Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургия органов малого таза, сопровождающаяся цистэктомией (обзор литературы) 10
1.1. Предоперационное обследование больных 13
1.2. Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах на органах малого таза 20
1.3. Техника хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря 1.3.1. Цистэктомия 23
1.3.2. Эвисцерация малого таза 25
1.4. Деривация мочи 27
1.5. Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря 32
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Характеристика клинических наблюдений 45
2.2. Алгоритм обследования больных 54
2.3. Статистическая обработка данных 57
Глава 3. Методология хирургических вмешательств на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией 59
3.1. Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у мужчин 63
3.2. Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у женщин 68
3.3. Цистэктомия при хирургическом лечении местно-распространенного колоректального рака 71
3.4. Цистэктомия при хирургическом лечении местно-распространенных злокачественных опухолей внутренних женских гениталий 75
3.5 Операция Брикера и формирование уретероилеоанастомоза по Wallace 81
Глава 4. Способы завершения хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря 84
4.1. Дренирование брюшной полости 86
4.2. Отграничение малого таза 97
Глава 5. Результаты хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря 102
5.1. Непосредственные результаты 109
5.2. Ранние послеоперационные осложнения 120
5.3. Субъективная оценка самочувствия пациентов после различных методов завершения хирургических вмешательств 128
Заключение 131
Выводы .138
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
Приложение 1 .169
- Предоперационное обследование больных
- Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у мужчин
- Дренирование брюшной полости
- Ранние послеоперационные осложнения
Предоперационное обследование больных
Объективный статус больного Обследование больных всегда начинают с жалоб и общего осмотра больного. Для онкологических больных патогномоничными симптомами могут быть бледность кожных покровов и слизистых, что свидетельствует об анемии, увеличение живота в объеме может быть из-за кишечной непроходимости или асцита. Пальпация печени может дать информацию о наличии метастазов.
Положительный симптом Пастернацкого или пальпируемая болезненная почка говорит о нарушении оттока из верхних мочевых путей. Редко удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы брюшной полости, чаще метастазы определяются в надключичных, подмышечных и паховых лимфоузлах. Однако в большинстве случаев во время осмотра больного никаких значимых изменений выявить не удается, и для установки правильного диагноза необходимы специальные методы исследования. Особое внимание необходимо уделить ментальной сфере, так как исход лечения так же зависит от желания пациента сотрудничать с медицинским персоналом и выполнять все его рекомендации и требования. Пациент должен быть в адекватном психическом состоянии и способным к самостоятельному передвижению. При планировании ортотопической реконструкции мочевого пузыря больному необходимо подробно рассказать о всех возможных осложнениях и длительном курсе реабилитации. В противном случае необходимо выбрать альтернативные методы деривации, а может и лечения. Так же при планировании ортотопического мочевого пузыря необходимо обследовать пациента на недержание мочи. В случае ургентного недержания, это состояние может пройти после операции, так как связано с гиперактивностью мочевого пузыря. Если же речь идет о стрессовом недержании мочи, где причина - это дисфункция уретрального сфинктера, данная ситуация должна быть детально изучена с помощью уродинамических методов исследования, главным из которых будет измерение профиля уретрального давления (профилометрия). В случае выявления укорочения функциональной длины уретры и наличие сфинктерной недостаточности следует ожидать недержания мочи после выполнения ортотопической деривации и предупредить об этом пациента. Обязательным обследованием является ректальный осмотр. Данный вид осмотра производят и мужчинам, и женщинам, чаще всего в коленно-локтевом положении, но также возможно проводить осмотр в положении больного на спине, на боку с приведенными ногами к животу. Задачами этого исследования являются: определение тонуса сфинктера ануса, определение расстояния от ануса, протяженность, подвижность и отношение к окружающим тканям опухоли. В случае, если опухоль исходит не из кишки, как правило, определяется сдавление извне. Бимануальное вагинальное исследование дает представление о состоянии придатков матки, подвижность тела и шейки матки, вовлечение их в опухолевый процесс или о наличии собственной опухоли. Необходимо постараться оценить состояние клетчатки таза и тазовых лимфоузлов. Часто при местно-распространенных опухолях малого таза с вовлечением шейки матки можно визуализировать ректовагинальный или везико-вагинальный свищ. Иногда, в затруднительных ситуациях, можно ввести в мочевой пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость, например, изотонический раствор с метиленовым синим, и зафиксировать выделение ее из свища.
