Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ранения и закрытые повреждения уретры (обзор литературы) 11
CLASS ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований 3 CLASS 8
2.1. Общая характеристика пострадавших, включенных в клинические наблюдения '. 38
2.2. Методы клинического обследования пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры 42
ГЛАВА 3. Особенности диагностики ранений и закрытых травм уретры 50
3.1. Диагностика ранений уретры 50
3.2. Диагностика закрытых повреждений уретры 55
3.3 Результаты диагностики ранений и закрытых повреждений уретры 62.
ГЛАВА 4. Лечение ранений и закрытых повреждений уретры 69
4.1. Общие принципы этапного лечения пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры 69
4.2. Консервативное лечение пострадавших с повреждениями 75
уретры
4.3. Оперативное лечение пострадавших с ранениями уретры 78
4.4. Оперативное лечение пострадавших с закрытыми повреждениями уретры 84.
ГЛАВА 5. Ошибки при оказании помощи, осложнения повреждений уретры 93
5.1. Ошибки при оказании помощи 93
5.2 Осложнения повреждений уретры 96
Заключение 103
Выводы
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Общая характеристика пострадавших, включенных в клинические наблюдения
- Диагностика ранений уретры
- Общие принципы этапного лечения пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры
- Ошибки при оказании помощи
Введение к работе
Актуальность работы. Вторая половина XX века была отмечена бесконечной чередой локальных войн и вооруженных конфликтов, в которых погибли свыше 10 млн. военнослужащих, около 40 млн. получили различные ранения (Чиж И.М., 1996, 1997). Вопросы оказания неотложной помощи и выбора хирургического или консервативного методов лечения при боевой патологии уретры составляют одну из наиболее актуальных проблем в современной хирургии и урологии. Основные положения военно-полевой хирургии, разработанные в Великую Отечественную войну и в ближайшие годы после нее, сохраняют свою актуальность и сегодня. Особенности клиники современной травмы уретры обусловливают необходимость совершенствования диагностики и лечения пострадавших в условиях военных конфликтов настоящего времени. Это диктуется и возросшими требованиями к качеству лечения раненых, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение максимального функционального эффекта (Петров СБ., 2002).
Повреждения мочеполовых органов среди всех травм в мирное и военное время встречаются в 1-3% случаев (Фрумкин А.П., 1944,1955; Шевцов И.П., 1972; Лопаткин Н.А., 1998; Burbridge. В.Е., etal 1991). В мирное время практические врачи чаще встречаются с закрытыми травмами уретры (Гребенщиков Г.С. с соавт., 1966; Гориловский Л.М., 1983; Горячев И.А с соавт., 1994; Петров СБ. 1998; Aubert D. et al 1993). В период ведения боевых действий преобладают огнестрельные ранения (Дунаевский Л.И. 1968; Устименко Е.М., 1978; Шпиленя Е.С. 1999; Hayes Е.Е. et al 1983; Mendez Gallart.R. et al., 1996). Несвоевременное выявление повреждений уретры часто ведёт к развитию смертельно опасных осложнений (Степанов А.К. 1983; Хрупкий В.И. 1994; Boone Т.В. et al 1993 ). Тяжесть этих повреждений, большое количество тяжёлых осложнений определяются анатомо-топографическими особенностями-расположения уретры, своеобразием клинического течения, необходимостью применения целого ряда специальных методов обследования и лечения.
По материалам опыта Великой Отечественной войны огнестрельные ранения уретры наблюдались более чем в 26% по отношению ко всем ранениям' мочеполовых органов (Дивненко П.Г., 1954,1955; Дунаевский Л.И., 1969). В локальных военных конфликтах последнего десятилетия количество ранений уретры достигает 9%, причём до 90-95% из них имеют сочетанный характер (Сергиенко Н.Ф. с соавт., 1990, 1997; Шпиленя Е.С., 2000, McAninch J.W.,1993). Также, в последнее время отмечен рост травматизма с тяжелыми повреждениями тазовых органов (Сергиенко Н.Ф. и соавт. 1991; Камалов А.А. и соавт. 1997; Петров СБ., 2002).
Главной особенностью современных огнестрельных повреждений уретры является то, что при использовании высокоскоростных ранящих снарядов (пули' со смещённым центром тяжести) по ходу раневого канала в окружающих его тканях образуется обширная зона разрушения и некроза, а изменение траектории пули или осколка в момент ранения приводит к высокой частоте сочетан-ных повреждений - до 96% (Шевцов И.П., 1973; Петров СБ., 1999; Oscher T.J. et al, 1969; Wessells H., McAninch J.W.,1996).
Пули с высокой кинетической энергией приводят при попадании в ткани к взрывному эффекту (Nicolaisen G.S., McAninch J.W., 1985) с образованием фрагментов, формирующих дополнительные раневые каналы. В Корее и во Вьетнаме преобладали пулевые ранения, что определило высокий уровень' (95%) числа сочетанных ранений уретры (Чан Дык Хоэ, 1975, Henkel Н.В., 1953, Oshner T.G., et al., 1969). Боевые действия в Хорватии (Tucak A. et.al., 1995) и в Ираке (Armenakas N.A., 1996) подтверждают возрастание числа сочетанных повреждений, их возросшую тяжесть и сложности полноценной диагностики в мобильных госпиталях.
Особенностью современных военных конфликтов яывляется обилие технических средств вооружения, что привело к существенному росту числа закрытых травм уретры у военнослужащих. Впервые проблему закрытых травм уретры, полученных в районе ведения боевых действий, обозначила война в' Корее (Heller Е., 1954). Закрытые травмы во Вьетнаме составляли 28,5% от
прочих повреждений мочеиспускательного канала (Salvatierra О. et al., 1969). В ходе военных локальных конфликтов с участием российских войск, частота закрытых травм уретры заняла еще более значимое место. Так, в Афганистане от-, ношение огнестрельных к закрытым повреждениям уретры составило 60,7 к 39,3% (Шпиленя Е.С., 2000).
Травма уретры характеризуется тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, интенсивной болью, инфильтрацией мочой окружающих тканей, расстройством жизнедеятельности всех органов и систем организма, нарушением мочеиспускания, частым развитием как ранних, так и поздних осложнений. Результаты лечения повреждений уретры во многом определяются эффективностью диагностики на передовых этапах медицинской эвакуации, применявшимся методам консервативного или оперативного лечения ( Брюсов П.Г. с соавт., 1994, 1996; Шевченко Ю.Л., 1994; Лоран О.Б., 1996; Чиж И.М, 1996; Ваг К et al., 1993).
На содержание неотложной помощи и специализированного лечения пострадавших с повреждениями органов мочеполовой системы существенное влияние оказывают следующие факторы:
время доставки пострадавших в лечебное учреждение;
сложность ранней диагностики травм органов мочеполовой системы, особенно при одновременном повреждении органов таза и живота;
особенность повреждений органов мочеполовой системы, заключающаяся в инфильтрации мочой окружающих тканей с образованием мочевых затёков и флегмон;
специфичность функций мочеполовой системы, повреждение которой требует специальных методов диагностики, оперативного и медикаментозного лечения (Сидоров В.А., 2001, Сергиенко Н.Ф., 2003).
Изучение вопросов оказания помощи при ранениях и повреждениях уретры в основном проводилось в послевоенные периоды. В мирное время,.как правило, эта проблема обсуждается крайне редко. Точка зрения авторов на вопросы диагностики и лечения различна. Освещение проблемы урологами, воєнно- .
7 полевыми хирургами, общими хирургами, травматологами в своей специальной литературе приводит к разногласиям в классификациях, оценках методов диагностики и особенностях оказания медицинской помощи (Шпиленя Е.С., 2000).
По литературным данным (Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1991) отступление от принципов оперативных вмешательств на уретре приводят к необходимости повторных операций у 11% раненых, а у 7% предпринятые попытки наложения первичного шва при восстановлении уретры заканчиваются стриктурой. Причем в 31,3-97,2% случаев при повреждении уретры травматическому воздействию подвергается задний ее отдел (Русаков В.И., 1991; Серняк П.С., 2001; Трапезникова М.Ф., 2002).
Таким образом, изучение вопросов патологических изменений в уретре при ранениях и травмах, их влияние на состояние всего организма, профилактики возможных осложнений, выбора метода необходимого лечения сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - изучить особенности современной боевой патологии уретры и с их учетом разработать предложения по совершенствованию хирургической помощи пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями уретры в мирное время и в современных локальных конфликтах.
Задачи исследования:
Изучить частоту ранений и закрытых травм уретры в современных военных конфликтах с учетом применения различных видов оружия, сроки эвакуации раненых и пострадавших в лечебные учреждения.
Определить информативность основных современных диагностических методов обследования пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры на этапах медицинской эвакуации.
Разработать рациональный лечебно-диагностический алгоритм и показания к консервативному и оперативному лечению при повреждениях уретры.
Проанализировать наиболее часто встречающиеся ошибки при оказании помощи раненым и пострадавшим с повреждениями уретры и разработать рекомендации по их профилактике.
Определить оптимальный объем оперативного вмешательства при ранениях и закрытых повреждениях уретры на этапах медицинской эвакуации. -
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые обобщен опыт медицинского обеспечения пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры, полученными в ходе боевых действий в локальном военном конфликте.
Изучены возможности современных лучевых методов для раннего определения степени тяжести повреждений при закрытых травмах и ранениях уретры.
