциях.
Научная новизна
Проведена оценка влияния факторов риска и эффективность
профилактического применения антимикробных препаратов на развитие инфекции в области хирургического вмешательства.
Впервые использован комплексный подход (клиникоэпидемиологический анализ с фармакоэпидемиологической оценкой) для использования антимикробных препаратов при абдоминальных операциях.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования могут быть использованы врачами -хирургами в клинической практике для совершенствования методов профилактики, направленных на снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства.
Полученные данные могут быть использованы для разработки локальных программ и протоколов, направленных на рационализацию применения антимикробных препаратов в абдоминальной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
Выявленная практика применения антимикробных препаратов во многих случаях не соответствует современным представлениям.
Рациональное применение антимикробных препаратов способствует значительному снижению использования антимикробных препаратов в послеоперационном периоде при чистых, условно-чистых и контаминированных абдоминальных операциях.
Комплексный анализ исследования пациентов при абдоминальных операциях позволяет выявить значимые факторы, ассоциированные с риском развития инфекции в области хирургического вмешательства и оптимизации практики ведения пациентов абдоминальной хирургии.
Личный вклад соискателя
При проведении исследований автором самостоятельно осуществлялся сбор эпидемиологических, фармакоэпидемиологических и клинических данных исследования. Самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных.
Апробация диссертации
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на: заседании кафедры хирургических дисциплин МВШМ УНПК «МУК», межкафедральном
заседании сотрудников кафедр хирургических дисциплин МВШМ УНПК «МУК», общей и факультетской хирургии КРСУ, госпитальной хирургии КРСУ, кафедры пропедевтической хирургии КГМА и сотрудников хирургических отделений клиники имени академика И.К. Ахунбаева Национального госпиталя.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (в т.ч. - 4 статей, 1 внедрение).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 109 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 136 источников 65 отечественных и стран СНГ и 71 авторов дальнего зарубежья) и 6 приложений.
Текст диссертации иллюстрирован 5 таблицами и 22 рисунками.
Принципы стратификации ИОХВ по факторам, ассоциированным с риском их возникновения
При выявлении случаев инфекции очень важно определить, что считать случаем инфекции. В последние годы в литературе стали появляться немногочисленные исследования [Джумалиева Г.А., 2003; Ерюхин И.А. и др., 2003; Ерёмин СР. и др., 2003], в которых для выявления случаев ИОХВ использовались стандартные определения случая. Такой подход делает возможным сопоставление инфекционных осложнений любого анатомического раздела организма, которые были вскрыты или подвергались манипуляциям в,процессе проведения операции [Ehrenkranz N. J. et al., 1995].
Согласно современным представлениям выявление ИОХВ подразумевает интерпретацию клинических и лабораторных данных с обязательным использованием стандартных определений случая [Ерёмин СР. и др., 2003; Mangram A J. et al., 1999; Yomayusa N. et al., 2008; ISKRA guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, 2010].
В CDC были разработаны стандартные эпидемиологические определения случаев инфекций области хирургического вмешательства для NNIS (Национальная система наблюдения за нозокомиальными инфекциями США), которые применялись во многих учреждениях США для выявления случаев ИОХЩНогап T.G. et al., 1992].
Согласно CDC ИОХВ подразделяются на две большие группы: ИОХВ разреза и ИОХВ органа/полости. В свою очередь ИОХВ разреза разделяются» на инфекции, вовлекающие только кожу и подкожные ткани (ИОХВ поверхностного разреза) и инфекции, вовлекающие глубокие мягкие ткани (фасции и мышцы) в месте разреза (ИОХВ глубокого разреза). ИОХВ органа/полости вовлекают любой анатомический отдел организма- (т.е. орган или полость), кроме тех покровов, или стенок организма в области разреза, которые были вскрыты или подверглись манипуляциям во время-операции.
Достоверная диагностика случаев ИОХВ в хирургической практике необходима по двум причем, во-первых, для принятия решения по выбору тактики лечения конкретного пациента, и во вторых для определения факторов, способствовавших возникновению ИОХВ.
