Введение к работе
Актуальность проблемы.
Данные литературы указывают нз многообразие .факторов, имеющих существенное значение в развитии туберкулеза. К этим факторам, наряду с инфицированием микобактериями туберкулеза, относятся генетические особенности отдельных индивидуумов, предрасполагаетдае к развитию заболевания, сложный и многообразный иммунный ответ а виде антител и/или клеточного иммунитета, развитие аутоиммунных и других иммунопатологических реакций, на фоне которых протекает инфекционный процесс (Авербах М.М., 1980, 19QS; Хоменко A.X\,19S8).
В связи с разнообразием нарушений кмунитета при различных формах туберкулеза первоочередной проблемой клинической иммунологии на современном этапе является разработка нових подходов, позволяющих оценить функционирование иммунной системы на .разных стадиях болезни (Чорнуиекко Е.Ф., Когосова Л.С, 1981; Авербах М.М., Литвинов В.И., 1989). Однако во всех исследованиях в основном констатируются факты карушений отдельных звеньев иммунной системы и не затрагиваются вопросы интегральной оценки Т- и В-эвеньев. Оценка характера юшунных нарушений на разных стадиях развития' болезни играет вайную роль для понимания механизмов иммунопатологии, прогнозирования течения туберкулеза и разработки основных методов иммунотерапии (В.Я.Гергерт, 1964; Васильев А.В. с соавт.,1992,1993; Р.П.Селицкая, 1993; Литвинов В.И. с соавт.,1994; Kaufmann S.H.E., 1990). Вмостэ с тем, роль и характер взаимодействия указанных процессов при туберкулезе легких изучены недостаточно. До настоящего времени сохраняются противоречия в трактовке клинической значимости и роли п патогенеза заболевания конкретных изменений в разных звеньях шйлунитета. Нет единого мнения о патогенетическом значении выявления противолегочных аутоантитєл у больных туберкулезом. Серьезного внимания заслуживает вопрос о правильной интерпретации выраженности специфических реакций иммунитета и. антигенемии. В литературе очень мало данных об участии цитокинов в развитии воспаления и иммунодефицитного, состояния при туберкулезе Противоречивы результаты многих исследований, посвященных изучению роли генотипа при туоеркулеэе (Авербах М.М. с соавт.,1985; Хоменко А.Г., 1990; Довгалюк И.о.,1993; R.A.Cox et al.,1988). Вопрос о наличии ассоциативных связей генов HLA с состоянием Т-и З-систеьял при туоеркулезе изучен недостаточно.
Одним из основных направлений клинической иммунологии по-прежнему остаются вопросы иммунодиагностики заболеваний легких и иммунокоррекции при этой патологии. В настоящее время во фтизиопульмонологической практике широко применяются иммунологические методы, оказывающие существенную помощь - в дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких (Авербах М.М.,1980; Литвинов В.И., Черноусова Л.Н.,1991; Адамович В.Н., 1992; и др.). Привлечение методов математического моделирования упрощает, автоматизирует процедуру иммунодиагностики, увеличивает ее возможности, позволяя выявить наиболее информативные диагностические признаки (Петров Р.В., Лебедев К.А., 1984). Вместе с тем, до настоящего времени современные методы математического анализа, включая электронно-вычислительную технику, для иммунодиагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких не использовались.
Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что туберкулез часто протекает на фоне различных нарушений иммунитета, в ряде случаев требующих коррекции (Александрова А.Е.,1987; Васильев А.В., 1987; ХоменкоИ.С, 1993; Крылов В.А., 1994; Lenzini Ь. et al., 1981; Ch. Chang et al., 1993). Однако, несмотря на наличие многочисленных исследований в этой области, ряд вопросов остается нерешенным. Так, окончательно не выяснен механизм действия специфической иммунотерапии на течение туберкулезного процесса. Разнообразие методов получения препаратов тимуса обусловливает различия в их иммуномодулирующей активности и требует сравнительного изучения их действия. Разработка четких иммунологических критериев выбора метода иммунокоррегируххцей «терапии может существенно повысить ео эффективность.
Изложенное явилось основанием проведения настоящей работы.
Цель исследования: Установить наиболее характерные иммунологические сдвиги при туберкулезе легких и разработать способ интегральной оценки иммунного статуса больных для диагностики, прогнозирования течения и иммунокоррекции терапии туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Выявить взаимосвязи комплекса реакций иммунитета, включающего определение клеточных, гуморальных факторов, уровня цитокинов, специфической антигенемии с клинической и морфологической характеристикой туберкулезного процесса; оценить
их роль в патогенезе заболевания в условиях клиники и эксперимента.
2. Разработать интегральный ыотод оценки состояния иммунной
системы.
-
Установить характер распределения антигенов ШЖ у больных разными формамл туберкулеза легких и их взаимосвязи с особенностями иммунного ответа.
-
Выделить наиболее информативный лля дифференциальной диагностики комплекс реакций иммунитета.
5. Раяработачь диагностические таблицы и метод компьютерной
иммунодиагностики для дифференциальной диагностики туберкулеза и
сходных с ним заболеваний легких на основе многофакторного
анализа показателей иммунитета.