Изучены результаты оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации в условиях изменения принципов организации медицинского обеспечения, уменьшения сроков доставки пострадавших с поля боя.
Разработан алгоритм комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших с травмами и ранениями уретры в зависимости от характера и тяжести повреждений.
Определён оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от локализации, вида и тяжести повреждения уретры.
Проведен анализ наиболее часто встречающихся ошибок в диагностике и лечении данной категории пострадавших, что позволило сформулировать алгоритм действий при ранениях и закрытых повреждениях уретры.
Практическая значимость работы заключается в том, что результаты проведённых исследований используются в лечебной практике урологических отделений военно-лечебных учреждений и могут быть рекомендованы для применения во всех лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании
скорой и неотложной помощи в военных и чрезвычайных ситуациях и в практическом здравоохранении.
Результаты исследования уточняют и дополняют представления о частоте, клинике, диагностике и лечении современной боевой травмы уретры.
Практическая важность проведенных исследований состоит в создании алгоритма комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования пострадавших, который позволяет определить степень выраженности повреждений уретры и их влияние на хирургическую тактику.
Высокоинформативные возможности современных лучевых методов диагностики травм и ранений уретры позволяют рекомендовать их обязательное использование при оценке тяжести повреждений при травмах и ранениях уретры, начиная с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи.
Положения, выносимые на защиту:
Частота боевой патологии уретры в современных локальных военных конфликтах достигает 12,8% от всех ранений органов мочеполовой системы. В 100% случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и требуют оказания неотложной помощи в ближайшие часы после травмы.
В современных локальных конфликтах значительно увеличилось число закрытых повреждений уретры вследствие насыщения войск сложной военной техникой и транспортными средствами.
Применение диагностических методов, доступных для передовых этапов медицинской эвакуации, позволяют с достаточной степенью точности объективно оценить вид и характер повреждения уретры и определить хирургическую тактику.
Консервативное лечение повреждений уретры может применяться при ушибах'и неполных разрывах уретры при относительно удовлетворительном состоянии пострадавших, отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.
5. Объем и характер оперативного вмешательства при боевой патологии уретры зависят от локализации, вида и степени тяжести повреждения.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены в практику работы урологических отделений 1602 ОВКГ, базовых и хирургических отделений гарнизонных госпиталей Северо-Кавказского военного округа, 529 МОСН СКВО.
Апробация результатов исследования:
Основные положения работы доложены на:
на. научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000);
на III Съезде Ассоциации урологов Дона (г. Ростов-на-Дону, 1996);
на научно-практической конференции в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы урологии» (Москва, 2002);
на научно-практической конференции врачей СКВО «Изучение опыта меди- -цинского обеспечения в районе локального военного конфликта в ЧР» (Ростов-на-Дону, 2003);
на. хирургическом обществе г. Ростова-на-Дону и Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2004);
на Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006);
на Ученом Совете Главного военного клинического госпиталя им. Н.КБурденко (Москва, 2007)
Публикации: по теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 - в-центральной печати
и ГЛАВА 1. РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
УРЕТРЫ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
На протяжении всей истории военно-полевой хирургии ранения органов мочеполовой системы привлекали внимание хирургов и урологов. Это объясняется наличием сочетанных повреждений органов мочеполовой системы, тяжестью течения и высокой летальностью (Горячев И.А., 1993; Дивненко П.Г., 1955; Шпиления Е.С., 2000, Boone Т.В., 1993; Caballos Е.М., 1989,). Ценный вклад в раздел о повреждениях уретры внес великий хирург Н.И. Пирогов. В 1839 г. он в числе первых русских авторов описал классическую травму уретры. Н.И. Пирогов, зная блестяще анатомию, указал на возможность распространения мочевых затеков при ранении уретры. Моча, по мнению Н.И. Пирогова,, может прокладывать себе путь в любых направлениях, если поврежденные концы уретры разошлись в разные стороны. Он не рекомендовал производить насильственную катетеризацию в свежих случаях травмы, но считал, что постоянный катетер может быть использован, если уретра проходима без особого насилия. (Кудрявцев Л.А., 1993)
Активное обсуждение недостатков в лечении ранений мочеполовой сие-' темы началось в 30-х годах нашего века, что было обусловлено тем, что впервые в истории войн обозначилась проблема лечения пострадавших с повреждениями органов мочеполовой системы. Ранее огнестрельные ранения органов мочевыделительной системы занимали относительно скромное место в статистике военно-полевой травмы войн начала XX века, так в войне 1914-1918гг. они составляли 1,01% от общего числа ранений. Вместе с ростом разрушительной мощи средств поражения заметно возросло число ранений органов мочеполовой системы, в войне с белофинами (1939-1940гг.) они составили 1,5% (Шапиро И.Н., 1947), а в Великой Отечественной войне (1941-1945гг.) уже 3%' (Фрумкин А.П., 1944,1963; Шевцов И.П, 1972). Значительная часть раненых, которые в предшествующие войны попадали в разряд погибших на поле боя, в
современных боевых действиях оказывались на этапах медицинской эвакуации (Брюсов П.Г., 1992, 1996).
Непрерывное совершенствование огнестрельного оружия, широкое применение минно-взрывных устройств повели к увеличению числа сочетанных повреждений различных органов, а соответственно и органов мочеполовой системы (Войновский Е.А., 1998, Ерюхин И.А., 1998, Ефименко Н.А., 1999, Хрупкий В.И., 1992, Щекочихин А.В., 2003, Corriere J.N.Jr., 1986, Salander J.M.., 1993).
' В связи с применением более совершенного оружия, увеличением числа его повреждающих факторов произошел рост количества и степени тяжести травм органов мочеполовой системы (табл. 1).
Таблица 1 Динамика структуры огнестрельных ранений мочеполовой системы в войнах 20-го века (%) (Е.С. Шпиленя, 2000)
ВОВ - Великая Отечественная война РА - Республика Афганистан ЧР - Чеченская Республика
По данным патологоанатомических вскрытий погибших на поле боя частота повреждений органов мочеполовой системы в современных военных конфликтах достигает 20% от прочих ранений (Шпиленя Е.С, 1999).
Совершенствованию медицинской помощи раненым безусловно способствует изучение опыта медицинского обеспечения войск в условиях военных
конфликтов, постоянно возникающих в различных точках земного шара, а так же проводимые научные исследования по совершенствованию медицинского обеспечения войск (Величко М.А., 1992; Нечаев Э.А., 1993; Чиж И.М., 1993).
Выраженность изменений тканей при огнестрельных ранениях определяется прежде всего баллистическими характеристиками ранящих снарядов (Ерюхин И.А., 1992). Среди этих характеристик наибольшее влияние на тяжесть ранения оказывают скорость полета и степень устойчивости снаряда при полете в воздухе и особенно при движениях в тканях (Шапошников Ю.Г., 1994; Caballos Е.М., 1989; Griffiths R, 1990).
Основой механизма возникновения огнестрельной раны является образование временной пульсирующей полости, что обуславливает принципиальное отличие патогенеза и патоморфологии огнестрельной раны любой локализации от всех других видов ранений и повреждений (Ревской А.К. и соавт., 2000).
Характерной чертой современных ранящих снарядов является их частое разрушение и деформация при движениях в тканях. При этом увеличивается тяжесть повреждения тканей как в зоне раны, так и находящихся вне проекции основного раневого канала за счет отдельных осколков (Брюсов П.Г., Хрупкий B.R, 1996; Гуманенко Е.К., 1997; Долишний B.R, 1991). Ранящий снаряд оказывает не только местное повреждающее, но и на значительном протяжении регионарное воздействие, а также влияет на организм в целом (Ревской А.К. и соавт., 2000). Важным отличием современных ранящих снарядов является их относительно малая устойчивость в полете (Рудаков В.Я., 1988; Шапошников Ю.Г., 1994).
- Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала, как нозологическая единица раневой патологии, становится предметом активного изучения хирургов, как правило, в периоды военных конфликтов или спустя какое-то время после их окончания. Наиболее полное литературное освещение вопросов хирургического лечения огнестрельных ранений уретры базируется на анализе данных опыта второй мировой войны, а в последующем на результатах, полу-
ченных в локальных войнах в Корее, Вьетнаме и Афганистане (Гроза AJL, Би-сенковЛ.Н., 1993).
В период первой мировой войны огнестрельные ранения уретры составляли 0,2-0,3% от общего числа ранений всех локализаций (Шейнис В.Н., 1938).' Не изменилась ситуация и во время военных конфликтов 30-х годов. В период второй мировой войны, по данным различных авторов частота огнестрельных ранений уретры составила основную долю всех ранений мочеполовой системы
- 26,4-31%. По сводным данным эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР за
1943-1945гг. частота повреждения мочеиспускательного канала составила
31,2%. Из них в 2/3 случаев были ранения задней части, в 1/3 - передней (Ша
пиро И.Н., 1947; Иглицын Н.М., 1955; Фрумкин А.П., 1955). В подавляющем
большинстве случаев (91%) ранения мочеиспускательного канала сочетались, с
повреждениями других органов и анатомических структур: мошонки (46,3%),
костей таза (31,6%), прямой кишки (7%), мочевого пузыря (3%) (Горкун Н.Ф.,
1951).
