Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития хирургии, когда в значительной степени решены вопросы диагностики, предоперационной подготовки, анестезиологического пособия, послеоперационного ведения больных, основным фактором, определяющим летальность после резекции кишки является несостоятельность швов анастомоза (П.Г.Брюсов с соавт, 1994; А.П.Власов.,1999; В.И.Егоров, 2002;,С.ДАтаев , М.Р. Абдуллаев 2002; J.E.Marescaux et al., 1991).
Частота этого осложнения колеблется в довольно широких пределах и по данным различных авторов составляет от 5,5% до 69% (В.В.Перловская, 1995; N.Demartinesetal.,1991). Поданным В.Ю. Клур-са с соавт.( 1989) несостоятельность кишечного анастомоза (КА) сопровождается до 92% летальностью, а по А.Г.Земляному с соавт.(1992) -от7,1до21,2%.
«Дистальные отделы кишечника значительно превосходят другие по количеству и степени вирулентности кишечной микрофлоры, в результате чего может происходить инфицирование окружающих тканей через физически герметичные швы, наложенные на толстой кишке. Этим объясняется увеличение числа больных с осложненным процессом заживления кишечного анастомоза при формировании.его на толстой кишке (ТК) (С.И.Лохвицкий, В.ВДарвин, 1992; С.Ф.Багненко, В.Ф.Сухарев, АЮ.Корольков с соавт.,2002).
Осложненный процесс заживления кишечного соустья встречается чаще при восстановительно-реконструктивных, чем при онкологических операциях. Это объясняется выраженными техническими трудностями восстановительно - реконструктивных операций, обусловленными (Нарушением топографо-анатомических взаимоотношений и развитием рубцово-спаечного процесса, в брюшной полости после перенесенных ранее, порой многократных операций (В.В.Веселов,1989; С.А Домрачев с соавт.2003). Вместе с тем, для больных со злокачественными опухолями толстой кишки характерен неблагоприятный фон в виде хронической гиповолемии, анемии, гипоалиментации, иммуносупрессии. Большую долю среди, них составляют пациенты пожилого и старческого возраста со сниженными функциональными резервами жизненно важных органов и систем. Нередко операции предшествуют лучевая и химиотерапия, которые неблагоприятным образом отражаются на.системе niMouuuj у данных
'библиотека 1
системе гемостаза у данных больных (А.Е.Шестопалов, Р.Ф.Бакеев, 2001; Э.А. Хачатуровассоавт., 2002).
Значительная по объему операционная кровопотеря является одним из наиболее часто встречаемых интраоперационных осложнений у больных при выполнении радикальных операций на толстой кишке (Р.Франке,-1999; В.С.Горобец, СП.Свиридова, 2001). Связанное с этим снижение объема циркулирующей крови приводит к определенным общим патофизиологическим сдвигам (вазоконстрикция органов, централизация кровообращения, замедление скорости кровотока; нарушение реологии крови), что в конечном итоге завершается неадекватной локальной гипоксией,- в том числе, в стенке кишечника (Е.Н.Клигу-ненко, 1995). Не всегда своевременная и адекватная терапия являются одними из главных причин послеоперационных осложнений и летальности больных при операциях, сопровождающихся массивной кровопо-терей (В.М.Городецкий, 1994; З.В.Баркаган, 1997; А.В.Маджутассо-авт.,1999; М.М. Абакумов,2001)/Применение донорской крови не в полной мере способно коррегировать последствия массивной кровопо-тери (С.И.Емельянов, В.М. Городецкий, ЮД.Сергеев с соавт., 2001). Восполнение же ОЦК внутривенной инфузией растворов коллоидов и кристаллоидов достаточно жестко лимитировано минимально допустимым уровнем гемоглобина, ниже которого компенсаторные механизмы уже не в состоянии обеспечить адекватный уровень доставки кислорода к тканям, что неизбежно ведет к развитию тканевой задолженности по кислороду, метаболическим нарушениям, соответственно и ухудшению заживления операционной раны (Н.И.Кочетыгов, 1997; А.ЮЛубнин, 1999; А.ЮЛубнин, В.В.Громова, О.А.Гаджиева,2002).