В связи с этим особое значение имеет термин «фактор риска», который как известно представляет собой некую переменную, имеющую значимую, независимую связь с развитием ИОХВ после конкретной операции [Экерман П. и др., 2003]. Однако в хирургической литературе и практике термин «фактор риска» имеет иное толкование, и включают в себя особенности пациента, операции, которые, хотя и ассоциированы с риском развития ИОХВ, но не обязательно являются независимыми, т.е. истинными факторами риска [Lee J.T., 1995].
Факторы, влияющие на риск развития ИОХВ разделены на две большие группы. В первую группу входят факторы, связанные с пациентом, к которым относятся: возраст пациента, сопутствующий операции диабет, ожирение, сопутствующие инфекции или неинфекционные заболевания иной локализации, продолжительность предоперационной госпитализации. Вторая группа включает факторы, связанные с операцией, такие как: хирургическая антисептика рук перед операцией, антисептика кожи пациента перед операцией, бритье операционного поля, продолжительность операции, неадекватная стерилизация инструментов, инородный материал в области хирургического вмешательства, хирургические дренажи, техника хирурга и антимикробная профилактика [Слепых Н.И., 2000; Перегудов СИ., Смирении СВ., 2003; Пхакадзе Т.Я. и др., 2003].
Возраст пациента способствует риску возникновения ИОХВ. Так некоторые исследования продемонстрировали, что частота развития ИОХВ выше у пожилых пациентов и у пациентов раннего детского возраста [Фомина И.П. и др., 1998; Beitsch P., Balch С, 1992]
Сахарный диабет, сопутствующий операции, противоречиво рассматривается как независимый фактор риска, так как он ни разу не оценивался с учетом потенциальных мешающих факторов [Slaughter M.S. et al., 1993]. Однако в своих исследованиях Terranova А. (1991) и Zerr К J. et al. (1997) продемонстрировали, что повышение уровня глюкозы в крови более 200 мг/дл в раннем послеоперационном периоде (48 часов) приводило к повышению риска возникновения ИОХВ.
Многочисленные исследования показали [Barber G.R. et al., 1995, Не G.W. et al., 1994;], что превышение массы тела пациента более чем на 20% от «идеальной» способствует риску возникновения послеоперационных нагноений ран. Сопутствующие инфекции, имеющиеся к моменту операции, повышают риск хирургической инфекции.. Наиболее часто» это инфекции мочевыводящих путей, кожи: и респираторного тракта [Stuesse D;G. et; al:,. 1995; Hunter J.G., EadillaM., 1996;:Velasco E. etal., 1996].
Длительная предоперационная госпитализация повышает риск возникновения; ИОХВ; [Lee. J.T., 1996], вызванной; внутрибольничными: S; aureus, Р! aerugihosan Enterobacteriaceae [Гучев ИІА. и др., 2003;. Ефйменко: НА. и др., 2004].
Исследования, посвященные хирургической антисептике рук перед операцией, в основном концентрировали; свое внимание на подсчете количества колониеобразующих единиц бактерийпри обработке рук тем или иным антисептиком. Известно, что эффективность хирургической. антисептики зависит не только от выбранного антисептика;, но и от продолжительности обработки рук, способа высушивания и надевания перчаток [Mangram A.J. et al., 1999].
Неадекватная стерилизация хирургических инструментов; повышает риск возникновения ИОХВ. Так, различные исследования; направленные на изучение влияния использования хирургического инструментария: на частоту возникновения ИОХВ показали, что неадекватная стерилизация инструментов приводилак: групповым вспышкам ИОХВ [Centers:-for Disease: Control., 1992, SesslerD;E, etal.,.1992].
Любой инородный материал в. операционной; ране повышает восприимчивость к инфекции [Экерман П. и др;, 2003]. Хирургические дренажи способствую возникновению воспаления в области хирургического вмешательства. Так, Dougherty S.H. et al. (1992) показали, что дренажи, установленные через основной разрез, повышают риск возникновения ИОХВ; разреза. Ряд других исследований продемонстрировали, что риск возникновения ИОХВ значительно снижается при использовании закрытых дренажных систем по сравнению с открытыми системами [Ehrenkranz NJi et al., 1995]. Немаловажным моментом является и временная продолжительность дренирования, так Drinkwater С.J. и Neil MJ. (1995) показали; что бактериальная контаминация поначалу стерильного дренажа увеличивается со временем его стояния:.
