Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные взгляды на особенности течения компенсаторно-приспособительных механизмов при единственной почке после удаления контрлатеральной у детей, подростков и взрослых (Обзор литературы) 10
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала и методы исследования 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Общая характеристика больных с единственной почкой 43
2.3. Характеристика методов обследования больных с единственной почкой после нефрэктомии контрлатеральной 49
2.4. Ультразвуковое исследование единственной почки 51
2.5. Рентгенологические методы исследования 52
2.6. Допплерография сосудов единственной почки 55
2.7. Морфологические исследования удаленных почек 57
2.8. Методы хирургического лечения 58
ГЛАВА III. Результаты исследований функциональных показателей единственной почки у пациентов после удаления контрлатеральной в различные послеоперационные сроки 62
3.1. Компенсаторно-приспособительные механизмы у пациентов после нефрэктомии через 1-3-5 лет и более 63
3.2. Результаты обследования пациентов с единственной почкой после удаления контрлатеральной, оперированных в детском возрасте в послеоперационные сроки через 1 месяц, 1 год, 3-5 лет и более 65
3.3. Результаты обследования пациентов с единственной почкой после удаления контрлатеральной, оперированных в подростковом возрасте в послеоперационные сроки через 1 месяц, 1 год, 3-5 лет и более 74
3.4. Результаты обследования пациентов с единственной почкой после удаления контрлатеральной, оперированных во взрослом возрасте в послеоперационные сроки через 1 месяц, 1 год, 3-5 лет и более 84
ГЛАВА IV. Оптимизация ведения пациентов после нефрэктомии 94
4.1. Тактика лечения больных после нефрэктомии в послеоперационном периоде .95
4.2. Ведение больных с единственной почкой в послеоперационном периоде от 1 до 12 месяцев 98
4.3. Ведение больных с единственной почкой в послеоперационные сроки от 12 месяцев до 3-5 лет и более 104
4.4.Тактика диспансерного ведения пациентов с единственной почкой 108
Заключение 111
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Литература 1
- Общая характеристика больных с единственной почкой
- Допплерография сосудов единственной почки
- Результаты обследования пациентов с единственной почкой после удаления контрлатеральной, оперированных в детском возрасте в послеоперационные сроки через 1 месяц, 1 год, 3-5 лет и более
- Ведение больных с единственной почкой в послеоперационные сроки от 12 месяцев до 3-5 лет и более
Введение к работе
Актуальность работы. О неослабевающем интересе урологов к судьбе пациентов с
единственной почкой свидетельствует тот фактор, что данная проблема явилась
предметом рассмотрения и обсуждения этого вопроса на заседании пленумов
Всесоюзного общества урологов и различных урологических конференциях
(Бердзенишвили Н.Г., 1961; Клипич В.И., 1976; Пугачев А.Г. и соавт.,1976).
Первая успешная нефрэктомия у человека положила начало многочисленным экспериментальным и клиническим исследованиям компенсаторных, морфологических и функциональных механизмов адаптации, особенностей течения патологических процессов в единственной почке, а также отдаленных результатов лечения с целью выработки трудовых и режимных рекомендаций (Albarran J., 1999).
В зарубежной и отечественной литературе широко распространяется термин «усталость единственной почки». В это понятие входит большая группа больных, у которых была удалена почка по поводу различных заболеваний - обструктивных уропатий, мочекаменной болезни, вторичного сморщивания почки, опухолей мочевыводящих путей и других (Чернецова Г.С. и соавт., 2005; Goyal J., 2019; Xu R. И соавт., 2012).
Большое количество работ было посвящено функциональному состоянию единственной почки у детей, однако недостаточно освещены сравнительные данные обследований больных в катамнезе, которым была удалена почка в детстве и во взрослом возрасте (Дутов В.В., 1980; Казанская И.В. и соавт., 2000; Verbover М. et all., 1990).
Дискуссионным остается положение клиницистов о том, что для детского растущего организма характерны выраженные компенсаторные механизмы, которые не всегда сохраняются у взрослых (Амосов А.В., 1999).