- Ранения уретры как по опыту предшествующих войн, так и в настоящее время относятся к группе тяжелых повреждений. Задержка мочи, орошение раны мочой, возможность развития мочевых затеков, образование гематом и уро-гематом, а также сочетание с другими, нередко очень тяжелыми повреждениями (мочевой пузырь, прямая кишка, крупные сосуды, кости таза), оказывают существенное влияние на течение травмы уретры, затрудняют диагностику, выбор способов лечения и отягощают прогноз.
Особенности современных огнестрельных ранений уретры:
множественный характер повреждений;
высокий процент сочетанных ран;
возникновение большого количества раненых за короткий промежуток времени.
(Сергиенко Н.Ф., 1999, Петров СБ., 2002).
.Тяжесть повреждений уретры определяется следующими факторами:
- видом ранящего снаряда (пуля, осколок, вторичные предметы);
характером и путями проникновения ранящего предмета;
характером повреждения - полным или неполным повреждением стенки;
сопутствующими повреждениями. (Петров СБ., 1999; Шпиленя Е.С., 1999)
В войнах первой половины века преобладали огнестрельные ранения, уретры, и военные урологи, обобщая опыт оказания медицинской помощи, практически не уделяли внимания закрытым повреждениям мочеиспускательного канала. Особенности современных военных конфликтов, в том числе и обилие технических средств вооружения, привели к существенному росту относительного числа закрытых травм уретры у военнослужащих (Шпиленя Е.С., 2000). Война в Корее впервые обозначила проблему закрытых травм уретры, полученных в районе ведения боевых действий (Heller Е., 1954). Закрытые травмы во Вьетнаме составляли 28,5% от прочих повреждений мочеиспускательного канала (Salvatierra О. et al., 1969). В ходе военных локальных кон-, фликтов с участием российских войск, частота закрытых травм уретры заняла еще более значимое место. Так, в Афганистане отношение огнестрельных к закрытым повреждениям уретры составило 60,7 к 39,3% (Шпиленя Е.С., 2000).
Основной вид повреждений в мирное время составляет закрытая травма. Повреждения уретры обычно связаны с транспортной, производственной и бытовой травмой. Повреждения передней уретры чаще являются результатом прямого механического воздействия. Повреждения задней уретры почти всегда сопровождают переломы костей таза, особенно при нарушении целостности передней части тазового кольца. Закрытые травмы мочеиспускательного канала. сочетаются с переломами костей таза по данным различных авторов от 33,1 до 68,2% (Дунчик Н.В., 1951; Люлько А.В. и соавт., Русаков В.И., 1998; Тиктин-ский О.Л., 2002; Шевцов И.П., 1972, 1975; Школьников Л.Г., 1966). У 3% выявлены ятрогенные повреждения (Русаков В.И., 1998). М.А. Гришин и А.А. Бирюков (1972) сообщают, что из 227 больных с проникающими повреждениями мочеиспускательного канала у 34,3%) возникли различные осложнения: уросеп-сис (10,1%), мочевые затеки (9,2%), мочевые и гнойные свищи (15%).
Открытые повреждения мочеиспускательного канала в мирное время встречаются лишь в 4%, причем 3/4 из них бывают огнестрельными (Лопат-кин Н.А. и соавт.,1998). Огнестрельные ранения уретры в мирное время редки и составляют от 3,9 до 6,4% (Русаков В.И., 1998; Шевцов И.П., 1972), но в мирное время встречаются также колотые, резаные, укушенные, рвано-ушибленные раны (Русаков В.И., 1998).
По данным И.А. Горячева и соавт. (1992), во время войны в Афганистане повреждения уретры встречались в 8,9% случаев (Гроза А.Л., Бисенков Л.Н., 1993).
По опыту А.Л.Грозы, Л.Н.Бисенкова (1993), во время боевых действий в Афганистане огнестрельные повреждения уретры составляли только 9,3%) всех ранений мочевыводящих и половых органов. Подавляющее большинство ранений уретры - 93,4% - полные. Все осколочные ранения наблюдались при мин-но-взрывных поражениях, что вносило определенные коррективы в тактику лечения.
Огнестрельные ранения уретры представляют - собой один из наиболее тяжелых видов боевой травмы, который в 80-85% сопровождается травматическим шоком. Кровопотеря нередко достигает 1,5-2л (Гроза А.Л., Бисенков Л.Н., 1993).
Тесная анатомическая связь уретры с прилежащими органами определяет высокий уровень сочетанности ее ранений с ранениями других органов. Если в годы второй мировой войны в 95,5% случаев ранения уретры являлись компонентом сочеташюй травмы, то по опыту войны в Афганистане такие повреждения отмечены у 80%-95% раненых (Гроза А.Л., Бисенков Л.Н., 1993; Шпилё-ня Е.С., 2000).
В наблюдениях Е.С. Шпилени (2000) огнестрельные повреждения уретры в период боевых действий в Афганистане составили 13,8% от общего числа'ра-нений органов мочеполовой системы. В период ВОВ (Иглицин Н.М., 1955) пулевые ранения уретры составляли 48,7%. В Афганистане повреждения мочеиспускательного канала также отмечались у большей части раненых (53,6%), как
17 следствие пулевых ранений: у 17,8% в Афганистане ранения уретры были нанесены осколками снарядов, в 28,5% случаев в Афганистане уретра повреждалась при минно-взрывных ранениях (Шпиленя Е.С., 2000).
Если в период ВОВ изолированные ранения уретры имели место у 5,8% (Левитанус М.В., 1947), то значительная разрушающая сила современных ранящих снарядов в сочетании с анатомическим расположением мочеиспускательного канала исключали его изолированные поражения, все огнестрельные ранения уретры в локальных военных конфликтах носили сочетанный характер (Шпиленя Е.С., 2000).
Наиболее часто ранения уретры сочетались с огнестрельными переломами таза, преимущественно седалищной и лонных костей. Характер поражающего действия при взрыве мин обусловил высокий уровень сочетания ранений уретры с ранениями нижних конечностей, мошонки и ее органов и полового члена (Шпиленя Е.С., 2000) (табл. 2).
Таблица 2 Частота повреждений органов при сочетанных огнестрельных ранениях уретры во время ведения боевых действий в Афганистане, (%) (Шпиленя Е.С., 2000)
В отличие от мирного времени, закрытые травмы уретры чаще возникали вследствие сдавления тела тяжелой гусеничной техникой (28,5%), при подрывах транспортных средств (14,2%о) или их опрокидывании (21,4%) (Шпиленя Е.С., 2000).
Значительная сила механического воздействия приводила к тому, что все закрытые повреждения уретры носили сочетанный характер, однако, если в военное время одновременно с уретрой чаще повреждались кости таза и конечности, то в мирное время нередко вовлекались и отдаленные от уретры анатомические области и органы (Шпиленя Е.С., 2000) (табл. 3).
Таблица 3 Частота повреждений различных органов при сочетанных закрытых повреждениях уретры, (%) (Шпиленя Е.С., 2000)
DA - Республика Афганистан
MB - мирное время
Летальность при ранениях уретры в войнах первой половины века достигала 20,3% (Фрумкин А.П., 1955; Шапиро Л.М., 1945). В Афганистане летальность среди раненых с сочетанными повреждениями уретры составила 3,2%. Причиной смерти служили ранние осложнения, обусловленные "несовместимыми с жизнью разрушениями внутренних органов (Шпиленя Е.С., 2000).
Современные военные конфликты показывают чрезвычайную важность своевременной диагностики и адекватной хирургической помощи в ранние сроки при ранениях и травмах уретры, что обусловлено целым рядом особенностей таких повреждений: абсолютное преобладание сочетанных ранений над изолированными, тяжелое течение ранения и высокая частота шока, массивная кровопотеря, сложность ранней диагностики, выделение мочи в окружающие
ткани и полости, что в короткие сроки приводит к развитию тяжелых осложне-. ний (Горячев И.А., 1992, Петров СБ., 1999, Щекочихйн А.В., 2003).
Основными симптомами ранений уретры является боль, уретроррагия, острая задержка мочи или затрудненное мочеиспускание, гематурия, вытекание мочи из раны при мочеиспускании. Диагноз устанавливают на основании перечисленных признаков с учетом расположения входных отверстий и направлении раневого канала, а также с помощью пальцевого ректального исследования (Петров СБ., 2000).
Симптомы закрытых повреждений в большинстве случаев такие же, как и при ранениях. Кроме того, обращают внимание на гематомы промежности, мо-. шонки и паховых областей (Лопаткин Н.А., 1998, Петров СБ., 2000, Тиктин-ский О.Л., 2002).
Отношение к катетеризации как методу диагностики противоречиво. Большая часть авторов полагали во время ВОВ, что катетеризация является опасной и диагностически незначимой процедурой (Гаспарян A.M., 1970; Гор-кун Н.Ф., 1951; Фронштейн P.M., 1953; Фрумкин А.П.,1955; Шапиро И.Н., 1947). Против катетеризации выступают и многие современные исследователи (Тиктинский О.Л., 2002, Devine C.J. et al., 1989; Sandler СМ., 1989; Webster G.D. et al., 1983). На большом клиническом материале доказано, что. катетеризация усугубляет травму, переводит неполный разрыв уретры в полный, ухудшая прогноз, так как при полном разрыве формируются протяженные стриктуры (McAninch J.W., 1981). Некоторые урологи менее категоричны, полагая, что осторожная катетеризация мягким катетером может быть проведена при отсутствии уретроррагии в специализированном учреждении (Люлько, 1981; Муравьев В.Б., 1987; Шевцов И.П., 1972; Шпиленя Е.С., 2000; Ahn J.H. et al., 1998; Sagalowsky A.I., 1998). В литературе можно встретить мнение об обязательной катетеризации при подозрении на повреждение уретры. Во время войны в Корее Е. Heller (1954) широко применял катетеризацию в диагнрстиче-. ских целях. J.S. Jones и M.O.Koch (1993) полагают, что катетеризация в-случае ее успешного выполнения служит важным лечебным мероприятием. Несмотря
на то, что большая часть специалистов категорически возражают против катетеризации, хирурги повсеместно прибегают к ней при возникновении подозрения на повреждение уретры (Иглицын Н.М.,1955; Гостев B.C., 1973; Devine CJ. etal., 1989).