Превосходная хирургическаяі техника, оперирующего хирурга существенно снижает риск возникновения- И0ХВ: Благодаря превосходной-хирургической технике продолжительность- операции по времени уменьшается, что также способствует снижению риска возникновения-ИОХВ [Dellinger Е.Р., 1997; Zacharias A., Habib R.H., 1996]:
Степень интраоперационной- контаминации раны является одним из важных факторов, способным прогнозировать риск возникновения ИОХВ [Экерман П. и др., 2003]. По классификации, разработанной-Национальным исследовательским советом США, операционные раны, по вероятной-степени их интраоперационной контаминации подразделяются, на четыре- класса: чистые раны, условно-чистые раны, контаминированные раны и гнойные или инфицированные раны [Garner J.S., 1986; Simmons В.Р:, 1982].
Одним из эффективных средств снижения частоты инфекций в.области хирургического вмешательства является антимикробная- профилактика [Розенсон О.Л., Страчунский Л.С., 1998; Фомина ИЛ. и др., 1998; Ефименко НА. и др., 2004]. Хирургическая антимикробная профилактика (периоперационная антибиотикопрофилактика - ПАП) подразумевает очень короткий курс антимикробного препарата, назначаемого сразу перед началом операции. ПАП- является не попыткой стерилизации тканей, а четко спланированным мероприятием, целью которого является-, снижение в критический для пациента момент микробной интраоперационной1 контаминации до такого уровня, который не способен преодолеть.защитные механизмы оперируемого пациента [Розенсон О.Л., Страчунский Л.С., 1998; Петров В.И. и др., 2003; Федоров В.Д. и др., 2004, Bernard A. et al., 1994; Madsen M.S. et al., 1996; Bratzler D.W., Houck P.M., 2005].
Контаминированные оперативные вмешательства
Из 182 прооперированных пациентов при контаминированных операциях 92(50,5%) больных перенесли холецистэктомию, 44(24,2%) больных- операции на желудке, 37(20,3%) больных перенесли аппендэктомию, 9(4,9%) больных- ЭХИНОКОКЭКТОМИЮ;
В предоперационном периоде из 182 пациентов 29(15,9%) больным были назначены, антимикробные препараты- продолжительностью от Г до- 8 дней и в среднем составляла 3 ,3=Ь2,1 дня. Из них 20(69%) больных перенесли холецистзктомиюі 7(24,1%) больных- операции на. желудке и 2(6,9%) больных- эхинококэктомию. При аппендэктомии предоперационная антибактериальная терапия. не проводилась. Монотерапия использовалась у 21(72,4%) пациента, 2 антибактериальных препарата у 7(27,6%) пациентов. Преимущественно назначались, гентамицин - у 13(44,8%) больных, метронидазол- у 6(20,7%) больных и цефазолин - 5(17,2%) больных. 3(10%) больным был назначен ципрофлоксацин, 3(10%) больным- амоксициллин и -2(6;8%) больным- левомицетин. По одному больному (3,4%) использовали ампициллин, безилпенициллин, линкомицин, тетрациклин и цефтриаксон.
Периоперационная антибиотикопрофилактика использовалась, у 2(1,1%) больных с аппендэктомией. В качестве, периоперационной-антибиотипрофилактики использовали цефазолин в дозе 1 грамма и гентамицин — 80 мг внутривенно за 40 минут до операции.
Послеоперационная антимикробная терапия была проведена 181(99,5%) больному из 182 больных данной категории. Продолжительность антимикробной терапии варьировала в», зависимости от вида, операции и в среднем составляла 8±3,6 дней. При аппендэктомии продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии колебалась от 2 до 18 дней, при операции на желудке - от 4 до 15 дней, при холецистэктомии - от 1 до 21 дня, при эхинококэктомии - от 5 до 29 дней. При этом наибольшая средняя продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии выявлена при . эхинококэктомии, а наименьшая при аппендэктомии (рисунок 7.).
