Введение к работе
Актуальность темы. Черепно-мозговая травма имеет ведущее значение в современных условиях в структуре летальных исходов среди молодого трудоспособного населения, что придает проблеме социальную значимость. Черепно-мозговая травма характеризуется не только высокой распространенностью, но высокой частотой последствий и осложнений, а также ежегодным накоплением последствийтраамы (Бания А.В., 1993; Боева Е.М., Гришина Л.П.,1999; Коновалов А.Н. и соавт,, 1992; Лихтерман Л.Б. и соавт., 1996; Лошаков В.А., 1995; Непомнящий В.П. и соавт., 199*; Потапов А.А., 1989,РомодановА.П., 1986;РомодановскийПО., 1996; Adams J.H., 1984; EisenbeigН. et al., 1990; KingN., 1997; Kraus J„ 1996, 1999; Lewin H.S., 1993; Teasdale G., 1999).
В структуре последствий черепно-мозговой травмы большой удельный вес занимает патология ликворной системы, к которой относятся гидроцефалия, субдуральные гигромы, ликворея, внутричерепные кисты (Архангельский В.В., 1978).
Развитие современных методов прижизненной визуализации патоморфологических процессов, функциональных и неинвазивных методов оценки мозгового кровообращения, нарушений ликвородинамики позволили с новых позиций подойти к изучению проблемы черепно-мозговой травмы (Cooper PR., 1992; Dagi T.F., George E.D., 1988; Spetzler R.F., Zabramski J. 1996; Trask T.W., Narayan R.K., 1996). Разработаны концептуальные принципы классификации черепно-мозговых повреждений, последствий и осложнений, а также вопросы тактики хирургического лечения базальних ликворей, хронических субдуральных гематом, пластики костных дефектов (Коновалов А.Н. и соавт., 1986, 1988; 1992; Кравчук А.Д., 2000). Вместе с тем, не получили своего разрешения проблемы ведения больных с раневой и сочетанной ликвореей.
Патология ликворной системы развивается в остром, промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы (Добровольский Г.Ф., 1994; Крючков В.В., 2000; Смирнов Л.И., 1949; Herrman F. et al., 1981; Kakarieka A.,1997; Miller J.D. et al, 1996; и др.). Тем не менее, остаются нерешенные вопросы: в какие сроки, в каком периоде ЧМТ, какие механизмы ответственны за развитие гидроцефалии? Вопросы классификации и тактики хирургического лечения патологии ликворной системы в целом до настоящего времени не получили достаточного отражения. Высокая частота послеоперационных осложнений и дренажезависимых состояний после шунтирующих операций (Симерницкий Б.П., 1989; ЮзефЭ.С, 1989; ХачатрянВ.А., 1998; Raftopoulos С. Et al., 1996; Tribl G„ Oder W., 2000; Silver B.V. et al., 1998; и др.) диктуют необходимость изучения их патогенеза, классификации и более обоснованных показаний к проведению шунтирующих операций и профилактики осложнений.
Черепно-мозговая травма занимает ведущее место в структуре сочетанных повреждений на ее долю приходится от 30 до 89,4% (Григорьев А.Ф. и соавт., 1977;
Лебедев В.В. и соавт., 1980; Лебедев ВВ., Крылов ВВ., 2000; Шлепов А.В. и соавт., 1976; Gentleman D et al., 1986; Jennett В. Et al., 1977; Milhorat Т.Н. et al., 1970; Vollmer D.G. et al., 1991). Однако, до настоящего времени не изучена рать патологии ликворнои системы в структуре последствий сочетанной траачы.
До внедрения компьютерной томографии достоверная диагностика субдуральных гигром до операции была практически невозможной (Бабчин А.И., 1982; Исаков Ю.В., 1977; Лихгерман Л.Б., Хитрин Л.Х, 1973; Муслех A.M., 1987; Середа А.П., 1981; NaQziger Н.С.,1924; McConnell А.А., 1941; Sirois J., 1952; Wycis H.T., 1945и др.). Субдуралькые гигромы былинаходнэй при проведении диагностической треф инации черепа, оперативные вмешательства по хирургическому удалению субдуральных гигром были недостаточно обоснованы. Современные методы неинвазивной диагностики позволили получить новые данные, на основании которых могут быть рассмотрены вопросы патогенеза субдуральных гигром, классификации и научно обоснованной тактики их хирургического лечения.
