Введение к работе
Актуальность проблемы. Решение проблем современной панкреатологии является приоритетным направлением в отечественной хирургии.
Несмотря на достигнутые в последние годы определенные, успехи, многие принципиальные вопросы теоретической и практической панкреатологии до сегодняшнего
- го- 'II '< ' '
дня остаются нерешенными и дискутабельньши. Более того, происходит повсеместное увеличение случаев заболеваний поджелудочной железы -с 0,2-4,1% до 9-11% (В.С'.Савельевссоавт., 1988; В.С.Земсков 1988; С.АЛЛалимов и соавт., 1990).
Частота послеоперационных панкреатитов составляет 7-25%, а при операциях на поджелудочной железе возрастает с 32,7 до 50% (А.И.Киселев, 1980; С.А_Кулаженков и соавт., 1994). Общая летальность при остром панкреатите в. настоящее время колеблется от 6 до 21%, достигая 50-80% при его деструктивных формах и 98-100% при молниеносном' течении заболевания (А.А.Шалимов с соавт., 1982; В.С.Земсков и соавт, 1988).
«Достигнуть же реального улучшения результатов лечения панкреонекроза в настоящее время возможно только благодаря .признанию единых подходов к диагностической и лечебной тактике» В.С.Савельев, В.А.Кубышкин (1993 г.)
Поиск разрешения противоречий в вопросах патогенеза и тактики, отсутствие профилактики панкреонекрозов и определили цель исследования.
Цель исследования. Разработать концепцию патогенеза острого панкреатита с обоснованием диагностики, лечебной тактики и профилактики панкреонекрозов. . Задачи исследования
;' ! 1. Определить значение и роль этиологических факторов в развитии разных форм острого панкреатита.
-
Изучить'особенности морфологических изменений в поджелудочной железе при разных формах острого панкреатита в стадии отека и некроза в эксперименте и клинике.
-
Определить роль повреждения биологических мембран клеток в патогенезе острого панкреатита. '
-
Выявить клинико-диагностические особенности проявления разных форм острого панкреатита в стадии отека и некроза и определить их значение в диагностике и прогнозировании заболевания.
-
На основании концепции патогенеза, острого панкреатита, разработать классификацию и дать определение понятия ''острый панкреатит".
-
Дать .патогенетическое обоснование лечебной тактики при разных формах острого панкреатита.
7. Определить значение тактики в профилактике панкреонекрозов. >
Научная новизна. Разработана новая концепция патогенеза острого панкреати
та на основе патофизиологических, морфологических изменений; в поджелудочной
железе и особенностей клинического проявления разных форм острого' панкреатита в
стадии отека и некроза, v ' . і. ''
В зависимости от, сочетания основных этиологических факторов (протоковбй
гипертензии, нарушения кровообращения и активации ферментов) выделены две
формы острого'панкреатита: 1) гипертензионно-протоковая форма (ГПФ), где'бпре-
деляющим является протоковая гипертензия и активация липолитических процессов с
развитием ферментативного отека и жирового некроза; 2) первично-ацинозная
(паренхиматозная) форма (ПАПФ), где определяющим является нарушение кровооб
ращения на уровне микроциркуляторного звена и протеолиз с развитием геморрагиче
ского отека и некроза. , "
Изучен механизм повреждения клетки в зависимости от активации перекисного
окисления липидов (ПОЛ) и фермен-гов, ,как основных факторов в патогенезе острого
панкреатита.... г, ' '"
Исходя из предложенной концепции патогенеза острого панкреатита, дано определение понятия "острый панкреатит" к разработана классификация острого панкреатита.
Дано патогенетическое .обоснование активной хирургической тактики и на
основании анализа большого клинического материала-доказано ее преимущество в
профилактике панкреонекрозов с выполнением наиболее щадящих оперативных вме
шательств (дренирующих операций на протоковой системе, в томічіїсле, и эндоскопи
ческих). ' .
.: Практическая значимость работы.
Разработаны и внедрены в.праіггику способы-диагностики и принципы лечения равных форм острого панкреатита. Обосновано и внедрено» практику выполнение
органосохраняющих операций на ПЖ, прежде всего эндоскопических вмешательств
на протоковой системе. > ,.,. ^ .;. т,0,
На основании анализа клинических данных и результатов лечения 2626 больных острым панкреатитом показано преимущество'активной хирургической тактики в про-
' ''' 1" : филактике панкреонекрозов.
"VS!i4L7 ;;,
Внедрение результатов работы в практику .
Методы профилактики острого послеоперационного панкреатита и дифферен-цированного лечения разных форм острого панкреатита нашли применение в клиниках г.Новосибирска, Барнаула и Новокузнецка.