Антибактериальная терапия проводилась 117 больным цефазолином, 100 больным метронидазолом, 56 больным гентамицином. Реже была представлена канамицином- у 26 пациентов, ампициллином- у 23 пациентов, цефотаксимом у 21 пациента, у 10 пациентов использован цефтриаксон (рисунок 8.).
Анализ количества используемых в послеоперационном периоде антибактериальных препаратов для всех видов операций данной группы показал, что у 43(23,8%) больным использовалась монотерапия, у 75(41,4%) больных- 2 антимикробных препарата, у 54(29,8%) больных- 3 антимикробных препарата и 9(5%) пациентам было назначено 4 антимикробных препарата одновременно. При этом в зависимости от вида операции было определено, что при аппендэктомии, операции на желудке и эхинококэктомии в качестве антимикробной терапии в основном назначали 3 антимикробных препарата, а при холецистэктомии 2 антимикробных препарата одновременно (рисунок 9.).
Анализ комбинаций применения антимикробных препаратов выявил 72 схемы назначения. Преимущественно использовался цефазолин и цефазолин в сочетании с метронидазолом (рисунок 10.).
Из 181 пациентов в послеоперационном периоде у 66 больных (36,5%) антимикробные препараты были назначены с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений области хирургического вмешательства. У 114 больных (63%) случаев антимикробные препараты были назначены в качестве антимикробной терапии без указания наличия инфекционного процесса и его локализации. Лишь у 1 больного антимикробные препараты назначены по поводу повышения температуры тела пациента в послеоперационном периоде до 39С.
Анализ факторов ассоциированных с риском возникновения послеоперационных хирургических инфекций
Ретроспективное исследование 466 больных абдоминальной хирургии проводилось на базе отделений гнойной хирургии и хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии Национального госпиталя МЗ КР.
У пациентов с чистыми ранами инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) выявлена у 1 больного из 89 прооперированных (1,1%), с условно-чистыми - у 3(2,1%) пациентов из 143 прооперированных, с контаминированными - у 17(9,3%) из 182 прооперированных пациентов и с инфицированными- у 7(13,5%) пациентов из 52 прооперированных. При этом относительный риск (RR) возникновения ИОХВ статистически значимо (р 0,05) увеличивался от 1,9 до 12 в зависимости от класса интраоперационной контаминации операционных ран (рисунок 15.).
При аппендэктомии из 64 пациентов 30(46,9%) больных составляли пациенты с условно-чистыми ранами, 11(17,2%) пациентов с контаминированными ранами и 23(35,9%) пациента с инфицированными ранами. Инфекция в области хирургического вмешательства выявлена у 1(3,3%) больного из 30 прооперированных при условно-чистых, у 1(9,1%) больного из 11 прооперированных при контаминированных и у 4(17,4%) пациентов из 23 прооперированных при инфицированных ранах. При эхинококэктомии из 50 больных у 33(66%) пациентов операционные раны были классифицированы как условно-чистые, у 9(18%) пациентов как контаминированные и 8(16%) пациентов как инфицированные. Инфекция в области хирургического вмешательства наблюдалась у 2 (6,1%) пациентов из 33 прооперированных при условно-чистых эхинококкэктомиях, у 1(11,2%) пациента из 9 прооперированных контаминированных эхинококкэктомиях и у 1(12,5%) пациента из 8 при инфицированных эхинококкэктомиях.
У 50 пациентов, перенесших операцию на желудке, условно-чистые операции составляли 3(6%) больных, контаминированные операции у 40(80%) больных, инфицированные операции у 7(14%) больных. Из 40 прооперированных при контаминированных операциях частота инфекции области хирургического вмешательства составила 10% (4 больных), при инфицированных операциях ИОХВ выявлено у 1(14,3%) больного из 7 прооперированных больных.
Анализ риска возникновения ИОХВ в зависимости от физического состояния пациента перед операцией оцененного по шкале ASA, разработанной Американской Ассоциации Анестезиологов (Приложение 4) показал, что относительный риск возникновения ИОХВ статистически значимо (р 0,05) увеличивался от 1,6 до 5,5 с возрастанием значения ASA индекса у пациентов (рисунок 16.).
