Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Частота, анатомические предпосылки формирования паховых грыж, их этиология и патогенез 10
1.2. Характер морфофункциональных изменений в тканях передней брюшной стенки у больных с паховыми грыжами 16
1.3. Клиника и диагностика паховых грыж 17
1.4. Классификация паховых грыж 19
1.5. Способы лечения паховых грыж и их результаты 22
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методы диагностики 44
2.3. Способы хирургического лечения больных с паховой грыжей 48
2.4. Морфологические исследования 63
2.5. Методы статистической обработки 67
Глава 3. Сравнительная оценка результатов лечения больных с паховыми грыжами в группах исследования 70
3.1. Результаты лечения паховых грыж натяжными способами 72
3.2. Результаты лечения паховых грыж ненатяжными способами.. 85
Глава 4. Результаты морфологических исследований 106
4.1 Морфологические изменения тканей брюшной стенки у пациентов без паховой грыжи 106
4.2. Морфологические изменения тканей брюшной стенки у пациентов с паховой грыжей 119
Глава 5. Обоснование выбора способа пластики у больных с паховыми грыжами 136
5.1. Первичная паховая грыжа 136
5.2. Рецидивная грыжа 142
5.3. Ущемленная грыжа 146
Глава 6. Обсуждение 149
6.1. Сравнительная оценка натяжных и ненатяжных способов пластики с использованием синтетических имплантатов при лечении паховых грыж 149
6.2. Морфофункциональные изменения в тканях брюшной стенки у больных с паховыми грыжами 154
6.3. Патогенетическое обоснование выбора способа операции у больных с паховыми грыжами 161
Выводы 169
Практические рекомендации 170
Библиографический указатель 171
Приложения 186
- Частота, анатомические предпосылки формирования паховых грыж, их этиология и патогенез
- Общая характеристика больных
- Результаты лечения паховых грыж натяжными способами
- Морфологические изменения тканей брюшной стенки у пациентов без паховой грыжи
Введение к работе
Актуальность исследования. Наружные грыжи живота выявляются у 3-4%) населения (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990), причем у 83% из них имеют место паховые и бедренные грыжи (Иоффе И.Л., 1968; Кукуджанов Н.И., 1970; Коган А.С. с соавт., 1990). Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы в конце XIX века в Европе — Е. Bassini, в США - М.О. Магсу. Именно они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений и необходимость восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, играющих ключевую роль в развитии грыж данной локализации. С тех пор, на основе классического способа паховой герниопластики, предложенного Е. Bassini в 1884 году, было разработано множество разных методов, основой которых являлось укрепление выше указанных анатомических структур (Стойко Ю.М., 2001; Ромашкин-Тиманов М.В., 2002; Саенко В.Ф., Белянский Л.С., 2003; Мясников А.Д., Колесников С.А. 2005; Шестаков А.Л. с соавт., 2008)
На протяжении последнего столетия российские ученые внесли весомый вклад в разработку проблемы (Крымов А.П., 1911; Венгловский Р.И., 1917; Мартынов А.В., 1926; Кукуджанов Н.И., 1938). Точка зрения об отставании в данном разделе хирургии является не объективной.
Настоящий период развития герниологии характеризуется пересмотром принципов хирургического лечения больных с грыжами (Егиев В.Н., Чижов Д.В., 2004; Адамян А.А., с соавт. 2006, 2007), что выражается в отказе от использования натяжных способов пластики (Nyhus L.M., 1998; Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д., с соавт., 2000; Фелештинский Я.П., с соавт., 2005). Выполнение операции при грыже ненатяжными способами предусматривает использование синтетических имплантатов (Usher F.S., 1958; Rives J., 1967; Stoppa A., 1965; Zichtenstein et al, 1989; Trabucco E., 1993; Арчвадзе В.Ш., 2006). Современные пластические материалы обладают свойствами, позволяющими добиться их приживания в организме.
Однако оценка качества жизни больных, оперированных по поводу паховой грыжи с использованием синтетических эндопротезов, свидетельствует о появлении у них после вмешательства болей и ощущения инородного тела в паховой области (Власов В.В. с соавт., 2008; Демидов Д.Г., Вальков СВ., 2008), причины которых весьма разнообразны (Олейников П.Н. с соавт., 2008; Стойко Ю.М. с соавт., 2008). Кроме того, нахождение трансплантата в организме изменяет физико-химические свойства первого, что может привести к деформации протеза и развитию рецидива грыжи (Тимошин А.Д., 2003).