Лабораторные исследования Стандартно лабораторное обследование начинают со сдачи анализов крови и мочи. В клиническом анализе крови определяют содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с развернутой формулой. В биохимическом анализе крови оценивают уровень мочевины и креатинина, так эти показатели часто повышаются у больных с вовлечением в опухолевый процесс мочеточников с развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. При планировании отведения мочи в сегмент кишки, наиболее частым осложнением после операции, является развитие метаболического ацидоза и электролитных нарушений в результате контакта мочи с кишечной стенкой [Атдуев В.А., 2009; Павлов В.Н., 2012; Chiva L.M., 2009; Henningsohn L., 2002; Mansson A., 2004]. Для предупреждения развития данных осложнений, в случае повышения креатинина более 150 мкмоль/л, необходимо до операции выполнить чрескожную пункционную нефростомию с коррекцией азотемии. Так же особое внимание уделяют состоянию функции печени. Слизистая кишки при длительном контакте с мочой всасывает аммоний, который в норме метаболизируется в печени. При печеночной недостаточности развивается гиперазотемия, что ведет к дегидратации и неврологическим расстройствам, вплоть до комы. В общем анализе мочи определяют лейкоциты, эритроциты, так как это может свидетельствовать о воспалении и о вовлечении мочеполовых органов в опухолевый процесс. Обязательно до операции выполнить бактериологический посев мочи. А при диагностике РМП прооводят цитологическое исследование мочи и ряд специфических тестов. Материалом для цитологического исследования служит промывная жидкость после цистоскопии, мазки с опухоли или слизистой. Лучше всего выполнять спиртовые смывы. Чувствительность данного метода составляет около 40%. Наиболее известный способ диагностики с использованием теста является ВТА-тест. Новый метод в России при диагностике РМП. Суть его заключается в определении специфического антигена опухоли в моче. Одним из достоинств этого метода является простота выполнения и не требует участия медицинского персонала, пациент самостоятельно может проводить обследование. Техника выполнения очень проста: 5 капель мочи больного наносится в тест-лунку. Ожидают 5-6 минут, в случае положительного результата (присутствие опухолевых антигенов) на дне лунки появляется розовая полоска, при негативном результате ничего не происходит. Чувствительность данного метода составляет около 67%. Другие неспецифические и специфические маркеры (факторы роста, иммунные комплексы, опухоль-связанные протеины, цитокератины, опухолевый маркер В-5, антитела М-344, NMP-22, теломераза мочи) изучаются, но не нашли своего практического применения. Все большую популярность завоевывает FISH-тест – флюоросцентная in situ гибридизация. В каждой опухоли мочевого пузыря происходит генетическое нарушение: анеуплоидность хромосом 3,7, 17 и потеря 9р21 (локуса, содержащего ген опухолевой супресси р16). При FISH-методе определяется последовательность ДНК и с использованием флюоресценции маркируются специфические генетические нарушения. Чувствительность данного метода достигает 95% [Комяков Б.К., 2006].
Инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование является основным скрининг-методом диагностики опухолей малого таза, особенно мочевого пузыря. Применяют различные виды УЗИ: трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное и трансуретральное. Трансабдоминальное УЗИ в большинстве случаев дает возможность определить локализацию, размеры опухоли и распространенность на соседние органы и ткани, а также достаточно эффективно оценить степень нарушения уродинамики. Трансректальное УЗИ может дать дополнительную информацию о состоянии тазовой клетчатки, шейки мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и интрамуральных отделов мочеточника. Трансвагинальное УЗИ используется при распространении опухолевого процесса в малом тазу с шейки матки, матки, влагалища и яичников. Трансуретральное УЗИ выполняется под общим обезболиванием и позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки мочевого пузыря и определить глубину опухолевой инвазии. Из-за необходимости наркоза и специальных датчиков данный метод используется редко. Комбинация разных видов ультразвукового исследования позволяет более точно локализовать опухолевый процесс, установить степень инвазии и поражение лимфоузлов.
