Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. проникающие повреждения пищевода, методы лечения 11
1.1. Исторические этапы развития хирургического лечения повреждений пищевода 11
1.2. Этиология 12
1.3. Классификация 13
1.4. Консервативное лечение 15
1.5. Методы хирургического лечения 16
1.5.1. Ушивание пищевода 16
1.5.2. Резекция пищевода 19
1.5.3. Операции, дренирующие зону повреждения пищевода 23
1.5.4. Операции «выключения» пищевода 27
ГЛАВА 2. Материалы и методика собственных исследований 33
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Методы обследования больных, критерии диагностики послеоперационных осложнений 40
2.3. Использовавшиеся методы оперативного лечения 43
2.3.1. Ушивание пищевода 43
2.3.2. Операции, дренирующие зону повреждения пищевода 43
2.3.3. Операции «выключения» пищевода 48
2.3.4. Резекция пищевода 49
2.4. Методика анатомического эксперимента 52
2.5. Методика экспериментального исследования на собаках 53
2.6. Методы статистической обработки 55
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 56
3.1. Непосредственные результаты хирургического лечения в ранние сроки повреждений пищевода 56
3.1.1. Результаты хирургического лечения в подгруппе 1.1 56
3.1.2. Результаты хирургического лечения в подгруппе 2.1 61
3.1.3. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения в ранние сроки повреждений пищевода 65
3.2. Непосредственные результаты хирургического лечения в поздние сроки повреждений пищевода 67
3.2.1. Результаты хирургического лечения в подгруппе 1.2 67
3.2.2. Результаты хирургического лечения в подгруппе 2.2 75
3.2.3. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения в поздние сроки повреждений пищевода 86
3.3. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения у больных с гнойным медиастинитом 87
3.4. Непосредственные результаты лигирования пищевода при его проникающих повреждениях 93
3.5. Непосредственные результаты местной шейной эзофагопластики после шейной концевой эзофагостомии 96
ГЛАВА 4. Результаты экспериментальных исследований 99
4.1. Характеристика шейной модифицированной эзофагостомы 99
4.2. Лигатура абдоминального отдела пищевода в эксперименте: морфологическое исследование 103
Заключение 118
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
Приложения 149
- Исторические этапы развития хирургического лечения повреждений пищевода
- Общая характеристика больных
- Непосредственные результаты хирургического лечения в ранние сроки повреждений пищевода
- Характеристика шейной модифицированной эзофагостомы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных с проникающими повреждениями пищевода (ІШП) остаётся одним из наиболее сложных вопросов современной хирургии. Смертность сохраняется высокой, достигая при перфорациях осложнённых гнойным медиастинитом 40,9-80% [3, 15, 99, 165, 235].
В настоящее время наблюдается рост числа механических проникающих повреждений пищевода. Если в прошлом травма пищевода была этиологическим фактором медиастинита в 35-40% случаев, то сейчас повреждения пищевода являются причиной гнойного воспаления медиастинальнои клетчатки в 67-84% наблюдений [2,3]. Ведущее место, до 52,5-80,6 %, в структуре перфораций пищевода занимают ятрогенные повреждения [140, 181, 207, 233, 235, 247, 261, 262]. В первую очередь это обусловлено широким распространением инструментальных исследований и манипуляций, большинство из которых вошли в повседневную практику и приняли рутинный характер. Однако они, как любое медицинское вмешательство, таят в себе риск осложнений, порой неизбежных. Возрастание абсолютного количества лечебных и диагностических процедур, проводимых в просвете пищевода, влечёт за собой увеличение количества перфораций пищевода. К повышению числа ранений пищевода ведут наблюдаемые последние 10-20 лет такие социальные изменения как: криминализация общества, локальные военные конфликты, рост дорожного травматизма [33, 14, 51, 55, 59, 88, 101, 109, 114, 119, 159, 219]. Как и прежде одной из наиболее частых причин повреждений пищевода остаются инородные тела [11, 47, 73, 83, 85, 95, 115, 206, 211, 249, 252].
