Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный подход к хирургическому лечению больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (обзор литературы)
1.1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
1.2. Способы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
1.2.1. Классификация вентральных грыж 19
1.2.2. Способы герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах
1.3. Характеристика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
1.4. Современные представления о качестве жизни 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика клинического материала 46
2.2. Исследование качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием сетчатых эндопротезов
3.1. Предоперационная подготовка 55
3.2. Основные принципы герниоаллопластики 57
3.3. Способы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
3.4. Методика герниопластики с использованием латексного тканевого клея
3.5. Ведение послеоперационного периода 69
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием сетчатых эндопротезов
4.1. Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в контрольной группе
4.2. Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в основной группе
4.3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения 87
больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в кон
трольной и основной группах
ГЛАВА 5. Анализ качества жизни больных после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж
5.1. Показатели качества жизни больных после аллопластики традиционными методами при больших и гигантских вентральных грыжах
5.2. Показатели качества жизни больных после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием латексного тканевого клея
5.3. Сравнительная оценка качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в контрольной и основной
группах с популяционными показателями
Заключение 104
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Способы герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах
- Исследование качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
- Методика герниопластики с использованием латексного тканевого клея
- Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в основной группе
Введение к работе
Актуальность исследования. Обширная вентральная грыжа – это
комплексное заболевание, сопровождающееся дистопией внутренних
органов, нарушением моторно-эвакуаторной функции, выраженным болевым
синдромом. Основными этиологическими факторами образования грыж
брюшной стенки являются внутрибрюшная гипертензия и
морфофункциональная несостоятельность тканей пациента. Возникновению
грыжи предшествуют дистрофические изменения тканей брюшной стенки.
Происходит атрофия мышц с последующим жировым и
соединительнотканным замещением (Гузеев А. М., 2001; Белоконев В. И. и
соавт., 2005; Седов М. В. и соавт., 2005). По данным литературы, частота
рецидивов после хирургического лечения вентральных грыж
аутопластическими способами составляет 40 – 63% (Юрасов А. В. и соавт,
2002; Langer C. и соавт., 2003). Применение аллопластических методов
снижает уровень рецидивов до 0–10% (Белоконев В. И. и соавт., 2002;
Юрасов А. В. и соавт., 2002; Гогия Б. Ш. и соавт., 2005; McNelis J. и соавт.,
2002). Поэтому в современной хирургии аллопластика является
приоритетным способом лечения больных с вентральными грыжами, а
наилучшим протезным материалом считается полипропилен (Кирпичёв А. Г.
и соавт., 2001; Bringman S. и соавт., 2004).
Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала
в хирургии повлекло за собой появление новых осложнений, ранее не
отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями: миграция
протеза в брюшную полость или просвет полого органа, образование
кишечных свищей, кист в области расположения сетки, спаечная кишечная
непроходимость, несостоятельность швов в местах фиксации протеза,
отторжение эксплантата (Фелештинский Я. П. и соавт., 2005; Хамид А. Х.,
2005). Несмотря на высокую биосовместимость полипропилена, необходимо
помнить, что любой синтетический материал является чужеродным для
организма и вызывает в окружающих тканях воспалительную реакцию с
развитием инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны, которые колеблются, по данным литературы, в пределах 10 – 30% (Новиков С. Д. и соавт., 2004; Галимов О. В. и соавт., 2005; Жебровский В. В., 2005; Фелештинский Я. П. и соавт., 2005). Гнойные осложнения после операций по поводу больших и гигантских вентральных грыж являются одной из основных проблем герниологии (Галимов О. В. и соавт., 2001; Усов С. А. и соавт., 2004). Причинами нагноения операционной раны служат предрасполагающие факторы: ишемия кожно-подкожного лоскута в результате значительной мобилизации, персистирующая инфекция вокруг лигатур при послеоперационных грыжах, образование перипротезных пространств, полиморбидный фон (сахарный диабет, ожирение и т.д.), длительное и объемное оперативное вмешательство ( Аладин А. С. и соавт., 2008; Richter D. и соавт., 2002).
