Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения ранений поясничной области (обзор литературы) 13
1.1 Актуальность проблемы 13
1.2 Характеристика ранений поясничной области 14
1.3 Методы обследования пострадавших с ранениями поясничной области 17
1.4 Лечение пострадавших с ранениями поясничной области 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Критерии включения пострадавших в исследование 40
2.2 Дизайн исследования 41
2.3 Общая характеристика пострадавших 43
2.4 Лабораторные и инструментальные методы исследования 44
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Клинико-морфологическая характеристика ранений поясничной области
3.1 Клиническая картина при ранениях поясничной области 47
3.1.1 Поверхностные ранения поясничной области 47
3.1.2 Поверхностные ранения поясничной области с тяжелыми сопутствующими повреждениями 49
3.1.3 Глубокие ранения поясничной области
3.2 Особенности ранений поясничной области, сопровождающихся образованием забрюшинных гематом 56
3.3 Характеристика повреждений внутренних органов и сосудов при ранениях поясничной области 60
Глава 4. Диагностические и тактические проблемы при ранениях поясничной области
4.1 Характеристика исследуемых групп пострадавших 65
4.2 Результаты обследования и лечения пострадавших I группы 74
Глава 5. Результаты внедрения усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма 86
Заключение 105
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Перспективы дальнейшей разработки темы 113
Список сокращений 114
Список литературы
- Методы обследования пострадавших с ранениями поясничной области
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Поверхностные ранения поясничной области с тяжелыми сопутствующими повреждениями
- Результаты обследования и лечения пострадавших I группы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
На протяжении последних десятилетий различные виды повреждений занимают третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Чаще смерть по причине травмы наблюдается у лиц трудоспособного возраста (Здравоохранение в России, 2015; Бадалов В.И. и др., 2016). Ранения поясничной области (РПО) относительно редко встречаются в общей структуре травматических повреждений. Среди колото-резаных ранений живота на долю РПО приходится около 30,0% (Chihombori A. et al., 1991; McCarthy M.C. et al., 1991), а среди проникающих огнестрельных ранений живота – 11,2% (Опыт советской медицины в ВОВ 1941-1945 гг.: энциклопедия. М., 1949. Т. 12. С. 53).
При локализации раны в поясничной области частота ранений, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, достигает 96,0% (McAllister E. et al., 1994; Kirton O.C. et al., 1997). Частота повреждений внутренних органов при колото-резаных РПО составляет – 5,0-29,0%, при множественных колото-резаных РПО – 60,0-68,0%, при огнестрельных РПО – 62,0-100,0% (Vanderzee J. et al., 1987; McCarthy M.C. et al., 1991).
Несмотря на накопленный опыт, частота разного рода ошибок в диагностике и лечении этой категории пострадавших остается высокой. Уровень диагностических лапаротомий при ранениях живота и поясничной области составляет 6,0-21,0%, достигая по некоторым данным 50,0% и более (Ермолов А.С. и др., 2007б; Милица Н.Н. и др., 2011; Гуляев А.А. и др., 2014; Shanmuganathan K. et al., 2001; Hajibandeh S. et al., 2016).
В раннем периоде при РПО летальность связана с шоком, а в более позднем – с развитием гнойно-септических осложнений, распространению которых способствуют анатомические соотношения клетчаточных пространств забрюшинного пространства (ЗБП) и других областей (Лойт А.А. и др., 2007). При колото-резанных ранениях живота, включая РПО, летальность составляет 4,3%, при колото-резаных РПО – 1,1% (Peck J.J. et al., 1981; Chihombori A. et al., 1991). При общем рассмотрении колото-резаных и огнестрельных ранений летальность составляет 1,3%-12,0% (Dawidson I. et al. 1976; Henao F. et al., 1987; Vanderzee J. et al., 1987).
В настоящее время диагностика и лечение РПО остаются актуальной проблемой ургентной хирургии. Скудная симптоматика и ограниченная
информативность ревизии ран при РПО обусловливают необходимость
дополнительного инструментального обследования для исключения
повреждений внутренних органов. Важное место среди инструментальных методов диагностики при травмах живота отводится диагностической лапароскопии, которая обладает высокой точностью и позволяет в ряде случаев выполнять лечебные манипуляции без расширения оперативного доступа (Рутенбург Г.М. и др., 2012; El-Bendary Y.B. et al., 2016).