Ранняя диагностика является основой успешного лечения ППП [99, 140, 147, 159, 170, 188, 191, 209, 211, 212, 223, 240, 241, 267, 280]. При оперативном вмешательстве, проведённом в ранние сроки повреждения (до 24 часов), удаётся достичь удовлетворительных результатов лечения [2, 8, 15, 21, 26, 52, 88, 99, 152, 222]. В качестве метода выбора рекомендуется первичный шов дефекта исходно неизменённого пищевода в различных модификациях [36, 45, 54, 86, 89, 150, 174, 178, 191, 219, 229, 237, 241, 253, 269, 276, 280], при повреждении патологически изменённого пищевода его резекция [33, 58, 60, 111, 213, 224, 228, 262, 263]. В случае «ранних» ПГШ, до развития гнойных осложнений перфорации, данный взгляд на проблему хирургического лечения 111111 признан рациональным.
Обосновано мнение, что через 24 часа с момента перфорации пищевода у больных неизменно развивается сепсис [191]. Именно данная категория пациентов с гнойно-септическими осложнениями ПГШ (медиастинит, эмпиема плевры, флегмона клетчаточных пространств шеи, перикардит и др.) представляет наиболее проблемную в лечебном и экономическом аспектах группу больных. Они нуждаются в интенсивном лечении на протяжении длительного времени, многим требуются в связи с возникающими осложнениями повторные оперативные вмешательства на пищеводе, трахее, бронхах, лёгких, сосудах.
В поздние сроки повреждений пищевода (более 24 часов) в литературе отсутствуют единые взгляды на выбор оптимального метода хирургического лечения. Ушивание дефекта пищевода в условиях гнойного воспаления сопряжено с высоким риском развития его несостоятельности [36, 54, 86, 161, 217, 250]. Недостаточность шва - это основа чреспищеводного пути реинфицирова-ния средостения. Возникает проблема прогрессирования гнойного медиастини-та (ГМ) в послеоперационном периоде. Тяжёлый эндотоксикоз, грубые нарушения гомеостаза сопровождающие сепсис, вплоть до полиорганной дисфункции, ограничивают объём вмешательства. В такой ситуации мнения хирургов расходятся. Одни авторы минимизируют объём вмешательства, дренируя очаг гнойного воспаления [19, 25, 27, 41, 44, 48, 60, 63, 71, 86, 88, 106, 112, 114]; другие дополняют дренирование оперативным «выключением» пищевода [64, 137, 140, 185, 189, 194, 227, 263, 264, 271]; есть сторонники радикального устранения источника инфекции - резекции пищевода [111, 137, 181, 213, 224, 255, 262, 278]; ряд зарубежных авторов считает, что можно надеяться на первичное за- живление ушитой раны пищевода вне зависимости от срока перфорации [147, 169, 188, 232, 238, 241, 244, 256, 280].
Сохраняющаяся неоднозначность трактовки выбора метода операции, её сложность, высокая послеоперационная летальность выделяют лечение ППП в обособленную проблему, и по сей день далекую от окончательного решения. Анализ литературных данных позволил нам прийти к следующим утверждениям. Залог успешного лечения ППП авторы связывают с выбором метода операции и технологией хирургического вмешательства. В случае «ранних» повреждений этот методологический подход логичен, а целесообразность его 'научно доказуема. Положительный результат достигается одинаково часто и независимо от метода. Но и в этой группе больных в стабильном проценте случаев возникают осложнения хирургического лечения, прежде всего связанные с несостоятельностью швов пищевода. Объяснить эту закономерность только дефектами техники операции возможным не представляется. Наконец, в случае хирургического лечения «поздней» перфорации пищевода, большинством отвергается идея шва дефекта пищевода. Как бы «хорошо не ушивали дефект пищевода и не дренировали клетчаточные пространства», несостоятельность шва скорее запрограммирована, а прогрессирование медиастинита - гарантировано. Устранение чреспищеводного пути реинфицирования является одной из основных задач хирургического лечения. В связи с этим актуальна оценка известных хирургических методов «отключения» пищевода, разработка новых методов с позиции изучения эффективности непосредственных и отдалённых результатов этих вмешательств. Считаем, что прогресс в решении проблемы хирургического лечения ППП связан, с усовершенствованием концепции лечения. В основе её должна лежать интегральная оценка пациента с учётом сроков повреждения пищевода, возникающих системных нарушений (сепсиса), прогнозирования возможных послеоперационных осложнений. Изложенные проблемы и определили наш путь научного исследования.