Из 466 пациентов у 35(7,5%) больных индекс ASA=1, у 282(60,5%) пациентов ASA=2, у 130(27,9%) пациентов ASA=3 и у 19(4,1%) пациентов ASA=4.
Инфекция области хирургического вмешательства выявлена у 1(2,9%) больного из 35 пациентов группы ASA=1; у 13(4,6%) пациентов из 282 прооперированных с показателем ASA=2, у пациентов с показателем ASA=3 ИОХВ выявлена у 11(8,5%) пациентов из 130 прооперированных и у 3(15,8%) пациентов из 19 прооперированных при показателе ASA=4 (таблица 3.).
При дальнейшем изучении факторов риска было выявлено, из всех 466 прооперированных больных 369(79,2%) пациентов составляли категорию больных с дренажными системами, а 97(20,8%) больных - без дренажных систем. При этом инфекция области хирургического вмешательства выявлена у 2(2,1%) из 97 пациентов без дренажей, и у 25(7%) больных из 369 прооперированных пациентов с дренажными системами. При этом риск развития инфекции области хирургического вмешательства был статистически достоверно (р 0,05) выше в 3,4 раза (RR=3,4) по сравнению с пациентами без дренажей.
При этом в структуре ИОХВ по локализации инфекционного процесса у пациентов с дренажными системами преобладали ИОХВ разреза - 57,7% (рисунок 17.), что указывает на значительную роль дренажных систем как инородного материала в развитии поверхностных инфекций хирургических ран.
Анализ влияния продолжительности дренирования на риск возникновения ИОХВ показал, что продолжительность дренирования варьировала от 1 до 26 дней и в среднем составляла 4,5±3,2 дня. Для объективной оценки влияния продолжительности дренирования на риск развития ИОХВ все пациенты были разделены на три группы: 1 группа -продолжительность дренирования 2 дня; 2 группа -составляла 3-4 дня; 3 группа- составляла 5 и более дней. Было выявлено, что риск развития ИОХВ в группе пациентов, продолжительность дренирования у которых продолжалась от 3 до 4 дней был в 1,2 раза (RR=1,2) выше в сравнении с пациентами, продолжительность дренирования у которых составляла до 2 дней, а у пациентов с продолжительностью дренирования 5 и более суток в 4,4 раза (RR=4,4). Выявленные различия относительного риска возникновения ИОХВ в зависимости от продолжительности дренирования являлись статистически значимыми (р 0,05). Частота ИОХВ в зависимости от продолжительности дренирования представлена на рисунке 18.
Для объективной оценки и определения групп риска возникновения ИОХВ при различных видах абдоминальных операций вошедших в исследование был проведен анализ с использованием кумулятивного NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system) индекса, оценивающего степень риска возникновения ИОХВ в баллах путем подсчета количества факторов влияющих на возникновение ИОХВ [Culver D.H. et al., 1991].
Стратификация риска возникновения ИОХВ при холецистэктомии по NNIS индексу показала, что при NNIS=3 риск возникновения ИОХВ возрастал в 9,4 раза (RR=9,4), при NNIS=2 в 4,6 раза (RR=4,6) и при NNIS=1 в 1,6 раз (RR=1,6), в сравнении с NNIS=0, риск при котором был оценен как 1. Выявленное увеличение риска возникновения ИОХВ в зависимости от значения NNIS индекса являлось статистически значимым (%2=8,4, р 0,04). При этом у пациентов со значением индекса NNIS=3 инфекция области хирургического вмешательства была выявлена у 5 из 31 пациента данной группы, при NNIS=2 у 4 из 51 пациента, при NNIS=1 у 2 из 73 пациентов и npnNNIS=0 у 1 из 58 пациентов (рисунок 19.).
При дальнейшем исследовании частоты возникновения от значения NNIS индекса при абдоминальных операциях не выявило статистически достоверных различий, вероятно из-за небольшой выборки количества больных. Таким образом, результаты проведенного исследования позволили определить наиболее значимые факторы, ассоциированные с риском возникновения ИОХВ при абдоминальных операциях:
контаминированные, инфицированные раны;
индекс тяжести состояния пациента- ASA=3, ASA =4;
наличие дренажа и продолжительность дренирования 5 и более суток;
значение кумулятивного (National Nosocomial Infections Surveillance system) индекса NNIS=3
Экономический анализ применения АМП
Как показал фармакоэпидемиологический анализ данных ретроспективного исследования; пациенты с чистыми, условно-чистыми и контаминированными операционными ранами получают достаточно массивную антимикробную терапию в послеоперационном периоде. Анализ данных проспективного исследования показал, что при увеличении частоты применения периоперационной антибиотикопрофилактики снизилась частота.
