Введение к работе
Актуальность проблемы. Обширные резекции кишечника являются вынужденными операциями и выполняются при острой кишечной непроходимости, тромбозе сосудов брыжейки, ущемленной грыже, узлообразовании, спаечной кишечной непроходимости, завороте, инвагинации, травмах и опухолях.
За последние годы увеличилось число обширных резекций кишечника, особенно выполняемых по поводу мезентернальных тромбозов тонкой кишки (В. С. Савельев, И. В. Спиридонов, 1979; Л. Conti, Е. Lucisano, 1986), злокачественных новообразо-ранпй и диффузного полипоза толстой кишки (В. Д. Федоров, Л. М. Никитин, 1985; 10. В. Балтайтис, 1990; Г. И. Воробьев с соавт., 1990).
В связи с увеличением числа оперированных, большое практическое значение приобретает изучение последствий подобных эпераций и проведение реабилитационных мероприятий.
Многие исследователи отметили валеную роль илеоцекаль-ной области (С. Н. Генык, 1973; В. М. Величенко, И. Н. Сипаров, 1974; А. Б. Даиров, 1974) и терминального отдела подвздошной кишки (И. Н. Сипаров, 1972) в компенсации пищеварения после обширной резекции тонкой кишки. Требуют дальнейшего изучения механизмы развивающихся при этом изменений, а также значение данного отдела кишечника в развитии компенсаторно-приспособительных процессов после резекции или удаления толстой кишки.
Одним из главных проявлений синдрома укороченного кишечника является гппермоторная дискинезпя желудочно-кишеч-ього тракта, оценка которой проводилась в основном по данным клинического и рентгенологического обследования. Более точная информация о характеристике моторной функции желудка и кишечника возможна при включении в комплекс обследования и результаты спектрального анализа электрогастро- и электроэи-герограмм (К. В. Смирнов, А. М. Уголев, 1981).
В последнее время установлена тесная взаимосвязь моторики участков тонкой кишки с импульсацнсн брыжеечных нервов, при этом афферентные волокна своей активностью рефлекторно модулируют эфферентную симпатическую пмпульсацшо синхронно с каждым очередным сокращением кишки (В. В. Сол-танов, Л. Г. Чумак, 1987—1990). Это побудило провести исследования по определению роли симпатической иннервации в регуляции моторики желудка и оставшегося кишечника после обширной тонкокишечной резекции.
Среди вероятных причин нарушения реактивности организма после обширной резекции кишечника можно выделить изменения в спектре биологически активных веществ, в состоянии различных популяции и субпопуляцнй иммунокомпетентных клеток, а также показателей липидтранспортной системы сыворотки крови. Учитывая недостаточное освещение этого вопроса в литературе, в комплекс обследования оперированных включали определение указанных показателен.
Значительный интерес представляет изучение морфо-функ-циональных изменений желудка и кишечника в зависимости от уровня резекции последнего и вида корригирующей операции.
Для лечения больных после обширной резекции кишечника, наряду с назначением медикаментозных препаратов и специальных диет (П. А. Толмачев, 1969; О. Н. Григорьян, 1980; И. К. Сивохина, Л. Ф. Василаки, 1982; J. Laustsen, J. Fallingborg, 1983; 11. Levy et a I., 1988), проводятся и оперативные вмешательства.
Существует несколько способов хирургической коррекции синдрома укороченного кишечника: инверсия сегмента тонкой кишки на 180', использование антиперистальтического толстокишечного трансплантата, инверсия илсоцекалыюго угла, создание петли замкнутым кругом, образование кишечной трубки из стенки желудка, ваготоыия с пнлоропластикой, формирование тонкокишечных резервуаров в различных модификациях, а также воссоздание «клапанного аппарата кишечника» при формировании тонкотолстокишечного соустья (В. С. Семенов, 1968; М. М. Разгулов, 1981; 10. Б. Балтайтпс, 1984; И. Л. Ерохин с соавт., 1984; Я- Д. Витебский, 1988; Н. Л. Иванов, 1989; М. Накаті et al., 1975; A. Barros, 1979; J. Coreckey et al., 1981; A. M. Kholoussy et al., 1984).