8 Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с проникающими повреждениями пищевода путём оптимизации тактики хирургического вмешательства в зависимости от сроков травмы.
Задачи исследования
Оценить непосредственные результаты различных методов хирургического лечения в ранние сроки проникающих повреждений пищевода.
Оценить непосредственные результаты различных методов хирургического лечения и выявить основную причину их осложнений в поздние сроки проникающих повреждений пищевода.
В экспериментальном исследовании оценить эффективность лигирова-ния эзофагокардиального отдела как метода предупреждения желудочно-пищеводного рефлюкса.
Выявить основную причину осложнений восстановительных операций на шейном отделе пищевода при шейной концевой эзофагостоме.
В анатомическом эксперименте модифицировать и клинически апробировать методику шейной эзофагостомы.
На основании полученных данных усовершенствовать тактику хирургического лечения проникающих повреждений пищевода и оценить результаты её внедрения в клиническую практику.
Научная новизна
Установлено, что в ранние сроки проникающих повреждений пищевода различные методы оперативного вмешательства не дают различающихся исходов по непосредственным результатам лечения. Доказано, что основой неблагоприятных исходов хирургического лечения проникающих повреждений пищевода является чреспищеводный путь реинфицирования средостения. Установлено, что в поздние сроки проникающих повреждений пищевода шов дефекта пищевода в условиях гнойного воспаления не прерывает этот патологический механизм, его устраняет «выключение» пищевода из функции пищепро-ведения. Экспериментально обоснована эффективность лигатурного «выклю-
9 чения» пищевода на уровне эзофагокардиального перехода. Модифицирована методика шейной эзофагостомы, позволяющая устранить основную причину осложнений реконструктивных операций на шейном отделе пищевода при шейной концевой эзофагостоме - технические сложности выделения культи пищевода в верхнем средостении и клетчаточных пространствах шеи. Усовершенствована тактика хирургического лечения проникающих повреждений пищевода с учётом сроков травмы.
Практическая значимость работы
Разработан метод «выключения» пищевода из функции пищепроведения на уровне шейного отдела с сохранением его анатомической непрерывности, доступный по технике выполнения широкому кругу хирургов. Использование модифицированной эзофагостомы облегчает техническое выполнение реконструктивной операции по восстановлению непрерывности пищевода, снижает риск развития операционных осложнений. Разработаны практические рекомендации по выбору тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода с учётом сроков травмы и уровня повреждения, позволяющие избрать оптимальный объём оперативного вмешательства, снизить летальность, уменьшить койко-день и количество послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы
Модифицированная эзофагостома (МЭ) и рекомендации по выбору метода хирургического лечения перфораций пищевода внедрены и применяются в практической работе Кемеровской областной клинической больницы (КОКБ). Полученные в результате исследования данные используются при обучении студентов 4-5 курсов лечебного, педиатрического факультетов Кемеровской государственной медицинской академии; включены в лекционный материал, посвященный хирургии пищевода, на сертификационных циклах для врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ведущей причиной осложнений хирургического лечения пациентов с проникающими повреждениями пищевода является чреспищеводное реинфи-цирование средостения.
В ранние сроки проникающих повреждений пищевода любой из известных методов хирургического вмешательства на пищеводе эффективен и не имеет преимуществ по непосредственным результатам лечения.