Эндоскопическое обследование. Из инструментальных методов обследования используют все доступные методы эндоскопического обследования органов малого таза: ректороманоскопия, фиброколоноскопия, цистоскопия и гистероскопия [Старцев В.Ю., 2011]. При подозрении на опухоль прямой кишки можно выполнить ректороманоскопию, а при локализации опухоли в сигмовидной или ободочной кишке фиброколоноскопию. Обязательным этапом данной процедуры является биопсия опухоли для гистологического исследования. При осмотре оцениваются размеры, протяженность опухоли, наличие сдавления извне. При подозрении на опухоль мочевого пузыря обязательным методом исследования является цистоскопия. При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на заинтересованность устьев мочеточников, шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, наличие кишечно-пузырных или пузырно-влагалищных свищей. Более информативна флюоресцентная цистоскопия, чувствительность до 97% против 72% цистоскопии в белом свете. Суть метода заключается в ведении в мочевой пузырь 3% раствора 5-аминолевуленовой кислоты за 1 час до исследования. Осмотр мочевого пузыря проводят специальной оптикой с 300-ваттной ксеноновой лампой с фильтрами в сине-фиолетовом спектре. При обнаружении флюоресцирующих областей обязательно выполняют биопсию с последующим гистологическим исследованием. Одним из новых методов исследования является оптическая когерентная томография. Выполняется анализ структурных изменений ткани при помощи специального эндоскопического зонда. Зонд вводится через рабочий канал цистоскопа и осматривается вся полость мочевого пузыря, отмечая здоровые и с измененной структурой, без четких границ тканевые слои. Чувствительность данного исследования около 85%. Так же у женщин дополнительным методом является гистероскопия, при котором можно оценить степень поражения гениталий. Все эндоскопические исследования с получением материала для цитологического и гистологического исследования очень важны, так как позволяют установить первоисточник опухоли и правильно спланировать лечение [Комяков Б.К., 2006].
Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у мужчин
Радикальная цистэктомия выполнена всем пациентам мужского пола с раком мочевого пузыря по показаниям: поверхностный рак - 9 человек (4,4%), мышечноинвазивный рак - 21 пациент (10,3 %), местнораспространенный рак -35 больных (17,2 %), а также в 3 случаях (1,5%) показанием служило формирование микроцистиса после лучевой терапии рака мочевого пузыря. После выполнения нижнесрединной лапаротомии и ревизии брюшной полости обращали внимание на наличие экстраорганного распространения в паравезикальную клетчатку и степень прорастания, инфильтрации и вовлечения соседних органов. Далее производили мобилизацию слепой, восходящей и сигмовидной отделов ободочной кишки.
Данная манипуляция облегчает мобилизацию мочеточников и доступ к органам малого таза, а также служла подготовительным этапом для пластики с использованием кишечного сегмента. Выделяли гонадные сосуды и семявыводящий проток с двух сторон. Последний пересекали в месте вхождения в паховый канал. Визуализировали и фиксировали держалки на мочеточники с обеих сторон, мобилизировали в пределах фасциального футляра для сохранения их адекватного кровоснабжения на длину необходимую для перемещения и реимплантации. В последние заводили мочеточниковые стенты до лоханок почек. Выполняли диссекцию клетчатки с лимфатическими узлами по ходу подвздошных артерий и из запирательных ямок. Поэтапно перевязывали и пересекали верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии. Пересекали пубопростатические связки и далее, прошивали и пересекали Санторинивое венозное сплетение. Затем пересекали уретру. Далее мочевой пузырь отсепаровывали от прямой кишки. Препарат, включающий мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и паравезикальную клетчатку удаляли. Ушивали уретру.
Клинический пример 1
Пациент С., 74 года. ИБ № 21345.
Основной диагноз: Рак мочевого пузыря рТ3в N1MоG3С4.
Осложнения: Макрогематурия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.
Анамнез заболевания: 28.06.2011 года ТУР биопсия мочевого пузыря. Гистологическое заключение: переходноклеточный рак. Рекомендовано плановое оперативное лечение (радикальная цистэктомия), рекомендации не выполнены. Явления макрогематурии сохранялись. Повторно госпитализирован в клинику для обследования и лечения в апреле 2012 года.
Данные обследования:
УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы: в полости мочевого пузыря множественные экзофитные образования по всей окружности пузыря с кровотоком. Почки без патологии.
Rg лёгких: органы грудной клетки без патологии.
МРТ малого таза: в просвете мочевого пузыря вдоль передней, задней и боковых стенок определяется многоузловое мягкотканое объёмное патологическое образование с нечёткими бугристыми контурами с признаками субтотального поражения мышечного слоя, толщиной до 3 см. Отмечается интенсивное и неравномерное накопление контрастного вещества новообразованием и пораженной стенкой. Мочеточники расширены до 10 мм (Рис.3).