Диагностику ранений и закрытых повреждений уретры проводят с учетом механизма травмы и переломов костей таза. При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи применяют специальные диагностические методы: рентгенографию, уретрографию (Петров СБ., 2000; Sandler СМ., 1989).
По мнению О.Л. Тиктинского (2002) в случае, если первичная уретропла-стика не планируется, проводить уретрографию не следует. Автор считает, что йодсодержащее контрастное вещество усилит трофические расстройства в окружности гематомы, а при эпицистостомии операция на промежности и вскрытие гематомы не предстоит и лишь спустя несколько дней у некоторых больных могут возникнуть показания к вскрытию инфицированной гематомы.
Дизурия после травмы, по мнению ряда авторов, служит показанием к уретроцистографии из-за высокой вероятности одновременного ранения мочевого пузыря и уретры, причем введение контраста целесообразно проводить через уретру, без использования катетера (Selicowitz S.N., 1977; Corriere J.N., Sandler СМ., 1989).
Эта методика - пример исследования, которое не потеснили новейшие методы диагностики. Снимок во время мочеиспускания дает больше информации о задней уретре, а передняя уретра видна не очень хорошо. Ретроградная же уретрография дает больше информации о переднем отделе, чем о заднем (Henrik S.Thomsen, Howard M.Pollak, 1995).
Патогномоничным симптомом проникающего ранения уретры является выход контрастного вещества за пределы ее стенок и скопление его в параурет-ральных тканях. При этом разрывы передней уретры сопровождаются образованием затеков, располагающихся ниже, а при повреждениях задней уретры — выше диафрагмы таза (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989)
Рентгеносемиотика при обширных повреждениях задней уретры весьма сходна с картиной, наблюдающейся при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря (Bonavita J.A. et al., 1983; McCallum et al., 1985). Для дифференциальной диагностики этих состояний обычно прибегают к внутривенной инфузионной -урографии, нередко позволяющей установить истинный характер имеющегося повреждения (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989; Griffen W.Q.J., 1978).
Определенную помощь в диагностике мочевых затеков при травме задней уретры, в том числе сочетанной с повреждением мочевого пузыря, оказывает ультрасонографическое исследование, при этом на эхограммах можно увидеть жидкость в брюшной полости, мочевые затеки, представленные в виде анэхогенных образований с неровными контурами (Пронин В.А. и соавт., 1993; Ратобыльский Г.В., 2000; Frank R.G., 1992).
Компьютерная томография превосходит УЗИ в выявлении тазовых процессов, затрагивающих мочевые пути (Черемисин В.М., 1998, Мее S.L., 1987).
Для открытых повреждений мочеиспускательного канала, особенно огнестрельных и в результате минно-взрывного действия, характерно обширное ранение его стенок и окружающих мягких тканей с образованием значительных зон некроза, возникновение больших гематом -и урогематом, мочевых затеков с последующим развитием мочевой инфильтрации и образованием абсцессов и флегмон (Лопаткин Н.А., 1998).
В военное время открытые повреждения мочеиспускательного канала в большинстве случаев огнестрельные - пулевые или осколочные. При ра-" нении современными высокоскоростными ранящими элементами, обладающими большой кинетической энергией, помимо прямого их воздействия, возможны непрямые повреждения за счет бокового удара ранящего снаряда и давления временной пульсирующей полости (Петров СБ., 1999; Bellamy R.F., 1984; Rouvier В., 1989).
Патоморфологические изменения зависят от калибра, конструкции, массы и скорости полета ранящего снаряда, характера передачи энергии (прямое и непрямое действие), удаленности тканей от раневого канала .и
22 других факторов. Раневой канал при современных ранениях редко бывает прямолинейным в связи с неустойчивым полетом ранящих снарядов в тканях, а также за счет смещения тканей, сдавления канала гематомой, отеком, мочевой инфильтрацией. В ближайшие часы после травмы в окружающих тканях возникает травматический отек, ухудшающий микроциркуляцию, что способствует наряду с мочевой инфильтрацией развитию вторичного некроза и гнойных осложнений (Ревской А.К., 1993; Войнов-скийЕ.А., 1997;TikkaS.A., 1984).
Ранения задней уретры являются наиболее опасными, так как в ранние сроки осложняются формированием мочевых затеков в тазовую клетчатку, развитием урофлегмоны и, в конечном счете, могут привести к сепсису. Наряду с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, что приводит к их инфильтрации. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приво-. дит к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется, присоединяющаяся инфекция ведет к быстрому расплавлению фасциальных перегородок, начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, а затем и забрюшинной клетчатки (Сергиенко Н.Ф., 1990; Peters P.S., 1989).
Однако в отдельных случаях наблюдалась тенденция к аутодренирова-нию мочевых затеков через раневой канал, если последний открывается вход-, ным или выходным отверстием в непосредственной близости от уретры, а именно — в области промежности, ягодичной, крестцовой и параректальной областях. Отмечены случаи аутодренирования транеректально при сочетанных ранениях уретры и прямой кишки с последующим формированием уретрорек-тального свища (Гроза А.Л., Бисенков Л.Н., 1993).
При присоединении гнойного остеомиелита при сочетанных переломах костей таза, вовлечении в воспалительный процесс сосудов таза развиваются
23 тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов приводит к эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого и постинфарктной пневмонии. В случае несвоевременной или неадекватной хирургической помощи процесс принимает септический характер. Развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро прогрессирует печеночно-почечная недостаточность. Только при поступлении в окружающие ткани небольших порций мочи гнойно-воспалительные осложнения могут развиваться позже. В таких случаях в тазовой клетчатке, парауретральных тканях образуются отдельные гнойники (Сер-гиенко Н.Ф., 1990; Петров СБ., 1999; Moller СМ., Mommsen S., Dyreborg U., 1993;OguraT., 1996).
При бактериологическом исследовании пунктата урогематомы спустя 2, 3, 5, 7, 12 и 28 ч после ранения в 93% случаев выявлено наличие патогенных бактерий, что согласуется с положением о первичной инфицированности огнестрельной раны. Адекватное дренирование урогематомы позволяет в короткий срок ликвидировать все ее проявления (Гроза А.Л., Бисенков Л.Н., 1993).
В остром периоде травмы в сроки до 6 ч отмечается обильное кровотечение из поврежденных тканей, затрудняющее выполнение операции, что часто является результатом коагулопатии потребления в результате массивной кро-вопотери и травматического шока (Гроза А.Л., Бисенков Л.Н., 1993).
В более поздние сроки, по выведении раненого из шока, восполнении кровопоіери, мягкие ткани в области раневого канала практически не кровоточат, за исключением крупных сосудов. Гематома имеет четкие границы и легко удаляется вместе с мочевыми затеками. После ее удаления удается определить фрагменты поврежденной уретры, «отпрепарованные» гематомой и порой свободно лежащие в образовавшейся полости. Состояние фрагментов обычно расценивается, как удовлетворительное. Комоционно-контузионная зона, определяемая как участок тромбоза спонгиозного тела или кровоизлияния в его ткань, не превышает 3-5 мм от места ранения в обе стороны. Часто отмечается обильное кровотечение из спонгиозного тела уретры, что свидетельствует о достаточно сохраняющемся кровообращении поврежденного органа. То же самое
зафиксировано и в более поздние сроки после ранения - 3, 5 и даже через 8 суток, когда уже развилась урофлегмона, сопровождавшаяся глубоким поражением тазовой и промежностной клетчатки (Гроза А.Л., Бисенков Л.Н., 1993).
При закрытых повреждениях мочеиспускательного канала выраженность патологоанатомических изменений зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой инфильтрации. Образующиеся мочевые затеки (рис. 1) при повреждениях задней уретры распространяются внутри таза выше мочеполовой диафрагмы, при повреждениях передней уретры в область промежности, мошонки, бедер, живота. В дальнейшем мочевая инфильтрация может привести к образованию абсцессов и флегмон (Ло-паткин Н.А. и соавт., 1998).
Рис. 1. Мочевые затеки при разрывах мочеиспускательного канала (по Люлько)
Основным механизмом закрытого повреждения уретры при переломах костей таза является резкое нарушение топографо-анатомических взаимоотношений переднего костного полукольца таза и мышечно-апОневротического аппарата мочеполовой диафрагмы (Русаков В.И., 1991;
25 Кудрявцев Л.А., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 1998). Из-за резкого смещения лобково-симфизарного костного сегмента происходит разрыв мышц, а затем перерастяжение и отрыв связок мочеполовой диафрагмы у места фиксации перепончатого отдела уретры, проходящую через толщу диафрагмы (Кулаков Г.П. и соавт. 1981; Люлько А.В., Серняк П.С. 1981).