Несмотря на многообразие методов хирургического лечения вентральных грыж, до сих пор недостаточно освещены вопросы, касающиеся качества жизни оперированных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием сетчатых эндопротезов в отдаленном периоде. Нередко после перенесенной операции больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела, чувство дискомфорта в зоне операции. Это требует более подробного изучения качества жизни данного контингента больных.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах путем снижения частоты послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику «ненатяжной» герниопластики с использованием латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
-
Оценить результаты применения латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
-
Изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов в контрольной и основной группах исследования.
-
Внедрить в клиническую практику методику комплексной профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений на всех этапах лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
-
Изучить качество жизни пациентов после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж в основной и контрольной группах.
Научная новизна работы
На большом клиническом материале всесторонне изучено качество жизни оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов.
Впервые проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием «ненатяжной» методики герниопластики с применением латексного тканевого клея.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения оперированных с использованием традиционных методов аллопластики и аллопластики с применением латексного тканевого клея.
Проведен сравнительный анализ показателей качества жизни оперированных с использованием различных методов аллопластики с популяционными значениями.
Практическая значимость работы
Использование латексного тканевого клея при аллопластике у
пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами позволяет
устранить перипротезное пространство и тем самым уменьшить частоту местных гнойных послеоперационных осложнений.
Современный алгоритм комплексной профилактики
послеоперационных осложнений у больных с большими и гигантскими
вентральными грыжами на всех этапах лечения позволяет снизить
продолжительность стационарного лечения, уменьшить количество
рецидивов и избежать такого грозного осложнения, как абдоминальный компартмент-синдром.
Применение методики «ненатяжной» герниопластики с использованием
латексного тканевого клея позволяет улучшить качество жизни
оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж в отдаленном периоде.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Применение аллопластики с использованием латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами позволяет устранить перипротезное пространство и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
-
При хирургическом лечении больных с обширными вентральными грыжами предпочтительно использовать подапоневротическое расположение сетчатого эндопротеза.
-
Комплексная предоперационная подготовка позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.
-
При хирургическом лечении пациентов с обширными вентральными грыжами наиболее значимые изменения происходят в психологической и социально-эмоциональной сферах здоровья.
-
Важными факторами, оказывающими влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, являются: размер грыжевых ворот, возраст и метод оперативного лечения.
Личный вклад автора в исследование
Автором проведен подробный анализ архивного материала и
современной литературы, охватывающей аспекты хирургического лечения
больных с большими и гигантскими вентральными грыжами. Диссертантом
определены основные идеи и дизайн исследования. Автор осуществлял
предоперационную подготовку и участвовал в послеоперационной
реабилитации пациентов, которым выполнялась аллопластика передней
брюшной стенки, ассистировал на операциях, а также проводил лечение
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Автором внедрена
в клиническую практику методика комплексной профилактики
послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Предложена
и внедрена в клиническую практику методика герниопластики с
подапоневротическим расположением эндопротеза и применением
латексного тканевого клея. Автором изучены отдаленные результаты и качество жизни исследуемых больных, сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Практическое использование полученных результатов
Метод комплексной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и развития абдоминального компартмент-синдрома, метод применения латексного тканевого клея при аллопластике у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами используются в практической деятельности отделения торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» и в хирургическом отделении ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2».
Полученные данные используются на практических и лекционных занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии ГБОУ ВПО
«Ставропольского государственного медицинского университета».