Кроме того, патология ликворнои системы при ЧМТ редко встречается изолированно. Субдуральные гигромы могут предшествовать развитию гидроцефалии, сочетаться с ликвореей, выявляться наряду с гидроцефалией, или образовываться после шунтирующих операций, имеется определенная взаимосвязь между гидроцефалией н субдуральными гигромами. Ликворея нередко предшествует гидроцефалии, иногда бывает скрытой и может быть компенсаторным механизмом ликворооттока у больных с хронической гидроцефалией (Фрайджи A.M., 1992; Щербакова ЕЯ. и соавт, 1994; Borbely К., 1990). Травматические кисты обычно сочетаются с хронической гидроцефалией. Но вопросы тактики хирургического ведения больных с сочетанием патологии ликворнои системы не получили отражения в литературе.
Черепно-мозговая травма может наблюдаться у больных с дотравматической патологией ликворнои системы: врожденной арахноидальной кистой, гидроцефалией, последствиями ранее бывшей травмы, сосудистой энцефалопатией, дегенеративными заболеваниями нервной системы, диффузной атрофией мозга, токсической энцефалопатией н т.п. (Ивакина Н.И., 1987; Ростоцкая В.И. и соавт, 1988; Galassi Е. et al„ 1986; Konovalov A.N.et al., 1987; Miller J.D., 1989; Sheflter L.R. et al., 1994; Jane J.A., Francel P.C., 1996; Munoz A. et al., 1996 и др.). Роль преморбидной патологии ликворнои системы у больных с ЧМТ практически не получила отражения в литературе. Изучение ее имеет не только научное, но и практическое значение в экспертизе стойкой утраты трудоспособности при определении причины инвалидности и в судебно-медицинской практике при квалификации тяжести телесных повреждений.
Цель исследования: уточнить клинико-морфологическую классификацию патологии ликворнои системы при черепно-мозговой травме и разработать патогенетически обоснованную тактику их дифференцированного хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить основные механизмы развития патологии ликворной системы в различные периоды травматической болезни головного мозга.
-
Уточнить классификацию патологии ликворной системы при черепно-мозговой травме.
-
Определить наиболее информативные методы диагностики патологии ликворной системы при черепно-мозговой травме.
-
Изучить особенности патологии ликворной системы при сочетанных черепно-мозговых повреждениях.
-
Разработать тактику дифференцированного хирургического лечения различных видов патологии ликворной системы.
-
Изучить особенности течения черепно-мозговой травмы на фоне преморбидной патологии ликворной системы и разработать тактику ее ведения.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты дифференцированного лечения различных видов патологии ликворной системы при черепно-мозговой травме.
Научная новизна:
Изучены особенности развития различных нарушений ликвороциркуляции при очаговых, диффузных повреждениях мозга и внутричерепных кровоизлияниях. Прослежена зависимость между характером, выраженностью патологии ликворной системы и периодами травматической болезни головного мозга, а также видами черепно-мозговых повреждений - закрытой, открытой и сочетанной травмой.
Показано, что для каждого периода травматической болезни головного мозга характерны свои формы и механизмы развития патологии ликворной системы. Наиболее частой формой патологии ликворной системы являются дислокационная (или асимметричная), окклюзионная и открытая (гипорезорбтивная) гидроцефалия.
Устаноатено, что в остром периоде травмы дислокационная или асимметричная гидроцефалия развивается у больных с преимущественно односторонними полушарными повреждениями, внутричерепными гематомами и смещением срединных структур мозга (прозрачной перегородки) свыше 5 мм. В 100% случаев дислокационная гидроцефалия отмечается при смещении прозрачной перегородки свыше 8 мм.
Внесены уточнения в клинико-морфологическ)'ю классификацию патологии ликворной системы при черепно-мозговой травме. В классификацию гидроцефалии введены формы: истинная посттравматическая и реактивная; сочетанные: с очаговой атрофией, травматическими кистами, ликворееи, субдуральными гигромами; по периодам травматичеснэй болезни головного мозга; по течению; по локализации скопления ликвора к существующим видам добавлена - паренхиматозная; по виду обструкции ликворкых путей и дреназигзависимая. В классификации субдуральных гигром уточнены гигромы по
причине возникновения, тяжести черепно-мозговой травмы, характеру повреждения мозга, по патогенез); в составе гигром, выделенных по клиническому течению, подчеркнуты бессимптомные виды; по эволюции, по сочетанию с другими видами патологии ликворной системы. В классификации травматических кист выделены кисты по причине, патогенезу, сочетанию и в подраздел по клиническому проявлению введены бессимптомные кисты.