При цистоскопии выявлена ворсинчатая опухоль мочевого пузыря, занимающая большую часть полости пузыря. Устья мочеточников не визуализируются (Рис.4).
11.04.2012г выполнено хирургическое вмешательство: радикальная цистэктомия с деривацией мочи по Брикеру.
Краткое описание операции: под общим обезболиванием выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что мочевой пузырь тотально поражен опухолью. Признаков отдаленного метастазирования нет. Имеются метастатически измененные лимфатические узлы вдоль общих подвздошных сосудов. Выполнена цистэктомия по вышеописанной методике (Рис.5).
Препарат, включающий мочевой пузырь, околопузырную клетчатку, простату и семенные пузырьки, удален (Рис.6). Уретра ушита наглухо. Выполнена типичная аппендэктомия. Деривация мочи по Брикеру.
Гистологическое заключение: уротелиальная карцинома мочевого пузыря, низкодифференцированная с инвазией слизистой, мышечной стенки и выходом в паравезикальную клетчатку. Предстательная железа и семенные пузырьки без онкопатологии. В 9 из 12 исследованных лимфоузлах метастаз рака (Рис.7).
Пациент выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Дренирование брюшной полости
Дренирование брюшной полости и малого таза через промежность.
В первой группе операцию завершали восстановлением париетальной брюшины с размещением зоны уретероилеоанастомозов эктраперитонеально и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами (Рис. 25).
Правый размещали в зоне анастомозов между мочеточниками и мочевым резервуаром, левый — в малом тазу (рис. 26).
При данной методике, восстановление париетального листка брюшины над мочеточнико-кишечным анастомозом обязательно (рис.26, г). Дренаж, установленный в зону МКА (рис.26, б) после восстановления париетального листка брюшины оказывается забрюшинно. В случае возникновения несостоятельности анастомоза моча эвакуируется через дренаж, не попадет в брюшную полость и не вызывая мочевой перитонит и другие серьезные осложнения. Второй промежностный дренаж устанавливается в малый таз (Рис.26, а) и выполняет дополнительную и страховочную функцию. По нему эвакуируется вся послеоперационная жидкость (кровь, воспалительный посттравматический экссудат и др.) из малого таза и брюшной полости. В случае, если дренаж зоны МКА по какой-то причине не функционирует, так же через него происходит отведения мочи в случае несостоятельности.
Клинический пример №5.
Пациент Ш., 61 год. ИБ № 2456.
Основной диагноз: Рак мочевого пузыря рТ2вN0M0G3C4, 3 кл. группа.
Анамнез заболевания. По месту жительства в марте 2012 года выполнена ТУР-биопсия мочевого пузыря. Гистологическое заключение: уротелиальная карцинома с высоким злокачественным потенциалом, с инвазией в мышечный слой.
Данные обследования:
УЗИ: в полости мочевого пузыря объёмное образование с нечёткими, неровными контурами неоднородной эхоструктуры. Так же 3 образования до 1 см в наибольшем измерении.
КТ брюшной полости: Выделительная функция почек сохранена.
МРТ малого таза: картина мультифокального объёмного патологического образования мочевого пузыря с признаками прорастания стенки мочевого пузыря (Рис.27).
В апреле 2012 года выполнена операция: Радикальная цистэктомия с деривацией мочи по Брикеру (Рис.28). Рис.28. Полость малого таза после удаления мочевого пузыря.
По предложенной методике выполнено завершение хирургического вмешательства: перитонезация уроилеоанастомоза (Рис.29), сформирована уростома в правой подвздошной области и установлены промежностные дренажи (Рис.30).
Удаленный макропрепарат (Рис. 31) отправлен на гистологическое исследование.
Заключение гистологического исследования - низкодифференцированная уротелиальная карцинома. Глубина инвазии - все стенки мочевого пузыря, но не прорастает в паравезикальную клетчатку.
Выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку Во второй (контрольной) группе дренирование выполняли по распространённой в урологической практике методике через переднюю брюшную стенку (Рис.32).
Правый размещали в зоне анастомозов месжду мочеточниками и мочевым резервуаром (Рис.33), левый — в левой подвздошной области (Рис. 34). Перитонезацию уретероилеоанастомоза не осуществляли.
Клинический пример №6.
Пациент П., 53 года. ИБ № 45645.
Основной диагноз: рак мочевого пузыря рТ3в рNo Mo G3C4, 3 кл. группа.