Использование в комплексе оперативного вмешательства в поздние сроки проникающих повреждений пищевода модифицированной эзофагостомы для «выключения» пищевода улучшает непосредственные результаты хирургического лечения и профилактирует осложнения восстановительных операций на шейном отделе пищевода.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Допу, 2005); III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент на изобретение: № 2272581 «Способ шейной эзофагостомии», заявка № 2004120809, приоритет изобретения 07 июля 2004.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 280 источников, из них 158 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 43 таблицами.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, проведение экспериментального исследования, написание диссертации выполнены лично автором.
Исторические этапы развития хирургического лечения повреждений пищевода
Началом развития хирургического лечения повреждений пищевода, можно считать оперативное лечение медиастинита, как осложнения сопутствующего травме пищевода. Первое упоминание о загрудинном гнойнике встречается у Галена (Galenus), который для его вскрытия использовал трепанацию грудины. Термин медиастинит ввёл Авензоир (Avenzori), он же описал ряд симптомов этого заболевания. Большой вклад в развитие учения о повреждениях пищевода и медиасти-нитах внесли русские учёные. Представляют интерес работы Н.И. Пирогова о воспалительных заболеваниях средостения, где он упоминает об одной из причин развития острого медиастинта - о «ранениях пищеприёмника» [44]. В 1888 году И.И. Насилов разработал технику внеплеврального доступа к заднему средостению и пищеводу. В 1889 году В.И. Разумовский предложил чресщейный доступ. В 1939 году А.Г. Савиных для подхода к нижнему средостению использовал чрезбрюшинную медиастинотомию, которую Б.С. Розанов в том же году применил для дренирования медиастинита, как осложнения перфорации пищевода [44]. Оперативные вмешательства непосредственно на перфорированном пищеводе стали производиться в конце XIX века, когда Богораз Н.А. осуществил ушивание шейного отдела пищевода. В 1911 г. был впервые успешно ушит (Sencert Т.) брюшной отдел пищевода, в 1944 г. (Collis Humphreys, Bond) грудной отдел. В 1949 г. Barret осуществил ушивание пищевода при спонтанном разрыве. Первая резекция по Тореку повреждённого при дилатации пищевода выполнена в 1949 г. Clagett О.Т. Успехи торакальной хирургии в середине XX столетия, толчком для которых явилось широкое внедрение в практику метода искусственной вентиляции лёгких, оказали влияние на лечение больных с перфорациями пищевода. В нашей стране были опубликованы исследования, посвященные вопросу хирургического лечения повреждений пищевода (Иванов А.Я., 1959; Розанов Б.С, 1961; Подгорбунский М.А., Шраер Т.И., 1970; Чисов В.И., 1976; Вагнер Е.А., 1981). Значительный прогресс в проблеме лечения гнойных осложнений перфорации пищевода достигнут благодаря работам Каншина Н.Н., Абакумова М.А., Погодиной А.Н. Вопросы хирургического лечения повреждений и заболеваний пищевода подробно освещены в монографии Черноусова А.