Мало изучен вопрос о сохранности компенсаторно-восстановительных механизмов на этапах развития детского, подросткового организмов и у взрослых. Это явилось основанием для выполнения данной работы.
Необходимость решения поставленных задач определяет актуальность настоящего исследования.
Связь темы диссертации с планом основных научных работ. Работа выполнена на основании научно-исследовательских работ кафедры урологии КРСУ.
Цель работы: определить особенности функционального состояния единственной почки у детей, подростков и взрослых после нефрэктомии и оценить резервные возможности оставшейся почки.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности функционального состояния единственной почки у больных после нефрэктомии, оперированных в детском, подростковом и во взрослом возрасте по поводу различных патологий мочевыводящих путей.
-
Выявить наличие компенсаторно-приспособительных механизмов в единственной почке после нефрэктомии.
-
Оценить функциональное состояние единственной почки у больных после нефрэктомии в различные сроки после операции.
-
Разработать алгоритм обследования и ведения больных с единственной почкой.
Научная новизна:
-
Выявлены особенности функционального состояния единственной почки у больных, перенесших нефрэктомию в детском, подростковом и взрослом возрасте по поводу различных заболеваний мочевыводящих путей.
-
Изучены компенсаторно-приспособительные механизмы при двусторонней патологии почек и после нефрэктомии.
-
Оценено функциональное состояние единственной почки у больных после нефрэктомии в различные сроки после операции.
-
Разработан алгоритм ведения и лечения пациентов с единственной почкой после нефрэктомии контрлатеральной.
Практическая значимость полученных результатов:
-
Выявлена зависимость функционального состояния единственной почки от сроков выполнения хирургического лечения у детей, подростков и взрослых.
-
Полученные данные обосновывают необходимость комплексного клинико-рентгенологического, УЗИ, лабораторно-инструментального обследования больных, перенесших нефрэктомию и имеющих факторы риска развития хронической почечной недостаточности и нефрогенной гипертензии единственной почки.
-
Установлены возрастные особенности допплерограмм артериального русла единственной почки, также определены возрастные и половые нормы размеров единственной почки, определяемые ультразвуковым методом.
-
На основе катамнестического обследования больных выявлена зависимость результатов хирургического лечения от дооперационного функционального состояния почки, возраста пациента, активности течения воспалительного процесса в до- и послеоперационном периоде.
5. Представлены и опубликованы практические рекомендации для врачей хирургов, урологов, семейных врачей, специалистов ВТЭК по своевременной диагностике и оперативной коррекции больных с единственной почкой.
Экономическая значимость полученных результатов.
Включает возможность получения медико-социальной эффективности при использовании результатов проведенных исследований за счет своевременной диагностики и лечения пациентов с единственной почкой в различных возрастных группах.
Внедрение полученных результатов в практическую урологию ведет к снижению послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.
Полученные результаты исследования способствует разработке научно-
обоснованных методов лечебных пособий у больных после нефрэктомии с целью повышения эффективности лечения на различных этапах роста и развития пациента, в том числе и при переходе ребенка во взрослое состояние.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Степень выраженности компенсаторно-приспособительных механизмов у взрослых пациентов с заболеваниями единственной почки значительно ниже, нежели у пациентов детского возраста. Большинство больных, которым была проведена органоуносящая операция, в короткий срок становятся инвалидами в связи с развитием ХПН и НГ, тогда как у детей, в том числе, когда они становятся взрослыми, процент инвалидизации минимальный.
После восстановления нарушенного пассажа мочи компенсаторная функция почки зависит от адекватно проведенного комплексного лечения пиелонефрита, ХПН и НГ. Полученные данные свидетельствуют о правильности выбранной лечебной тактики и последующего лечения пациентов с заболеваниями единственной почки.
Личный вклад.