Объективные сложности обнаружения повреждений при РПО приводят как к высокому риску диагностических ошибок, так и к высокому уровню напрасных лапаротомий, что объясняет необходимость дальнейшего совершенствования лечебно-диагностической тактики при этом виде травмы.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на относительно низкую частоту встречаемости повреждений
внутренних органов при РПО, результаты лечения остаются
неудовлетворительными. Это обусловлено в первую очередь топографо-анатомическими особенностями поясничной области, сложностью диагностики повреждений, особенно органов забрюшинного пространства. На современном этапе предложен широкий спектр различных диагностических методов, но при этом отсутствует четкий алгоритм действий, не разработана хирургическая тактика при РПО.
Актуальность дальнейшего изучения данного вопроса обусловлена социальной значимостью проблемы, а также отсутствием эффективных лечебно-диагностических алгоритмов при РПО.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с ранениями поясничной области в условиях многопрофильного стационара путем усовершенствования диагностической и лечебной тактики.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинической картины и структуру повреждений внутренних органов при ранениях поясничной области.
-
Провести сравнительный анализ информативности различных методов диагностики повреждений внутренних органов при ранениях поясничной области.
-
Проанализировать непосредственные результаты лечения пациентов с ранениями поясничной области.
4. Оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при ранениях поясничной области и оценить результаты его внедрения в повседневную практику многопрофильного стационара.
Научная новизна исследования и полученных результатов
Установлено, что в условиях многопрофильного стационара объективное обследование и лабораторная диагностика у пострадавших с РПО не дает четкого представления о наличии или отсутствии повреждений внутренних органов.
Показано, что ультразвуковой метод исследования не обладает достаточной чувствительностью для диагностики повреждений у пострадавших с РПО, поступающих в многопрофильный стационар. Доказано, что диагностическая лапароскопия обладает высокой чувствительностью для определения показаний к оперативному вмешательству при РПО.
Разработан и внедрен в клиническую практику многопрофильного стационара лечебно-диагностический алгоритм при РПО, что позволило оптимизировать диагностический этап, выбор оперативного доступа, а также вид окончательного хирургического вмешательства.
Теоретическая и практическая значимость
Выявлены клинико-морфологические особенности ранений поясничной области. Предложен обоснованный лечебно-диагностический алгоритм при ранениях поясничной области, заключающийся в комплексном обследовании пострадавших с использованием инструментальных методов.
Доказано, что предлагаемая лечебно-диагностическая тактика позволяет снизить количество диагностических лапаротомий и связанных с ними осложнений без риска задержки оперативного лечения у пациентов с ранениями поясничной области.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Объектом исследования явились пострадавшие с ранениями поясничной области. Предмет исследования – анализ результатов диагностики и лечения пострадавших с ранениями поясничной области в хирургических отделениях СПб ГБУЗ «Елизаветинской больницы» в период с 1990 по 2012 годы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диагностика и лечение ранений поясничной области являются сложной
задачей для хирургической службы многопрофильного стационара. Данные
ранения могут сопровождаться опасными для жизни повреждениями
внутренних органов и крупных кровеносных сосудов, при этом результаты
клинического, лабораторного и инструментального обследования часто не
позволяют их выявить.
-
При поступлении в многопрофильный стационар пострадавших в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, при глубоком характере ранения поясничной области и при подозрении на повреждение внутренних органов обследование пациентов следует проводить в условиях операционной. Применение диагностической лапароскопии позволяет точно определить показания к лапаротомии.
-
Основными факторами, позволяющими выбрать оптимальный объем диагностических и лечебных мероприятий, являются объективная оценка тяжести состояния пострадавшего и характер ранения поясничной области (глубокий либо поверхностный), выявляемый в ходе ревизии.
4. Применение в условиях многопрофильного стационара предложенного
лечебно-диагностического алгоритма, основанного на рациональном
использовании ультразвукового исследования и современных возможностей
эндовидеохирургии, позволяет снизить количество эксплоративных
лапаротомий и послеоперационных осложнений.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность проведенного исследования определяется большим количеством наблюдений, включенных в исследование (308 пострадавших с РПО), наличием группы сравнения, обработкой полученного материала и использованием методов статистического анализа.