Ф. «Хирургия пищевода». Ведущее место в структуре механических ППП занимают ятрогенные инструментальные перфорации, составляющие 52,5-80,6 % [3, 15, 17, 21, 33, 70, 88, 113, 117, 140, 167, 170, 177, 181, 207, 233, 235, 247, 261, 262,]. Осложнения сопутствуют практически всем видам диагностических и лечебных процедур, проводящихся в просвете пищевода или близлежащих органах. Диагностическая гибкая эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта сопровождается перфорацией в 0,007-0,05% [35, 84, 121, 254], при лечебной эндоскопии риск повреждения пищевода возрастает и составляет 0,04-2,4% [17, 156, 193, 195, 277]. Жёсткая эзофагоскопия осложняется перфорацией в 0,31% случаев [16]. Нарушения целостности пищеводной стенки описаны при эндоскопической биопсии, удалении опухолей пищевода [17, 173, 256], лигиро-вании и склерозировании вен пищевода [140, 155, 255, 258], при бужировании и дилатации в 1,7-5,3 % [24, 34, 58, ПО, 116, 122, 151, 190, 210], при кардиоди-латации в 0,5-6 % [17, 136, 145, 208], после проведения манометрии [236], при интубации трахеи [5, 22, 128, 172, 176], введении желудочного зонда [15, 160, 188], зонда Блэкмора [140], при установке стента в просвет пищевода в ,1,8-8 % [230, 275], после проведения транспищеводной эхокардиографии [146, 199, 200, 223], эндоскопическом электрохирургическом рассечении рубцовой стриктуры пищевода [66]. Оперативные вмешательства на органах шеи, брюшной, грудной полостей несут риск интраоперационных ятрогенных ранений пищевода [15, 125, 132, 162, 163,186,216]. Второе место в структуре повреждений пищевода занимают перфорации инородными телами 16-48% [4, 11,47,73,83,85,90,95, 115, 180,206,211,249, 252]. За последние годы наблюдается повышение количества травм пищевода огнестрельным и холодным оружием. Среди всех механических Ш111 на долю криминальных перфораций приходится 1-10,8% [13, 33, 14, 51, 55, 59, 88, 99, 101, 109, 114, 119, 159, 219] К наиболее редким, но наиболее тяжёлым повреждениям, относятся спонтанные [6, 28, 38, 43, 70, 72, 91, 105, 161, 169, 256], гидравлические [4, 37] и пневматические разрывы пищевода [7, 49]. Одной из первых классификаций повреждений пищевода является классификация Bush (1874), в основу которой он положил уровень повреждений пищевода, разделив их на ранения шейной части пищевода и ранения грудного отдела пищевода. В последующем было предложено множество классификаций повреждений пищевода: Hacker V. (1900); Венгловский Р.И. (1915); Егоров A.M., Талалаева Ц.Т. (1928); Левит B.C. (1933); Фельдман А.И. (1949); Bisgard J.D., Kerr Н.Н. (1949); Strong G.F., Wilson R., Taylor H.E. (1951); Benoit H.W., Mayer J.H. (1956); Terracol L., Sweet R.H. (1958); Paulson D., Shaw R.R., Kee J.L. (1960) [89]. Однако материал, находившийся в руках различных авторов, был мал и не позволял учесть все характеристики, позволяющие создать полноценную классификацию пригодную в практической деятельности.
Общая характеристика больных
Настоящая работа основана на результатах изучения клинико-лабораторных данных, полученных при лечении пациентов с ППП в хирургической клинике КОКБ в 1987-2007 годах. Критерий включения в исследование: выявленный на эзофагографии затёк контрастного вещества за контуры пищевода. Критерии исключения: консервативное лечение ГШП, перфорации пищевода химическими веществами, вследствие распада опухолей, воспалительных заболеваний пищевода и соседних органов. Проведен анализ 106 историй бо-лезни. Протокол изучения истории болезни представлен в приложении А. Мы опирались на классификацию нашей клиники, предложенную М.А. Подгорбунским, Т.И. Шраером в 1970 году [89]. Данная классификация была дополнена следующими критериями: для оценки характера распространенности медиастинита использовали определения, предложенные А.Я. Ивановым (1959) [44]; для оценки сепсиса использовали термины, предложенные R.C. Bone и принятые на Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США в 1991 году [98]; при анализе характера морфологических изменений в средостении, глубоких клетчаточных пространств шеи использовали критерии, предложенные Б.Д. Комарова, Н.Н. Каншина, М.