Изучение основных форм патологии ликворной системы при черепно-мозговой травме позволило обосновать тактику их дифференцированного лечения.
Показано, что черепно-мозговая травма может протекать у больных на фоне преморбидной патологии ликворной системы и у 1/3 части случаев - усугубляет нарушения ликвородинамики или вызывает осложнение. В хирургической коррекции нуждаются пострадавшие, у которых черепно-мозговая травма вызвала усугубление нарушений ликвородинамики.
Ближайшие и отдаленные исходы черепно-мозговой травмы, сопровождающейся развитием патологии ликворной системы, зависят от тяжести, вида первичного поражения мозга, вторичных повреждений и осложнений а также своевременности диагностических и адекватности лечебных мероприятий.
Практическая значимость:
Уточненная клинико-морфологическая классификация патологии ликворной системы при черепно-мозговой травме является основой лечебно-диагностических мероприятий, способствует дифференцированному выбору тактики лечения и улучшению его результатов.
В диагностике нарушений ликвороциркуляции основное значение наряду с клиническими признаками имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография в различных модификациях, показания для которых зависят от характера патологии ликворной системы (гидроцефалия, субдуральные гигромы, вкутримозговые кисты, ликворея), а также радионуклидная цистерно-миелография.
На основе изучения основных форм патологии ликворной системы при черепно-мозговой травме обоснована тактика их дифференцированного лечения. В остром периоде при дислокационной и окклюзионной гидроцефалии необходимо устранение сдавления мозга и дренирование боковых желудочков при сдавлении цистерн основания мозга. Развитие открытой (гипорезербтивной) и окклюзионной гидроцефалии в промежуточном и отдаленном периодах при наличии клинических и КТ или МРТ данных требует проведения шунтирующей операции. При некоторых формах окклюзионной гидроцефалии с уровнем окклюзии на уровне водопровода мозга возможно вьшолнение эндоскопической операции. Порэнцефалические кисты, как правило, сопровождаются развитием гидроцефалии, требующей проведения шунтирующей операции Хирургическое лечение субдуральных гигром показано только при наличии клинических, КТ или МРТ признаков
5 славлення и смешения мозга Хирургические амешательства показаны в остром периоде травмы при базальной ликворес, не прекращающейся в течение 2-3 недель, а также при ликворее в более поздние сроки, сопровождающейся рецидивирующими менингитами. Наличие раневой ликвореи требует тщательной первичной хирургической обработки раны и герметизации полости черепа в экстренном порядке. Раневая лнкворея в более поздние сроки возникает в связи с гнойными осложнениями, менингоэнцефалитом и часто сопровождается развитием гидроцефалии и порэнцефалических кист. Тактика ведения больных с рецидивирующей раневой ликвореей зависит от выраженности сочетанной патологии ликворной системы.
Черепно-мозговая травма может протекать у больных на фоне преморбидной патологии ликворной системы и у 1/3 части случаев - усугубляет нарушения ликвородинамики или вызывает осложнение. В хирургической коррекции нуждаются пострадавшие, у которых черепно-мозговая травма вызвала усугубление нарушений ликвородинамики
У пострадавших с сочетанной травмой лечебные мероприятия, направленные на устранение травматического шока и гипоксии, могут нивелировать неблагоприятное их воздействие и уменьшить частоту патологии ликворной системы в структуре их исходов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В патогенезе черепно-мозговой травмы существенное значение имеют различные виды нарушений ликвороциркуляции, особенности которых зависят от тяжести и характера очаговых, диффузных повреждений мозга и внутричерепных кровоизлияний, а также периода травматической болезни головного мозга.
-
Уточненная клинико-морфологическая классификация патологии ликворной системы при черепно-мозговой травме является основой лечебно-диагностических мероприятий, способствует дифференцированному выбору тактики лечения и улучшению его результатов.