Важнейшими условиями положительного исхода при лечении паховой грыжи как при аллопластике, так и при использовании синтетических имплантатов является строжайшее выполнение техники оперирования, обоснованное использование шовного материала, соблюдение анатомических принципов восстановления тканей в зоне пахового канала (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Егиев В.Н., 2002; Османова А.О., Газиева P.M., 2004; Адамян А.А., 2006; Шестаков А.Л. с соавт., 2006; Земляной В.П. с соавт., 2008; Калантаров Т.К. с соавт., 2008). Добиться этого невозможно без учета индивидуальных особенностей развития патологии у больного, изменений в окружающих тканях (Chevalley J.P et al., 1988; Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005; Алиев C.A., 2008; Ботезату А.А. с соавт.. 2008; Власов В.В. с соавт., 2008; Ярема И.В. с соавт., 2008).
Поэтому вопросы интраоперационной тактики лечения больного с паховой грыжей, критерии выбора способа операции, объективное обоснование возможностей использования при этом местных тканей и синтетических имплантатов имеют важное научное и практическое значение (Абоев А.С., 2004).
Пристальный анализ литературы прошлых лет свидетельствует о том, что именно представители Российской школы герниологов во многих случаях, даже не осознавая этого, искали и находили верные пути, разрабатывая приемы, при которых ткани в зоне пахового канала сшивали
без натяжения, добиваясь тем самым существенного улучшения результатов (Столяров Е.А., Грачев Б.Д., 2000; Тараскин А.Ф. с соавт., 2006; Альтмарк Е.М., 2006; Андреев В.А. с соавт., 2006; Белоконев В.И. с соавт., 2006). Дальнейшее совершенствование способов лечения больных с паховой грыжей невозможно без разумного учета, в том числе и этих предложений.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с паховой грыжей путем выбора патогенетически обоснованного способа операции и усовершенствования техники вмешательства.
Задачи исследования
Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами после оперативного лечения с применением натяжных способов пластики.
Изучить возрастные особенности морфологических изменений в тканях передней брюшной стенки в зоне пахового канала при отсутствии в нем патологии.
Установить характер морфологических изменений тканей брюшной стенки у больных с паховыми грыжами.
Изучить недостатки известных вариантов ненатяжной пластики пахового канала.
Разработать и внедрить новый комбинированный способ пластики пахового канала с использованием синтетического имплантата.
Оценить результаты применения комбинированного способа пластики по сравнению с известными способами натяжной пластики с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Установлена зависимость результатов применения классических способов пластики пахового канала по Постемпски, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, относящихся к натяжным способам, от типа грыж и возраста больных.
Изучены морфологические предпосылки грыжеобразования, которые обусловлены возрастными изменениями в паховой области и влиянием самой патологии.
На основе морфологических исследований подтверждена необходимость использования синтетических имплантатов у больных с паховой грыжей. Обоснованы точки фиксации эндопротеза в тканевых структурах паховой области.
Уточнены причины рецидива грыжи после применения ненатяжного способа пластики по Лихтенштейн.
Впервые использован новый комбинированный способ пластики пахового канала у больных с грыжей (рационализаторское предложение № 590).
Впервые разработан сетчатый эндопротез в виде устройства для оперативного лечения больных с рецидивной паховой грыжей (Патент РФ на полезную модель № 58328 от 26.11.2006).
Обоснована эффективность дифференцированного подхода к выбору способа пластики при паховой грыже с позиций доказательной медицины.
Практическая значимость
Проведенные морфологические исследования позволяют правильно выбрать способ пластики в зависимости от типа грыжи и возраста больного, а также пересмотреть технику герниопластики -изменить точку фиксации имплантата.
Выявленные недостатки натяжных и ненатяжного способов пластики позволяют учитывать их при выборе способа операции.
Применение разработанного комбинированного способа пластики позволяет снизить частоту рецидивов грыж, уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов.
Предложенный эндопротез способствует уменьшению травматизации тканей во время повторной операции при рецидивной грыже.
Реализация результатов работы
Результаты исследования и разработанные методы лечения паховой грыжи внедрены в практику работы хирургических отделений №6 и №7 ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И Пирогова», в Нефтегорской центральной районной больнице Самарской области, в НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ» ОАО РЖД, а также результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов в г. Саратове 2006 г., на VII межобластной научно-практической конференции хирургов, посвященной 140-летию Бугурусланской городской больницы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 8 в центральной печати (в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ). Получен Патент РФ на полезную модель, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 190 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка библиографии (включающей 162 названий, в том числе 37 зарубежных авторов), библиографического указателя. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 56 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
Использование натяжных способов пластики возможно только при неосложненных грыжах I и II типа по Nyhus. Ненатяжные способы пластики эффективны при всех типах грыж, даже при осложненных, двухсторонних и рецидивных грыжах.