Основные результаты работы доложены на региональной научно-практической конференции «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (СПб, 2012); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Порядки, протоколы и стандарты оказания медицинской помощи взрослому населению» (СПб, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской
науки», посвященной 85-летию профессора Е.Н. Дормидонтова, (Ярославль, 2013); международной научно-практической конференции «Фундаментальные проблемы науки» (Уфа, 2013); VII съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2014); Международной научно-практической конференции «Медицинские науки: прошлое, настоящее и будущее» (Уфа, 2014); V съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии» (Новосибирск, 2014); XLII-XLIII международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2015); XII съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 4 из них в журналах, входящих в список, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией РФ.
Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу хирургической службы СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница». Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России на циклах общего и тематического усовершенствования.
Личное участие автора в получении результатов
Автор участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов. Автор непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах и лечении пострадавших с ранениями поясничной области.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 236 источников литературы, из них 149 иностранных. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, включая 13 таблиц и 18 рисунков.
Методы обследования пострадавших с ранениями поясничной области
В диагностике повреждений при РПО большое значение имеют как объективный осмотр, так и различные инструментальные методы исследования. Однако ни один из применяемых методов не обладает достаточной информативностью (Shanmuganathan K. et al., 2001). При любом возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. При осмотре повреждения не выявляются в 2,0-6,0% случаев, а при использовании дополнительных методов – в 1,4% (Jackson G.L. et al., 1979; Burns R.K. et al., 1994).
Объективное обследование больного является первоочередным и немаловажным методом в диагностике РПО. Оно позволяет, основываясь на клинической картине, выбрать необходимые для каждого конкретного пациента инструментальные методы исследования и правильную последовательность их выполнения. Информативность объективного осмотра при РПО составляет 72,0-100,0% (Danto L.A. et al., 1977; Jackson G.L. et al., 1979; Coppa G.F. et al., 1984; Velmahos G.C. et al., 1997). По данным G. L. Jackson и соавторов (1979) точность объективного осмотра составила 86,0% при ранениях области «flank» и 88,0% при ранениях области «back». В исследовании W. C. Lee и соавторов (1984) ложноотрицательные результаты первичного объективного осмотра наблюдались в 5,5% случаев, а его точность составила 88,6%. Точность объективного осмотра в исследовании D. Demetriades и соавторов (1988) составила 95,2%. Эксплоративная лапаротомия выполнена в 5 из 230 случаев. Задержка в постановке диагноза и выполнении операции была у 5 пострадавших, серьезных осложнений у них не возникло. В аналогичном исследовании G. Whalen и соавторов (1989) летальных исходов и задержки оперативных вмешательств не наблюдалось. Надежность первичного объективного осмотра в обнаружении значительных повреждений внутренних органов и определении показаний к лапаротомии достаточно высока (Demetriades D. et al., 1988; Gertsch P., 1988; Whalen G. et al., 1989).
Для выявления скрытых повреждений требуется динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего. Определению продолжительности необходимого и достаточного периода наблюдения посвящено несколько исследований. Результаты их свидетельствуют, что в подавляющем большинстве случаев повреждения, при которых необходимо оперативное лечение, проявляют себя клинически в течение 24 часов (Velmahos G.C. et al., 2001; Alzamel H.A. et al., 2005; MacLeod J. et al., 2007). В случае отсутствия за этот период симптомов, указывающих на наличие повреждений внутренних органов, пострадавшие могут быть выписаны на амбулаторное лечение.
При сравнении групп пациентов с глубокими и поверхностными РПО достоверных различий в значениях артериального давления (АД), пульса, гематокрита не определяется (Kirton O.C. et al., 1997; Velmahos G.C. et al., 1997). Клиническая картина варьирует в значительной степени в зависимости от характера и тяжести повреждений: от бессимптомного течения до развития симптомов раздражения брюшины, гематурии, клиники кровотечения и т. д. G. L. Jackson и E. R. Thal (1979), а также A. C. Beekley с коллегами (2008) утверждают, что само по себе объективное обследование является недостаточно надежным методом диагностики повреждений внутренних органов, и у гемодинамически стабильных пациентов с РПО должно быть дополнено инструментальными методами.
