Введение к работе
Актуальность проблемы.
Количество больных с поражениями сосудов во всем мире неуклонно растет. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей до настоящего время остаются довольно распространенными, составляя 20% от всех сердечно - сосудистых заболеваний и обуславливают высокую временную нетрудоспособность, большую инвалидность, а нередко, и летальность (Пермяков Н.К. с соавт.,1985, Bazica U et al., 198І, Bazica U.. Tezi. 1985).
Хронической ишемией нижних конечностей страдают более 27. всего человечества, причем особенно усиленный рост больных ХЙН нижних конечностей отмечается в последний годы, что связано с увеличением продолжительности жизни людей, так и с "помолодением" атеросклероза (Краковский Н.И. с соавт., 1975, Геворкян И.Х., 1983, Patra Rh. et al., 1985, De Bakey et al., 1985).
Несмотря на определенные успехи в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, благодаря развитию реконструктивной хирургии (Белорусов О.С. с соавт., 1989, Корванец Э.С. с соавт., 1989, Черныиов В.И. с соавт., 1988), лечение распространенных стенотических и окклюзионных поражений сосудов является серьезной проблемой клинической ангиологии (Иабалин Й.Я. с соавт., 1989). Проблема не может считаться решенной, т.к. число ампутаций нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности (Івальб П.Г, с соавт., 1979, Ueith F.J., 1981) достигает 50Z, а летальность после высокой ампутации нижних конечностей колеблется от 10% до 40% (Rozenberg N. et al., 1970, Holfe 3.H.N., 1986. Леменев В.Л. с соавт.. 1986. Bird D.R. 1985).
Более чем у половины больных с облитерируюшими заболеваниями нижних конечностей обнаруживается окклюзия бедренно - подколенного сег-
мента Сіалимов A.fl., Дріж И.О., 1979. Marshall U, 1983). Реконструктивные операции на бедренно - подколенной сегменте составляет 60 -70% от всех операций на периферических артериях (Nielubouicz 1974, Буянов В.М.. 1991).
Многие хирурги при протяженных и сочетанных окклюзиях отдают предпочтение паллиативным операциям, включая в кровоток глубокую артерию бедра. Однако при распространенных окклюзиях поверхностно -бедренной артерии и блоке ее средних отделов с ветвями коллатеральной сети коленного сустава, включение в кровоток глубокой артерии бедра бесперспективно и для спасения конечности производят вунтирув-цие операции, включая в кровоток поверхностно - бедренную, глубоко -бедренную или одну из тибиальных артерий (Дудкин П.Б., Крейндлин В.З., Кротовский ft.Г., 1987).
В настоящее время применяются различные методы восстановления кровообращения нижних конечностей при окклюзируюцих поражениях бедренно - подколенного сегмента. Однако при первичной реконструкции артерий бедренно - подколенного сегмента чаче используют аутопласти-ческие операции: аутовенозное вунтирование и тромбэндартерэктомив с боковой аутовенозной пластикой, йллопротезы и гомотрансплантанты в настоянеє время применяют исключительно по специальным показаниям.
Аутовенозное вунтирование и тромбзндартерзктомия, в определенной степени, являются конкурирующими методами.
Некоторые авторы (Shulz et al. 1976, Миролюбив Л.М., 1989, Буянов В.М., 1991) тромбзндартерэктомию с пластикой веной, при определенных предпосылках, рассматривают как равноценную с аутовенозным вунтиро-ванием, другие (Darling and Linton 1972, Вадимов A.fl. с соавт. 1979, Никонеко А.С. с соавт. 1879) считают, что аутовенозное вунтирование в целом имеет приимуцество.
Отдаленные результаты лечения больных, по данным различных авторов, едва-ли можно сравнить из - за неодинакового клинического материала, различных показаний и техники выполнения операций, а также продолжительности наблюдения.
Неоднозначность оценки зтих операций побудила нас провести настоящее исследование.
Цель и задачи исследования.
Изучить возможности применения открытой тромбзндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой при протяженных и сочетанных окклюзи-онно - стенотических поражениях артерий бедренно - подколенного сегмента.
Для выполнения поставленной цели надлежало ревить следующие задачи:
-
Определить показания к открытой тромбзндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой, в зависимости от вида, степени, локализации и протяженности поражения артерий бедренно - подколенного сегмента, состояния путей оттока.
-
Нсовервенствовать метод открытой тромбэндартерэктомии с продолженной боковой аутовенозной пластикой.
-
Разработать принципы послеоперационного ведения оперированных больных.
-
Оценить отдаленные результаты операции открытой тромбэндарте-рэктомии с продолженной боковой аутовенозной пластикой.
-
Провести сравнительный анализ данной операции с операцией ау-товенозного шунтирования.
Научная новизна.
В работе впервые на больпом объеме клинических наблюдений оценена лечебная эффективность открытой тромбэндартерэктомии с боковой ауто-
- 5 -венозной пластикой. Уточнены показания к применении данной реконструктивной операции. Обоснована целесобразность выполнения открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой при протяженных окклвзиях бедренно - подколенного сегмента, результат которой во многом зависит от особенностей техники и последовательности выполнения этапов операции. Изучены варианты интраоперационных и послеоперационных осложнений, разработана их профилактика. Доказана высокая эффективность открытой тромбэндартерэктомии с продолхенной боковой аутовенозной пластикой при протяженных окклвзионно - стенотических поражениях артерий бедренно - подколенного сегмента. Уточнена роль и место открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой в комплексном лечении больных с хронической артериальной недостаточ-ностьп.
Практическая значимость. Детально разработана и усовершенствована методика открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой при протяженных окклвзиях бедренных артерий. Определена необходимость, последовательность и диагностическая ценность ангиографии для постановки показаний и- выполнения открытой тромбэндартерэктомии с продолженной боковой аутовенозной пластикой. Разработана методика дезоблитерации одновременно поверхностно - бедренной артерии и гсмодинамически значимых окклюзионно - стенотических поражений артерий "критической зоны" обцей и глубокой артерий бедра. Дана техническая характеристика всех этапов данной реконструктивной операции. Доказано, что открытая троибэндартерэктомия с продолженной боковой аутовенозной пластикой у больных с окклвзионно - стенотическими поражениями бедренно - подколенного сегмента высоко эффективна, и может применятся во всех специализированных отделениях сосудистой хирургии.
»
Публикации.
Материалы исследования опубликованы в 2-х статьях, из них 1 - в центральной печати.
Внедрение в практику.
Разработанная методика внедрена в практику в отделении сосудистой хирургии МСЧ N і АМО ЗИЛ.
йппробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры обш.ей хирургии лечебного факультета РГМН, врачей хирургических отделений клинической больницы МСЧ N 1 АМО ЗИЛ и городской клинической больницы N 13.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из рведения, 6-ти глав, заклпчения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, вклпчаижего 177
отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на
страницах мажинописи, иллюстрирована 16-и таблицами, 30-ю рисунками и фотографиями.