Патогенез морфологических изменений в тканях передней брюшной стенки у больных с паховой грыжей базируется на биомеханической концепции. У больных с паховой грыжей вследствие увеличения пахового промежутка происходит смещение нижней точки фиксации прямой, наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц вверх, натяжение которых при этом уменьшается, а также возрастное замещение мышечных волокон на соединительную и жировую ткань.
Выбор способа операции при паховой грыже основывается на патогенетических механизмах изменения в тканях передней брюшной стенки, зависит от возраста больного и типа грыжи.
4. Комбинированный способ пластики является патогенетически
обоснованным методом лечения паховой грыжи.
Частота, анатомические предпосылки формирования паховых грыж, их этиология и патогенез
Из классических работ, посвященных герниологии, известно, что первое описание патологии сделано Гиппократом и откосится к V веку до нашей эры. В связи с особенностью локализации паховой грыжи ее диагностика не вызывала трудностей как в прошлом, так и в настоящем, хотя бывают и исключения.
Статистические исследования показывают, что на долю паховой грыжи приходится 75-80% от общего числа больных с грыжами. То есть в структуре патологии паховая грыжа занимает первое место, тогда как доля бедренных грыж составляет 8%, пупочных - 4%, вентральных послеоперационных -12%, прочих локализаций - 1%.
Установлено, что в течение жизни паховая грыжа развивается у 25% мужчин и у 2% женщин, а среди больных с паховой грыжей 90-97% составляют мужчины. У 60-70% пациентов наблюдаются косые, а у 30-40% -прямые паховые грыжи. Распределение частоты паховой грыжи в зависимости от возраста больных свидетельствует о том, что наиболее часто заболевание наблюдается в возрасте от 10 до 20 лет, а затем от 30 до 70 лет и старше (Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б., 1980; Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005; Chevalley J.P et al., 1988).
В настоящее время необходимость дифференцированного индивидуального подхода при хирургическом лечении паховых грыж не вызывает сомнений. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации, посвященные этой проблеме (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Седов В.М. с соавт., 1995; Егиев В.Н., 2002; Калантаров Т.К. с соавт., 2007, 2008).
Соблюдение этого принципа невозможно без формирования представлений об этиологии и патогенезе заболевания, базирующихся на современных знаниях анатомии и физиологии пахового канала.
В многочисленных руководствах, атласах и монографиях подробно представлена анатомия пахового канала и описана возможная роль составляющих его элементов в происхождении паховой грыжи.
Предрасполагающим фактором развития грыжи в паховом канале является наличие в нем слабых мест. К ним относится треугольник F.K. Hesselbach, описанный им в 1814 году, находящийся в надпузырной ямке, границами которого являются нижние эпигастральные сосуды, край прямой мышцы живота и паховая связка. Пространство между паховой связкой и объединенным сухожилием называется паховым промежутком. С.Н. Ящинский (1894) предложил выделить 3 варианта его формы: треугольную, веретенообразную и щелевидную. В 1949 году Н.И. Кукуджанов описал вариант щелевидно-овальной формы пахового промежутка. Установлено, что чем больше размеры пахового промежутка при его треугольной форме, тем слабее задняя стенка пахового канала и тем больше анатомических предпосылок для образования прямой паховой грыжи. Щелевидно-овальная форма пахового промежутка наблюдается у 62,8% мужчин и у 82% женщин, треугольная - соответственно у 31,9%) и 14,7%. Влияние формы живота, таза, степени развития мускулатуры и апоневротическхих образований, преимущественно в гипогастральной области, для происхождения отдельных видов паховых грыж отмечали А.П. Крымов (1911), Ю.А. Созон-Ярошевич (1927).
Сравнительно новыми данными о строении пахового канала, влияющими на механизм образования грыжи, являются исследования А.О. Османова и P.M. Газиева (2004), которые изучали площадь пахового промежутка (ПП) в паховом канале. Известно, что границами ПП по высоте являются расстояние от середины пупартовой связки до края внутренней косой мышцы, а по длине - расстояние от лонного бугорка до края косой мышцы. Авторы установи, что площадь пахового промежутка может составлять 860 мм2, 1188 мм2 и 1655 мм2. Эти размеры позволяют ориентироваться в выборе метода реконструкции пахового канала. Так, у больных первой и второй группы возможна однослойная либо двухслойная пластика, тогда как пациенту 3-й группы необходима четырехслойная пластика или протезирование.