Публикация и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 – в
журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки
Российской Федерации, которые достаточно полно отражают содержание
работы. Материалы исследования доложены на XV, XVI, XVII, XVIII, XIX,
XX, XXI итоговых научных конференциях молодых учёных ГБОУ ВПО
«Ставропольского государственного медицинского университета»
(Ставрополь, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); на XI, XII, XIII
международных евроазиатских конгрессах по хирургии и гастроэнтерологии
(Баку, 2008, 2011, 2013); на научно-практической конференции с
международным участием «Инновации молодых ученных» (Ставрополь,
2013); на X конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва,
2013); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО
«Ставропольского государственного медицинского университета»
(Ставрополь, 2014); на X международной научно-практической конференции «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2015).
Объем и структура диссертации
Способы герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах
Лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами по-прежнему остаётся одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии, что, в первую очередь, обусловлено значительным увеличением количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1, 3]. Несмотря на то, что грыжесечение является одним из самых распространенных видов оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, по-прежнему высок уровень рецидивов (50-80%) и летальности (2-10%), особенно у пациентов старших возрастных групп с полиморбидным фоном, а также при грыжах больших и гигантских размеров [4, 5].
По данным литературных источников 3-19% лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ), при этом больные с ПОВГ составляют 20-26% от числа всех больных с наружными грыжами живота [13, 177].
Многочисленные исследования показывают, что частота срединных послеоперационных грыж продолжает увеличиваться, составляя 57-83% от всех вентральных грыж передней брюшной стенки. Так в США каждый год насчитывается не менее 400-500 тыс. больных с ПОВГ, и не менее 200 тыс. из них оперируется. В Нидерландах ежегодно на 100 тыс. лапаротомий приходится около 4 тыс. герниопластик [8].
Послеоперационные грыжи являются сложной, многоплановой патологией, при которой нарушается нормальное взаимодействие мышц передней брюшной стенки, функционирование внутренних органов [27, 51, 55, 84]. По мнению I. Moreno и R. Stoppa большую грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему не только со стороны органов дыхания, но и кожных покровов, мышц и внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа [27].
Вопрос герниогенеза ПОВГ до сих пор остается весьма дискутабель-ным. Ряд отечественных и зарубежных исследователей основополагающую роль в этом отводят врожденным нарушениям метаболизма коллагена, связанным с дисбалансом синтеза и распада матричных металлопротеиназ [152, 171]. Другие хирурги основную роль отводят инфекционным осложнениям со стороны послеоперационной раны [17, 19, 20], механическим факторам, связанным с увеличением раны в послеоперационном периоде до 30% первоначальной длины, что приводит к большему боковому натяжению в промежутках между швами, чем в момент зашивания и протрузии предбрюшинно-го жира через эти щели с постепенным формированием грыжевых ворот [18], повышению внутрибрюшного давления (ВБД) в раннем послеоперационном периоде, обусловленному парезом кишечника, кашлем и рвотой [21, 22]. Существуют и другие причины связанные с дисфункцией мышц передней брюшной стенки, вследствие интраоперационного повреждения сосудов и нервов [23, 24]. Большинство исследователей ключевую роль в герниогенезе отводят чрезмерному натяжению тканей в операционной зоне [25, 47]. По мнению В.И. Белоконева, передние и боковые мышцы живота теряют одну из своих точек фиксации и подвергаются изменениям, аналогичным в такой ситуации мышцам конечностей, т.е. контрактуре [27, 29].
Пациенты, страдающие ожирением, также относятся к группе риска развития грыж, т.к. массивный кожно-жировой «фартук» создаёт постоянную статическую нагрузку на апоневроз [27, 28, 44]. Наличие вентрального грыжесечения в анамнезе, возраст более 60 лет, нарушение опорожнения кишечника (констипация, обстипация), сахарный диабет, эмфизему легких, хронический бронхит, анемию, диспротеинемию многие исследователи, также относят к факторам риска развития грыж [29, 30, 106]. Хирургическое лечение, особенно больших и гигантских, ПОВГ очень часто сопровождается длительными сроками реабилитации пациентов, выраженными послеоперационным болевым синдромом и высоким уровнем рецидивов 25-54% [105, 124, 170]. К главным причинам несостоятельности швов и рецидива грыжи относят избыточную травматизацию краев раны, недостаточную адаптацию сшиваемых тканей и интраабдоминальную гипер-тензию [37, 83].