Анатомические особенности поясничной области и ЗБП значительно ограничивают возможности ревизии раневого канала и снижают диагностическую ценность этого исследования (Михайлов А.П. и др., 2007). K. Taviloglu (2002) указывает, что при РПО возможно и даже рекомендуется не проводить ревизию. Однако по мнению G. L. Jackson и E. R. Thal (1979), ревизия раны эффективна для дифференцирования поверхностных и глубоких ранений. P. Gertsch (1988) отмечает, что даже при отсутствии клинических проявлений пальцевое исследование раны поясничной области может способствовать обнаружению забрюшинного повреждения ободочной кишки.
Распространенность УЗИ как скринингового метода диагностики повреждений обусловлена его доступностью, быстротой и неинвазивностью. УЗИ позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости, оценить структурные изменения внутренних органов. Чувствительность УЗИ при проникающих ранениях составляет 11,7-46,0%, достигая по данным некоторых авторов 100,0%, специфичность – 50,0-100,0% (Лебедев Н.В. и др., 2002; Самохвалов И.М. и др., 2014; Сигуа Б.В., 2015; Udobi K.F. et al., 2001; Bokhari F. et al., 2004; Beekley A.C. et al., 2008).
В исследовании K. F. Udobi и соавторов (2001) УЗИ при поступлении выполнено 75 гемодинамически стабильным пациентам с ранениями живота и поясничной области. У 2 пострадавших результаты УЗИ были ложноположительными, у 22 – ложноотрицательными. У 13 из 22 пациентов с ложноотрицательными результатами УЗИ повреждения внутренних органов сопровождались образованием гемоперитонеума, а у 9 не сопровождались. Чувствительность УЗИ оказалась равной 46,0%, специфичность – 94,0%. Обнаружение признаков повреждений по данным УЗИ авторы считали достаточным основанием для проведения лапаротомии, отмечая в то же время необходимость использования дополнительных диагностических методов для исключения скрытых повреждений при отсутствии изменений по данным УЗИ.
В проведенном F. Bokhari и коллегами (2004) исследовании для определения проникающего характера ранения авторы оценивали состояние глубокого мышечного слоя и фасции. Сравнительная оценка результатов УЗИ области повреждения с эквивалентной неповрежденной контралатеральной областью позволила значительно повысить чувствительность данного метода. При такой тактике ложноотрицательных результатов в исследовании не было. Чувствительность метода составила 100,0%, специфичность – 50,0%. По данным A. C. Beekley и соавторов (2008) чувствительность УЗИ в диагностике повреждений внутренних органов, требующих лапаротомии, составляет 11,7%, специфичность – 100,0%. Н. К. Ермолаева и соавторы (2013) оценили информативность УЗИ для выявления гемоперитонеума у пострадавших с закрытой травмой живота (ЗТЖ): чувствительность УЗИ составила 89,0%, специфичность – 93,0%, точность – 91,0%. В исследовании И. М. Самохвалова и соавторов (2014) установлено, что выявление с помощью УЗИ свободной жидкости в брюшной полости при травме живота возможно только при ее количестве более 150-200 мл.
Чувствительность УЗИ в диагностике ЗБГ варьирует в широких пределах, составляя от 14,3% до 52,0% и более (Смоляр А.Н. и др., 2009; Wang F. et al., 2013). УЗИ позволяет выявить признаки гематомы в паранефральной клетчатке, травмы паренхимы почки. Однако на результативность этого метода влияет большое количество факторов. Э. Я. Дубров и соавторы (1978) указывают на зависимость информативности УЗИ от локализации ЗБГ: гематомы таза удавалось обнаружить только при их распространении выше крыла подвздошной кости. Также авторы отмечают трудности диагностики при сочетании ЗБГ с повреждениями органов брюшной полости и ЗБП. В исследовании А. Н. Смоляра и соавторов (2009) чувствительность УЗИ в выявлении ЗБГ составила 14,3%. Следует отметить, что во всех случаях при проведении УЗИ обнаружены были паранефральные гематомы, тогда как обнаружить паравазальные гематомы не представлялось возможным. В исследовании Е. Ю. Трофимовой и соавторов (2012) выявлена зависимость частоты обнаружения ЗБГ при УЗИ от времени, прошедшего с момента травмы: в течение первых трех часов ЗБГ были обнаружены у 39,7% пациентов, у оставшихся ЗБГ удалось выявить в течение первых суток. Аналогичные данные представлены М. М. Абакумовым и соавторами (2013): точность УЗИ при проведении повторных исследований возрастает до 68,4%.