Сопутствующий диагноз: Гиперплазия предстательной железы. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии.
Анамнез заболевания: при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства в январе 2012 г. по данным УЗИ выявлено новообразование мочевого пузыря.
Данные обследования:
УЗИ: в полости мочевого пузыря приблизительно 2/3 мягкотканное образование до 8 см в диаметре.
МРТ малого таза: МР картина опухоли мочевого пузыря с признаками глубокой инвазии стенки, распространяющейся на устье левого мочеточника. (Рис.35).
Ранние послеоперационные осложнения
Количество и тяжесть осложнений в раннем послеоперационном периоде у молодых пациентов было меньше с промежностным дренированием (группа 1а) по сравнению с дренированием через брюшную стенку (группа 2а), однако достоверной разницы не отмечено р 0,05 (Рис. 62).
Частота развития ранних послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста значительно отличались и были достоверно меньше в 16 группе (р 0,05), чем в 26 группе (Рис.63).
Ранние послеоперационные осложнения, связанные с оперативным пособием, отличавшиеся в двух группах были представлены осложнениями, связанными с мочеточниковокишечным анастомозом (МКА), послеоперационные лимфоцеле и случаями острой кишечной непроходимости.
Осложнения, которые мы наблюдали в 1-й группе пациентов, связанные с МКА (табл.15) это несостоятельность уретероилеоанастомоза - 13 (12,5%), мочевой затек - 1 (0,9%), стриктура уретероилеоанастомоза - 1 (0,9%).
В группе 16 (с промежностным дренированием) 1 пациенту с несостоятельностью МКА потребовалась повторная операция. У остальных 12 пациентов при данном осложнении в раннем послеоперационном периоде в дренажную систему поступала моча, без развития мочевого перитонита, а далее количество отделяемой мочи постепенно сокращалось, до полного прекращения.
В данном случае срок госпитализации увеличивался в среднем на семь дней, но был гораздо меньше, чем у пациентов, которым потребовалась повторная операция. И у одного пациента сформировался мочевой затек в малом тазу, который потребовал повторной операции и вскрытие затека. Еще одному пациенту в группе 1б была выполнена срочная ЧПНС по поводу нарастающего гидронефроза, при дальнейшем наблюдении через 14 дней нарушения уродинамики самостоятельно исчезли, нефростомический дренаж был удален.
Во 2-й группе осложнения, связанные с МКА(табл.16) распределились следующим образом: несостоятельность уретероилеоанастомоза – 11 (11%), мочевой затек – 6 (6%), стриктура уретероилеоанастомоза – 2 (2%).
В случае с дренированием через брюшную стенку, в группе 2б, у 8 (12,5%) пациентов с несостоятельностью МКА развилась картина мочевого перитонита, что потребовало повторной операции, санации, удаления илеокондуита и формирование уретерокутанеостом.
В группе 2а двум пациентам и в группе 2б четырем пациентам потребовалась повторная операция по поводу вскрытия мочевого затека. В группах 2а и 2б по одному пациенту, которым потребовалось срочное выполнение в послеоперационном периоде ЧПНС по поводу нарастающего гидронефроза. В дальнейшем, на 14 и 21 сутки, соответственно, у больных самостоятельно проходили явления нарушения уродинамики, что позволило удалить нефростомические дренажи.
Большая частота формирования послеоперационных лимфоцеле была еще одной из причин, побудивших провести данное исследование по модификации дренирования брюшной полости и малого таза [Широкорад В.И., 2008; Яицкий Н.А., 2002]. Частота развития лимфоцеле достоверно отличалась (р 0,05) между исследуемыми группами: ни одного случая в 1-й группе и 21 (21%) — во 2-й.
Пациентам с выявленным лимфоцеле под контролем УЗИ и местным обезболиванием набором для нефростомии выполняли пункционную эвакуацию скопившейся лимфы. Пациенты с лимфоцеле, в среднем, на 3-5 суток дольше находились на стационарном лечении.