Личное участие автора диссертации охватывает все разделы обследования больных до и после операции. В большинстве проведенных хирургических вмешательств (нефрэктомиях) принимал участие в качестве первого ассистента. Обследовал детей, подростков и взрослых пациентов до нефрэктомии и в различные сроки после операции. Самостоятельно проводил статистическую обработку всего материала исследования и провел научный анализ полученных результатов.
Апробация исследования.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенном заседании сотрудников кафедры урологии КРСУ, кафедры общей и факультетской хирургии КРСУ, кафедры госпитальной хирургии КРСУ, кафедры урологии и андрологии КГМА, кафедры МВШМ, кафедры специализированной медицинской помощи КГМИП и ПК, специалистов урологов и хирургов НГ МЗ КР (г. Бишкек, 2016).
Внедрение результатов исследования.
В урологических отделениях Национального Госпиталя МЗ КР, Городской клинической больнице №1, Детской городской клинической больнице №3.
Результаты исследования используются в учебном процессе студентов лечебного и педиатрического факультетов КРСУ, КГМА, клинических ординаторов семейной медицины, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов и при специализации врачей.
Публикации по теме диссертации:
По теме опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемом журнале (перечень ВАК), 3 методические рекомендации. Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена на 144 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5). Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Библиографический указатель включает 276 источников, в том числе 187 отечественных и стран ближнего зарубежья и 89 стран дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 30 рисунками, 1 алгоритмом.
Общая характеристика больных с единственной почкой
Установлено положительное влияние ряда гормонов на процессы компенсаторной гипертрофии почки. Андрогены, в частности метилтестостерон, вызывают заметную гипертрофию клеток эпителия проксимального и дистального канальцев, а также гипертрофию эпителия капсулы Боумена. Подобным свойством обладают и эстрогены. Действие половых гормонов, связано с их выраженным анаболическим эффектом (28, 31,125,247). Сходные данные получены в отношении корреляции между выраженностью процессов компенсаторной гипертрофии в единственной почке и гормонами щитовидной железы и гипофиза. При этом необходимо отметить, что удаление гипофиза и щитовидной железы в эксперименте хотя и не абортировало развитие процессов гипертрофии, однако степень ее выраженности была значительно ниже. При обследовании лиц, страдающих акромегалией, установлено, что клиренс мочевины у них значительно выше, чем у здоровых. Исходя из этого, можно предположить роль эозинофильных клеток гипофиза в развитии процессов компенсаторной почечной гипертрофии (241,242,249,248).
Продолжается поиск особого «ренотрофического» фактора, образующегося в организме после односторонней нефрэктомии. Экспериментальные работы последнего времени показывают, что такой специфический «ренотропин» существует у особей с единственной почкой. По своему действию он отличается от соматотропного гормона гипофиза, стимулирует синтез протеинов, фосфолипидов в единственной почке после предварительной гипофизэктомии. Наличие такого фактора у человека, перенесшего нефрэктомию, не доказано (214, 225, 274).
Итак, морфологические процессы, происходящие в единственной почке при компенсаторной ее гипертрофии, захватывают все структурные элементы органа: нефрон, кровеносную, лимфатическую систему, юкстагломерулярный аппарат. Интенсивность процесса викарной гипертрофии обусловлена радом факторов – возрастом, функцией эндогенных желез и т.д. При этом образования новых нефронов не происходит. Единственная – врожденная и оставшаяся после нефрэктомии – почка содержит одинаковый набор нефронов. В процессе роста организма ребенка происходит дозревание морфологически незрелых структур почки и компенсаторная их гипертрофия (259).