Клиническая ценность ультразвукового метода диагностики повреждений при РПО ограничена. Вероятнее всего, это связано с тем, что у большинства гемодинамически стабильных пациентов с РПО повреждения внутренних органов не сопровождаются значительным скоплением жидкости в брюшной полости. Отсутствие признаков повреждений по данным УЗИ рекомендуется подтверждать другими методами или с помощью динамического УЗ-контроля.
СКТ живота представляет собой неинвазивный метод диагностики с высокой разрешающей способностью, в то же время требующий значительных затрат времени. При РПО оптимальным является использование СКТ с тройным контрастированием – пероральным, внутривенным и ректальным. Ректальное контрастирование считается необходимым для исключения повреждений толстой кишки (Phillips T. et al., 1986; Chihombori A. et al., 1991; Kirton O.C. et al., 1997; Baghdanian A.A. et al., 2016). Эффективным также является дополнение СКТ живота трактографией (computed tomography tractography), что позволяет определить траекторию раневого канала и выявить повреждения органов брюшной полости и ЗБП (Bansal V. et al., 2014).
Чувствительность СКТ в диагностике повреждений при РПО составляет 85,0-100,0%, специфичность – 84,8-98,0%, точность в определении необходимости оперативного вмешательства – 93,0-98,0% (Лебедев Н.В. и др., 2002; Hauser C.J. et al., 1987; Fletcher T.B. et al., 1989; Henneman P.L., 1990; Kirton O.C. et al., 1997; Albrecht R.M. et al., 1999; Chiu W.C. et al., 2001; Shanmuganathan K. et al., 2004).
Первоначально СКТ при ранениях живота начали применять именно при РПО. Одними из первых о результатах сообщили T. Phillips и соавторы в 1986 году, выполнив СКТ живота с контрастированием 56 гемодинамически стабильным пациентам с РПО (16 с огнестрельными и 40 с колото-резаными), у которых не было признаков перитонита, а результаты диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ) были отрицательными. Из 56 пострадавших 52 (92,0%) успешно пролечены без операции. Это послужило основанием считать СКТ надежным методом диагностики при РПО.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Пострадавшим с РПО, наряду со сбором жалоб, анамнеза, объективным осмотром, ревизией и хирургической обработкой ран, выполняли необходимый объем обследования, включавший лабораторные, рентгенологические исследования, электрокардиограмму (ЭКГ), УЗИ, по показаниям проводились ФЭГДС, фибробронхоскопия (ФБС), диагностическая лапароскопия. Объем обследования зависел от тяжести состояния пострадавшего, клинических данных, наличия сочетанных повреждений, а также от принятого на момент поступления пострадавшего диагностического алгоритма. Изменение принципов диагностики было связано с увеличением доступности УЗИ и диагностической лапароскопии, возможностью их круглосуточного применения по экстренным показаниям, что привело к началу широкого их использования у пациентов II (основной) группы.
При подозрении на глубокое РПО и повреждение внутренних органов обследование пострадавших проводилось в условиях операционной. При наличии клинической картины шока пострадавшим одновременно выполнялись противошоковые мероприятия. По необходимости проводились консультации специалистов различного профиля (уролога, травматолога, нейрохирурга).
В соответствии с целями и задачами настоящего исследования оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар проводилась с использованием дополненной шкалы ВПХ-СП, включающей 13 объективных признаков, один из которых характеризует возраст раненого, что играет существенную роль в определении состояния пострадавших гражданских лиц, в отличие от военнослужащих (Лебедев Н.В., 2008). Оценка тяжести анатомических повреждений проводилась с использованием шкал ВПХ-П(ОР) и ВПХ-П(Р), для огнестрельных и неогнестрельных ранений соответственно, включающих 76 наименований наиболее распространенных повреждений, ранжированных от 0,05 до 19 баллов в соответствии с возрастанием тяжести травмы (Гуманенко Е.К. и др., 1996; Гуманенко Е.К. и др., 2002).
Комплексное лабораторное обследование включало в себя проведение клинического анализа крови (оценивалось также изменение его показателей в динамике), общего анализа мочи; определение показателей свертывающей системы крови; определение группы крови и резус-фактора; биохимический анализ крови; определение уровня этанола в крови. Лабораторное обследование проводилось с помощью полуавтоматических аппаратов «Hemalyzer 2000», «Mars», «AG II», «Clima 15».
Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей при поступлении выполнялась с использованием аппарата Siemens и передвижного аппарата МобиРен-МТ. По показаниям выполнялись рентгенологические исследования костей черепа, таза, челюстно-лицевой области, конечностей. Обзорная урография выполнена 2 пациентам с подозрением на повреждение почек.
УЗИ органов брюшной полости и ЗБП выполнено при поступлении 62 (20,1%) пациентам с РПО. УЗИ органов брюшной полости и ЗБП проводилось с использованием УЗ-системы Shimadzu SD 1200 pro при помощи конвексных датчиков в режиме реального времени.
За время госпитализации в послеоперационном периоде однократное или повторное УЗИ было проведено 16 (5,2%) пациентам при подозрении на ограниченное или диффузное скопление жидкости в брюшной полости.
Лапароцентез и ДПЛ выполнен 4 (1,3%) пациентам. Признаками гемоперитонеума считалось содержание эритроцитов более 100000 RBC/мм3 в исследуемой жидкости. Содержание лейкоцитов более 500 WBC/мм3 расценивалось как признак повреждения полого органа (Chihombori A. et al., 1991). Диагностическая лапароскопия выполнялась в условиях операционной под общим обезболиванием. Использовалось оборудование фирмы Olympus. Диагностическая лапароскопия выполнена 30 (9,7%) пациентам.
В проведенном исследовании использовалось эндоскопическое оборудование фирмы Olympus. ФЭГДС при поступлении выполнено 2 пациентам. Еще в 2 случаях была выполнена интраоперационная ФЭГДС для исключения повреждения задней стенки ДПК. В одном случае обследование пациента было дополнено проведением ФБС. На основании клинико-диагностических данных определялась дальнейшая тактика лечения пострадавшего.
Исследование клинического материала заключалось в сборе информации из историй болезни пациентов с РПО. На каждого пострадавшего была создана электронная карта, включавшая 80 признаков. Все данные клинического и инструментального обследования, зарегистрированные у пострадавших с РПО, а также выбранная хирургическая тактика и непосредственные результаты лечения были адаптированы для математической обработки. Для анализа первичной медицинской документации была сформирована электронная база данных в формате Excel. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего (m), стандартного отклонения (SD), медианы (Me). На основе собранного материала был проведен статистический анализ с использованием программы StatXact-10. Для определения степени влияния выбранной лечебно-диагностической тактики на результат лечения у пациентов с РПО использовались точные статистические критерии: Fisher-Freeman-Halton Test и Pearson s Chi-Square Test. Различия в группах признавались статистически значимыми на уровне значимости =0,05.
Поверхностные ранения поясничной области с тяжелыми сопутствующими повреждениями
Полученные в исследовании данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте ранений, проникающих в ЗБП, грудную или брюшную полости, среди РПО: 104 из 308 (33,8%). Среди всех пострадавших с РПО (308 человек) повреждения внутренних органов и сосудов были выявлены у 57 (18,5%) раненых. При колото-резаных РПО частота повреждений внутренних органов составила 16,7% (у 49 из 293 пострадавших); частота множественных повреждений – 5,5% (у 16 из 293 раненых). При огнестрельных ранениях частота повреждений внутренних органов оказалась равна 53,3% (у 8 из 15 пациентов); при этом частота множественных повреждений составила 46,7% (у 7 из 15 пациентов) (рисунок 3.2).
Полученные результаты согласуются с данными зарубежных авторов: значительные внутрибрюшные повреждения встречаются у 5,0-29,0% раненых, при этом более высокая вероятность повреждений существует при локализации раны в боковой области («flank») (Peck J.J. et al., 1981; Vanderzee J. et al., 1987; McCarthy M.C. et al., 1991). Частота серьезных повреждений внутренних органов значительно возрастает при огнестрельных ранениях (Vanderzee J. et al., 1987). В проведенном исследовании было установлено, что при глубоких РПО раневой канал может заканчиваться в различных анатомических областях: в 58,6% случаев (61 пациент) раневой канал заканчивался в брюшной полости, в 32,7% (34 пациента) – в забрюшинном пространстве, в 5,8% (6 пациентов) – в плевральной полости, в 2,9% случаях (3 пациента) ранения носили торакоабдоминальный характер (рисунок 3.3).