М. Абакумова (1981) [52]; при анализе временного фактора использовали критерии, изложенные Белоконевым В.И. с соавт. [15]. Классификация проникающих повреждений пищевода. 1. По этиологии. 1.1. Травматическая. 1.2. Вследствие заболевания пищевода. 1.3. Вследствие заболевания средостения. 2. По локализации. 2.1. Перфорация шейного отдела пищевода. 2.2. Перфорация грудного отдела пищевода (верхняя, средняя, нижняя треть). 3. По состоянию стенки пищевода. 3.1. Стенка пищевода не изменена. 3.2. Патологически изменённая стенка пищевода (рубцовое сужение). 4. Осложнения. 4.1. Медиастинит. 4.1.1. Ограниченный. 4.1.2. Диффузный. 4.2. Плеврит. 4.3. Пищеводный свищ. 4.4. Острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащая). 4.5. Перикардит. 4.6. Вид генерализованной воспалительной реакции. 4.6.1. Синдром системной воспалительной реакции — Systemic Inflammation Response Syndrome (SIRS). 4.6.2. Сепсис. 4.6.3. Тяжёлый сепсис. 4.6.4. Септический шок. 5. По морфологическим изменениям. 5.1. Стадия серозного воспаления. 5.2. Стадия фибринозно-гнойного воспаления. 6. По времени, прошедшего с момента травмы. 6.1. Ранние - до 24 часов. , 6.2. Поздние - более суток. Для определения тяжести состояния пациентов применяли шкалу объективной оценки состояния больных Simplified Acute Physiology Score (SAPS), признаки органной несостоятельности определяли с помощью шкалы Sepsis Orientid Failure Assesment [98]. Возраст пациентов колебался от 16 до 76 лет, средний был 43,15±1,26 лет (табл. 1). Наиболее частой причиной ППП была инструментальная травма (табл. 2). Время от момента повреждения до оперативного вмешательства составило: до суток («ранние» перфорации) - 38 (35,8%) человек, свыше суток («поздние» перфорации) - 68 (64,2%) с максимальным сроком повреждения 15 дней. У 38 (35,8%о) пациентов имелся рубцово-изменённый пищевод вследствие перенесенного ранее химического ожога. В шейном отделе пищевода повреждения локализовались у 49 человек (46,2% ), в грудном отделе у 57 (53,8%) пациентов: верхнегрудной отдел - 14 (13,2%о), среднегрудной отдел - 21 (19,8% ), нижнегрудной отдел - 22 (20,8%о). Разрывы нижнегрудного отдела, распространяющиеся на абдоминальный отдел пищевода были у 4 человек. При госпитализации у 26 (24,5%о) пациентов воспалительный процесс был в стадии серозного воспаления. С развившимися гнойно-септическими осложнениями перфорации поступили 80 (75,5%о) больных (табл. 3).
Непосредственные результаты хирургического лечения в ранние сроки повреждений пищевода
Подгруппа 1.1 состояла из 25 человек. Причины ППП: инструментальные повреждения — 6 (24%), повреждения инородным телом — 10 (40%), криминальная травма холодным оружием - 8 (32%) и огнестрельное ранение - 1 (4%). Рубцово-изменёпный пищевод был у 3 (12%) пациентов: из них у 2 человек давность химического ожога превышала год. Стадия серозного медиастинита была у 15 (60%) человек, стадия гнойного воспаления у 10 (40%): из них у 6 (24%о) пациентов в форме абсцесса, у 4 (16%) флегмоны параэзофагеальной клетчатки. Генерализованная воспалительная реакция была у 25 (100%о) пациентов: SIRS2- 8 (32%), SIRS3 - 7 (28%), сепсис - 9 (36%), тяжёлый сепсис - 1 (4%). Средний балл SAPS составил 4,32±0,6. Повреждения шейного отдела пищевода были 18 {12%) человек, у всех в качестве оперативного доступа к месту повреждения использовали коллотомию по Разумовскому. Из них у 6 человек с абсцессами глубоких клетчаточных пространств шеи выполнено дренирование гнойника. У 12 человек с ППП в шейном отделе дренирование глубоких клетчаточных пространств шеи сочетали с наложением шва на рану пищевода: из них у 2 в условиях флегмоны, у 