Основной функциональной и анатомической единицей почки является клубочек – гломерула. Клубочки располагаются в корковом веществе органа. Они страдают более всего. Юксамедуллярный аппарат почки отличается особенностью своей сосудистой сети: их выносящие артерии имеют больший диаметр, чем приносящие, к тому же они не распадаются на капилляры, образуя сеть прямых сосудов, которые идут в направлении медуллярного сосочка. Выносящие артериолы широко анастомозируют между собой и венами, а в пирамидках широко связаны с петлистыми артериовенозными сплетениями. Кроме того, в этих клубочках приносящие и выносящие артериолы могут анастомозировать между собой. Свыше 90% артериальной крови проходит по сосудам коркового слоя и попадает в клубочковые капилляры, где и осуществляется начальный этап мочеобразования. В самом корковом веществе кровоток выше в наружных слоях кортикальных нефронов (45-49%), в нефронах среднего слоя – 18-38% от всего кровотока. В юстамедуллярных нефронах кровоток составляет 6-10% (28,196,221).
Обильное кровоснабжение почки – важный фактор ее адекватной функции. Почечный кровоток составляет около 1200 мл/мин, то есть 20-25% от величины сердечного выброса. В норме кровоток идет по кортикальному пути. При патологии включается юкстамедуллярный аппарат – шунт Труета (30).
Наличие двух типов артериол и двух типов капилляров – клубочковых и перитубулярных, делает сосудистое русло почек отличным от других органов. В норме сопротивление афферентных и эфферентных артериол примерно равно и совпадает в большинстве случаев с общим сосудистым сопротивлением. Поскольку два капиллярных русла разделяются афферентными и эфферентными артериолами. Гидростатическое давление во втором русле – геритубулярных капиллярах, гораздо ниже, чем в первом – клубочках. Высокое гломерулярное давление является решающим фактором для клубочковой фильтрации, а низкое перитубулярное давление – для канальцевой реабсорбции жидкости (183,185). Клуюбочковая фильтрация – это пассивный процесс перехода жидкой части плазмы крови из просвета капилляров в капсулу клубочка через почечный фильтр. Диаметр клубочка почки новорожденного составляет 100 мкм, взрослого человека – 200-300 мкм, эффективная фильтрующая поверхность – 0,29-0,99 мм 2. Обе почки имеют около 2-2,5 млн почечных нефронов, которые в течение 1 мин пропускают приблизительно 1,2 л крови. Общее количество ультрафильтрата. Образующегося в обеих почках, составляет около 130 мл/мин, то есть более 10% жидкой части плазмы крови за 1 мин на этом уровне покидает сосудистое русло (191, 196).
При этом вместе с плазмой крови фильтруется растворенные в ней низкомолекулярные вещества, а белки и другие крупномолекулярные компоненты остаются в просвете капилляра. В процессе фильтрации концентрация белков в капиллярах клубочка растет. Онкотическое давление повышается, и на эфферентном конце капилляров клубочков эффективное фильтрационное давление снижается до нуля. Установлено, что скорость клубочковой фильтрации в каждом отдельном нефроне определяется величиной кровотока по сосудам нефрона. Градиентом гидростатического давления, онкотическим давлением плазмы крови, коэффициентом ультрафильтрации. Этот коэффициент характеризуется проницаемость клубочкового фильтра и зависит от площади поверхности фильтрации и от гидравлической проницаемости каждого участка капилляра. Следовательно, при повышении почечного кровотока (гиперперфузии почек), при увеличении градиента внутриклубочкового гидростатического давления и при гипертрофии клубочков скорость фильтрации будет увеличиваться (192,197, 208).
Допплерография сосудов единственной почки
Всем нашим пациентам проводилась диагностическая оценка с целью выявления наличия воспалительного процесса и функциональных изменений в мочевыводящей системе, оценка тяжести наступивших осложнений, контроль эффективности лечения.
Общий анализ крови проводился всем пациентам по классической формуле определения содержания форменных элементов, что позволило выявить анемию, нарушение свертывающей системы крови, воспалительный процесс в организме пациента.
Общий анализ мочи исследовали всем больным - определяли реакцию среды, прозрачность, наличие белка, глюкозы, форменных элементов крови, цилиндров, бактерий и солей.
Для выявления степени почечной недостаточности использовался метод определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции почек, предложенный Ребергом (1926). Метод, заключался в определении функции почки по показанию очищения веществ неподвергающихся абсорбции и секреции в канальцах нефрона. Мы использовали определение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.