6. Оценить эффективность иммуномодулир'ующего дейстьия
различных препаратов (туберкулин, продигиозан, пропер-мил,
моцитозин, этимизол, леоаыизел, тпмалин, тактигин) при
туберкулезе.
7. Разработать критерии выбора метода иммунокоррегирукпюй
терапии и дать " иммунологическое обоснование включении
иммунорроктороа в комплексную терапию больных.
Научная новизна исследования: ...
Разработан новый метод интегральной оценки функционирошишя. отдельнъпс звеньез иммунитета, заключающийся в выделении форм иммунного ответа на основе преобладания у больного клеточных или . гуморальных реакций иммунитета по данльм РБТЛ с ФГЛ и ППД и уровню 1дЛ и противотуберкулезных антител. Показано, что выделенные сочетания четырех иммунологических параметров отличаются более высокой информативностью, характеризуя особенности иммунопатогонеза заболевания. Выделены иммунологические критерии направленности процесса с учетом тканевых реакций в очаге поражения. Показана возмотность обнаружения циркулирующих в крови больных туберкулезных антигонов в реакции торможения непрямой гемагглютинации. Предложен ионий метод статистической обработки показателей уровня продукции цитокинов, основанный на использовании логарифмов исследуемых величин. Впервые показано, что повышенная продукция ФНО-а у больных туберкулезом связана с активацией клеточного' si-e>u иммунитета, а повышенная продукция НЛ-ір - с активацией гуморального ответа. Наиболее отчетливо взаимосвязь цитокинов с иммунологическими показателями выявлена при индукции клочок туберкулином.
Получєшл новые данные о взаимосвязи выраженности факторов клеточного и гуморального иммунитета при туберкулезе с антигенами системы HLA ; установлено, что восприимчивость к туберкулезу ассоциируется с наличием в феяо»пшэ антигена Cw2, в то время как особенности течения лроцаеса связаны о другими HLA-аімигенами.
Впервые при легочной патологии показана взаимосвязь иммунологических сдвигов с формой поражения (б рентгенологическом отображении).Впервые в основу системы дифференциальной диагностики заболеваний легких с применением современных методов математического моделирования в качестве определяющих показателей были заложены параметры иммунитета. Разработаны система диагностических ч-аОллц и компьютерная программа для иммунодиагностики туберкулеза и сходных с ним заболеваний легких. Впервые изучены причины расхождения клинических и иммунологических диагнозов ка основании иммуно-морфологических сопоставланий. Показана клинико-диагностичоская значимость одновременного определения протатотуберкулвзнкх агмител не только в сызоротке крови, но и е патологическом материале, "адекватном характеру заболевания" (на примере больных туберкулезным менингитом).
Разработаны иммунологические показания для целенаправленного выбора метода кнмуномодулирующей терапии, в том числе впервые определены критерии выбора одного из гормонов тимуса (тималина или тактивина) на основании особенностей иммунного статуса каждого больного.
Практическая значимость работы:
Выявлены закономерности изменений в иммунном статусе больных туберкулезом легких при различных вариантах развития болезни. Показано, что решающее значение в развитии патологического процесса имеет преобладание клеточных или гуморальных факторов иммунного ответа. Обоснован принцип комплексного обследования иммунной системы человека по отдельным ее звеньям. Разработан простой и информативный метод интегральной оценки функционирования иммунной системы, адекватно отражающей характер патологических изменений в легких.
Носители антигенов HLA А9, В40, В41 могут быть включены в группу риска осложненного течения туберкулеза.
Разработанные методы компьютерной и табличной иммунодиагностики способствую!? совершенствованию дифференциальной диагностики туберкулеза и сходных с ним заболеваний легких,
позволяют своевременно установить активность процесса, сократись сроки обследования больных/
Охарактеризовано дейстгше различных иммунотропных препаратов, уточнены показания для их применения. Выделены препараты с наиболее выраженным иммунологическим действием (тималик, тактивші, левамкзол, этимизол, туберкулин) . и разработаны рекомендации для выбора оптимзльиого метода иммунотерапии на основании исходного уровня иммунологических параметров каждого Вольного.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Полноценная оценка различных звеньев иммунной систолы
базируется на комплексном подходе при использовании адекватных
методов обследования. При атом первостепенное . значение
приобретает установление функциональных параметров Г- и В-зізньев
иммунитета. Предложенный метод интегральной оценки
функциошгроаания пммуниой системы, основанный на учете
преобладания клеточных или гуморальных факторов иммунитета,
отличается высокой информативностью и может быть использован как
дли характеристики иммунологической перестройки организма, так и
для оценки особенностей точения процесса, его прогноза, и
своевременной коррекции лечения.
2. Продукция ФНО-а находится в прямой связи с клеточными
факторами иммунитета, a IUi—1р- - с гуморальными. Синтез цитокинов
отчетливее коррелирует . с выраженностью иммунологических
показателей при индукции клеток туберкулином, а с клиническими
показателями - при индукции клеток продигиозаном,
3. Отмечена прямая зависимость между распространенноегьк?
туберкулезного процесса , тяжестью заболевания, неблагоприятным
течением и снижением показателей клеточного иммунитета.