Ввиду этого хирургическое лечение данной патологии с использованием пластики местными тканями является весьма неэффективным. В наше время известно более 300 способов герниопластики ПОВГ, что свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения. Во второй половине XX века активно разрабатывались и внедрялись в практику аутопластические и гетеропластические методы, появились синтетические протезные материалы, возникло понятие пластика «без натяжения» [35, 170].
Поиск эффективных методов лечения вентральных грыж начался еще в конце XIX века и продолжается по настоящее время. Было предложено множество способов пластики грыжевых ворот, однако «золотой стандарт» лечения пока не найден. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки. В XX веке наибольшее распространение получила аутодермопластика [8, 84].
Собственные ткани организма иммунологически инертны, что не приводит к отторжению замещаемых участков. Однако исследования А.Д. Тимошина и А.А. Чистякова показали высокую травматичность и недостаточную эффективность этой методики, ввиду неизбежного замещения пересаженных лоскутов соединительной тканью, т.е. формирования не апоневроти-ческой, а рубцовой ткани [95, 107].
Исследование качества жизни больных с большими и гигант- 51 скими вентральными грыжами
Изучение качества жизни исследуемых пациентов в отдаленном периоде проводили с помощью наиболее часто используемого в хирургии общего опросника MOS SF-36. Он обладает необходимыми психометрическими свойствами, отвечает требованиям многомерности и прост в заполнении. Опросник SF-36 адаптирован для России специалистами Межнационального Центра Исследования Качества Жизни (MAPI). Он состоит из 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Шкалы группируются в два показателя: физический и психологический компоненты здоровья.
Пациенты письменно отвечали на вопросы опросника, выбирая наиболее подходящий ответ из списка предложенных, каждому из которых соответствует определенное цифровое значение. Затем, данные обрабатывались с помощью подготовленных компанией «Evidence» ключей и разработанной компанией «IT MED» программой Qlife 1.2. Проверка полученных данных проводилась с помощью виртуального калькулятора http://weborto.net/SF-36/startup.
Полученные данные обрабатывались с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения несвязанных групп использовался коэффициент Стьюдента. С помощью критерия Колмогорова-Смирнова определялась нормальность распределения значений. Необходимым условием для применения t – критерия Стьюдента, считали предварительное проведение двухвыборочного F-теста (критерий Фишера).
Различия были достоверными при р 0,05. Для выборок с числом наблюдений больше 30, доверительный критерий (t) был больше 2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза Р 95%. (р 0,05). Если число наблюдений в сравниваемых выборках было меньше 30, то в этом случае для определения критерия t использовалась таблица Н.А. Плохинского и выбирался критерий t соответствующий значению, при котором Р 95%. При сравнении несвязанных групп, у которых распределение значений было ненормальным или выборки были небольшими ( 30 наблюдений в выборке) использовался метод U - критерия Манна-Уитни и критерия Вилкоксона. При исследовании качественных показателей определялась мода (для признаков, распределённых по номинальной шкале) и медиана (для признаков, распределенных по порядковой шкале). Для оценки значимости различия непараметрических показателей применяли медианный тест. Коэффициент корреляции вычислялся по методу квадратов (Пирсона).
Статистический анализ основывали на результатах компьютерной обработки данных с использованием программ «Microsoft Excel» и «StatPlus». В работе использованы результаты хирургического лечения 275 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, оперированных в хирургическом отделении ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» в 2002-2013 гг.
Все исследуемые разделены на две группы в зависимости от способа герниопластики. В основной группе (52 пациента) пластика выполнялась с использованием сетчатого эндопротеза с применением латексного тканевого клея. В контрольной группе (223 больных) герниопластика выполнялась с использованием сетчатых эндопротезов традиционными методами. Статистически значимого различия по полу, возрасту, размерам грыжевых ворот не наблюдалось.