-
Наиболее частыми формами нарушения ликвороциркуляции вследствие черепно-мозговой травмы являются: дислокационная, окклюзионная и открытая (гипорезорбтивная) гидроцефалия, а также смешанные формы гидроцефалии. В остром периоде черепно-мозговой травмы при сдавлении и смещении мозга преобладают дислокационная или асимметричная гидроцефалия, а при внутрижелудочковых кровоизлияниях, повреждениях структур задней черепной ямки и сдавлении путей ликвороотгока - окклюзионная гидроцефалия. Открытая (гипорезорбтивная) гидроцефалия развивается в более поздние сроки. Тактика лечения гидроцефалии определяется причиной ее развития, и выраженностью, а также периодом травматической болезни головного мозга. В остром периоде у больных с дислокационной и окклюзионной гидроцефалии необходимоухтранение сдавления мозга и дренирование боковых желудочков при сдавдении цистерн основания мозга Развитие открытой (гипорезорбтивной) и окклюзионной гидроцефалии в промежуточ ном и отдаленном периодах при наличии клинических, КТ или МРТ показаний требует проведения шунтирующей
операции. При некоторых формах окклюзионной гидроцефалии с уровнем окклюзии На уровне водопровода мозга возможно выполнение эндоскопичесиэн операция
-
Субдуральные гигромы развиваются как при очаговых, так и при диффузных повреждениях мозга и в остром периоде могут сочетаться с внутричерепными гематомами и субарахноидальным кровоизлиянием. В более поздние сроки субдуральные гигромы наблюдаются при очаговой и диффузной атрофии мозга. В 30% случаев субдуральные гигромы предшествовали развитию гидроцефалии. Хирургическое лечение субдуральных тигром показано только при наличии клинических, КТ или МРТ признаков сдавления и смещения мозга.
-
Внутричерепные кисты формируются в промежуточном и отдаленном периодах травматической болезни головного мозга в месте очага ушиба и размозжения мозга, внутримозговых кровоизлияний, вследствие ишемии мозга, а таюке воспалительных внутричерепных осложнений. Как правило, внутримозговые кисты не требуют хирургического ауіешательства, за исключением порзнцефалических кист, сочетающихся с гидроцефалией, при которой показано выполнение шунтирующей операции.
-
Базальная ликворея при переломах основания черепа, а также раневая ликворея при проникающей черепно-мозговой травме являются факторами риска развития воспалительных осложнений и гидроцефалии. Раневая ликворея должна быть устранена в ургентном порядке в процессе первичной хирургической обработки раны, а базальная ликворея при неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 недель требуют хирургического вмешательства. Раневая ликворея в более поздние сроки возникает в связи с гнойными осложнениями, менингоэнцефалитом и часто сопровождается развитием гидроцефалии и порзнцефалических кист. Тактика ведения больных с рецидивирующей раневой ликвореей зависит от выраженности сочетанной патологии ликворной системы.
-
Черепно-мозговая травма может протекать у больных на фоне преморбидной патологии ликворной системы и у 1/3 части случаев — усугубляет нарушения ликвородикамики или вызывает осложнение. В хирургической коррекции нуждаются пострадавшие, у которых черепно-мозговая травма вызвала усугубление нарушений ликвородинамики.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы нейротракиатологического отделения и отделения реанимации НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Республиканской научно-практической конференции детских хирургов (Алхи-Ата, 1990), ГХ Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991), Первом съезде нейрохирургов Украины (Киев, 1993), Всероссийской научно-практической конференции (Прокопьевск, 1996), Международном симпозиуме, посвященного 60-летию Научно-исследовательсиого института общей реаниматологии РАМН (Москва, 1996), Республиканской школе-семинаре
7 (Сгупнно, 1997), Межрегиональной конференции нейрохирургов (Киров, 1997), I съезде Российского общества ядерной медицины (Дубна, 1997), Симпозиуме по нейротравме (Москва, 1997), II и Ш съездах нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998; Санкт-Петербург, 2002), Итоговых конференциях НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН (1999; 2001), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургии Башкортостана (Уфа, 2000), I Всероссийском съезде гематологов 16
- 18 апреля 2002г. (Москва).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании ученого совета и проблемной комиссии по «Черепно-мозговой травме» 19.06.2002г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 87 научных работ (в отечественной печати 74, зарубежной 13). Публикации включают: одну монографию, два авторских свидетельства на изобретение, 34 статьи в журналах и сборниках и 50 тезисов на отечественных и международных съездах, конференциях и симпозиумах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 146 рисунками, 20 таблицами, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка литературы, охватывающего 166 названия работ отечественных и 403 зарубежных авторов.