При переломах костей таза разрывы уретры локализуются в перепончатой и предстательной частях мочеиспускательного канала, сопровождаются большими разрушениями окружающих тканей. Как правило, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и предстательная железа отслаиваются от стенок таза на значительном протяжении (Русанов А.А., 1953), что при неизбежно сопутствующей мочевой инфильтрации играет важную роль в последующем образовании мощных рубцовых масс.
Таким образом, большинство исследователей отмечают вредное влияние мочи на ткани и раневой процесс (Русаков В.И., Тараканов В.П., 1998; Bhandari М. v Palaniswamy R., 1984).
На протяжении всей истории урологии предпринимались попытки систематизировать повреждения уретры в зависимости от характера и механизма повреждения, совершенствования огнестрельного оружия.
Наиболее распространенными, имеющими практическое применение были классификации: А.Г. Подреза (1887), М.А. Васильева (1898), И.Х. Дзирне (1911), P.M. Фронштейна (1922), Г.И. Барадулина (1927), Б.Н. Хольцова (1928), А.А. Чайки (1928), А.И. Васильева (1936) и др.
Эти классификации в связи с противоречиями и неточностями, а также некоторыми расхождениями в терминологии, особенно при определении степени повреждения мочеиспускательного канала, периодически пересматривались. (Шевцов И.П., 1972).
В 1944г. А.П. Фрумкиным предложена классификация, основанная на степени повреждения стенки уретры и тяжести травмы:
Ранение парауретральной клетчатки, ушиб уретры.
Касательные ранения мочеиспускательного канала.
Неполные разрывы.
Полные огнестрельные разрывы уретры.
Классификация закрытых травм уретры предложена М.Н. Жуковой в 1959г.:
Пристеночные разрывы уретры без повреждения слизистой.
Неполные разрывы передней, задней или одной из боковых стенок.
Полный разрыв уретры.
Отрыв уретры от мочевого пузыря.
По мнению некоторых авторов (Русаков В.И., 1998; Коган М.И., 2002), наиболее приемлемой является классификация ранений и травм уретры, предложенная А.А. Русановым (1953). Согласно этой классификации, различают непроникающие и проникающие разрывы мочеиспускательного канала. В свою очередь непроникающие разрывы могут быть внутренними и наружными, а проникающие - полными (циркулярными) и неполными (разрыв передней стенки, боковых и т.д.).
В настоящее время в Европе, в соответствии с рекомендациями ESU (С. Chappie, 2005) принята следующая классификация травм уретры. Все ее повреждения в соответствии с условным делением на части (рис. 2) подразделяются на две группы: повреждения передней части уретры и задней.
К передней части уретры относят:
Область уретромеатуса и ладьевидной ямки
Пенильную (висячую) часть уретры
Бульбозную (промежностную) часть уретры
К задней части уретры относят:
Мембранозную часть уретры, располагающуюся между апикальной частью предстательной железы и бульбозной частью, протяженность которой составляет до 2,0см.
Простатическую часть
Шейку мочевого пузыря
Рис. 2. Мочеиспускательный канал мужчины. Условное деление на части поИ.Х. Дзирне(1914).
1 - область уретромеатуса и ладьевидной ямки; 2 - пенильная (висячая) часть; 3 - бульбозная (промежностная) часть; 4 - мембранозная часть; 5 - простатическая часть
Далее по этиологическому фактору повреждения передней части мочеиспускательного канала подразделяются на:
Проникающие повреждения (огнестрельные, колото-резаные).
Травмы в результате сексуальных эксцессов (в результате перелома полового члена, введения инородных тел в просвет уретры).
Травмы в результате применения констрикторных колец.
Ятрогенные повреждения (катетеризация, хирургия полового члена, эндоскопические инструментальные вмешательства на мочеиспускательном канале).
Посткатетеризационные повреждения в хирургии (травма, ишемия).
Повреждения задней части мочеиспускательного канала подразделяются на:
Проникающие повреждения (огнестрельные, колото-резаные).
Повреждения уретры, сочетанные с переломами костей таза (в результате дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты, производственных катастроф).
28 3. Ятрогенные повреждения (осложнения эндоскопической хирургии предстательной железы, радикальной простатэктомии).
Представляет интерес предлагаемая терминология последствий повреждений мочеиспускательного канала. ESU рекомендует применять термин «стриктура» для рубцов передней части мочеиспускательного канала, локализующихся в губчатом теле. Для обозначения стриктур задней части мочеиспускательного канала рекомендуется использовать термин «стеноз» или PFUDD (pelvic fracture urethral distraction defect), стриктуры перепончатой части мочеиспускательного канала после простатэктомии предлагается обозначать термином «сфинктер-стеноз».
Также, большое практическое распространение получила классификация, предлагаемая Лопаткиным Н.А. и соавт. (1998).
Повреждения мочеиспускательного канала делятся на закрытые и открытые.
По характеру:
Изолированные.
Сочетанные.
По степени тяжести:
Легкие (ушиб стенки уретры или неполный разрыв ее без выраженной гематомы).
Средней тяжести (полный разрыв стенки мочеиспускательного канала или его перерыв с локализацией в промежностно-мошоночном отделе губчатой части или мембранозно-простатической части, сопровождающийся умеренно выраженной мочевой инфильтрацией).
Тяжелые (перерыв или размозжение уретры в сочетании с травмой смежных или отдаленных органов).
По локализации: 1. Повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала (висячего, мошоночного, промежностного отделов губчатой части).
2. Повреждения заднего отдела мочеиспускательного канала (перепончатой и предстательной частей).
По наличию осложнений:
Осложненные.
Неосложненные.
Закрытые повреждения подразделяются по виду:
Ушибы.
Неполные разрывы или надрывы (повреждены не все слои стенки уретры).
Полные разрывы (повреждены все слои стенки уретры и просвет ее сообщается с окружающими тканями).
Перерывы уретры (канал разорван на две части).
Размозжение.
Открытые (огнестрельные) повреждения подразделяются по виду:
Ушибы.
Касательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки уретры.
Касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев стенки уретры.
Перерывы уретры.
Размозжение.
Помимо этого, перерывы целесообразно делить на:
Простые (концы разорванной уретры находятся на одной оси, разделенные небольшим промежутком).
Сложные (концы разорванной уретры смещены один по отношению к другому и пространство между ними заполнено мягкими тканями и гематомой).
В соответствии с «Указаниями по военно-полевой хирургии» 1998г. при оказании хирургической помощи раненым и пострадавшим с повреждениями мочеиспускательного канала во время проведения контртеррористической операции в Чеченской Республике использовалась классификация, предложенная И.П. Шевцовым в 1972г. Повреждения мочеиспускательного канала делятся:
по локализации: повреждение передней уретры (висячего, мошоночного, промежностного) и задней уретры (перепончатого и предстатель ного отделов);
- по виду повреждения: ушиб, разрыв без повреждения всех слоев уретры, разрыв с повреждением всех слоев стенки уретры, размозжение уретры.
На наш взгляд, на основании этой классификации можно построить клинический диагноз и выработать тактику консервативного или оперативного лечения.
Литературные данные отечественных и зарубежных авторов в основном идентичны и говорят о том, что проблема оказания первой помощи при травме уретры не нашла еще оптимального решения. Первая помощь при травме уретры определяет не только функциональные последствия мочеиспускательного канала, но и прогноз выживаемости больного вскоре после перенесенной травмы. В результате неквалифицированно оказанной помощи можно потерять пациента от развившегося уросепсиса, обусловленного мочевыми затеками. Моча, попавшая в ткани через рану.в стенке уретры, вызывает инфильтрацию, некроз и дальнейшее воспаление с образованием флегмон и уросепсиса. Последнее обстоятельство является основной причиной смерти, которая по наблюдениям Соловова Н.Д. (1935) составляет 67%, причем 20% из них погибает в первые дни от шока и 80 % - в течение месяца от септических осложнений (Кудрявцев Л.А., 1993). Большое число осложнений заставляет продолжать поиски более совершенных путей первичной хирургической обработки раны (Bredael J.J. et al., 1979; MacKinon K.J., 1980; McAninch J.W., 1981; Marshall F.F. et al., 1987; Devine C.J. et al., 1989; Turner-Warwick R., 1989; Husman D.A. et al., 1990; Corri-ere J.N. et al., 1991; Morehouse D.D., Pansadoro V. et al., 1998, Wilbert D.M. et al., 1998).
Для успешного лечения таких больных хирург должен решить три задачи: 1) предотвратить дальнейшее проникновение мочи в рану уретры; 2) опорожнить имеющиеся урогематомы; 3) восстановить целостность мочевыделитель-ного канала (Кудрявцев Л.А., 1993).
В период ВОВ повреждения мочеиспускательного канала достигали 67% в структуре ранений мочеполовой системы, требовали длительного лечения, связанного с большими техническими трудностями и частыми осложнениями (Ожерельев А.А., 1946). По мере накопления опыта стало очевидным, что основным профилактическим мероприятием гнойно-септических осложнений, таких как флегмона, остеомиелит костей таза, уросепсис, являлись своевременно налаженный отток мочи и дренирование мочевых затеков. В первые годы войны в 50% случаев при оказании помощи пострадавшим с повреждением мочеиспускательного канала с целью отведения мочи выполнялась катетеризация. В связи с неудовлетворительными результатами подобной тактики во второй половине войны урологи и хирурги для отведения мочи стали использовать цис-тостомию (Горкун Н.Ф., 1951). На до дивизионном этапе применялась надлобковая пункция, начиная с МедСБ производилось наложение надлобкового свища (Левитанус М.Б., 1947). Обширный опыт показал, что основным профилактическим мероприятием таких грозных осложнений, как остеомиелит, стриктура, флегмона, уросепсис, являлись своевременно налаженный отток мочи и дренирование мочевых затеков (Иглицын Н.М., 1955). При первичной хирургической обработке огнестрельной раны задней уретры стали применяться широкое обнажение, опорожнение гематом и их дренирование по Буяльскому - Мак-Уортеру или по Куприянову (рис. 3).