Один из недостатков этих оперативных вмешательств — их усложнение: кроме обширной резекции кишечника, приходится накладывать 1—2 дополнительных анастомоза больным и без
того ослабленным основным заболеванием. При этом возникает угроза несостоятельности дополнительных анастомозов, некроза трансплантата при повороте его на 180, развития непроходимости в послеоперационном периоде (С. П. Жучепко, 1979; В. Л. Заика, 1987).
В связи с изложенным особую актуальность приобретают разработка, экспериментальная апробация и клиническое приме-псине новых методов хирургического лечения синдрома укороченного кишечника с упрощенной техникой оперативного вмешательства без наложения дополнительных анастомозов, при которых исключается опасность нарушения мезентериалыюго кровообращения.
Заслуживает внимания клиническая оценка бокового тон-котолстокншечного соустья в плане выявления причин возможных при этом осложнений.
Разработка всех этих вопросов и легла в основу настоящих . исследований.
Цель исследования. Провести комплексное клннико-экспс-риментальпое изучение последствий обширной резекции кишечника в зависимости от уровня и объема его удаления, срокоз после операции, стадии развития компенсаторно-приспособительных процессов; с целью улучшения результатов лечения синдрома укороченного кишечника разработать комплекс лечебных мероприятий, включающих консервативную терапию и хирургические методы лечения.
Задачи исследования. 1. Дать оценку отдаленных результатов обширной резекции кишечника (клиническая характеристика больных, состояние гомсостаза и особенности моторно-эва-куаторнон функции желудочно-кишечного тракта) в зависимости от уровня и объема резекции кишечника, сроков после операции с учетом первичного заболевания, имея в виду выявление функциональных и метаболических расстройств у оперированных.
-
Создать экспериментальные модели субтоталыюй тои-кокишечпой резекции и колэктомпи, исследовать состояние мо-торно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, показателей гомсостаза, а также структурные изменения желудка и кишечника.
-
Установить изменения иммунологической реактивности организма и липидтрапепортиой системы сыворотки после обширной резекции кишечника; разработать методы их коррекции.
4. Определить роль симпатической иннервации в регул?: щш моторики желудка и оставшегося кишечника после обшир ной его резекции и применения корригирующей операции.
б. Разработать и изучить в эксперименте хирургически методы лечения последствий обширной резекции кишечник; провести их сравнительную оценку и определить оптимальны способ с последующим применением в клинике.
6. Разработать систему медицинской реабилитации пациен тов, перенесших обширную резекцию кишечника.
Научная новизна. 1. На большом клинико-экспернменталь ном материале дана характеристика последствий обширной ре зекции кишечника. Определена зависимость степени выражен пости функциональных и метаболических расстройств, морфо логических изменений желудка и кишечника в зависимости о уровня резекции последнего и сроков после операции, что поз волило разработать подходы к пониманию основных патоге нетических механизмов синдрома укороченного кишечника, вы делить периоды развития компенсаторно-приспособительны; процессов, установить основные клинические симптомы заболе вания и обосновать пути коррекции выявленных нарушений.
-
Выявлены наиболее существенные нарушения после ре зекции дистального отдела топкой кишки, особенно в сочета нии с удалением пли выключением илеоцекального угла, п< сравнению с удалением аналогичного объема проксимальной отдела тонкой кишки, а также обширной резекцией или уда леиием толстой кишки.
-
Установлены изменения липидтранспортной системы сы воротки крови после правосторонней гемиколэктомии ПО ТИП} вторичной дислипопротеинемии атерогенного характера на фо не прямого тока лппидов к периферическим тканям. Показанг возможность коррекции установленных нарушении с помощыс флакознда.
-
Впервые выявлены изменения в системе иммуннтетг после обширной резекции кишечника по типу вторичного им-муиодсфицитпого состояния, которые связаны с удалением лимфоиднон ткани кишечника и нарушением метаболизма Предложены методы иммупокоррекции.