Другой анатомической предпосылкой для формирования паховой грыжи является незаращение влагалищного отростка брюшины при опускании яичка. Полное его незаращение встречается у 1-2% мужчин, незаращение в семенном канатике на протяжении пахового канала у 2-3%, выпячивание брюшины в области внутреннего отверстия пахового калана - у 10% (Кукуджанов Н.И., 1969; Ярыгин В.А., 1994).
При косых грыжах нередко грыжевой мешок представлен частично незаращенным влагалищным отростком (Тимофеев С.Л., 1926; Гринштейн В.М., 1929). По данным А.П. Крымова (1950), брюшинный отросток закрывается под влиянием сокращения круговых мышечных волокон кремастера, которые, сжимая серозную трубку брюшинного отростка, постепенно превращают его в соединительнотканный тяж. Круговые мышечные волокна кремастера расположены у места формирования мышцы, в середине семенного канатика и около яичка. Облитерация брюшинного отростка начинается именно в этих участках. При этом он может облитерироваться полностью, оставаться открытым со стороны брюшной полости или снизу со стороны яичка. Сращения могут носить четкообразный характер или полностью отсутствовать от брюшной полости до яичка -классическая врожденная грыжа.
Образованию приобретенной косой паховой грыжи способствует воронкообразное расширение глубокого пахового кольца, что подтверждается при ыполнении апароскопии у 10% пациентов (Ярыгин В. А., 1989).
Общая характеристика больных
Характер выявленных сопутствующих заболеваний у больных с паховой грыжей представлен в таблице 2, из которой следует, что наиболее часто имели место патология сердечно-сосудистой системы (21,7%), заболевания опорно-двигательного аппарата (14%), гипертоническая болезнь (13,5%). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы была выявлена у 53 (13,2%) пациентов, заболевания почек - у 13 (3,2%), хронические заболевания легких - 16 (4%), сахарный диабет - у 4 (1%). Распределение больных с паховой грыжей по типу, включающему вид, размер, локализацию и ее течение, проведено по классификации Nyhus (1993//Stoppa (1998) (табл. 3). Самую многочисленную группу составили больные с паховой грыжей III типа - 249 (62,0%), IV тип грыжи - в 104 (25,9%) случаях, II типа - у 45 (11,2%) пациентов. Самую малочисленную группу составили пациенты с грыжами I типа - 3 (0,9%). Длительность грыженосительства (время с момента выявления грыжи до операции) представлена в таблице 4. Через 1 год после выявления грыжи было оперировано 107 (32,9%) пациентов, в сроки от 1 до 3 лет- 101 (31,1%), более 3 лет - 117 (36%)), что свидетельствует о значительной запущенности патологии у подавляющего большинства больных. При изучении историй болезни больных, оперированных по поводу паховых грыж, на каждого пациента заполнялась индивидуальная регистрационная карта случая (приложение 1), а отдаленные результаты лечения оценивали путем непосредственного осмотра и анкетировании пациентов (приложение 2). У подавляющего большинства больных постановка диагноза «Паховая грыжа» не вызывала никаких трудностей. Осмотр паховой области, пальпация брюшной стенки, мошонки, выявление расширенного наружного отверстия пахового канала, определение симптома кашлевого толчка были основанием для постановки диагноза у всех 401 оперированных больных. Определенные трудности диагностики (как это отмечают и другие исследователи данной патологии) возникали при грыжах I типа, а также при грыжах II и III типа у больных с ожирением, отвислым животом и кожно-подкожным фартуком. В сомнительных случаях прибегали к ультрасонографическим исследованиям, которые проводили совместно с врачом УЗИ. Дополнительная информация при УЗИ позволяла даже при канальцевых грыжах выявлять патологию и, таким образом, исключить или подтвердить причину болевого синдрома в паховой области. Наблюдения показали, что при обращении больные с начальными формами предъявляли жалобы на боли и дискомфорт на стороне большей по локализации грыжи, не фиксируя внимание на грыжу с противоположной стороны. УЗИ подвздошных областей и надлобковой области выявляло двухстороннюю локализацию грыжи.
Диагностика паховых грыж II и III типов, как правило, трудностей не вызывала. В то же время мы наблюдали 2 пациентов, которые были направлены на хирургическое лечение из весьма авторитетных лечебных учреждений с диагнозом «Паховая грыжа», но при осмотре и дообследовании диагноз был снят.