Попытки наложения первичного шва уретры на ранних этапах эвакуации во время ВОВ, как правило, терпели неудачу (Михельсон Я.Д., 1946; Фрумкин А.П., 1955). Большинство урологов и хирургов считали наложение первичного шва при открытых повреждениях уретры в период массовой травмы нецелесообразным и противопоказанным (Иглицын Н.М., Русанов А.А., 1959; Фрумкин А.П, 1944, 1955; Шевцов И.П., 1972; Petkovic, 1960).
Получив неутешительные результаты раннего восстановления уретры, большинство урологов выступали за отсроченные операции (Иглицын Н.М., 1947; Шапиро И.Н., 1947). Многие авторы отмечали эффективность первичного шва для идеальных условий мирного времени и его непригодность в боевой об-
Рис. 3. Варианты дренирования полости таза
1 - эпицистостомия; 2 - через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак-Уортеру); 3- под ветвями лобковых костей на промежность (по Куприянову).
становке (Дунаевский Л.И., 1940; Михельсон Я. Д., 1944; Фрон-штейн P.M.. 1953).
Имели место редкие случаи, когда хирурги при разрыве или ранении уретры, проводя эпицистостомию, успешно проводили в мочеиспускательный канал постоянный катетер, на котором закрывался дефект уретры (Тиктин-ский О.Л., 2002). Способ формирования мочеиспускательного канала на труб-ке-интубаторе при невозможности выполнения первичного шва рекомендовался только при закрытых повреждениях уретры (Шевцов И.П., 1972).
По мнению G.D.Webster и соавторов (1983), неполные перерывы уретры требуют обязательного отведения мочи с помощью цйстостомы. В своей работе J.M. Pierce (1989) подчеркивал, что 80% повреждений передней уретры успешно заживали только на фоне отведения мочи через надлобковый свищ без катетера. Катетеризация как самостоятельный вид лечения при огнестрельных ранениях уретры сторонников практически не находит (Петров СБ., 2002).
Идеальным методом восстановления уретры при ее закрытых повреждениях многие исследователи считают первичную уретропластику (Гнилоры-бовВ.Г., 1988, 1991; Красулин В.В. и соавт., 1990).
Наложение первичного шва уретры рекомендуется проводить при наличии следующих условий: отсутствие выраженной мочевой инфильтрации и значительного пропитывания кровью парауретральных тканей, ранние сроки операции, не превышающие 12 часов после травмы, незначительное расхождение разорванных концов мочеиспускательного канала и необходимая квалификация хирурга (Жукова М.Н., 1969). Одним из противопоказаний к операции наложения первичного шва является опасность развития вторичного тяжелого шока (Школьников Л.Г., 1966).
Принципиальных расхождений по способам наложения цистостомы в литературе нет. Методом выбора является высокое сечение мочевого пузыря, хотя некоторые авторы считают возможным промежностное отведение мочи при ранениях передней уретры, как это делалось во время Второй мировой войны.и войны в Корее. J.A.Bells и соавторы (1979) считали обязательной в ходе цисто-стомии при разрывах задней уретры тщательную ревизию мочевого пузыря из-за частых (16,0%) сочетаний этих повреждений.
- Однако надлобковая трубка не обеспечивает полного отведения мочи и часть ее, систематически попадая в мочеиспускательный канал, отрицательно отражается на заживлении раны. Тем не менее, мочевая инфильтрация не получает такого развития, как в тех случаях, когда мочу не отводят. Надлобковое дренирование мочевого пузыря с активной аспирацией существенно снижает возможность попадания мочи в рану и улучшает прогноз (Красулин В.В., 1993, Русаков В.И., 1998).
Если необходимость отведения мочи с помощью цистостомы не вызывает разногласий, то объем хирургических манипуляций на поврежденной уретре продолжает оставаться дискуссионным (Петров СБ., 2002).
Принципы первичной хирургической обработки при ранениях уретры, разработанные в годы второй мировой войны, широко применялись во время войн в Корее и во Вьетнаме. При неполных разрывах уретры, которые наблюдались редко, американские урологи ограничивались установкой катетера № 18-22 по шкале Шарьера (Heller Е., 1954). При полных разрывах хирурги прибе-
гали к цистостомии и дренированию в случаях повреждений заднего отдела уретры, стараясь установить в ходе операции постоянный катетер с его последующим трехдневным натяжением. При ранениях переднего отдела уретры нередко производилось наложение первичного шва на катетере и цистостомия (Heller Е., 1954; Salvatierra О. et al., 1969). В Корее отведение мочи в случаях-восстановительных операций на переднем отделе уретры осуществляли через промежностную уретростому. Те же принципы соблюдались при лечении ранений уретры во время боевых действий в Хорватии и Иране (Marerovic K.J. et al., 1997; Heidarpour A. et al., 1999).
Несмотря на отрицательный опыт второй мировой войны, хирурги продолжали применять первичный шов уретры в последующих войнах, вновь подтверждая его несостоятельность (Heller Е., 1954; Attah С.А. et al., 1982). Имелись лишь отдельные сообщения об успешном восстановлении уретры на этапе для оказания специализированной помощи при дефекте уретры до одного сантиметра (Рохулла О., и соавт., 1986).
На возможность выполнения ранних восстановительных операций влияет общее состояние пострадавшего, тяжесть сопутствующих повреждений. Целесообразность раннего восстановления поврежденной уретры, особенно в боевой обстановке или в очагах массовых катастроф, сомнительна. Функциональные результаты ранних операций хуже, так как из-за имбибиции кровью всегда иссекается больше тканей уретры, чем это можно сделать в последующем (Pierce J.M., 1989). Первичная пластика уретры предполагает нежелательное опорожнение гематомы и внедрение в ретциево пространство, увеличивая вероятность инфекционных осложнений (McAninch J.M., 1981). В ходе ревизии раны и неоправданных хирургических манипуляций происходит разрушение симпатических ганглиев и ветвей a. hipogastrica (a.pudendae interma), приводя в последующем к импотенции. (Webster G.D. и соавторы, 1983; Devine С J., 1989). Ch. Viville (1984) сообщает о развитии эректильной дисфункции у больных после первичной уретропластики и более тяжелых расстройствах (недержание
35 мочи, эректильная дисфункция, нарушение чувствительности промежности) после уретропростатической интубации.
В то же время L. Kotkin и М.О. Koch (1996), проследив отдаленные результаты в группах с повреждениями заднего отдела уретры и импотенцией после раннего и отсроченного восстановления, не обнаружили достоверной разницы, сделав вывод о том, что причиной импотенции являются не оперативные-манипуляции, а сочетанная травма нервно-сосудистой системы малого таза (Петров СБ., 2002).
По-прежнему не существует единой тактики при оказании помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями уретры (Коган М.И., 1993). Многие специалисты призывают, несмотря на надлобковый свищ, стремиться в ходе операции установить катетер (с помощью "встречных бужей"), поскольку это обеспечивает правильную проекцию разорванных концов уретры, уменьшает величину дефекта и облегчает последующую реконструктивную операцию (Красулин В.В. и соавт., 1993, Тиктинский О.Л., 2002, Петров СБ., 2002).
Б.И. Шухером (1993) предложена методика проведения уретрального дренажа на двух эластичных катетерах проведенных антеградно и ретроградно, выведенных через полость гематомы позади лобка и сшитых между собой.
По мнению М.И. Когана (2002) при перепончатом повреждении не следует стремиться как к установлению уретрального катетера, так и восстановлению целости уретры.
В клинической практике мирного времени первичная пластика уретры широко и успешно используется во многих специализированных стационарах (Муравьев В.Б., 1987; Красулин В.В., 1990; Гнилорыбов В.Г., 1991; Русаков В.И., 1991; Pits J.C., 1981, 1983; Patterson N.E., Webster G.D. et al., 1983; Webster G.D., Sihelink S.; 1985 Devine C.J. et al., 1989). По мнению З.С. Вайн-берга (2006), выбор хирургического метода восстановления уретры в ранние сроки после травмы зависит от опыта хирурга и не предполагает строгого стандарта. Сторонники первичного шва строго определяют противопоказания к его наложению, считая нецелесообразным восстановление уретры при поздней
госпитализации, значительном расхождении поврежденных концов уретры, ее размозжении, отсутствии соответствующего инструментария и шовного материала, а также при недостаточной квалификации хирурга. Несомненно, на возможность выполнения ранних восстановительных операций влияет общее состояние пострадавшего, тяжесть сопутствующих повреждений (Шевцов И.П., 1972; Русаков В.И., 1991). При наложении первичного шва уретры даже при отсутствии затеков необходимо осуществлять надлобковое отведение мочи (Гни-, лорыбов В.Г., 1991; Коган М.И., 1993).
