Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ, В последние годы решение проблемы острого холецистита во многом зависит от повышения эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста. Лица данной возрастной категории составляют 50-70% оперированных по поводу острого холецистита, а результаты лечения остаются неудовлетворительными . Так, по данным В.И. Стручкова (1978), В.Ф.Сухарева (1989), D.F.Huber (1994), число послеоперационных осложнений достигает 33-44. Послеоперационная летальность у больных пожилого и старческого возраста в 6-Ю раз выше, чем у лиц до 50 лет, и составляет 18,4-29%, а при осложненном холецистите достигает 39,3% (Ю.М.Панцырев с со-авт.,1985; В.В.Родионов с соавт.,1989; Шулутко A.M.,1991).
Одной из причин неблагоприятных результатов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста являются трудности в определении степени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре. Подобного рода трудности многие авторы связывали со стертым и атипичным течением острого холецистита у больных старше 60 лет. По данным С.А.Боровикова (1985), несоответствие клинических проявлений заболевания морфологическим изменениям в желчном пузыре отмечено у 6,3-32% больных пожилого и старческого возраста.
Большие перспективы в улучшении результатов лечения больных острым холециститом появились в связи с широким применением в клинической практике ультрасонографии. Развитие данного метода исследования позволило не только улучшить диагностику острого холецистита (информативность ультрасонографии при данном заболевании приближается к 100%), но и попытаться высказаться о степени выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре.
В своих работах авторы (В.В.Белокуров,1988; Б.М.Доценко с соавт.,1989; П.М.Постолов с соавт.,1989) разработали семиотику различных форм и осложнений острого холецистита. Со-
доставление данных ультрасонографии с данными, полученными при лапароскопии или операции, позволило установить совпадение диагнозов в 88% наблюдений (П.М.Постолов с соавт.,1989; Л.М.Портной с соавт.,1995). Однако, при анализе работ, посвященных ультразвуковой диагностике острого холецистита , четко разработанных критериев, позволяющих выбрать наиболее оптимальные сроки операции,непосредственно основанных на результатах исследования,не выявлено. Опираясь на ультразвуковые признаки авторы формируют типы заключений, на основании которых ставятся показания к срочным оперативным вмешательствам, которые, в свою очередь, выполняются в обычные для этих вмешательств сроки (2-3 суток от поступления).
Для объективной оценки степени выраженности воспаления при остром холецистите и выбора оптимального срока оперативного вмешательства некоторые авторы рекомендуют определять степень выраженности воспаления с использованием балльной системы оценки последней ( Васильев В.А.,1989; Винокуров В.В.,1993;Домник М.С,1995). Описанные в литературе методики определения степени выраженности воспаления либо недостаточно совершенны, так как не опираются на достаточно точные ма-тематическо-статистические методы обработки данных, либо излишне трудоемки и не применимы в ургентной хирургии. Необходимость в повседневном использовании системы определения степени выраженности воспаления у больных с острым холециститом, которая была бы общедоступной и объективно отражала тяжесть заболевания и определило направление нашего исследования.
ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось усовершенствование тактики лечения больных с острым холециститом на основе определения оптимальных сроков оперативного вмешательства с использованием математически-статистических методов диагности-
ки.
В соответствии с указанной целью нами были поставлены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
-
Выявить клинико-инструментальные критерии воспаления при остром холецистите, разработать их количественную оценку.
-
На основе сравнительной оценки полученных результатов выделить группы больных с острым холециститом по степени выраженности воспаления в желчном пузыре.
З.В отношении к каждой:'группе больных с различной степенью острого холецистита разработать оптимальные сроки оперативного вмешательства . Определить показания к различного рода неотложным и отсроченным оперативным вмешательствам.
4. Изучить ближайшие результаты применения усовершенствованной тактики при остром холецистите.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании анализа клинического материала с применением математико-статистических методов проанализированы результаты лечения больных с острым холециститом.
Разработаны объективные критерии, отражающие степень воспалительного процесса в желчном пузыре, имеющие количественную характеристику ("коэффициент воспаления"). На основании суммарного коэффициента воспаления, полученного путем сложения значений коэффициентов, выделены группы больных с различной степенью выраженности воспаления в желчном пузыре, по отношению к которым были определены оптимальные сроки оперативного вмешательства.
Применение новых тактических подходов дифференцированно и объективно подойти к лечению больных, улучшить непосредственные результаты лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложенный подход позволил
выделить объективные количественно'выраженные (в баллах) признаки воспаления при остром холецистите. Каждый признак имеет свою количественную оценку. На основании подученных результатов были выделены группы с различной степенью выраженности острого холецистита. В отношении каждой группы были определены оптимальные сроки оперативного вмешательства.
Выделение групп больных с различной степенью выраженности воспаления желчного пузыря позволяет уже в первые часы пребывания больного в стационаре определиться в вопросе о необходимости срочного оперативного вмешательства, длительности предоперационной подготовки. Особенность течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, выражающаяся в значительном количестве больных с деструктивными формами и высоким риском развития различного рода гнойно-воспалительных осложнений, заставляет выбирать активную хирургическую тактику.
Подобный подход позволяет значительно уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и значительно снизить послеоперационную и общую летальность.
АПРОВА1ЩЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации изложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии N2 и ПНИЛ гастроэнтерологии, хирургических отделений городской клинической больницы N31 (г.Москва).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения , выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 224 наименований, в том числе 121 отечественных и 103 зарубежных авторов.