Результаты лечения паховых грыж натяжными способами
Ретроспективный анализ историй болезней больных, пролеченных в Нефтегорской ЦРБ, показал, что до 2003 года для лечения применяли только натяжные способы. За этот период натяжными способами пластики было прооперировано 272 больных, у 252 (92,6%) пациентов были первичные грыжи, у 20 (6,7%) - рецидивные. У 122 (41%) пациентов были косые грыжи (у 3 / 1,1% двухсторонние), у 134 (49 3%) - прямые (у 12 / 4,7% двухсторонние). 16 (5,4%) пациентов поступили в больницу с клиникой ущемления. У 16 (5,4%) больных грыжи были скользящие, у 14 (4,7%) — невправимые, у 2 (0,7%) они носили врожденных характер. У 1 (0,3%) пациента с контрлатеральной стороны была выявлена бедренная грыжа. У 28 (9,4%) больных в анамнезе уже была операция по поводу паховой грыжи с противоположной стороны.
Способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского был применен при лечении 84 (28,3%) больных. Мужчин было 56 (66,7%), женщин - 28 (33,3%), средний возраст больных составил 43,5 лет (табл. 14).
Обращает на себя внимание, что способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского был применен у больных в разных возрастных группах (табл. 15) и использовался с одинаковой частотой при грыжах как 2, так и 3 типа. При грыжах двухсторонней локализации у 2 больных при использовании данного способа операции были выполнены в два этапа.
Анализ данных показал, что этот способ операции применяли как у больных с косой (87%), так и прямой паховой грыжей (13%). Кроме того способ был использован при лечении 4 пациентов с рецидивной грыжей.
Техника операции базировалась на классическом описании, данном Кимбаровским: разрез кожи, апоневроза и выделение мешка производили по Жирару. Швы начинали накладывать с верхнего угла раны. На 1 см отступая от наружного края внутренней пластинки апоневроза, очищенного от клетчатки, круглой иглой прокалывали апоневроз, захватывали пучок подлежащих мышц и иглу выкалывали сзади наперед у самого наружного края внутренней пластинки апоневроза, после чего прошивали пупартову связку. При затягивании швов мышцы подтягивали к пупартовой связке, образуя заднюю стенку, они ложились в желобке, который в свою очередь вплотную соприкасался с пупартовой связкой на всем ее протяжении. В результате получался рубец, состоящий из однородной ткани, что весьма необходимо для хорошего заживления. Наружный листок апоневроза наружной косой мышцы в виде дубликатуры укладывали на внутренний листок и укрепляли швами.
В качестве шовного материала использовали капрон.
Выполнение операций данным способом, судя по протоколам, у подавляющего большинства больных трудностей не вызывало. Однако они были у больных с избыточной массой тела, а также у пациентов с врожденной паховой грыжей. Трудности были обусловлены тем, что после обработки грыжевого мешка семенной канатик сохранял весьма значительный размер, а это приводило к тому, что формируемое наружное отверстие пахового канала имело также большие размеры. При этом фиксирующие и ограничивающие его швы, наложенные на медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, подшитые к пупартовой связке, испытывали значительное напряжение, что влияло на возможность возникновения рецидива грыжи. Значительные размеры семенного канатика были обусловлены тем, что дистальные его отделы окружали вывернутыми наизнанку оболочки грыжевого мешка, сшитые вокруг семенного канатика.
Анализ операций также показал, что у всех пациентов с прямой паховой грыжей грыжевой мешок после выделения вскрывали, иссекали, после чего ушивали, используя в качестве шовного материала капрон. Операцию завершали наложением глухого шва на кожу. Дренирование раны не проводили. Осложнений во время проведения операций не было.
После операции из общего числа больных, оперированных по способу Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского, осложнения были у 17 (20,2%) пациентов. Отек мошонки и яичка на стороне операции возникли у 13 (15,5%) больных. Образование гематомы в ране и мошонке - у 2 (2,4%), нагноение раны и острый орхиэпидидимит развился у 1 (1,2%), острая задержка мочи - у 1 (1,2%), пневмония — у 1 (1,2%). Зависимость развития осложнений при данном способе операции от типа грыжи представлена в таблице 16.
Как видно из представленных данных, наибольшее число осложнений возникло у больных с III и IV типом грыжи. При этом 11 пациентов были оперированы по поводу прямой, а 36 - по поводу косой паховой грыжи. Средний койко-день лечения больных данным способом составил 8,4.