По мнению М.И. Когана (2002) полные разрывы и большинство частичных разрывов бульбозной уретры подлежат немедленному первичному восстановлению - ушиванию раны уретры или сшиванию концов уретры. Деривация мочи посредством цистостомии при этом обязательна. Уретральный катетер при восстановлении целости уретры необязателен либо устанавливается на 1-2 суток с гемостатической целью.
При закрытых ушибах и неполных разрывах часть авторов считает возможным проведение консервативной терапии в случае беспрепятственной ус-, тановки постоянного катетера (Шевцов И.П., 1972; Глухарев А.Г., 1993; Красу-лин В.В. и соавт., 1980; Лопаткин Н.А., 1998; Петров СБ., 1999; Тиктин-ский О.Л., 2002). Постоянный уретральный катетер устанавливается в случае острой задержки мочи или с гемостатической целью на 2-4 дня (Тиктин-ский О.Л., 1998; Вайнберг З.С., 2006). Предпочтительно использование с этой целью баллонных катетеров не толще 18 номера по шкале Шарьера, так как нарушается кровоснабжение и отток раневого отделяемого, создавая угрозу развития инфекционных осложнений, усугубляющих процесс рубцевания. Кроме того, существует опасность формирования ложного хода или раздувания бал-, лона в зоне повреждения (Turner-Warwick R., 1989). В.И. Русаков (1998) считает, что при неполном внутреннем разрыве, когда повреждается только слизистая оболочка, применение постоянного катетера не показано и способствует развитию осложнений, ухудшающих течение заболевания и прогноз.
Нет единого взгляда на продолжительность пребывания постоянного катетера в поврежденной уретре после первичных операций. М.И. Коган (1993) и Е. Heller (1954) полагают, что в случаях цистостомии с интраоперационной интубацией необходимо оставлять постоянный катетер на 5 - 8 дней. И.П. Шевцов (1972), И.А. Горячев (1996), J.S. Jones, М. Koch (1993) рекомендуют удалять катетер из уретры не ранее 3-4-й недели после травмы. После наложения первичного шва В. И. Русаков (1991) оставлял катетер на 4-5, а Д. Дюффур (1985) - на 14 дней. В.Б. Муравьев (1987) предлагал оставлять катетер на 10 - 15 дней при любом варианте оперативного пособия, а в случаях полного перерыва и установки катетера методом встречных бужей проводить периодическое натяжение с грузом до 300 грамм в течение 10-14 дней и последующим оставлением катетера на 28 суток (Петров СБ., 2002, Шпиленя Е.С., 2000). Аналогичная методика применялась ранее американскими урологами во время войны в Корее (Heller Е., 1954).
Таким образом, вопросы оказания неотложной хирургической помощи при повреждениях мочеиспускательного канала остаются во многом нерешенными и по настоящее время являются предметом дискуссий среди широкого круга специалистов, причастных к этой проблеме.
Общая характеристика пострадавших, включенных в клинические наблюдения
Среди пациентов с ранениями и закрытыми повреждениями уретры, лечившихся в 1602 ОВКГ за период с января 1995 по 2006гг., нами изучены результаты консервативного и оперативного лечения 114 человек.
Проведен анализ результатов оказания хирургической помощи и лечения пациентов с боевыми повреждениями уретры, прошедших лечение в 1602 ОВКГ, часть из которых была переведена в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в периоды локальных вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1996 и 1999-2001) и в зоне контртеррористической операции (до 2006 г.), с повреждениями уретры в мирных условиях и в результате ятрогенной травмы.
Из анализируемых повреждений уретры 49 (42,98%) случаев относились к боевой травме, 56 (49,12%) - к травме мирного времени и 9 (7,9%) - к ятрогенной травме
Все пациенты были лицами мужского пола. Пострадавшие, доставленные из района боевых действий, были в возрасте от 18 до 42 лет, средний возраст составил 23,6±5,3 года. Возраст пострадавших в мирное время колебался от 18 до 72 лет и составил в среднем 34,6+8,2 года.
Распределение пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры в зависимости от условий получения повреждений в мирных условиях и военном конфликте представлены в табл. 4.
Как видно из представленной таблицы, 23 (20,2%) пострадавших имели открытые повреждения, из них 21 (18,4%о) раненых доставлены из района боевых действий, 2 (1,75%) пациента имели ятрогенное повреждение уретры. У 91 (79,8%) пострадавшего имели место закрытые повреждения. Из них 28 (24,6%) пострадавших получили повреждение в районе боевых действий, 56 (49,12%) травмированы в условиях мирного времени и 7 (6,15%) имели ятрогенное повреждение уретры.
Ретроспективный анализ клинических наблюдений позволил выделить 2 основные группы пострадавших, госпитализированных по поводу ранений и закрытых травм уретры.
1-ю группу составили 56 (49,1%) пострадавших с повреждением передней уретры. Из них доставлены из района боевых действий 17 (14,9%) раненых, 33 (28,9%о) пострадавших получили травму в мирное время и 6 (5,3% ) в результате хирургических операций или манипуляций на уретре.
2-ю группу образовали лица с повреждением задней уретры. Всего поступило 58 (50,9 %) пострадавших: из района боевых действий - 32 (28,1%), с по вреждениями мирного времени лечились 23 (20,2%) пациентов и у 3 (2,6%) пациентов травма носила ятрогенный характер.
Из 49 пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры при ведении боевых действий в локальном военном конфликте в Чеченской Республике в 47 (95,9%) случаях травмы носили сочетанный характер, причем сочетания были следующими (табл. 5). - % от всего числа сочетанных повреждений уретры
У 31 (62,3%) пострадавших имело место сочетанное повреждение 2 и более органов. В 2 (4,08%) случаях поражения были комбинированными.
Во всех случаях сочетанных травм повреждения уретры не были ведущими в развитии патологического посттравматического состояния пострадавших.
В число пострадавших, получивших ятрогенное повреждение уретры, вошли 9 пациентов после оперативных вмешательств на уретре, органах малого таза и прямой кишке - 5 (55,6%), разрыва уретры при выполнении цистоскопии -2 (22,2%), повреждения уретры - 2 (22,2%) при эндоуретральных манипуляциях. Причем 3 (33,3%) имели локализацию в задней уретре (простати ческая часть — 1, перепончатая часть - 2) и в 6 (66,7%) случаях повреждалась промежностная часть.
Все пострадавшие, получившие повреждение уретры в условиях ведения боевых действий и в мирное время, поступили в стационар в сроки от 2 часов до 2 суток (табл. 6).
В условиях ведения боевых действий пострадавшие в большинстве случаев доставлялись на этап квалифицированной хирургической помощи. В мирных условиях пострадавшие доставлялись в хирургические или урологические отделения. Пациенты, получившие ятрогенное повреждение уретры, находились в условиях урологического или хирургического отделений.
В локальных военных конфликтах сроки поступления пострадавших определялись, в основном, условиями ведения боевых действий. 89,8% пострадавших госпитализированы в сроки до 24 часов, из них в сроки до 6 часов госпитализировано 14,3%.
В мирных условиях практически все пострадавшие были доставлены с места происшествия бригадами скорой и неотложной медицинской помощи по экстренным показаниям после оказания первой врачебной помощи. 94,7% пострадавших доставлены в хирургические стационары в течение первых суток после травмы, из них в сроки до 6 часов - 30,4%.
Поздняя госпитализация в клинической практике мирного времени была связана с сохранением способности пострадавших к самостоятельному мочеиспусканию, но продолжающаяся уретроррагия, гематурия заставляли обратиться за медицинской помощью. В условиях боевых действий задержка госпитализации обусловлена тактической обстановкой, невозможностью своевременной транспортировки.
Во всех случаях ятрогенные повреждения уретры были диагностированы либр в ходе оперативного вмешательства, либо в первые 2 часа после операции или манипуляции.
Диагностика ранений уретры
Применение современных поражающих средств, обладающих мощной, разрушительной силой, обусловили высокий уровень частоты сочетанных повреждений, а использование средств индивидуальной защиты (бронежилеты) существенно изменили структуру и характер повреждений.
При поступлении пострадавшего на этап оказания медицинской помощи при ведении боевых действий диагностика повреждения уретры начиналась с изучения жалоб, анамнеза и клинических признаков. Наиболее частыми клиническими признаками ранения уретры были (табл. 9): - уретроррагия у 15 (71,4 %); - острая задержка мочи у 14 (66,7 %) пострадавших; - бесплодные позывы к мочеиспусканию у 6 (28,6 %) пострадавших; - переполненный мочевой пузырь, выступающий над лоном у 5 (23,8 %). Таблица 9
Острая задержка мочи отмечалась во всех случаях повреждения задней уретры. Истечения мочи в рану, пропитывания повязок мочой в наших наблюдениях ранений уретры не наблюдалось. При ранениях висячей части уретры все диагностические мероприятия исчерпывались осмотром.
Интенсивность уретроррагии не всегда коррелировала со степенью повреждения, была ярче выражена при повреждениях передней уретры. При повреждениях задней уретры в 6 случаях уретроррагия отсутствовала, но при цистото-мии в мочевом пузыре выявлено большое количество кровяных сгустков.
Локализация входного и выходного отверстий не всегда соответствовала истинному результату ранений уретры. Входные и выходные отверстия раневых каналов располагались в удаленных от уретры участках тела. При этом общее тяжелое состояние не позволяло уточнить симптоматику (рис. 4).