Метод основан на вычислении индекса концентрации, который равен отношению концентрации креатинина в моче к содержанию его в крови. Величина клубочковой фильтрации у здоровых людей составляла 85-120 мл/мин.
Одним из методов количественного подсчета форменных элементов мочевого осадка является метод Нечипоренко, позволяющий установить активный воспалительный процесс в почках, где в 1 мл нормальной мочи содержится 2х103 – 4х103 лейкоцитов, 1х103 – 2х103 эритроцитов, до 20 цилиндров, до 20 тромбоцитов.
Для выявления бактериальной флоры производился посев мочи на питательные среды чашек Петри, что позволяло судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При этом выявлялась степень инфицирования мочи, содержащаяся в моче микрофлора, определялась чувствительность к различным лекарственным препаратам, что позволяло в пред- и послеоперационном периодах назначать адекватную антибактериальную и симптоматическую терапию. В последующем это позволило нам проводить адекватное послеоперационное лечение и определить сроки диспансеризации пациентов.
Концентрационную функцию почек оценивали по показателю относительной плотности мочи согласно пробе Зимницкого. Метод основан на измерении объема и относительной плотности мочи (в норме – 1015-1025) в восьми 3-х часовых порциях, собранных в течение суток, что позволило оценить функцию дистальных канальцев почек, составляющих в норме плотность мочи не менее 1018. Учитывали, что у больных с выраженной глюкозурией этот показатель повышается примерно на 4 на каждый 1% сахара в моче, а у больных с протеинурией — на 1, на каждые 3 г/л белка. После применения рентгенконтрастных веществ относительную плотность мочи определяли спустя 1—2 дня. Снижение максимальной плотности мочи по пробе Зимницкого до 1015 и менее соответствует нарушению функционального состояния почек. Помимо колебаний относительной плотности мочи по пробе Зимницкого определяли соотношение дневного и ночного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно преобладал над ночным и составлял около 2/3—3/4 суточного диуреза.
Ультразвуковое исследование единственной почки. УЗИ проводили на ультразвуковом аппарате «Тошибо», укомплектованного набором датчиков: секторальным (с частотой 3,5 - 5mNz), конвексным (с частотой 3,5mNz), влагалищным (с частотой 2 - 4mNz) и ректальным. Данное исследование проводилось в кабинетах ультразвуковой диагностики РНЦУ НГ при МЗ КР. При исследовании единственной почки и органов малого таза определяли размеры и контуры почки, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, состояния околопочечной клетчатки. Также оценивалось расположение и подвижность почки, эхоструктура паренхимы, наличие конкрементов и объемных образований, особенности строения почечных сосудов и уровень их отхождения, высчитывался индекс сопротивляемости сосудистой стенки при проведении допплерографии.
УЗИ нормально расположенной единственной почки проводили в положении больного лежа на спине, животе и на боку. Для определения дыхательной подвижности почки исследования проводили на максимальном вдохе и выдохе. При этом определяли серию продольных, поперечных и косых срезов, топографию и размеры почек, состояние паренхимы и ЧЛС, мочевого пузыря, органов малого таза.
Нормальная почка на продольных срезах представляет собой бобовидный орган с ровными контурами и четко определенной фиброзной капсулой. ЧЛС образует более эхогенную, по - сравнению с паренхимой почки структуру, форма которой зависит от направления ультразвукового среза. В большинстве случаев удается дифференцировать корковый и мозговой слои паренхимы, причем эхогенность почечных пирамид ниже, чем эхогенность коркового слоя. На поперечных срезах почка имеет округлую форму, ЧЛС определяется медиально на срезах, проведенных на уровне ворот почки, и в центре верхнего и нижнего сегментов почки (102). Толщина коркового слоя единственной почки колеблется в пределах 0,5 -0,8 см, мозгового (почечных пирамид) – 0.7 -1.2 см. Суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет от 1,2 до 2,0 см, а в области полюсов почки от 2,0 до 2,5 см.