10 было серозное воспаление околопищеводной клетчатки. Повреждения на уровне грудного отдела пищевода были у 7 (28%) человек: верхнегрудной отдел - 3 (12% ), среднегрудной отдел - 3 (12% ), нижнегрудной отдел - 1 (4% ). Дренирование зоны повреждения у всех 7 пациентов сочетали с наложением шва на дефект пищеводной стенки (доступы чресшей-ный - 2, трансплевральный - 4, трансабдоминальный - 1): из них у 2 пациентов была флегмона медиастинальной клетчатки (верхнезадний медиастинит - 1, нижнезадний медиастинит - 1), у 5 было серозное воспаление околопищеводной клетчатки. Операции, только дренирующие клетчаточные пространства шеи и средостения пищевода в подгруппе 1.1 выполнены у 6 (24%) пациентов, шов дефекта пищевода в сочетании с дренированием зоны перфорации выполнен у 19 (76%) пациентов (табл. 9). У всех пациентов подгруппы 1.1 для питания наложена га-стро- (24) или еюностома (1). Всего несостоятельность шва дефекта пищевода возникла в подгруппе 1.1 в 10 (52,6%) наблюдениях (табл. 10). На уровне шейного отдела пищевода у 7 (58,3%) пациентов при контрольном рентгенологическом исследовании диагностирована несостоятельность: из них у 2 пациентов были клинические признаки полной несостоятельности шва дефекта пищевода - отделение по дренажной ране слюны. На уровне грудного отдела пищевода рентгенологические признаки несостоятельности были у 3 (42,8%) пациентов: из них у 2 недостаточность шва пищевода подтверждена при проведении жёсткой эзофагоскопии, у 1 пациента по дренажам средостения было слизисто-гнойное отделяемое (слюна). В подгруппе 1.1 у 16 (64%) из 25 человек было послеоперационное чрес-пищеводное реинфицирование клетчаточных пространств шеи и средостения (табл. 11). Из 18 пациентов с ППП в шейном отделе ангеградный механизм реинфицирования выявлен ВІЗ (72,2%) случаях: 6 неушитых дефектов пищевода и 7 несостоятельностей шва дефекта пищевода. Из 7 пациентов с ППП в грудном отделе ангеградный механизм реинфицирования выявлен в 3 (42,9%) эпизодах вследствие несостоятельности шва пищевода. Послеоперационные осложнения подгруппы 1.1 представлены в таблице 12. / У 5 пациентов с неушитыми дефектами пищевода с ППП в шейном отделе в послеоперационном периоде сформировался пищеводно-кожный свищ с отхождением слюны через шейную рану. У 7 (58,3%) больных с ушитыми дефектами шейного отдела пищевода развилась несостоятельность шва: из них у двоих была полная несостоятельность с образованием пищеводно-кожного свища. В остальных пяти наблюдениях была частичная несостоятельность: из них у одного пациента сформировался абсцесс глубоких клетчаточных про странств шеи, который был вскрыт - заживление произошло через свищ, у 4 больных воспалительный инфильтрат в проекции шейного отдела пищевода подвергся обратному развитию. Таким образом, послеоперационный период осложнился формированием пищеводно-кожного свища у 8 пациентов с ГШП шейного отдела: из них у 7 человек свищ закрылся в раннем послеоперационном периоде. Лишь у 1 (4%) пациента на момент выписки сформировался пи-щеводно-кожный свищ на уровне шейного отдела пищевода. У 3 человек с ГШП на уровне грудного отдела пищевода возникла частичная несостоятельность шва дефекта пищевода. У одного из них с повреждением в среднегрудном отделе возникшая несостоятельность привела к формированию ограниченного гнойника в средостении. Абсцесс средостения был успешно дренирован задним внеплевральным доступом Насилова. Заживление произошло через пищеводно-медиастинально-кожный свищ. У 2 других пациентов с частичной недостаточностью на фоне антибактериальной терапии удалось достичь обратного развития инфильтрата.