При анализе данных, приведенных в таблице, обращают на себя внимание выраженные изменения лабораторных показателей у пострадавших с наиболее тяжелыми повреждениями уретры. Причем эти изменения характеризуют скорее тяжесть сочетанного повреждения и степень выраженности травматического шока. При оценке сравнительной ценности использованных методов следует отметить, что в процессе лабораторной диагностики, включающей в себя общеклинический анализ крови, исследование сыворотки крови на креатинин, азот мочевины, получены данные, свидетельствующие о малой специфичности ла бораторных методов для определения вида повреждения, степени их выраженности при ранениях уретры.
При сочетанных ранениях уретры и мочевого пузыря возникали определенные трудности.
Катетеризация при повреждении уретры допускается, как диагностическое мероприятие, только на этапе для оказания специализированной хирургической помощи. В наших наблюдениях диагностическая катетеризация являлась на всех этапах основным диагностическим мероприятием и была проведена у 16 (76,2%) пострадавших.
В большинстве случаев, диагностическая катетеризация проводилась в связи с подозрением на ранение мочевого пузыря. Невозможность проведения катетера позволила установить диагноз повреждения уретры и приблизительно определить его локализацию. Учитывая эти обстоятельства, при оказании помощи пострадавшим во время второго конфликта были разработаны рекомендации по проведению диагностической катетеризации на этапах медицинской эвакуации. При подозрении на ранение уретры или мочевого пузыря катетеризация должна проводиться крайне осторожно, только эластическими (предпочтительно разовыми) катетерами и с соблюдением мер асептики. При появлении препятствия, уретроррагии недопустимо форсированное проведение катетера. Совершенно недопустимо использование металлических катетеров при подозрении на повреждение уретры.
Общие принципы этапного лечения пострадавших с ранениями и закрытыми повреждениями уретры
На организацию медицинской помощи раненым в зоне боевых действий решающее воздействие оказывали следующие факторы: - варианты боевой обстановки (ведение боевых действий наступательного или оборонительного характера, рейдовые операции, охрана объектов, сопровождение грузов, бои в сложных городских условиях), отсутствие четко обозначенных позиций войск; - сложные медико-географические условия региона: предгорье, горно-лесистая и высокогорная местность; - недостаток в подразделениях подготовленных санитаров, санинструкторов и фельдшеров-военнослужащих; - частые проблемы с эвакуацией раненых в войсковом звене вследствие огневого воздействия противника, враждебность местного населения, неблагоприятные погодные условия, особенно в горной местности, невозможность использовать специальный бронированный медицинский транспорт; - увеличение в структуре входящего потока количества раненых с тяжелыми ранениями и травмами; - сложности взаимодействия с медицинской службой различных силовых структур и ведомств (МВД, ФСБ и др.), вооруженные формирования которых выполняли общие боевые задачи (Гуманенко Е.К. и соавт., 2005):
Учитывая эти особенности, в начале первого вооруженного конфликта 1994-1996гг. было принято решение о приближении медицинской помощи раненым. В каждую мотострелковую роту выделялся врач общего профиля, а. в батальоны (штурмовые отряды) направлялись врач, фельдшер, четыре санитар-" ных инструктора.
Лечение пострадавших, получивших огнестрельные ранения и закрытые повреждения уретры при ведении боевых действий, начиналось на поле боя. Первая помощь оказывалась различными категориями младшего и среднего, медицинского персонала, войсковыми врачами, а также в порядке само- и взаимопомощи в объеме наложения асептических повязок, временной остановки кровотечения давящей повязкой или жгутом. Наркотические аналгетики на поле боля вводились не всегда, особенно в период первого вооруженного конфликта, что при .задержке транспортной эвакуации определяло более частое развитие травматического шока. Это положение было связано с тем, что шприц-тюбики промедола, находящиеся на индивидуальном медицинском оснащении каждого военнослужащего, для профилактики их использования с целью наркотического опьянения хранились у врачей или других офицеров и выдавались непосредственно перед боем. В период первого вооруженного конфликта промедол был введен 40% раненых от числа нуждающихся, а в период второго конфликта 71% раненых. Доврачебная помощь оказывалась редко в связи с приближением этапа оказания первой врачебной помощи. Доврачебная помощь оказывалась при неэффективности первой помощи или при явных ее недостатках, а также при задержках дальнейшей эвакуации. Объем ее, как правило, ограничивался или дополнялся введением сердечных средств, наркотических аналгетиков, антибиотиков, временной остановкой кровотечения, транспортной иммобилизацией.
Оказание первой врачебной помощи включало в себя проведение внутри-пунктовой и эвако-транспортной сортировки, парентеральное введение антибактериальных препаратов, контроль наложенных жгутов и временную остановку кровотечения зажимами, инфузионную терапию с применением солевых растворов и декстранов в объеме до 1500 мл/сут с постоянным контролем функции жизненно важных органов. В дальнейшем раненые и пострадавшие эвакуировались автомобильным и авиационным транспортом в медицинские отряды специального назначения. В 4 случаях, когда условия боевых действий не позволяли осуществить эвакуацию в сроки до 4 суток, объем инфузионной. терапии у раненых с сочетанными повреждениями был увеличен до 2,5-3 литров в сутки.
На этапе оказания квалфицированной медицинской помощи осуществлялась внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка, в результате которой потоки раненых разделялись по нуждаемости в оказании специализированной медицинской помощи. При этом отмечено, что срочная эвакуация в госпитали центра страны не была противопоказана лишь у 8 (16,3%) пострадавших с повреждениями уретры. При наличии специалистов, прикомандированных к МОСН, на этом этапе оказывались отдельные виды специализированной хирургической помощи.
После оказания квалифицированной медицинской помощи и стабилизации состояния в госпитали тыла страны были эвакуированы санитарным эвакуационным транспортом все пострадавшие, где проводилось лечение до окончательного исхода.
Ошибки при оказании помощи
На наш взгляд, ошибкой при оказании хирургической помощи следует считать насильственное проведение в мочевой пузырь уретрального катетера или, так называемую, туннелизацию. Не вызывает сомнение, что подобная практика у большинства пострадавших вызывает увеличение степени тяжести повреждения уретры, переводит полный разрыв в перерыв и приводит к усилению кровотечения в парауретральные ткани, увеличению диастаза между концами уретры. Осторожное проведение катетера необходимо производить методом встречных бужей лишь в случаях, когда при ретроградной уретрографии исключен перерыв уретры.
Ошибки в оказании хирургической помощи приводили к развитию в раннем послеоперационном периоде несостоятельности раны стенки мочевого пузыря, длительному дренированию паравезикальной клетчатки из-за постоянного подтекания мочи, а в позднем послеоперационном периоде к образованию длительно незаживающего мочепузырного свища, протяженных и множественных стриктур.
В связи с этим, основными задачами этапа специализированной медицинской помощи мы считали профилактику и борьбу с раневой и мочевой инфекцией, вскрытие и адекватное дренирование урогематом. Следует отметить, что в ходе оказания помощи раненым и пострадавшим с закрытыми повреждениями уретры мы ни разу не имели такого серьезного осложнения, как тазовая флегмона, остеомиелит костей таза, что свидетельствует о своевременности лечебных мероприятий и адекватности хирургической тактики. Реконструктивно-восстановительные операции на уретре выполняли не ранее, чем через 3-4 месяца после повреждения.
Таким образом, ошибки при оказании помощи пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями уретры были обусловлены нарушением принципов хирургического лечения, неадекватной оценкой вида и тяжести повреж дения, неадекватным дренированием мочевых путей и паравезикальной клетчатки. . Осложнения ранений и закрытых повреждений уретры делятся на ранние и поздние (Лопаткин Н.А., 1998). К ранним осложнениям относятся травматический шок, кровотечение, пневмония, тазовая флегмона, тромбоэмболия легочных артерий. Поздними осложнениями следует считать уретрит, цистит, пиелонефрит, вторичные кровотечения, наружные мочевые свищи, камнеобра-зование (табл. 28).
Наиболее сложным в диагностическом, лечебном, прогностическом отношении является ранний посттравматический период. В этот период, как правило, полностью проявляется клиническая картина повреждений уретры, развиваются ранние осложнения. В эти сроки выполняется наибольшее количество диагностических исследований, проводится противошоковая терапия, определяется дальнейшая лечебная тактика, выполняются первичные и, при необходимости, повторные оперативные вмешательства. Причем целью повторных оперативных вмешательств, как правило, является устранение ошибок и дефектов, допущенных на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
Именно в раннем посттравматическом периоде чаще всего допускались диагностические и тактические ошибки. С одной стороны, они связаны, прежде всего, с тяжестью состояния пострадавшего, не позволяющего провести диагностические мероприятия в полном объеме. С другой стороны, из-за отсутствия в лечебном учреждении каких-либо диагностических приборов или навыков выполнения диагностической процедуры неоправданно долго затягивается диагностический период. Недооценка тяжести повреждения уретры приводила к использованию неадекватной лечебной тактики, что неминуемо вело к развитию осложнений и ухудшению результатов лечения раненых и пострадавших с ранением и закрытым повреждением уретры.
В соответствии с рекомендациями В.Г. Гнилорыбова (1993) лечение и профилактика осложнений у данной категории пострадавших проводилась по 3 направлениям: 1. Профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, органов пищеварения, почек, мочевых путей, коррекция гомеостаза. 2. Предупреждение осложнений в заживлении раны уретры 3. Профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны. В табл. 29 представлены осложнения, развившиеся у анализируемых групп в раннем посттравматическом периоде.