Вагинальным датчиком осматривали женщин с гинекологическими заболеваниями, мужчин – ректальным датчиком при инфравезикальной обструкции на фоне простатита, склероза шейки мочевого пузыря, ДГПЖ, РПЖ и ОЗМ.
Результаты обследования пациентов с единственной почкой после удаления контрлатеральной, оперированных в детском возрасте в послеоперационные сроки через 1 месяц, 1 год, 3-5 лет и более
Течение компенсаторных механизмов у пациентов с аплазией одной из почек и после удаления афункциональной почки различно. При аплазии почки процессы компенсации происходят ещё во внутриутробном периоде, тогда как при жизни пациента органоуносящая операция происходит в период роста и развития детского организма, или у взрослых при уже сформированном организме.
Высказанные выше положения дают нам основание утверждать, что удаление почки не должно рассматриваться с позиции «физиологичности» данной операции. В течении компенсаторных процессов у детей с единственной почкой некоторые авторы предлагают выделить три основных периода: 1 период – первые дни после операции, 2 период - использование всех «резервных» нефронов и возникновение их гипертрофии, 3 этап – снижение функциональных возможностей органа, свидетельствующих об истощении всех компенсаторных процессов (134).
Эти положения нашли своё подтверждение в нашей работе.
Представленные сведения морфологического и клинического характера подтверждают высказанное ранее нами положение, что едва ли можно рассматривать операцию удаления почки «физиологическим» вмешательством. В условиях даже не пораженной патологическим процессом оставшейся почки постепенно возникает, так называемое «утомление» органа, что в конце концов приводит к значительному ухудшению его функции. Клинические наблюдения свидетельствуют, что это «утомление» наступает значительно быстрее при наличии в почке патологического процесса: при двусторонней обструктивной уропатии, пиелонефритическом процессе и т.д. В клинический условиях было доказано, что СКФ в пораженной единственной почке у детей составляет от 89,0 до 97,6 мл/мин. В последующие годы до 10 лет СКФ в единственной почке, пораженной пиелонефритическим процессом остаётся на прежних цифрах, канальцевая реабсорбция имеет тенденцию к постепенному снижению с возрастанием кожно-легочной потери воды.
Эти же клинические исследования подтверждаются нашими морфологическими исследованиями: по мере развития патологического пиелонефритического процесса нарастают изменения в артериях и капиллярах почки, в значительном числе клубочков региструется «кровяное депо», превышается внуртикапсульное давление с постепенной гибелью гломерулов и патологическим развитием соединительной ткани (рис. 3.1).
Таким образом, в единственной почке, оставшейся после нефрэктомии в течение определенного периода времени возникают значительные компенсаторно-приспособительные механизмы, направленные на максимальную компенсацию. В процессе роста и развития детского организма происходит постепенное «утомление», следствием чего является усиление фильтрационной способности и ухудшение канальцевой функции. У взрослых пациентов эти компенсаторные механизмы значительно снижены, т.к. многие «резервные» возможности в уже сформированном организме в большей своей части исчерпались, и процесс компенсации достигается в основном за счёт гипертрофии нефронов и возрастания кожно-легочной потери воды. Естественно, компенсаторно-приспособительные механизмы значительно нарушены при наличии патологического процесса в единственно оставшейся почке.
Результаты функциональнального состояния единственной оставшейся почки у пациентов трех сравнительных групп с учетом компенсаторно-восстановительных процессов в будут представлены ниже следующих подглавах.
Результаты обследования пациентов с единственной почкой после удаления контрлатеральной, оперированных в детском возрасте в послеоперационные сроки через 1 месяц, 1 год, 3 - 5 лет и более. Под нашим наблюдением находились 16 детей с единственной почкой после удаления контрлатеральной в возрасте от 1 года до 13 лет, из них 7 девочек (44%) и 9 мальчиков (56,2%). Большинству пациентов проводилась хирургическая коррекция в возрасте от 5 до 10 лет (82,4 %). Катамнестические исследования были проведены в сроки от 1 месяца, до 1 года, 3-5 лет и более.
