Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

"Открытый" метод лечения послеоперационного перитонита Котинян, Владимир Федорович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Котинян, Владимир Федорович. "Открытый" метод лечения послеоперационного перитонита : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.27.- Москва, 1989.- 49 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. В структуре ранних осложнений после
операций на органах брюшной полости перитонит встречается от 38
до 73% случаев (Комахидзе М. Э. с соавт., 1980, Нечаев С. И., Перева-
лова Н. А., 1981, Петров В. И. с соавт., 1986 и др.) и согласно литера
турным данным является основной причиной смерти больных как
после плановых, так и после экстренных обдоминальных операций
(Зиневич В. П., Синицын И. В., 1984, Савельев В. С, Гологорский В. А.,
1986, Mantz I. М. с соавт. 1981, PichimayrR. с соавт., 1983,

Levy Е. с соавт., 1985 и др.).

В рекомендациях XXXI Всесоюзного съезда хирургов /Ташкент, 1986/ подчеркнуто, что в лечении перитонита важна роль раннего устранения его причин, адекватного дренирования с проведением одного из видов лаважа и комплексной интенсивной терапии.

Анализ литературных данных показывает, что эти принципы
соблюдаются и при лечении послеоперационного перитонита (Петухов
И. А., 1980, Шалимов А. А. с соавт., 1981, Червяк П. И. с соавт., 1983,
Стручков В. И. с соавт., 1986, Drozdz W. с соавт., 1982, Kirkpatrik
I. R. с соавт., 1984, Frileux Р. с соавт., 1985 и др.). Однако исхо
ды лечения послеоперационных перитонитов остаются неудовлетво
рительными, а летальность достигает 60-90% (Путов Н. В., Мелехов
Е. П., 1981, Помелов В. С. с соавт., 1983, Mantz I. М. . с соавт.,

1981, Suteu I. с соавт., 1983, Fugger R. с соавт., 1987 и др.).

Столь высокая летальность обусловлена: 1. неразрешенным перитонитом, влиянием операционной травмы на состояние пациента с развитием серьезных метаболических и иммунологических сдвигов, предраспологающих к развитию инфекции; 2. тяжестью послеоперационных осложнений, ведущих к развитию перитонита (расхождение швов или анастомозов, перфорации полых органов различного генеза, просачивание в брюшную полость желчи, панкреатического сока и т.п.); 3. недостаточно выраженной симптоматикой раздражения брюшины при таких осложнениях, трудно отличимой от проявлений нормальной реакции на операционную травму; 4. отсутствием возможности с помощью однократного хирургического воздействия добиться надежного контроля за эволюцией патологического процесса.

Судя по немногочисленным отечественным и иностранным литературным данным новые возможности при лечении тяжелых форм перитонита предоставляют открытые методы лечения (Филиппов А. с соавт., 1986, Бытка П. Ф. с соавт., 1986, 1988, Земсков В. С. с соавт., 1988, Брехов Е. И. с соавт., 1988, Шуркалин Б. К. с соавт., 1989,

ChampaultC. с соавт., 1981, Broome А. с соавт., 1983,
Muhrer К. Н. с соавт., 1985, Hedderich С. с соавт., 1986).

Однако в имеющихся сообщениях излагаются в основном вопросы техники операции при „открытом" методе лечения и анализируются исходы такого лечения при распространенном гнойном перитоните в терминальной стадии и практически отсутствуют сведения о применении метода при послеоперационном перитоните. Авторы, использующие открытый метод лечения тяжелых форм перитонита, не располо-гают достаточным количеством клинических наблюдений, что затрудняет объективную оценку эффективности метода, о чем было подчеркнуто и на ХХХ1 Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986).

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не разработана в деталях техника операции при „открытом" методе лечения послеоперационного перитонита. Остаются нерешенными вопросы, касающиеся способов устранения источника перитонита в зависимости от его природы и локализации, методики промывания, дренирования брюшной полости и временного закрытия лапаротомнои раны на период„открытого"лечения.

Остается неизученной клиника послеоперационного перитонита при „открытой" брюшной полости. Отсутствуют сведения об изменениях показателей гомеостаза, в том числе иммунологических, микробиологических,, что затрудняет проведение целенаправленной интенсивной терапии в послеоперационном периоде. В литературе нет данных о динамике бактериальной обсемененности брюшины в процессе „открытого" лечения, не изучена динамика патоморфологичес-ких изменений брюшины при послеоперационном перитоните.

Сведения, касающиеся продолжительности „открытого живота" разноречивы и практически отсутствуют критерии, объективизирующие показания к закрытию брюшной полости.