Комплексное обследование больных включало общеклинические (жалобы, анамнез, объективный осмотр), лабораторные (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), инструментальные (ЭКГ, УЗИ, рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография), математические и статистические методы исследований. Изучение качества жизни исследуемых пациентов в отдаленном периоде проводили с помощью наиболее часто используемого в хирургии общего опросника MOS SF-36. Полученные данные обрабатывались с помощью методов параметрической и непараметрической статистики.
Объём клинического материала позволяет объективно оценить использованные методы лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами и проанализировать качество жизни в отдаленном периоде.
Методика герниопластики с использованием латексного тканевого клея
Летальных исходов в основной группе за время наблюдения зафиксировано не было. В отдаленном периоде наблюдалось 2 (3,8%) рецидива. Оба случая подробно описаны ниже. Клинический пример 4. Больная К., 50 лет поступила в отделение торако-абдоминальной хирургии для планового оперативного лечения. После обследования установлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа (SM W4 R3 PR по J. Chevrel – A. Rath). Спаечная болезнь брюшной полости. Гипертоническая болезнь 2ст., II ст., риск 3.ХСН I. ФК 2. Ожирение III ст., «нижний» тип (ИМТ – 41,2). В 1995 году пациентке выполнена верхнесрединная лапаротомия, холе-цистэктомия. Через 2 года операция по поводу ПОВГ с пластикой местными тканями. Еще через 2 года, в 1999 году, рецидив грыжи, повторная операция с аутопластикой. В 2005 году второй рецидив, вновь проводится пластика передней брюшной стенки местными тканями.
В отделении пациентке проведен комплекс предоперационной подготовки, по алгоритму, разработанному в клинике. 10.11.2010 под эндотрахе-альным наркозом после иссечения послеоперационного рубца выделен много 85
камерный грыжевой мешок размерами 20 х 20 х 10 см. Дефект в апоневрозе составил 15 х 15 см. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. С техническими трудностями выполнен висцеролиз. Грыжевой мешок иссечен. Выполнена пластика грыжевых ворот полипропиленовым сетчатым эндо-протезом 30 х 30 см фирмы «Lintex» по способу «sublay» с использованием ЛТК. Дренирование подкожно-жировой клетчатки по Редону. Послойное закрытие раны. В послеоперационном периоде наблюдалась гипертермия до 38,5 гр. С. Дренаж удален на 5 сутки.
Пациентка выписана из отделения 18.11.2011 под наблюдение хирурга поликлиники. Через 7 месяцев повторное обращение по поводу периодической боли, дискомфорта, появления выпячивания в зоне операции. За несколько недель до обращения после физической нагрузки (поднятие тяжестей) пациентка почувствовала ощущение покалывания в нижних отделах живота, субъективно, ощущение некоторого надрыва в зоне операции. В отделении обследована, выявлена перипротезная вентральная грыжа. По данным УЗИ органов брюшной полости выявлен дефект между апоневрозом и сетчатым эндопротезом по нижнему краю размерами до 5 х 7 см. Под эндотрахеаль-ным наркозом выполнено иссечение послеоперационного рубца. По нижнему правому краю выявлен дефект размерами 3 х 5 х 7 см с участками разволок-ненного апоневроза. Последний иссечен. Выполнена фиксация эндопротеза с отступом от края на 6-7 см в пределах здоровых тканей. Активное дренирование ПЖК. Послойное закрытие раны. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 5 сутки. Швы с послеоперационной раны сняты на 10 сутки. Пациентка выписана под наблюдение амбулаторного хирурга.