При госпитализации детей в урологический стационар проводили полный комплекс клинико-лабораторных обследований для уточнения функциональной способности единственной почки, затем поэтапно: УЗИ мочевыводящих путей с доплерографией сосудов, обзорную и экскреторную урографию в различных модификациях, КТ, МРТ по показаниям. При ранее выявленном снижения функции почек проводилась инфузионная урография с использованием отсроченных снимков. Выполнение ретроградной уретеропиелографии нам не понадобилось.
Трем больным (18,7%) была диагностирована двусторонняя обструктивная уропатия на дооперационном этапе, т.е. речь шла о двустороннем процессе в почках. У всех этих пациентов операции были проведены в 2 этапа: первая пластическая операция на единственной функционирующей почке, затем -нефрэктомия. Из них, одному ребенку произведена операция Андерсена-Хайнса-Кучера в связи со стриктурой ЛМС через 1 год после нефрэктомии. Двум больным проведена хирургическая коррекция мегауретера единственной почки с резекцией нижней трети мочеточника по длине и ширине с последующим наложением уретероцистонеоанастомоза по Политано-Лидбеттеру через 6 и 7 месяцев после ранее перенесенной нефрэктомии.
Необходимо отметить, что вышеуказанные жалобы беспокоили пациентов в ранние послеоперационные сроки (до 1 месяца), в то время как спустя 1 год после нефрэктомии частота клинических проявлений снизилась на 56,8%, а через 3-5 лет оперированные дети полностью забывали о проведенном ранее хирургическом вмешательстве (рис. 3.2).
Ведение больных с единственной почкой в послеоперационные сроки от 12 месяцев до 3-5 лет и более
Для регуляции функции кишечника в комплекс лечения мы включали послабляющий чай, в состав которого входят кора крушины, ягоды жостера, мята, корень валерианы, корень ревеня, александрийский лист (утром или на ночь), а также курагу (3-5 штук 3 раза в день).
Рекомендуем пить маломинерализованную хлоридно-гидрокарбонатно-натриевую воду «Джалал - Абад» №27, действие которой связано с диуретическим эффектом и благоприятным воздействием на обменные процессы организма в целом.
Всем оперированным больным физическая нагрузка противопоказана в течение 3-6 месяцев, после этого пациентам рекомендуется ЛФК.
Исследования показали, что ЛФК оказывает общеукрепляющее действие, способствует восстановлению обмена веществ и нормализации функции нервной системы, а также улучшает крово- и лимфообращение в органах в целом и способствует скорейшему выздоровлению больных.
Как указывалось, выше, у обследованных больных единственной почкой, осложненной хроническим пиелонефритом до лечения отмечены нарушения кровообращения различной степени выраженности. В связи с этим, нами были использованы препараты, улучшающие кровообращение – пентоксифиллин (трентал) и эскузан, обладающие венотонизирующим и спазмолитическим эффектом.
Трентал применялся больным, у которых на УЗДГ отмечено снижение кровотока. Назначали трентал в дозе 5 мл внутривенно на физиологическом растворе натрия хлорида - 100,0 мл ежедневно в течение 5-7 дней. Дополнительно применяли эскузан 15 мл 3 раза в день в течение 15-20 дней.
При этом мы исходили из того, что вышеуказанные препараты уменьшают проницаемость капилляров, снимают отеки, оказывают противовоспалительное действие, устраняют боль, трофические расстройства и различные патологические явления, связанные с нарушением микроциркуляции и венозной недостаточностью. Исследование гемодинамических показателей на фоне применения препаратов, улучшающих реологические свойства крови исследовано у 78 пациентов III клинической группы, так как пациентам I и II групп показаний к назначению данного рода терапии не выявлено, детям до 18 лет вышеуказанные препараты ограничены для применения.