Перечисленные обстоятельства обуславливают актуальность разработки „открытого" метода лечения послеоперационного перитонита.

Цель работы - разработать научные основы „открытого" лечения послеоперационного перитонита и изучить его эффективность на основании анализа клинико-лабораторных, микробиологических, иммунологических, патоморфологических исследований и непосредственных результатов его применения.

Задачи исследования. . 1. Изучить клинические и лабораторные особенности течения послеоперационного перитонита и, в зависимости от вариантов проявления заболевания, разработать показания к „открытому" методу лечения.

2. Усовершенствовать технику операции при „открытом" лечении
послеоперационного перитонита, включая: способы устранения источ
ника перитонита различного генеза и локализации; методики промы
вания брюшной полости с интраоперационной оценкой эффективности
лаважа, активного дренирования брюшной полости, временного
закрытия лапаротомной раны; методику повторных ревизий и промы
ваний брюшной полости; способы закрытия брюшной полости на завер
шающем этапе„открытого" лечения.

  1. Изучить клинические и лабораторные особенности течения послеоперационного перитонита при „открытом" ведении брюшной полости и разработать объективные критерии для показаний к повторным ревизиям и промываниям брюшной полости и ее закрытия на завершающем этапе лечения.

  2. Изучить в динамике качественный и количественный состав микрофлоры брюшины при „открытом" методе лечения.

  3. Исследовать в динамике патоморфогенез послеоперационного перитонита при „открытом" методе лечения.

  4. На основании изучения динамики общеклинических, биохимических, иммунологических, микробиологических констант гомеостаза в период „открытого живота" обосновать принципы интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде.

  5. Изучить клинико-лабораторные особенности течения послеоперационного перитонита после закрытия брюшной полости.

  6. Изучить непосредственные результаты применения „открытого" метода лечения послеоперационного перитонита и провести сравнительный анализ с результатами общепринятого способа (однократной релапаротомии)лечения.

Научная новизна.

  1. Выявлены основные варианты клинического течения послеоперационного перитонита - послеоперационный перитонит, протекающий по типу острого прободного; продолжающийся послеоперационный перитонит; послеоперационный перитонит в условиях эвентра-ции. Это позволило улучшить диагностику послеоперационного перитонита и своевременно решить вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

  2. Разработан принципиально новый метод лечения послеоперационного перитонита, при котором брюшная полость в конце релапаротомии не закрывается, а оставляется открытой до полной регрессии воспаления. При этом органы брюшной полости остаются доступными для непосредственного исследования и оценки эффекта хирур-

гических и терапевтических воздействий.

  1. Разработана техника операции при „открытом" методе лечения послеоперационного перитонита, включающая выбор оптимального доступа в брюшную полость, способ устранения источника перитонита в верхнем, среднем, нижнем этажах брюшной полости, промывание брюшной полости растворами антисептиков с интраоперационной оценкой эффективности лаважа, активное дренирование брюшной полости, временное закрытие лапаротомной раны многослойной антисептической повязкой, методика проведения повторных ревизий и промывание брюшной полости, способ закрытия лапаротомной раны на завершающем этапе „открытого" лечения.

  2. Впервые изучены клинические особенности послеоперационного перитонита в период „открытой" брюшной полости, исследованы в динамике общеклинические, биохимические, иммунологические константы гомеостаза в период „открытой" брюшной полости и выработаны клинико-лабораторные критерии для определния показаний к повторным ревизиям и промываниям брюшной полости, длительности „открытого" живота.

  3. Прослежина динамика качественного и количественного состава микрофлоры брюшины на протяжении периода „открытой" брюшной полости и выяснена прогностическая ценность подобных исследований.

  4. Впервые изучен патоморфогенез послеоперационного перитонита на протяжении всего периода „открытой" брюшной полости и. доказано, что послеоперационный перитонит по своей морфологической картине подчинен общим закономерностям течения раневого процесса, а „открытый" метод лечения способствует сокращению первой стадиии воспаления и обеспечивает наиболее оптимальные условия для течения репаративных процессов.

Практическая ценность. В результате проведенных исследований: разработаны показания в „открытому" методу лечения послеоперационного перитонита.

- внедрен в клиническую практику новый метод лечения послеоперационного перитонита включающий: предоперационную подготовку; релапаротомию с устранением источника инфекции, промывание и дренирование брюшной полости, временное закрытие лапаротомной раны многослойной антисептической повязкой; повторные ревизии и промывание брюшной полости каждые 24-48 часов до полной регрессии воспаления; закрытие брюшной полости ранними вторичными швами или кожной пластикой; интенсивную терапию в послеоперационном периоде.