назначения антимикробных препаратов в послеоперационном периоде. Была проведена экономическая оценка прямых затрат на проведение периоперационной антибиотикопрофилактики и назначение антибактериальных препаратовв послеоперационном периоде.
К прямым затратам была отнесена только стоимость препарата. Другие виды прямых затрат, связанных с введением препарата, не учитывались. Стоимость определяли по «прайс-листам» бухгалтерских отчетов тендерных закупок на 2009 год. Все расчеты производились по средним величинам.
Для проведения, фармакоэкономического анализа использования антимикробных препаратов в отделениях гнойной хирургии и хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии Национального Госпиталя при МЗ КР определены используемые антибактериальные препараты и стоимость их разовой дозы (таблица 5.).
Также были рассчитаны такие показатели как: средняя стоимость периоперационной антибиотикопрофилактики; средняя стоимость разовой дозы для всех антимикробных препаратов, назначенных в предоперационном и послеоперационном периодах; средняя продолжительность назначения антимикробных препаратов одному пациенту в послеоперационном периоде; среднее количество АМП, назначенных одному пациенту в послеоперационном периоде и средняя кратность назначения (раз в сутки) одному пациенту в послеоперационном периоде (таблица 5). Ретроспективное: исследование. В структуре операций, пациенты с чистыми ранами составляли 89(19%) больных.. Согласно современным представлениям, использование АМН BV хирургической! практике данной категории пациентов не, рекомендуется; проведение периоперационнои: антибиотикопрофилатики, а также назначение АМП с целью профилактики в послеоперационном периоде не рекомендуется; Общая сумма; затрат на использование- АМП при чистых ранах: составила- 59462,5 сом: на. 89 пациентов, из них нерациональные затраты (антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде,- расходы на периоперационную антибиотикопрофилактику), составили- 58285 2 сома, а расходы на- лечение в послеоперационном периоде: Г пациента с инфекцией; области хирургического вмешательства обоснованным; составляет 1177,3 сома;
Проспективное исследование. Выданной группе (38 больных) расходы на применение: антимикробных препаратов составили 7074;6 сом (применение АМГР в послеоперационном периоде у 7(18,4%) пациентов), которые считаются необоснованными и составляют Г86,2 сома на Г пациента данной группы.
Экономический анализ использования: антибактериальных препаратов у пациентов с условно-чистыми ранамиї..
Ретроспективное исследование: В структуре операций,, пациенты-, с условно-чистыми ранами составляли 142(3 0 7%) пациента: Данной категории пациентов рекомендуется: проведение. ПАП- и не рекомендуется назначать антимикробные препараты в послеоперационном периоде. Общая: сумма затрат составила 298325,8 сом, при этом расходы на использование: АМП в предоперационном и послеоперационном периоде считаются нерациональными и составляют 291494Д сома, а расходы на проведение периоперационнои антибиотикопрофилактики и лечение 3 пациентов с ИОХВ следует считать обоснованным и составляет 6831,7 сома. . Проспективное исследование. Пациенты с условно-чистыми ранами составляли 32(25,8%) от общего числа прооперированных. ИОХВ в данной категории больных не наблюдалось. Общая сумма затрат 7032,2 сома, из них нерациональные затраты (назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде 5 пациентам) составили 4036 сом, а расходы на применение периоперационной антибиотикопрофилактики- рациональные затраты, которые составили 2996,2 сома.