Недостаточность гуморального иммунитета при неизмененных или
малоизмеиенных показателях; клеточного иммунитета Оолее характерна
для ограниченных форм туберкулеза с преобладанием продуктивной
тканевой реакции. При окссудативном типе воспаления повышение
показателей клеточь'ого иммунитета соответствует благоприятному
течении заболевания. При продуктивном типе воспаления віїлючение в
иммунный ответ .гуморальных факторов иммунитета сопровождается
клиническим улучшением.
4. Генетические механизмы при туберкулезе имеют
существенное значение. Заболевание туберкулезом ассоциируется с
наличием в фенотипе антиген С.»2. Неблагоприятное течение
процесса, его тяжесть ассоциируются с антигенами HLA - А9, 'ЛИ,
B14,B40, B41. Определенные гены комплекса HLA влияют на течение туберкулезного процесса путем регуляции силы иммунного ответа. Так, у больных ' с выраженными показателями клеточного и гуморального ответа на туберкулин повышена частота встречаемости антигенов ВІЗ и Cw2; а у больных , с высокой функциональной активностью Т-клеток - частота встречаемости А10, В7, Cw2; при высокой продукции IgA, IgG, IgM преобладают соответственно - В41, Cw4; В8; В7, В14.
5.Диагностическая значимость иммунологических показателей у Сольных в случаях затрудненной дифференциальной диагностики тесно связана с рентгенологической формой поражения. Каждому рентгенологическому синдрому соответствует отдельный комплекс наиболее информативный критериев иммунодиагностики туберкулеза и нетуОеркулезных заОолеваний легких. Разработанные с привлечением математического моделирования новые методы табличной и. компьютерной иммунодиагностики являются высокоинформативными дополнительхгьми критериями для дифференциальной диагностики туоеркулеза и нетуОеркулезных заболеваний легких. Преимуществом этих систем является быстрая реализация системного подхода при проведении мкогофакторного анализа данных иммунограммы больного и при обосновании "иммунологического диагноза"
6. Примененные методы иммунотерапии оказывают нормализующее действие на показатели иммунитета параллельно с улучшением клинико-рентгенологической картины заболевания, способствуя усилению слабого иммунного ответа и ослаблению чрезмерно сильного. Действие иммунокорректоров наиболее эффективно при условии их целенаправленного назначения исходя из иммунного статуса каждого больного. Наиболее выраженной икмунорегулирующей активность» обладают препараты тимуса, левамиоол,туберкулин,
ЭТИМИЗОЛ-
Внедрение результатов в практику:
Результаты исследования в разные годы использованы в практической деятельности иммунологических лабораторий Новгородского ОПТД, Пензенского ОЛТД, Городского территориального объединения "Фтизиатрия" Санкт-Петербурга, Березовского РПТД Ханты-Мансийского автономного округа, детского санатория "Петрояворец", санатория "Выборг", кафедры фтизиопульыонологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры . фтизиатрии и 'пульмонологии Военно-медицинской Академии.
Основные результаты работы нашли отражение в 5 методических рекомендациях: "Серологические методы диагностики туберкулеза" (1976), "Примечание патогенетичеехжх средств иіімунотрошгого действия в комплексной терапии туберкулеза легких" (1986), "Диагностика ограниченных форм а'уберкулева легких" (1991), "Профилактика заболеваемости туберкулезом взрослого и детского населения в крупних городах (по дапнкм Ленинграда)" (1981), "Лечение больных туберкулезом легких в условиях Крайнего Севера" (1933); "Инструкции по табличной дифференциальной иммунодиагностика заболеваний легких" (1986, ЛКИИФ), "Инструкции по методике определения ІШ-10 к ФНО-ос в сыворотке крови больных туберкулезом легких" (19S4, СПб).
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 65 научных работ в центральных журналах, монографии, материалах .съездов, симпозиумов и научных конференций. Утаорвдено и внедрено через систему БРИЗ 5 рационализаторских предложений, посвященных усовершенствованию методов иммунологического анализа. Изданы 5 методических рекомендаций. Основные результаты исследований доложены на I съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992); на 1 Всемирном конгрессе по иммунереабилияации (Сочи, 1994); на I и II Всесоюзных конференциях по иммунологии туберкулеза (Санкт-Петербург, 1976; Львов, 1983); на 1 съезде иммунологов и аллергологов Азербайджана (Баку, 1992); на 9, 10, 11; 12 Всесоюзных съездах фтизиатров (Кишинев, 1979; Харьков, 1986; Саякт- Петербург, 1992; Саратов, 1994); на .4, 5 Всероссийских съездах фтизиатров (Ростов на Дону, 1974; Москва, 1990); на 2, 3 и 4 съездах фтизиатров Узбекистана, Молдовы и Казахстана (Ташкент, 1988; Кишинев, 1991; Алма-Ата, 1992); на 1 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990); на 4 и 5 национальных конгрессах по болезням органов ' дыхания (Москва, 1994, 1995); на конференциях по диагностике заболеваний легких (Ленинград, 1990; Москва, 1992).
Объем и структура работы.