разработана техника операции при „открытом" методе лечения ослеоперационного перитонита, включающая выбор оптимального эступа в брюшную полость, способы устранения источника перитони-1, промывание с интраоперационной оценкой эффективности лаважа, ктив'ное дренирование брюшной полости, временное закрытие лапа-отомной раны многослойной антисептической повязкой, методику роведения повторных ревизий и промываний брюшной полости, пособы закрытия лапаротомной раны на завершающем этапе „откры-эго" лечения.

в процессе изучения клинических и лабораторных проявлений ослеоперационного перитонита отобраны объективные критерии для роведения повторных ревизий и промываний брюшной полости, акрытия последней на завершающем этапе „открытого" лечения -инамика температуры, частота дыхания, пульса, общее количество ейкоцитов и уровень лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-алифа, среднемолекулярные олигопептиды, тест нейтрализации и оглощения нитросиннего тетразоля, индекс активации нейтрофилов, атекс-тест, бактериальная обсемёненность брюшины.

доказана эффективность „открытого" метода лечения послеопе-ационного перитонита: летальность в группе с применением „откры-ого" лечения в два раза ниже чем в группе с применением тридици-нного метода лечения.

Внедрение результатов лечения в практику.

Результаты диссертации внедрены в практику в следующих ормах.

1. Методические рекомендации:

„Общие приципы лечения гнойных ран" (Москва, МЗ СССР, 1985 г.) „Хирургические аспекты открытого лечения тяжелых форм перито-ита" (Информационное письмо. Кишинев, МЗ МССР, 1988 год).

2. Изобретения:

„Способ временной фиксации передней брюшной стенки при откры-ом методе лечения перитонита" (Положительное решение Госкоми-ета СССР по делам изобретений и открытий при Совете Министров ;ССР № 4293394/24-14 от 30 марта 1989 года).

3. Рационализаторские предложения:

„Применение армированной силиконовой трубки для лечения эвент-
ированных ран брюшной стенки" (Удостоверение № 532 от 7 декабря
984 года).

„Экспресс-метод оценки эффективности лаважа брюшной полости ри распространенных формах перитонита" (Удостоверение № 1299 от

28 сентября 1985 года).

„Способ послойной ассептической повязки при открытом метод лечения послеоперационного перитонита" (Удостоверение № 1545 о 12 ноября 1986 года).

„Способ временной фиксации передней брюшной стенки при „открь том" методе лечения послеоперационного перитонита" (Удостовер ние № 1546 от 12 ноября 1986 года).

- „Способ дренирования брюшной полости при „открытом" метод
лечения послеоперационного перитонита" (Удостоверение № 1544 о
12 ноября 1986 года).

Разработанный „открытый" метод лечения послеоперационног перитонита внедрен в практику госпитальной хирургической клиник Кишиневского государственного медицинского института, в отделе нии гастрохирургии Республиканской клинической больницы № 1 М МССР, в отделении гнойно-септической гинекологии 1-ой городско клинической больницы г. Кишинева, в хирургическом отделении 4-0 городской клинической больницы г. Кишинева.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации нашли отражение в доклада на:

Всесоюзной конференции „Хирургическая реабилитация больны> оперированных на толстой кишке, вопросы диспансеризации". Донеці 1985 г.

практической конференции отделения ран и раневой инфекци института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР. 1985 год.

заседаниях общества хирургов Молдавской ССР - 1985, 1987 г.

ХХХ1«Всесоюзном съезде хирургов. Ташкент, 1986 год.

У1 съезде хирургов Молдавской ССР. Кишинев, 1986 год.

1-й Республиканский научно-практической конференции гастроэнте рологов Молдавской ССР. Кишинев, 1986 год.

11.-й Всесоюзной науной конференции „Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки". Курган 1988.

Всесоюзном симпозиуме „Анаэробная неклостридиальная инфекци в гнойной хирургии". Тернополь, 1989 год.

Публикации.

С* По теме диссертации опубликовано 28 научных работ в централь

ных медицинских журналах, сборниках, трудах конференций. Выпуще

о одни методические рекомендации, утвержденные МЗ СССР и ин-ормационное письмо, утвержденное МЗ МССР. Получено положи-ельное решение Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий ри Совете Министров СССР на изобретение № 423394/24-14 от 30 іарта 1989 года „Способ временной фиксации передней брюшной тенки при „открытом" методе лечения перитонита".

Объем диссертации.

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, остоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов. Іписок литературы включает 192 отечественных и 163 иностранных втора. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 51 таблицами.

Похожие диссертации на "Открытый" метод лечения послеоперационного перитонита