Экономический анализ использования антибактериальных препаратов у пациентов с контаминированными ранами
Ретроспективное исследование. В структуре операций, пациенты с контаминированными ранами составляли 182(39,0%) больных от общего числа прооперированных. Инфекция области хирургического вмешательства наблюдалась у 17(9,3%) прооперированных больных. Согласно современным представлениям использования АМП в хирургической практике, данной категории пациентов рекомендуется проведение периоперационной антибиотикопрофилактики и не рекомендуется назначение антимикробных препаратов в послеоперационном периоде. Общая сумма затрат на применение АМП у данной категории больных составила 503725,7 сома, из них, нерациональные затраты включают в себя применение АМП в предоперационном периоде и в послеоперационном периоде у пациентов без наличия инфекции области хирургического вмешательства, что составляет 457192,4 сома, при этом рациональные затраты - 46533,3 сома и составляют затраты на периоперационную антибиотикопрофилактику и лечение 17 пациентов с ИОХВ в послеоперационном периоде.
Проспективное исследование. В структуре операций, пациенты с контаминированными ранами составляли 42(33,9%) от общего числа прооперированных. Инфекция области хирургического вмешательства у наблюдалась у 2 пациентов (4,8%). Общая сумма затрат составила 29611,9 сома, из них затраты на нерациональное использование АМП в послеоперационном периоде составило 23438 сомов, а рациональное применение составило 6177,6 сома, которое включало затраты на периоперационную антибиотикопрофилактику и лечение 2 пациентов с наличием инфекции области хирургического вмешательства 23 43,8 сома.
Экономический анализ использования- антибактериальных, препаратов-у пациентов с инфицированными ранами-:
Ретроспективное исследование. В» структуре операций пациенты с инфицированными ранами составляли 52(11,1%) от общего числа прооперированных. ИОХВ наблюдалось у 7(13,5%). Согласно современным представлениям использования антибактериальных препаратов в хирургической практике, данной категории пациентов рекомендуется проведение периоперационной антибиотикопрофилактики и использование антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде, т.е. используется схема - ПАП + терапия. Общие затраты составили 278999,1 сом и являются обоснованными.
Проспективное исследование. В структуре операций пациенты с инфицированными ранами составляли 12(9,6%) от общего числа прооперированных. Инфекция области хирургического вмешательства наблюдалась у 2(16,7%). Общая сумма затрат составила 38815,6 сом, что является обоснованным (с клинической точки зрения).
По результатам проведенного экономического анализа использования антимикробных препаратов в ретроспективном исследовании, общие затраты составили 2721,8 сома на 1 прооперированного пациента, из них рациональные затраты составили 1420,5 сома (52,2%), а нерациональные затраты 1301,3 сома (47,8%).
По результатам проспективного исследования, общие затраты на применение антимикробных препаратов составили 1086,4 сома на 1 пациента, при этом рациональные затраты 868,8 сома (80%), а нерациональные 217,6 сома (20%) (рисунок 22.).
Таким образом, проспективное исследование показало эффективность рекомендаций по периоперационному применению АМП. При чистых операциях, согласно современным рекомендациям, периоперационная антибиотикопрофилактика не проводилась, применения антимикробных препаратов в послеоперационном периоде у данной категории больных не было, при этом случаев инфекции области хирургического вмешательства не выявлено. При применении периоперационной антибиотикопрофилактики при условно-чистых операциях инфекции в области хирургического вмешательства не выявлено, при контаминированных операциях позволило уменьшить частоту инфекции области хирургического вмешательства с 9,3% до 4,8% (по сравнению с ретроспективными данными).
Из 124 пациентов выявлено 4(3,2%) случая инфекции в области хирургического вмешательства со значением ASA=3, с наличием дренажа и значением кумулятивного индекса риска NNIS=3. Из 4 случаев инфекции области хирургического вмешательства, 2 пациента было с контаминированными ранами, 2 пациента с инфицированными ранами.
Резюмируя результаты фармакоэкономического анализа использования антимикробных препаратов после внедренной в практику периоперационной антибиотикопрофилактики, затраты на нерациональное использование антибактериальных препаратов уменьшились с 47,8% до 20%, а частота рационального применения была увеличена с 52,2% до 80% от суммы общих затрат.
Похожие диссертации на Оптимизация профилактики инфекций области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии с учетом факторов, ассоциированных с риском их возникновения
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")
![Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс]](/i/i/4372/187079.png "Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс] Куксов Геннадий Михайлович")
