Введение к работе
Актуальность проблемы. Резекция желудка при осложненных гастродуоденальных язвах не потеряла своей значимости, несмотря на внедрение в практику органосберегающих операций. Десять лет назад в бывшем СССР по поводу этой патологии выполнялось ежегодно 60.000 - 70.000 резекций желудка [В.А.Голдин, 1990]. Среди постгастрорезекционных осложнений, присущих всем способам резекции, в настоящее время клиницисты пристальное внимание уделяют так называемому желчному (щелочному) рефлюкс-гастриту культи желудка, выделенному в 1965 году в качестве отдельной нозологии (Du Plessis). Он обусловлен поступлением в культю желудка дуоденального содержимого с наличием в нем таких агрессивных начал, как желчные кислоты, билирубин, ферменты поджелудочной железы, оказывающих многообразное поврежедние слизистой оболочки [В.П.Петров, Ю.Н.Саввин, А.Г.Рожков, 1990; Л.И.Кутявин, 1992; В.С.Помелов., Г.Г.Барамидзе, 1994]. Дуоденогастральный рефлюкс после резекции желудка по способу Бильрот-1 возникает в связи с удалением привратника, а конструкции резекции по способу Бильрот-П и его модификациям вообще предусматривают постоянное затекание содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка [В.А.Овчинников, Б.А.Королев, 1996]. Кроме желчного гастрита, в последней развиваются эрозии, язвы, полипы и рак, а при недостаточности кардиального жома - желчный рефлюкс-эзофагит [Ю.И.Патютко, 1982; В.П.Петров, Ю.Н.Саввин, А.Г.Рожков, 1991; ЯД.Витебский, 1991; Н.Т.Сдукос, 1991; В.С.Помелов, Г.Г.Барамлдзе, 1994; K.Dahm, 1977; C.G.Clarc, 1983; G.Cabrol, 1990].
Для профилактики желчного рефлюкс-гастрита разработаны пилоруссохраняющие резекции [А.А.Шалимов, 1972; А.И.Горбашко, 1994], а при резекции по Бильрот-П предложены специальные технические приемы, предотвращающие забрасывание дуоденального содержимого в культю желудка [ЯД.Витебский, 1984; И.Я.Макшанов, Е.А.Томащик, Г.Г.Мармыш, 1990]. Однако большинство этих операций не находят применения в практике, поскольку они или сложны в техническом выполнении, или мало эффективны, как антирефлюксные.
В последние годы методом выбора при язвенной болезни стала первичная резекция желудка с анастомозом на петле по Ру. Эта операция имеет много сторонников, но имеются и противники, оспаривающие ее достоинства. До сих пор нет четких установок, какой длины для предотвращения рефлюкса должна быть отводящая
петля. Разноречивы и сведения в отношении частоты возникновені специфического для этого способа резекции осложнения - Ру-ст синдрома. Наконец, противники резекции желудка с анастомозом і Ру считают конструкцию этой операции ульцерогенной, приводящ< к возникновению пептических язв.
Цель исследования. Отработать технические детш первичной резекции желудка по Бильрот-Н-Ру nj гастродуоденалышх язвах, позволяющие предупредить развит] желчного рефлюкс-гастрита, Ру-стаз синдрома и несостоятельное; культи двенадцатиперстной кишкн.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачі
-
С позиций возможного развития желчного рефлюкс-гастрита культе желудка изучить ее морфо-функциональное состояние поа резекции по способу Бильрот-І, Бильрот-ІІ-Гофмейстера-Финстере| и Бильрот-П-Витебского.
-
Осуществить при язвенной болезни первичную резекцию желуд* по способу Бильрот-И-Ру с наложением Y-образного межкишечиоі анастомоза в 50 см от гастроэнтероанастомоза, с сохранение кровообращения и иннервации отводящей кишки.
-
Определить показания к наложению межкишечного анастомозг по типу "конец в бок" и "бок в бок".
4. Изучить непосредственные результаты первичной резекци
желудка по способу Бильрот-П-Ру на длинной отводящей петле.
-
Дать оценку реконструктивным операциям при пострезекпионны синдромах с наложением Y-образного анастомоза по Ру в 50 см с гастроэнтероанастомоза.
-
Изучить отдаленные результаты первичной резекции желудка пр язвенной болезни по способу Бильрот-П-Ру на длинной отводяще петле как профилактики желчного рефлюкс-гастрита культи.
Научная новизна. Впервые с позиций возникновени желчного рефлюкс-гастрита обращено внимание, что резекци желудка по способу Бильрот-1 не является физиологичной.
Доказано, что резекция желудка по способу Бильрот-И Витебского не является антнрефлюксной.
Установлено, что резекция желудка по способу Бильрот-11-F на отводящей петле длиной 50 см надежно предупреждает забро дуоденального содержимого в культю желудка и развитие желчног гастрита в ней.
Впервые определены показания к наложению межкишечного анастомоза по типу "бок в бок" и по типу "конец в бок".
Доказано, что Ру-стаз синдром после резекции по способу Бильрот-Н-Ру возникает редко и легко излечивается консервативными средствами.
Доказано, что пептические язвы после резекции желудка по способу Бильрот-Н-Ру возникают пе чаще, чем после традиционных способов резекции.
Практическая значимость. Разработана техника дистальной резекции желудка по Бильрот-11-Ру с межкишечным Y-образным анастомозом в 50 см от гастроэнтероанастомоза. Обоснована целесообразность наложения межкишечного анастомоза "бок в бок" при надежно укрытой культе двенадцатиперстной кишки и "конец в бок" на полный диаметр при сомнении в надежности укрытия культи. Для профилактики возникновения Ру-стаз синдрома рекомендовано рассекать брыжейку тощей кишки в бессосудистой зоне без повреждения сосудистой аркады и без скелетизации отводящей кишки.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Резекция желудка по Бильрот-П-Ру с наложением анастомоза на длинной отводящей петле не приводит к забросу дуоденального содержимого в культю и развитию рефлюкс-гастрита.
-
Ру-стаз синдром не является неизбежным осложнением резекции желудка по Бильрот-П-Ру.
3. Пептические язвы после резекции желудка по Бильрот-И-Ру
возникают не чаще, чем после традиционных способов резекции.
Внедрение В практику. Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И.Кожевникова и хирургическими отделениями центральных районных больниц Нижегородской области. Использование основных положений работы позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях хирургов областной больницы им. Н.А.
>
Семашко, па межрайонных клинических конференциях хирургов г.Павлове (1995) и р.п.Шатки (1996). Основные положен* диссертации представлены в докладах на Всесоюзной научно конференции в г.Фрязино Московской области (1995) и г. Всероссийской научно-практической конференции хирургов г.Кисловодске (1996).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работь из них три в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложен на 132 страницах машинописного текста и состоит из введенш шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций указателя литературы. Последний содержит 129 наименованот включает 66 работ отечественных и 63 иностранных авторов. Работ иллюстрирована 13 таблицами и 22 рисунками.