С целью исследования гемодинамики почки до- и после лечения, всем взрослым больным с единственной почкой (n = 78), принимавшим в комплексном лечении препараты трентал и эскузан выполнено УЗДГ (табл. 4.2).
Если до лечения у всех больных отмечено снижение всех параметров гемодинамики единственной почки, то после лечения отмечена положительная динамика. Выявлено увеличение показатели V max и V min при горизонтальном и при вертикальном положении тела пациента. В показателе V min имел место достоверный результат (р 0,05). Резистивный индекс – RI независимо от положения тела пациентов, был достоверно снижен (р 0,05).
Таким образом, комплексный подход к лечению больных с учетом нормализации нарушений гемодинамики в единственной почке с использованием препаратов, улучшающих кровообращение и венотонизирующих препаратов, позволил достигнуть значительного улучшения и устранения нарушения кровообращения в единственной почке в 78,5% случаев.
Со всеми оперированными больными проводили целенаправленную психотерапию, которая повышала резервные возможности восстановления организма в целом в процессе лечения. При этом внимание пациентов было фиксировано на достигнутом лечебном эффекте. Все это потенцировало эффект выздоровления и способствовало предупреждению психогенных расстройств. Для повышения эффективности лечения использовались аутогенная тренировка – психотерапевтический метод самокоррекции для предупреждения неспецифических психофизиологических реакций организма в виде тревоги с помощью специальных упражнений. Комбинированное применение индивидуальной психотерапии, аутотренинга в сочетании с лечебной физкультурой позволило устранить психоэмоцианальную лабильность, тем самым способствовало скорейшему восстановлению трудоспособности больных.
Приводим клинический пример, при котором в лечении использованы препараты, улучшающие кровообращение в почке.
Больная Н., 37 лет, ИБ № 6231/774, поступила в урологическое отделение №4 НГ в плановом порядке, с жалобами на ноющие боли в поясничной области слева, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, учащение мочеиспускания. В течение 5 лет страдает МКБ, определяется коралловидный камень левой почки.
Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется нижний полюс левой почки, болезнен и положительный симптом поколачивания по XII ребру слева.
Анализ крови: Hb- 126 г/л, эр. – 4,2х1012/л, лейк. – 9,2х109/л, СОЭ – 20 мм/ч, П – 6, С – 74, Э – 0, Л – 27, М – 3. Анализ мочи: уд.вес – 1008, белок – 0,033г/л, лейкоциты – сплошь, плоский эпителий – 1-3 в п/зр., эритроциты – 30-40 в пл.зр., солей - оксалатов и мочевой кислоты - +++ в п.з. Проба Нечипоренко: лейкоциты – большое количество, эритроциты – большое количество. При посеве мочи на микрофлору высеяна E. Coli, чувствительная к кефзолу, цефодару. Проба Зимницкого: суточный диурез – 1300мл, максимальный удельный вес – 1012-1013, минимальный удельный вес – 1003-1006. Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация – 99,8 мл/мин, канальцевая реабсорция – 97,4%. Электролиты в крови: кальций – 3,8 ммоль/л, калий – 3,3 ммоль/л, натрий – 128,4 ммоль/л, хлор – 99,2 ммоль/л, мочевая кислота – 0,38 ммоль/л. УЗИ: МКБ. Коралловидный камень левой почки с отсутствием паренхимы левой почки.
УЗДГ сосудов левой почки: Сосудистый рисунок в левой почке не изменен, почечные артерии в типичном месте, отхождение на 14 часах. Диаметр при отхождении от аорты 4,2 мм (N-5-6мм), у почечных ворот 2,6 мм (N-3-4мм). Наличие добавочных сосудов нет. Левая почечная артерия V max 62,77см (N -0,6-1,4), V mix 18,86 см (N -0,24-0,44), S/D -3,3 (N -2,1-3,8), I/R- 0,7 (N -0,56-0,7), P/I -1,1(N -0,7-1,4). Кровоток в левой почечной артерии в месте отхождения от аорты –монофазный, низкорезестентный (рис. 4.1).