Случаев острой кишечной непроходимости в 1 группе не зарегистрировано, а во 2 группе - 7 пациентов (7%), у которых развилась острая кишечная непроходимость. Все непроходимости были у пациентов после ЭМТ, которым при завершении операции не было выполнено отграничение малого таза от брюшной полости. Причиной данного осложнения послужило перемещение после операции петель тонкой кишки в эвицирированную полость малого таза и формирование механического препятствия пассажу кишечного содержимого по типу «двустволки». Все пациенты повторно прооперированы, ликвидирована причина непроходимости, однако 1 пациент умер от осложнений, остальные пациенты на 5-7 суток дольше находились на стационарном лечении. Таким образом, отграничение брюшной полости от малого таза, лишенного органов в результате ЭМТ, является очень важным этапом данного вида хирургических вмешательств, для предотвращения перемещения петель тонкой кишки и как профилактика острой кишечной непроходимости.
Из других хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде, встречались: острая дуоденальная язва, несостоятельность межкишечного анастомоза, эвентрация, нагноение послеоперационной раны. Частота данных осложнений в двух сравниваемых группах была практически одинаковой (p 0,05) (табл. 17).
Из представленных данных видно, что несмотря на отсутствие статистически значимой разницы общего количества послеоперационных осложнений в обеих группах, количество повторных операций во 2-й группе пациентов достоверно различалось (p0,05) и было больше в 2б подгруппе (пациенты пожилого и старческого возраста).
Завершение операции по предложенной методике достоверно уменьшает риск развития лимфоцеле и необходимость дополнительного оперативного пособия. Результаты исследования показали, что при дренировании малого таза через промежность и восстановление париетального листка брюшины над уретероилеоанастомозом у больных пожилого и старческого возраста количество ранних послеоперационных осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, наблюдалось в 1,5 % случаев, а при классической методике дренирования через переднюю брюшную стенку – в 6,4% случаев, хотя у пациентов среднего возраста достоверной разницы по этому показателю выявлено не было. Таким образом, при анализе полученных данных было установлено, что у пациентов молодого и среднего возраста (группа 1а и 2а) отсутствовали значимые отличия течения послеоперационного периода при дренировании малого таза через брюшную стенку и через промежность. У пациентов пожилого и старческого возраста при промежностном дренировании ранний послеоперационный период протекал значительно легче и с меньшим количеством осложнений (группа 1б и 2б). Это свидетельствует о преимуществе данного вида дренирования малого таза и зоны уретероилеоанастомоза именно у пациентов пожилого и старческого возраста. Отграничение брюшной полости от малого таза после ЭМТ наряду с экстраперитонизацией кишечного кондуита и промежностным дренированием позволяет в более короткие сроки восстановить функцию кишечника и снизить частоту развития острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде и достоверно уменьшить вероятность развития лимфоцеле.
Послеоперационная летальность составила 4,9% (10), из них 7 больных (3,4%) относились к категории пожилого и старческого возраста, а 3 (1,5%) - к молодому и зрелому возрасту (табл.18).
Летальный исход в группе 2б, связанный с послеоперационными осложнениями: острая кишечная непроходимость и ТЭЛА приведен ниже.
Клинический пример №7.
Пациентка В., 76 лет. ИБ № 2785.
Основной диагноз: Рак шейки матки рТ4N0M0G3C4 (III тип МРОМТ).
Анамнез заболевания. Поступила в районную больницу по месту жительства с маточным кровотечением. При обследовании по данным УЗИ малого таза выявлена опухоль малого таза, включающая шейку матки, матку и мочевой пузырь. На фоне консервативного лечения кровотечение остановлено. При дальнейшем обследовании выполнена биопсия шейки матки, заключение: плоскоклеточный рак.
Пациентка госпитализирована для хирургическогого лечения.
Хирургическое вмешательство12.05.2010 год: передняя ЭМТ, деривация мочи по Брикеру. Продолжительность операции составила 3 часов 50 минут, объем кровопотери 500 мл.
В раннем послеоперационном периоде у пациентки выраженный парез кишечника, проводилась медикаментозная стимуляция кишечника, без эффекта. На 8-е сутки установлен диагноз острая кишеная непроходимость и выполнена релапаротомия. Причиной кишечной непроходимости служило перемещение петель тонкой кишки в полость малого таза и формирование механической обструкции. В том числе отмечена микронесостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза и наличие мочи в брюшной полости с развитием мочевого разлитого перитонита. Брюшная полость санирована, тонка кишка заинтубирована. Далее больная находилась в ПИТ, проводилась консервативная терапия. На 13-е сутки у пациентки отмечен кашель, повышение температуры. Выполнено КТ легких, установлен диагноз ТЭЛА. На 16-е сутки пациентка скончалась от прогрессирования дыхательной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании диагноз ТЭЛА подтвердился (Рис. 64).