Плановые сочетанные операции как метод интенсификации лечения хирургических больных Рудаков, Алексей Александрович

Введение к работе

Актуальность проблеми. 3 последние годц при оказании хирургическое; помощи больным, помимо сугубо медицинских аспектов, большое внимание уделяется интенсификации работы хирургических стационаров, рациональному использованию коечного фонда, епижоїшю экономических потерь, расширению объема оперативных вмеиательетв (Кузин !.;.П. л соавт.,1982; Аничкоз Ы,Я, и соавт.,1984; Зелькер СП.,1986; Адамян А.А. и соавт.,1988), Особенно актуальной эта проблема становится в условиях перехода к страховой медицине.

Однім из методов позишешш экономической эффективности хирургического лечения больных является выполнение сочетащщх оперативных вмешательств (Гредг.ез Л.С¹, и соавт,,1983; Потаноэ Л.З. и соавт.,IS89; Успенский ІІ.В. и соавт.,1989 и др.). Сочеташше операции обладают и рядом других преимуществ. Они избавляют больного сразу от двух или более заболеваний, устраняют риск повторных оперативных вмешательств и связанных с ними послеоперационных осложнений.

Несмотря на большое число клинических наблюдений, сочеташше оперативные вмешательства выполняются в среднем лишь у 3% хирургических больных (Сахаутдиноз В.Г.,Ганцев Ы.Х.,1589). 3 то »-е. время частота сочетан:шх хирургических заболевании достигает 20-Ж/1 (Земляноіі А.Г..балкова С.К.,1986). Существуют разногласия в определении самого понятия псочетанная операция"(Тоскин К.Д. и соавт.,1991). Отсутствует единая, общепринятая классификация со-четаяных оперативных вмешательств, Противоречивы мнения отдельных хирургов в определении показаний к этим операциям, в выборе оптимального операционного доступа, в последовательности этапов проведения сочетакного вмешательства. Недостаточно изучен вопрос о характере постагрессивной реакции, возникающей у больных в ответ на сочетание операции, что необходимо для объективной опенки травматичности данных оперативных вмешательств (Максимоз З.Ю., IS84).

Экономическую эффективность сочетанкых операций практически все авторы мотизируют высоким общим экономическим эффектом, получаемы:.', в результате выполнения данных вмеиательетв у всех оперированных больных (Пчельников С.С. и соавт.,1990; Ганцев І.Х. и соавт.,IS9I и др.). Однако в условиях нестабильной экономики, инфляции этот показатель имеет лишь относительное значение. П;и

- 4 -переходе к страхозой медицине актуальным становится умение определить экономическую эффективность того или иного сочетанно-го вмешательства у конкретного больного, а также установить зависимость величины получаемого экономического эффекта от непосредственных результатов оперативного лечения. Социальная значимость сочетанных операций в.большей степени определяется показателями рационального использования коечного фонда хирургического стационара.. Однако анализ этих показателей у больных, перенесших сочеташше вмешательства, представлен лишь в единичных сообщениях (Маховекий В.3.,1992).

Все эти нерешенные вопросы затрудняют объективную оценку сочетанных оперативных вмешательств и препятствуют их более широкому применению в клинической .практике.

Цель работы. Обосновать возможность.более широкого применения сочетанных операций в плановой хирургии с позиций их медицинской и социально-экономической эффективности.

Задачи исследования:

Д. Рассмотреть показания, .особенности подготовки больных-, структуру и тактические подходы к выполнению плановых сочетанных операций.

1. 11а основании изучения продолжительности выполнения Плановых сочетанных операций, характера постагрессивной реакции у больных, продолжительности послеоперационного периода провести сравнительный анализ трэвматичносги сочетанных л изолированных оперативных вмешательств.

2. Изучить непосредственные результаты плановых, сочетании* операций и выявить факторы, повышающие риск выполнения данных оперативных вмешательств у больных.

3. Дать оценку социально-экономической эффективности плайОт-вых сочетанных операций и установить зависимость величины ПОлу^ чаемого экономического эффекта от непосредственных результатов" оперативного лечения.

Научная новизна. Впервые в рамках единой, оригинальной классификации рассмотрены различные виды плановых сочетанных Операций. Установлены особенности тактических подходов к Выполнений данных операций в зависимости от вида сочетаниого оперативного вмешательства. Показана возможность производства отдельных видов плановых сочетанных операций из двух или Нескольких опера-

.-5 -циощшх доступов.

Впервые на основании оценки состояния симпатико-адреналовой системы, основных-показателей гемодинамика.и биохимических параметров іфовл изучен характер постагрессивной реакции, возникающей у больных в ответ на плановые с'очетанныс операции в ближайшем послеоперационном периоде. .

При анализе непосредственных результатов сочетанных оперативных вмешательств впервш. наделены факторы, повышайте риск данных операций у хирургических больных.

Впервые оценка социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций произведена -на основании расчета показателей рационального использования коечного фонда хирургического стационара и показателей экономической эффективности на примере конкретного вида ссчетянного оперативного вмешательства, что является особенно актуальны:,'! в условиях перехода к страховой медицине. При этом установлена.четкая зависимость социально-экономической эффективности плановых сочетанных операций от непосредственных результатов оперативного-лечения больных.

Практическая ценность работы. 3 работе сформулированы и обоснованы показания и противопоказания,. тактические подходы к выполнению различных зидов планових сочетанных операций, что позволяет выбирать наиболее рациональный метод лечения больных с сочетаншми хирургическими заболеваниями в каждом конкретном случае. Доказана высокая г.'.едацпиская' а социально-экономическая эффективность плановых сочетанных оперативных вмешательств. Это '' дает основания рекомендовать данные операции к более широкому применешш з клинической практике, особенно в условиях перехода к страховой медицине.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных, страдающих двумя пли более хирургическими заболеваниями, плановые сочеташше оперативные вмешательства являются операциями выбора.

2. Плановые сочетаниие операции, производимые по обоснованным показаниям, переносятся больными не тяжелее, чем обычные оперативные вмешательства,

3. Сочетанные операции обладают высокой социально-экономической эффективностью и являются.методом интенсификации лечения плановых хирургических больных.

4. Социально-экономическая эффективность плановых сочетанных

операций полностью определяется непосредственными результатами оперативного лечения больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуг.дены на совместном заседании проблемной комиссии _пАбдоминальная хирургия и проктология" и кафедры общей хирургии СПбМИ им. акад. И.П.Павлова 24 февраля 1993 г. По теме диссертации опубликована I печатная работа. Приняты к печати 2 статьи.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику клиники общей хирургии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. К.П.Пазлова, хирургических отделений больницы Святого Георгия г.Санкт-Петербурга, клинической больницы & I скорой помощи г.Архангельска.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содерглт 16 таблиц, 7 рисунков. Указатель литературы включает. 215 работ, из них 126 отечественных и 89 иностранных авторов.