Особенности хода раневого канала при глубоких РПО Похожие данные получены в исследовании F. Henao и соавторов (1987): раневой канал заканчивался в брюшной полости у 46 (60,0%) пострадавших, у 24 (31,0%) в грудной полости, у 7 (9,0%) были торакоабдоминальные ранения. Такая вариабельность хода раневого канала подтверждает необходимость настойчивости и настороженности при осуществлении диагностического поиска при РПО.
Следует подчеркнуть, что при глубоких РПО, не проникавших в грудную или брюшную полости и заканчивавшихся в ЗБП, повреждения внутренних органов выявлены в 32,4% случаев (у 11 из 34 раненых), что сопоставимо с частотой повреждения внутренних органов при РПО, проникавших в грудную или брюшную полости (65,7% (у 46 из 70 раненых)) (рисунок 3.4).
Частота повреждений внутренних органов при различном ходе раневого канала при РПО В подгруппе пострадавших с глубокими РПО (104 пострадавших) повреждения внутренних органов и сосудов ЗБП и брюшной полости обнаружены у 57 (54,8%) раненых. У 49 (86,0%) из них были колото-резаные ранения, у 8 (14,0%) – огнестрельные. Таким образом, при глубоких огнестрельных РПО повреждения внутренних органов выявлены у 100,0% пациентов, при глубоких колото-резаных РПО – у 51,0% (у 49 из 96 пациентов). У некоторых отмечалось повреждение сразу нескольких органов. Множественные повреждения выявлены у 23 (22,1%) пострадавших с глубокими РПО: у 16 с колото-резаными и 7 с огнестрельными ранениями. Следовательно, частота множественных повреждений внутренних органов при глубоких колото-резаных РПО составила 16,7% (у 16 из 96 раненых), а при огнестрельных РПО – 87,5% (у 7 из 8 раненых) (рисунок 3.5).
РПО Повреждения почки были выявлены у 17 пациентов, печени – у 17, брыжейки толстой или тонкой кишки – у 12, тонкой кишки – у 9, селезенки – у 9, толстой кишки – у 7, диафрагмы – у 3, поясничных артерий – у 2, желудка – у 1, двенадцатиперстной кишки – у 1, прямой кишки – у 1, поджелудочной железы – у 1, аорты – у 1, левой толстокишечной артерии – у 1, внутренней подвздошной вены – у 1, легкого – у 1. С развившейся флегмоной ЗБП в результате ранения нисходящей ободочной кишки поступил 1 пациент (рисунок 3.6). Таким образом, чаще всего в проведенном исследовании отмечались повреждения печени и почек. Аналогичные результаты получены в других исследованиях: J. J. Peck и T. V. Berne (1981) отмечают частую встречаемость повреждений толстой кишки, G. F. Coppa с соавторами (1984) – печени и почек.
Результаты обследования и лечения пострадавших I группы
В I группе было 2 (1,5%) летальных исхода. У одного из пострадавших с поверхностным колото-резаным РПО смерть наступила вследствие тяжелых сочетанных ранений на вторые сутки после операции. У другого пострадавшего с глубоким огнестрельным РПО, доставленного в стационар в критическом состоянии, имелись крайне тяжелые повреждения (сквозное ранение аорты, тонкой кишки, брыжейки поперечно-ободочной кишки, повреждение позвоночника). Характер и тяжесть повреждений в данном случае позволили оценить их как несовместимые с жизнью. Смерть раненого наступила до выполнения оперативного вмешательства, менее чем через полчаса после поступления в стационар.
У 11 (22,9%) из 48 прооперированных пациентов I группы с поверхностными и глубокими РПО в послеоперационном периоде наблюдались следующие виды осложнений: в 5 (10,4%) случаях – нагноение послеоперационной раны, в 2 (4,2%) – эвентрация, в 4 (8,3%) – гипостатическая пневмония. В ряде случаев (у 4 (8,3%) пациентов) развитие осложнений было отмечено после проведения диагностической лапаротомии. Обобщая полученные данные, стоит отдельно остановиться на результатах лапароцентеза. Лапароцентез был проведен 4 пациентам I группы, при этом ложноположительных или ложноотрицательных результатов получено не было. В трех случаях результаты были истинноотрицательными; эти пациенты смогли избежать напрасных лапаротомий. В одном случае результат лапароцентеза был истинноположительным: пациенту с повреждением толстой кишки была своевременно выполнена операция. Небольшое число наблюдений не позволяет количественно охарактеризовать информативность лапароцентеза. Отсутствие ложноположительных и ложноотрицательных результатов при выполнении лапароцентеза и ДПЛ у пострадавших с травмами живота отмечают в своем исследовании И. М. Самохвалов и соавторы (2014). По данным литературы диагностическая точность лапароцентеза и ДПЛ составляет 91,2-98,0%, чувствительность 92,0-99,0%, специфичность 83,0-98,0% (Coppa G.F. et al., 1984; Feliciano D.V. et al., 1984; Nagy K.K. et al., 1997; Pham T.N. et al., 2009).
