Введение к работе
Актуальность исследования. Тромбоз в системе нижней полой вены и
связанная с ним легочная эмболия на протяжении многих десятилетий
привлекают пристальное внимание исследователей в различных странах мира.
Интерес специалистов к венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО)
обусловлен значимостью последствий формирования в венозном русле
тромботических масс. Актуальность проблемы может быть иллюстрирована
цифрами, отражающими частоту различных вариантов ВТЭО и их
последствий. Так, в общей популяции в странах с преимущественно
европеоидным населением ежегодный уровень заболеваемости венозным
тромбозом составляет 100-150 новых случаев на 100.000 населения (Nordstrom
M. et al., 1992; Oger E. et al., 2000; Acrelus J.I. et al., 2003). В дальнейшем,
спустя 2-10 лет, как минимум, у половины этих пациентов развивается
посттромботическая болезнь нижних конечностей - потенциально
инвалидизирующее заболевание, сопровождающееся существенным риском развития венозных трофических язв (Золотухин И.А., 2011; Соколов А.Л., 2011; Brandjes D.P.M. et al., 1997; Kahn S.R. et al., 2005).
В последнее время в связи с увеличением общей продолжительности жизни населения при анализе клинического статуса среднестатистического пациента можно отметить заметное увеличение числа факторов риска ВТЭО, к которым относят возраст сам по себе, онкологическую патологию, хирургические вмешательства, сочетание различных вариантов соматических заболеваний у пожилых больных и другие ( 2003; Galanaud J.P. et al., 2009). Это обусловливает резкое повышение частоты развития ВТЭО в пожилом и старческом возрасте в сравнении с другими возрастными категориями. «Постарение» когорты пациентов с ВТЭО предъявляет особые требования к терапии заболевания и профилактике осложнений, что связано со сложностью ведения этих больных в связи с частым наличием тяжелой сопутствующей патологии (Крылов А.Ю., 2015; Engbers M.J. et al., 2010; Cushman M.et al., 2007).
Клинический опыт и данные различных исследований, проведенных еще в течение последних нескольких десятилетий, показывают, что наиболее
тяжелые последствия, как в остром, так и в отдаленном периоде, можно наблюдать у пациентов с распространенным тромбозом глубоких вен (ТГВ), в особенности с поражением илиокавального сегмента (Юмин С.М., 2011; еt al., 2001; Juhan C.M. et al., 1997; Plate G. et al., 1997). Это привело к разделению ТГВ на два основных варианта в зависимости от локализации – проксимальный и дистальный. К проксимальному ТГВ относят поражение илиокавального сегмента, бедренной и подколенной вен. Под дистальным подразумевают тромбоз глубоких вен голени. Риск развития легочной эмболии особенно высок при проксимальном ТГВ, наиболее тяжелое течение посттромботической болезни (ПТБ) также фиксируют у данной категории пациентов. С другой стороны, изолированный дистальный тромбоз связывают с низким риском тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) и значительно более редким развитием постоянного отека, трофических расстройств, венозных язв (Galanaud J.P. et al., 2009; Palareti G. et al., 2012).
Не исключено, что тромбоз подколенной и бедренной вен может
оказаться по своим отдаленным последствиям ближе к дистальному тромбозу,
чем к проксимальному илиокавальной локализации. Вместе с тем, в мировой
литературе сложно найти работы, анализирующие данный аспект проблемы.
Последствия дистального ТГВ изучены в ряде исследований, также как и
особенности течения заболевания у пациентов, перенесших ТГВ
илиокавальной локализации (Labropoulos N. et al., 1999; Galanaud J.P. et al., 2009; Palareti G. et al., 2012). Не установлено, имеются ли отличия в течении ПТБ у пациентов, перенесших тромбоз подколенной, бедренной вен и глубоких вен голени. Нет данных о частоте развития у больных с бедренно-подколенным венозным тромбозом различных клинических вариантов ПТБ, неизвестна приверженность этих больных врачебным назначениям.
Цель исследования
Детальное изучение особенностей течения посттромботического периода у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вены для улучшения оптимального алгоритма ведения данной категории больных.
Задачи исследования
-
Оценить пунктуальность выполнения пациентами назначений по антикоагулянтной и компрессионной терапии на амбулаторном этапе в среднесрочном и отдаленном периоде после развития тромбоза бедренной, подколенной и берцовых вен.
-
Изучить частоту рецидивов ВТЭО и выживаемость пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен голени, подколенной и/или бедренной вены.