Характеристика шейной модифицированной эзофагостомы
Проблема осложнений, возникающих при оперативном закрытии концевых эзофагостом, толкнула нас на разработку модификации эзофагостомы (рис. 10), которая бы уменьшила технические трудности сопутствующие реконструктивной операции.
Первым этапом формирования МЭ является выделение доступом Разумовского пищевода в шейном отделе и начальном сегменте грудного отдела на расстоянии, достаточном для выведения его на кожу (рис. 11).
После выделения пищевода приступают к формированию в нем изгиба. Его формируют путем частичного сшивания приводящего и отводящего «колен» между собой, примерно на протяжении 2-3 см, накладывая три-четыре узловых шва на правую стенку пищевода без натяжения тканей (рис. 12).
После создания изгиба, перекрывающего поперечный просвет пищевода, против места изгиба производят линейный поперечный разрез левой стенки пищевода длиной до 1,5-2,0 см. Таким образом, создается изгиб пищевода, перекрывающий его поперечное сечение и выходящий в отверстие, образованное в результате разреза левой стенки. Сформированную эзофагостому фиксируют к коже по окружности отверстия узловыми швами (рис. 13).
При проведении последующей реконструктивной операции окаймляющим разрезом отсепаровывают сформировавшийся свищ от кожи, далее снимают швы с изгиба, разделяющего пищевод на приводящее и отводящее колена, после чего зашивают отверстие в левой стенке пищевода и закрывают кожную рану. В анатомическом эксперименте, проведенном на 21 трупах, нам удалось установить техническую возможность наложения МЭ.
При контрастной эзофагографии, с целью изучения степени отведения содержимого ротовой полости модифицированной эзофагостомой наружу, выявлено, что при введении контрастного вещества per os затёка в нижележащие отделы пищевод нет. Контраст полностью изливается через приводящий отдел пищевода наружу через эзофагостомическое отверстие, не попадая в отводящий отдел пищевода (рис. 14).
Наш клинический опыт применения МЭ мал и не позволяет достоверно определить его влияние на результаты лечения. Однако с нашей точки зрения предлагаемый способ обеспечивает полное отведение слюны наружу, облегчает техническое выполнение последующей реконструктивной операции по сравнению с известными способами шейной эзофагостомии.
В литературе посвященной экспериментальной медицине встречается упоминание о создании искусственной непроходимости пищевода путём лигирования его шейного отдела [62]. Повышенная саливация и сильные глотательные движения собак на 3-6 день послеоперационного периода ведут к прорезыванию лигатуры и формированию свища пищевода. Эти сведения совпадают с нашими клиническими результатами применения метода лигирования шейного отдела пищевода. И позволяют прийти к заключению: лигатурный метод отключения пищевода на уровне шейного отдела несостоятелен, поскольку ведёт к раннему прорезыванию нитью пищеводной стенки через все слои.
Рядом авторов метод лигирования на уровне абдоминального отдела пищевода рекомендуется к клиническому использованию как способ предотвращения желудочно-пищеводно-медиастинального рефлюкса [60, 120]. Результаты собственных клинических данных не позволяют нам однозначно трактовать лигатуру пищевода как эффективный метод профилактики гастроэзофагеально-го рефлюкса. Изложенное потребовало проведения экспериментального исследования на животных (собаках).
Для лигирования был избран уровень абдоминальный отдел пищевода -эзофагокардиальный переход. Принимая во внимание литературные данные и свой клинический опыт, первый забор материала был осуществлён (эксперименты № 1,2,3) на 5,7,10 сутки после вмешательства.
Протокол вскрытия (эксперимент № 3): в верхнем этаже брюшной, полости спаечный процесс, вовлекающий желудок, эзофагокардиальный переход, левую долю печени, диафрагму. Выпота в брюшной полости нет. Прорезывания наложенной лигатуры в стенку пищевода не было (рис. 15, 16). Наблюдали частичное смыкание стенок пищевода, кардиального отдела желудка над нитью за счёт спаечного процесса. Механическое воздействие при выделении препарата это смыкание легко разрушало.