Клинический пример 5. Пациентка С., 63 лет, поступила в отделение гнойной хирургии 12.10.2012 с жалобами на боль в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. После обследования установлен диагноз: инфильт 86 рат послеоперационного рубца, дисметаболическая кардиомиопатия, ХСН 2А, ФК 2. В сентябре 2011 года пациентка оперирована по поводу рецидивной послеоперационной вентральной грыжи SM W3 R2 (SWR – classification). Выполнена пластика сетчатым эндопротезом. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение раны, заживление проходило вторичным натяжением. В ноябре 2011 года операция по поводу лигатурных свищей. В середине июля 2012 года образовался инфильтрат в области послеоперационного рубца. 27.07.2012 под эндотрахеальным наркозом, выполнен разрез кожи и подкожно-жировой жировой клетчатки по старому послеоперационному рубцу. Из рубцовых тканей в средней трети раны выделен плотный инфильтрат 14 х 12 х 10 см.
Выполнена лапаротомия, произведено иссечение инфильтрата со вскрытием нескольких абсцессов в передней брюшной стенки, содержащих в общем объеме до 50 мл гноя. Инфильтрат иссечен вместе с полипропиленовой сеткой, лигатурами и абсцессами. Образовался дефект в апоневрозе с расхождением краев до 15 см. Произведена пластика грыжевых ворот местными тканями. Сквозное активное дренирование подкожно-жировой клетчатки. Послойное закрытие раны. На 12 сутки появились признаки инфицирования подкожно-жировой клетчатки с образованием инфильтрата в области послеоперационной раны. 15.08.2012 произведено вскрытие остаточной полости. Вскрыта остаточная полость в подкожно-жировой клетчатке, которая содержит до 20 мл гноя. Выполнен бактериологический посев. В зоне ранее наложенных лигатур отмечаются плотные инфильтраты, пропитанные мутной воспалительной жидкостью. Инфильтраты иссечены в зоне измененной подкожно-жировой клетчатки. Тщательная санация раны антисептиками.
Дренирование двухпросветным дренажем в верхнем и нижней крае раны. В центре раны оставлен диастаз через который произведено рыхлое тампонирование. В дальнейшем рана велась открыто. Проводились регулярные перевязки, назначено физиолечение. С учетом результатов бактериологического исследования получала цефазолин, метрогил, амикацин, циплокс, ванкомицин, ванкорус, таваник, доксициклин. Проводилась противовоспалительная, анальгетическая терапия, коррекция сопутствующей патологии, профилактика тромбоэмболических осложнений. В процессе лечения рану удалось очистить, отделяемое серозное, рана выстлана вялыми грануляциями. Для продолжения лечения больная, выписана по месту жительства.
Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в основной группе
Пациенты с большими и гигантскими вентральными грыжами нуждаются в комплексной предоперационной подготовке, включающей: адаптацию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекцию соматического статуса, коррекцию массы тела, бесшлаковую диету, подготовку кишечника.
В контрольной группе 223 больным выполнялась герниопластика «sublay» и «IPOM» методами. В основной группе 52 больным проводилась атензионная аллопластика методами «sublay», «IPOM» и Rives-Stoppa с ис пользованием латексного тканевого клея. В основной группе герниопластика дополнялась дермолипэктомией у 5 (9,6%) оперированных, в контрольной – у 17 (7,6%). В основной группе герниопластика завершалась дрениро ванием раны у 22 (42,3%) оперированных, в контрольной – у 102 (45,7%). В послеоперационном периоде всем оперированным основной группы проводили: антибиотикотерапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, стимуляцию кишечника и бандажирование.
При хирургическом лечении пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами предпочтение нужно отдавать атензионным способам аллогерниопластики с фиксацией протеза под апоневрозом по «sublay» и Rives-Stoppa. В случае гигантских дефектов передней брюшной стенки для вентропластики рекомендуется использовать «IPOM» способ с использованием эндопротезов с антиатгезионным покрытием. «IPOM» способ с применением традиционных полипропиленовых сеток возможен только при интерпозиции большого сальника.
Приоритетным в лечение больных с большими и гигантскими грыжами должно быть стремление к выполнению реконструктивных операций. Адекватность выбора размеров протеза и его надежная фиксация снижают частоту рецидивов и послеоперационных осложнений. Крайне нежелательно допускать контактирования протеза с подкожно-жировой клетчаткой. Рекомендуется использовать дифференцированный подход к дренированию операционной области. Строгое следование правилам асептики и антисептики. Протезирование неприемлемо в условиях инфицированной раны. Важно стремить 108 ся к минимальной интраоперационной травматичности и следить за продолжительностью операции.