Отдаленные результаты в группе больных, оперированных по способу Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского, изучены у 49 (58,3%) пациентов. У 32 (65,3%) результат был хорошим, у 14 (28,6%) -удовлетворительным (боли в области послеоперационного рубца у 11 (22,4%о), лигатурные свищи у 2, нарушения половой функции у 2, атрофия яичка у 1, нарушение мочеиспускания у 2). У 3 (6,1%) возник рецидив грыжи (результат плохой).
Морфологические изменения тканей брюшной стенки у пациентов без паховой грыжи
Изучение тканей брюшной стенки в области пахового канала, проведенное на секционном материале, было необходимо для формирования группы сравнения и последующего сопоставления результатов морфологического и гистометрического исследования у пациентов с паховыми грыжами. При морфологическом исследовании препаратов выявлено, что поперечная фасция во всех наблюдениях представлена плотной неоформленной соединительной тканью с коллагеновыми волокнами, лежащими в одной плоскости, но в различных направлениях, и с тонкими эластическими волокнами. В возрастных подгруппах до 50 лет коллагеновые волокна были зрелыми, практически одинаковой толщины и однородной окраски, эластика определялась в виде равномерной тонкой сети (рис.26). Рис.26. Микрофотограмма. Поперечная фасция пациента без паховой грыжи (мужчина, 36 лет). Неоформленная соединительная ткань фасции с коллагеновыми волокнами одинаковой толщины и однородной окраски. Окраска: пикрофуксин. Увеличение х 450 Фибробласты между волокнами располагались равномерно, были округлой формы с хорошо выраженным и с четкими контурами ядром. В старших возрастных подгруппах коллагеновые волокна поперечной фасции были также зрелыми без нарушения тинкториальных свойств, но различной толщины. Эластические волокна либо не определялись, либо были фрагментированы (рис.27). Фибробласты в межклеточном веществе между коллагеновыми волокнами располагались неупорядоченно, форма самих клеток и ядер была несколько уплощенная, контуры ядра четкие, интенсивной окраски. Сосудистый компонент во всех возрастных подгруппах был представлен дифференцированными сосудами, в двух наблюдениях отмечалось их полнокровие (рис.28). Апоневроз наружной косой мышцы живота в двух наблюдениях (мальчик 13-ти лет, девочка 14-ти лет) представлял собой соединительную ткань с пучками упорядоченно расположенных коллагеновых волокон и включением эластических волокон в виде тонкого каркаса. Фибробласты вытянутой формы с округлым ядром равномерно располагались между коллагеновыми пучками (рис.29). Рис.28. Микрофотограмма. Поперечная фасция пациента без паховой грыжи (мужчина, 64 года). Неоформленная соединительная ткань фасции с неупорядоченно расположенными волокнами различной толщины, отдельные жировые клетки, кровоизлияния. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х450 Рис.29. Микрофотограмма. Апоневроз пациента без паховой грыжи (мальчик, 13 лет).Упорядоченное расположение коллагеновых волокон и фибробластов плотной оформленной соединительной ткани апоневроза, полнокровие сосудов. Окраска: пикрофуксин. Увеличение хЗОО 107 В возрастных подгруппах до 70 лет апоневроз был представлен плотной оформленной соединительной тканью с пучками правильно расположенных коллагеновых волокон примерно одинаковой величины и легкой волнистостью, эластические волокна не определялись. Коллагеновые волокна были интенсивно окрашены, что отражает высокую степень их зрелости, клетки были представлены резко уплощенными фибробластами с палочковидным ядром и фиброцитами, сосредоточенными между пучками волокон (рис.30). Рис.30. Микрофотограмма. Апоневроз пациента без паховой грыжи (женщина, 67 лет). Плотная оформленная соединительная ткань апоневроза с сохранением упорядоченности расположения коллагеновых волокон, фибробласты с уплощенным ядром. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х 450 В возрастных подгруппах старше 70 лет в пучках коллагеновых волокон апоневроза определялась различная толщина и окраска, появлялись очень тонкие атрофические волокна с потерей тинкториальных свойств, преобладающими клетками, неравномерно расположенными между пучков волокон, были фиброциты (рис.31,32). В четырех наблюдениях среди коллагеновых пучков была обнаружена жировая ткань в виде тонких прослоек.
Похожие диссертации на Патогенетическое обоснование выбора способа операции у больных с паховыми грыжами
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