-
Установить особенности течения ПТБ и характер клинических проявлений заболевания у пациентов с различной исходной локализацией венозного тромбоза.
-
Определить возможные факторы риска развития тяжелых форм ПТБ (хронического венозного отека и трофических расстройств).
-
Изучить качество жизни пациентов в отдаленном периоде после перенесенного ТГВ с локализацией не выше паховой складки.
Научная новизна
На обширном клиническом материале проведено одномоментное поперечное исследование отдалённых результатов лечения больных с тромбозом глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен. Выполнена аналитическая оценка точности соблюдения регламентов антикоагулянтного и компрессионного лечения этих пациентов в посттромботическом периоде и выявлено, что большинство из них нарушают режим необходимой терапии.
Осуществлена оценка частоты рецидивов венозных
тромбоэмболических осложнений и выживаемости больных с указанной локализацией тромботического поражения. Установлено, что частота рецидивов неоправдано высока и не зависит от исходного уровня поражения.
Подробно изучены особенности течения посттромботической болезни у пациентов, перенесших тромбоз бедренной, подколенной и берцовых вен. Установлено, что наиболее тяжелые варианты заболевания ассоциированы с тромботическим поражением бедренной вены, тогда, как у больных, перенесших тромбоз подколенной вены и, в особенности, изолированный
дистальный тромбоз, вероятность перманентного отека и трофических расстройств существенно ниже.
Изучено качество жизни пациентов с локализацией тромбоза не выше паховой складки, проведен сравнительный анализ этого показателя в зависимости от распространенности поражения. Установлено, что через 3-4 года после венозного тромбоза качество жизни у половины пациентов не изменяется, у остальных - незначительно или умеренно ухудшается.
Практическая значимость
Определена необходимость строгого врачебного контроля за
пациентами, перенесшими тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вены, с объяснением им важности антикоагулянтной и компрессионной терапии и соблюдения их эффективных регламентов.
Установлена категория пациентов, у которых вероятность развития тяжелой ПТБ и существенных нарушений качества жизни особенно высоки, в связи с чем они нуждаются в особо тщательном наблюдении.
Положения, выносимые на защиту
-
Большинство пациентов (93,2%) после выписки из стационара используют антикоагулянтные препараты и компрессионные изделия с целью предотвращения рецидива ВТЭО и развития тяжелой посттромботической болезни. При этом доля нарушающих эффективные регламенты лечения очень высока.
-
Частота рецидивов ТГВ у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен голени, подколенной и/или бедренной вены высока, в то время, как легочная эмболия в отдаленном и среднесрочном периоде развивается редко. Риск рецидива не зависит от протяженности исходного поражения вен. Выживаемость больных в отдаленном периоде также не зависит от исходной локализации тромбоза.
-
Тромбоз бедренной вены ассоциирован с более высокой вероятностью развития хронической венозной недостаточности (классы С3-С5). При этом наиболее благоприятное течение отдаленного периода связано с дистальным характером поражения.
-
Единственным фактором риска тяжелых форм ПТБ у больных с дистальным тромбозом, поражением подколенной и/или бедренной вен служит наличие посттромботического поражения бедренного и/или более проксимальных сегментов глубокого венозного русла. Риск развития хронического венозного отека и трофических расстройств у пациентов, перенесших дистальный ТГВ и тромбоз подколенной вены почти в 2 раза меньше, чем у больных с распространением тромбоза выше.
-
Качество жизни пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вены на сроке наблюдения в 3-4 года страдает незначительно. Почти у половины больных перенесенный венозный тромбоз не сказывается негативно на качестве жизни. У пациентов с нарушениями этого показателя нет различий в степени снижения качества жизни от уровня поражения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений и
консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Городская клиническая
больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения города
Москвы и хирургического отделения АНО «Центральная клиническая
больница Святителя Алексия». Основные положения диссертации
используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре факультетской хирургии, урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X-й юбилейной научно-практической конференции ассоциации флебологов России (Н.Новгород, 2014) и на Международном конгрессе «Славянский венозный форум» (Витебск, 2015).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии, урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и врачей хирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №1
им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения города Москвы 28 августа 2015 года, протокол №1.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в издании, рецензируемом ВАК Минобрнауки РФ, 1 – в зарубежной печати.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому обследованию
тематических больных, сбор и анализ данных медицинской документации и
инструментальных методов обследования пациентов, статистическая
обработка полученных данных и анализ результатов исследования.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 118 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 20 отечественных и 120 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 5 рисунками.