Для оценки эффективности методов оперативного лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами провели сравнительный анализ результатов хирургического лечения 223 больных, оперированных с использованием сетчатых эндопротезов традиционными методами 52 больных, оперированных с использованием сетчатых эндопротезов с применением латексного тканевого клея.
Послеоперационные осложнения развились у 55 (20%) оперированных, из них у 7 (13,5%) в основной и у 48 (21,5%) в контрольной группе больных. Местные осложнения в основной группе наблюдались у 5 (9,6%), в контрольной у 36 (16,1%) больных. Общие осложнения в основной группе встречались в 3,8 % случаев, а в контрольной в 5,4%.
В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе летальность составила 4 (1,8%) человека, в основной – летальных исходов зафиксировано не было.
При оценке результатов лечения больных с большими и гигантскими вентральным грыжами статистически достоверно выявлено преимущество комплексного хирургического лечения с использованием «ненатяжной» методики герниопластики и применением латексного тканевого клея.
Оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде продемонстрировала преимущество предложенной методики лечения с использованием латексного тканевого клея перед традиционными способами аллопластики передней брюшной стенки. Важными факторами, оказывающими влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, являются: размер грыжевых ворот, возраст и метод оперативного лечения. В анализируемых группах худшие показатели соответствовали больным с гигантскими вентральными грыжами. Наиболее значимые различия показателей качества жизни отмечены между младшей и старшей возрастными группами (p 0,05). Так по шкале физическое функционирование средняя разница показателей составила 37,4%, а по шкале общего здоровья – 40%. Стоит отметить, что при оценке качества жизни лиц различного пола достоверных и клинически значимых различий не выявлено. Можно утверждать, что адаптация в отдаленном послеоперационном периоде у мужчин и женщин происходила одинаково. Изучив динамику показателей качества жизни в разные периоды отмечено, что в послеоперационном периоде качество жизни в обеих группах выше, чем до операции, причем наибольшая динамика отмечалась в период от 3 месяцев до 1 года. Наибольшее преобладание показателей качества жизни в послеоперационном периоде у пациентов основной группы над пациентами контрольной группы прослеживалось по шкалам общего здоровья, физического и ролевого функционирования. Обратная ситуация зафиксирована в графе социальное здоровье. Однако по данной шкале абсолютные показатели в послеоперационном периоде в обеих группах различались незначительно: через 3 месяца в контрольной – 53,6 ± 5,6, в основной – 51,2 ± 3,3, через 1 год в контрольной – 56,9 ± 6,3 и 54,1 ± 3,7 в основной. Такое изменение обусловлено низкими значениями качества жизни до операции пациентов в контрольной группе – 34,2 ± 8,8, по сравнению с больными в основной – 38,6 ± 7,5.
Стоит отметить, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значимо не сказалось на динамике показателей качества жизни в отдаленном периоде, т.к. методы хирургического лечения направленны преимущественно на восстановление функций передней брюшной стенки, и не оказывают значительного лечебного воздействия на распространенную сопутствующую патологию. Многие исследуемые пациенты страдали фоновыми заболевания задолго до операции, на момент вмешательства и в отдаленном послеоперационном периоде.
Сравнение значений в исследуемых группах с популяционными показателями выявило наибольшее различие по шкале физическое функционирование. Следовательно, даже после проведенного лечения изучаемые люди физически малоактивны и хуже справляются с повседневной физической нагрузкой. На психологический компонент здоровья проведенное радикальное лечение оказывает большее положительное влияние. Показатели социального и эмоционального функционирования приближены к популяционным значениям, что связано с более активным участием в общественной жизни, налаживанием социальных контактов, ведением домашнего хозяйства.