С появлением в клинической практике перфторана (ПФ), обладаю-' щего газотранспортной функцией, изменились взгляды на традиционные принципы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при таких1 состояниях, как хроническая и острая гипоксия, травматический и геморрагический шок и т.д. Эффект использования перфторана объясняется способностью препарата снабжать ткани кислородом через наиболее мелкие капилляры, недоступные для эритроцитов в условиях нарушения микроциркуляции, увеличивать-эффективную площадь газообмена сосудов за счет полного освобождения кислорода из эритроцитов (МДХаневич, с соавт. 1997; МАМагомедов, Х.М.Малачилаева, 2001; В.В.Мороз,2001).
Отсутствие методов эффективного сохранения кровоснабжения шовной полосы и коррекции микроциркуляции в зоне межкишечного анастомоза, особенно, в условиях критической локальной ишемии определяют практическую значимость и приоритетность,исследований, направленных на повышение надежности рискованных кишечных анастомозов.
Цель: изучение влияния внутривенных инфузий ПФ на заживление толстокишечного анастомоза
Для выполнения, поставленной цели были сформулированы, следующие задачи:
Изучить характер изменений общего газообмена, локальных мик-роциркуляторных нарушений и динамику репаративного процесса в зоне КА, сформированного в условиях кровопотери в эксперименте.
Экспериментально исследовать влияние ПФ на интрамуральный кровоток, газообмен и морфогенез заживления КА, сформированного в условиях нарушения микроциркуляции на почве кровопотери.
Клинически обосновать эффективность внутривенных инфузий ПФ в комплексе ИТТ при операциях на ТК.
Научная новизна работы
Экспериментально изучен патоморфогенез заживления толсто-; кишечного анастомоза, сформированного на фоне кровопотери, и обоснована значимость улучшения микроциркуляции в кишечной стенке для предупреждения его осложнений.
Экспериментально подтверждена возможность улучшения кислородной емкости крови и повышения интенсивности кишечного кровотока, газообмена внутривенной инфузией эмульсии ПФ с целью улучшения репаративного процесса в области толстокишечного соустья.
Клинически обоснована эффективность, внутривенной инфузий эмульсии, ПФ с целью профилактики осложнений толстокишечньгх анастомозов.
Практическая значимость работы 1. Проведенные нами экспериментальные исследования позволили уточнить ведущие патогенетические механизмы, приводящие к несостоятельности толстокишечного анастомоза, в условиях острой кровопотери и разработать способ профилактики его осложнений.
., 2. Клинически доказана эффективность инфузий эмульсии ПФ с целью профилактики недостаточности толстокишечного анастомоза.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный способ 'защиты кишечных анастомозов на толстой кишке путем инфузий эмульсии ПФ внедрен в практическую работу отделений хирургии Муниципальной больницы № 1, республиканского проктологического отделения и больницы скорой медицинской помощи г. Махачкала Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и включены в лекционный курс хирургии в ДГМА. Основные положения, выносимые на защиту
1. Одной из основных причин НКА является снижение интраму-
рального кровотока, ведущее к локальной гипоксии и ухудшению репа-
ративных процессов в зоне кишечного соустья.
Острая кровопотеря приводит к нарушению макро и микрогемодинамики и, как следствие этого, локальной гипоксии в стенке кишки, выраженным нарушениям трофики тканей в области кишечного анастомоза. Традиционная ИТТ не обеспечивает адекватную коррекцию нарушений репаративного процесса в области КА.
Внутривенные инфузий перфторана в комплексе ИТТ у больных при хирургических вмешательствах на ТК, в томчисле, проводимых на фоне кровопотери, позволяет улучшить микроциркуляцию, газообмен и улучшить репаративный процесс в области КА и уменьшить частоту его осложнений.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано в печати 11 научных работ, получен 1 патент на изобретение.
Апробация работы
Разработанный метод защиты толстокишечного анастомоза апробирован в эксперименте и использован в клинике при выполнении операций на толстой кишке у 16 больных.
По материалам диссертации сделаны сообщения на заседаниях Дагестанского хирургического общества имени Р.ПАскерханова (Махачкала, 2002, 2003), 15 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), научно- практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003), 56-й научной практической конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002), 2-й республиканской научно- практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003), научно практической конференции (Махачкала, 2004) Апробация диссертации состоялась 20 октября 2003 года на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии.
Объем и структура работы