Частота диагностических операций в I группе среди пациентов без тяжелых сопутствующих повреждений составила 50,0% (24 из 48). Следует отметить, что диагностические операции в 5 случаях были выполнены при поверхностных РПО. Таким образом, частота проведения диагностических операций в подгруппе пациентов с поверхностными РПО составила 6,2% (5 пациентов из 81), а в подгруппе с глубокими РПО – 30,4% (14 из 46 пациентов). Большее количество диагностических операций в подгруппе с глубокими РПО, вероятнее всего, объясняется неудовлетворительными результатами ревизии раневого канала. Сложность строения данной анатомической области, в ряде случаев не позволяющая достичь дна раны при хирургической обработке, усиливает опасения хирурга допустить диагностическую ошибку. Это способствует принятию решения в пользу диагностического оперативного вмешательства.
Полученные при ретроспективном исследовании данные свидетельствуют о высокой частоте эксплоративных операций при РПО в отсутствии инструментальных методов диагностики и без использования селективной тактики. По данным литературы, частота диагностических лапаротомий до внедрения селективной хирургической тактики была высокой и при колото-резаных ранениях достигала 100,0% (Vanderzee J. et al., 1987; Boyle E.M.Jr. et al., 1997). Попытки применения при ранениях живота и поясничной области селективной тактики, основанной исключительно или преимущественно на результатах объективного осмотра, привело к снижению уровня диагностических лапаротомий с 67,0% и более до 6,0-25,0% (Nance F. C. et al., 1969; Jackson G.L. et al., 1979; Peck J. J. et al., 1981; Ocampo H. et al., 1987). В то же время имелись случаи несвоевременного распознавания повреждений внутренних органов и задержки проведения операции сроком от 4 часов до 4 суток и более (Nance F. C. et al., 1969; Peck J. J. et al., 1981; Ocampo H. et al., 1987; Demetriades D. et al., 1991; McCarthy M.C. et al., 1991; Leppniemi A.K. et al., 1996; Velmahos G.C. et al., 2001; Inaba K. et al., 2010). Среди пропущенных повреждений внутренних органов встречались забрюшинные повреждения толстой кишки, повреждения диафрагмы, желудка, ДПК, тонкой кишки, мочевого пузыря, продолжающееся кровотечение из раны печени и другие (Peck J. J. et al., 1981; Ocampo H. et al., 1987; Demetriades D. et al., 1991; Leppniemi A.K. et al., 1996; Inaba K. et al., 2010). Осложнения, обусловленные несвоевременно выполненным оперативным лечением, встречались в 6,3-28,6% случаев (Demetriades D. et al., 1991; Velmahos G.C. et al., 2001). Чаще всего были отмечены нагноение послеоперационной раны и эвентрация (Demetriades D. et al., 1991). Летальных исходов, связанных с задержкой оперативного вмешательства, в приведенных исследованиях не наблюдалось.
Таким образом, как результаты настоящего исследования, так и данные литературы показали, что объективный осмотр при РПО не во всех случаях предоставляет достаточно информации для принятия правильного решения о необходимости операции, и попытка избежать диагностической лапаротомии может обернуться пропущенными повреждениями. В проведенном исследовании у пациентов I группы при сравнительно высоком уровне диагностических операций (50,0%) пропущенных повреждений и задержки оперативных вмешательств не наблюдалось.
Осложнения после диагностических лапаротомий наблюдались в 4 (16,7%) случаях. У одного пациента развилась пневмония в раннем послеоперационном периоде, у 1 – эвентрация, связанная с парезом кишечника, у 2 – нагноение послеоперационной раны.