Выводы и положения диссертации используются для чтения лекций и проведения занятий с курсантами кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирского мединститута. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
заседании Новосибирского областного научного общества хирургов (1986, 1991, 1993), " '' '
юбилейной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1987),
конференции хирургов "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки" (Тюмень, 1990),
-конференции хирургов "Заболевания поджелудочной железы" (Новосибирск,
1992), '" ' '' ;'
научно-практической конференции "Актуальные вопросы практической медицины" (Новосибирск, 1993),
первом международном конгрессе хирургов "Актуальные вопросы перитонита и хирургии гепато-билиарной зоны" (Москва, 1995).
Основные положения, выносимые на защиту. I. Выделены две формы острого панкреатита: гипертензионно-протоковая и первично-ацйнозная (паренхиматозная), проявляющиеся двумя стадиями - отека и некроза.
2. Ведущими клиническими проявлениями ГПФ являются: панкреатическая колика, феномен "уклонения" ферментов и желтуха; морфологически - жировой пан-
креонекроз. Ведущими клиническими проявлениями ПАПФ являются: выраженная
токсемия, шок и перитонит; морфологически - геморрагический панкреонекроз. .
3. Методы лечения при ГПФ в раннем периоде направлены на снятие гипер-
ферментемии и npoTOKQBQii гипертензи(і. При.ПАПФ применяются преимущественно
методы детоксикации в сочетании с ранними санирующими операциями и декомпрес
сией протоковой системы панкреато-билиарной зоны. ., (1, <.
А. Активная хирургическая тактика в профилактике паккреонекрозов.
Публикации . і,
' ' По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них одна монография.
, , ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
.Работа изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 251 отечественных и 154 иностранных источников.. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 38 таблицами. ., _'
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач в работе проведены экспериментальные исследования и клинические наблюдения за больными с разными формами острого панкреатита.
В эксперименте проведено 36 опытов на 27 беспородных собаках обоего пола с
массой тела от 4-х до 18 кг. После премедикации: промедол 2% раствор 0,5 мл/кг,
димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг, аминазин 2,5% раствор 0,2 мл/кг, реланиум 0,5%
раствор 0,2 мл/кг; базисный наркоз поддерживался внутримышечным введением ' ка-
липсрла из расчета 10-15 мг/кг веса. j.> "
При экспериментальном исследовании мы использовали 3 модели острого'экс-периментального панкреатита (ОЭП) в зависимости от поставленных задач. Все животные были разделены на 3 группы.
При создании первой модели ОЭП использовали методику, предложенную В.И.Филиным (1982), - введение аутожелчи и «одержимого 12 перстной кишки в паренхиму, железы в трех точках из расчета 0,4 мл на 1 кг веса. Развитие панкреатита происходило по типу очагового жирового некроза с последующим нагноением. Процесс- протекал с<постепенным прогрессированием и в 60% случаев заканчивался летальным исходом (Юбпьггов).
', 4
При создании второй модели острого экспериментального панкреатита использовали методику, предложенную В.И.Ковальчуком и соавт.,(1993), где в качестве
r'iv
раздражителя применялась смесь собственной желчи собаки и активированного трипсина в соотношении^: 1 из расчета 0,5 мл/кг массы тела животного. Кристаллический трипсин - 10 мг,растворяли в 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Смесь аутожелчи и трипсина вводили в панкреатический проток под повышенным давлением. Развитие ОЭП происходило пр типу геморрагического панкреонекроза с короткой стадией геморрагического отека. Летальный исход наступал в 100% случаев (8 опытов).
При создании третьей модели ОЭП у животных вызывали гиперферментемню с последующей коррекцией её антиоксидантной терапией. Гиперферментемню вызывали введением прозерина внутривенно из расчета 1 мл на 5 кг массы животного. Коррек-' ция проводилась препаратами антиоксидантного действия: унитиол 0,4 мл/кг, витамин Вб 5% раствор - 10-15 мл, аскорбиновая кислота 5% раствор 10-15 мл, уротропин 0,8 мл/кг. В этой серии эксперимента все животные остались живы (18 опытов).
В первой группе все животные были распределены на две подгруппы по 5 жи
вотных в каждой. В первой подгруппе изучались клинико-морфологические измене
ния, возникшие при ОЭП, характерные для жирового некроза, во второй - клинико-
морфологические изменения, возникшие при ОЭП, характерные для жирового пан
креонекроза в сочетании с операцией (резекцией желудка) или травматическим по
вреждением ПЖ. ,,..,, J'-
Во второй группе (8 животных) изучали клинико-морфологические изменения, возникшие при остром,экспериментальном панкреатите, характерные для геморрагического некроза.
В третьей группе (9 животных) эксперименты проведены в два этапа. На первом
этапе опытным путем вызывали пшерферментемию (трипсинемию). Второй этап
эксперимента заключался в подавлении гиперферментемии с использованием лекар
ственной схемы. ' ' у,"
Для эвтаназии после премедикации использовали внутривенное введение токсических доз гексенала.
Исследуемые гистологические препараты фиксировали в 10% растворе формалина. Окраску проводили гематоксилин-эозином, азур-П и методом Ван-Гизона. Микроскопическую картину оценивали при световой микроскопии аппаратом Leits (ФРГ). Биохимические изменения констатировали с помощью определения актив-
ности трипсина по методике Erlanger е.а.(1961) в- модификации В.А.Шатерникова (1969), количество средних молекул по Н.И.Габриэлян (1984), амилазу сыворотки крови по Caraway, амилазу мочи и перитонеального экссудата по методике J.Wohlgemut (1908). МДА определяли методом оценки интенсивности окрашивания продуктов реакции МДА с тиобарбитуровой кислотой методом Mihara М, et al (1980).
Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли аппаратом Вальдмана. Манометром МК-60 измеряли давление в протоковой;системе панкреато-билиарной зоны. Изучение микроциркуляции проводили методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (М.И.Иванников, 1972) стереомикроскопом МБС-9. Для оценки изменений микроциркуляции использовали методику Н.И.Волосок и соавт.(1978).
Морфологические исследования проведены в Новосибирском НИИ.патологии кровообращения МЗиМП РФ профессором Г.Г.Часовских и в ГДКБ зав. патологоана-томическим отделением, к.м.н. Н.М.Моховой.
Основу клинической части работы составил анализ результатов лечения больных острым панкреатитом с учетом применяемой тактики.
Выделено две группы: 1) исследуемая группа - 690 больных за период с 1985-1994 гг., при лечении которых применялась активная хирургическая тактика, 2) контрольная группа - 1936 больных за период с 1966-1991 гг., при лечении которых применялась общепринятая тактика.
Клиническое обследование больных проведено по определенной схеме с целью выработать диагностические тесты для каждой клинической формы и стадии острого панкреатита. Кроме этого, использованы рентгеновский, ультразвуковой, лапароскопический методы исследования, эндоскопическая ретроградная панкреатохолаигио-
графия (ЭРГГХГ), чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография (ЧЧХХГ).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту представлено.в таблице .1.
В диссертации представлено 2626 случаев острых панкреатитов, из них женщины составляют 52,8%, мужчины - 48,2%.
Оперировано 525 больных, что составляет 19,9% от общего числа больных (2626). Из числа оперированных женщины составляют 71,1%, мужчины - 28,9%.
Сравнительные данные основных показателей при остром панкреатите исследуемой и контрольной групп представлены в таблице 2.
Из таблицы следует, что имеются значительные отличия показателей исследуемой и контрольной групп, и они заключаются в следующем:
в контрольной группе процент оперированных больных от числа поступивших составляет 8,6, в исследуемой - 51,7; ^
процент оперированных больных в первые сутки с момента поступления в контрольной группе 47, в исследуемой 72;
- процент дренирующих операций на протоковой системе в контрольной
группе составляет 43, в исследуемой он увеличивается до 90,1;
послеоперационная летальность в контрольной группе составляет 37,5%, в исследуемой 11,5%;
процент оперированных больных в стадии отека в контрольной группе составляет 22,6, в исследуемой он увеличивается до 42; .
в то же время, процент оперированных в стадии некроза (деструктивная форма) в контрольной группе составляет 77,3, в исследуемой значительно меньше 57,7;
летальность при деструктивных формах ( в стадии некроза) в контрольной группе составляет 46,3%, в исследуемой 18,9%;
- летальность среди неоперированных больных в контрольной группе; составляет
2%, в исследуемой - 0,3%. --. "
На основании большого клинического материала и проведенных исследований
і доказано преимущество активной хирургической тактики с использованием щадящих
органосохраняющих операций'на ПЖ и дренирующих операций на протоковой системе панкреатобилиарной зоны, которые обрывают патологический процесс, предотвращая развитие панкреонекроза и его - осложнений, что позволило снизить летальность в исследуемых группах на 50% по сравнению с контрольной.
Таблица 2 СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
больных
Исследования послеоперационного панкреатита базируются на диагностике и лечении 90 больных сортрь'гм послеоперационным панкреатитом и опыте профилакти-ки послеоперацирнного .панкреатита у 275 больных группы риска. Проведенные исследования при ОПП рассматриваются в соответствующих разделах диссертации наряду с первичным панкреатитом/ но с учетом особенностей патогенеза, клиники, диагностики и лечения. Отдельно выделен раздел профилактики послеоперационного панкреатита. Экспериментальный материал, представленный в диссертации, получен лично автором, исследуемый клинический материал получен при участии автора, сравнительная группа больных взята из других клиник по согласованию с руководителями клиник. Весь представленный материал проанализирован лично автором.