-
Получены неизвестные ранее факты, позволяющие выявить роль внешней симпатической иннервации в компенсаторных процессах управления двигательной активностью кишечника. Установлено, что максимальное сохранение терминального отдела подвздошной кишки при обширной топко- или толстокишечной резекции приводит к сохранению важного рецептор-
Ного поля тормозных й моДулирующих симпатических рефлексов, обеспечивающих координацию тонических и ритмических компонентов моторики органов желудочно-кишечного тракта.
-
Разработаны технические приемы наложения тонко-голстокишечиого анастомоза по типу «бок в бок», существенно улучшающие функциональные и клинические результаты операции.
-
Новыми являются разработка и экспериментальное обоснование применения методов циркулярной миотомии, эитероко-лонпластикн антипернстальтическнм сегментом без поворота Зрыжейки, селективной нейротомин и демускуляризации участка тонкой кишки при обширной резекции кишечника.
-
Разработан оригинальный, технически простои, не требующий наложения дополнительных анастомозов способ создания 1—2 искусственных сфинктеров в дистальпом отделе топкой кишки при обширной резекции кишечника, благодаря которому стало возможным улучшить медицинскую реабилитацию оперированных.
-
Впервые показана возможность использования серозпо-мышечпого трансплантата (свободного или па брыжейке) из удаляемой топкой или толстой кишки для создания гладко-мышечного сфинктера кишечника и укрепления кишечного анастомоза.
Практическое значение. 1. Обоснована необходимость диспансерного наблюдения и комплексного обследования больных, перенесших обширную резекцию кишечника для своевременного выявления функциональных и метаболических нарушений с целью проведения патогенетически обоснованной комплексной медикаментозной терапии, а также применения корригирующих оперативных вмешательств.
-
На основании выявленных нарушений в системе иммунитета (вторичное иммунодефицитное состояние) после обширной резекции кишечника предложены и внедрены в клиническую практику методы оценки состояния иммунной системы организма и способы иммунокоррнгирующей терапии.
-
На основании выявленных нарушений липпдтрапепорт-iioi'i системы сыворотки крови у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию (вторичная дислппопротеннсмня атерогенного характера па фоне прямого тока лнпидов к периферическим тканям), предложено проводить фспотипнроваиие типа дислипопротеинемин и при их выраженности осуществлять медикаментозную терапию с помощью флакозпда.
J
4. Разработанные электроды и способ тетраполярной рео-графии кишечника позволяют объективно оцепить состояние кишечной гемодинамики при выполнении корригирующих операций и определить нарушения мезентерпалыюго кровообращения.
'5. Уточнены технические особенности формирования бокового тонкотолстокпшечного соустья, предусматривающие наложение анастомоза длиной, равной ширине тонкой кишки, и оставлением культи тонкой и толстой кишок соответственно 2 и 3 см.
-
Установлено важное значение терминального отдела подвздошной кишки как рефлексогенной зоны в развитии компенсаторно-приспособительных процессов, что указывает на необходимость щадящего отношения к нему при обширной резекции тонкой или толстой кишки.
-
Разработаны новые способы хирургической коррекции последствий обширной резекции кишечника: эптероколонплас-тика антнпернстальтпческим сегментом, циркулярная миото-мия и селективная нейротомия участка тонкой кишки, формирование 1—2 искусственных сфинктеров в дистальним отделе тонкой кишки, а также создание гладко-мышечного сфинктера тонкой или толстой кишки демукозпрованпым сегментом кишечника (свободным или на брыжейке).
-
Предложенные способы хирургического лечения синдрома укороченного кишечника в виде создания искусственных сфинктеров кишечника в комплексе с дпето- и медикаментозной терапией позволяют более эффективно лечить оперированных, способствуют улучшению отдаленных результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. После обширной резекции кишечника развиваются функциональные изменения в виде гппермоториой дискинезин желудочно-кишечного тракта и метаболические нарушения (гипохромная анемия, гипо- и днепротеинемия, гипокалиемия, олигоцитемиче-ская гнповолемия, вторичный иммунодефицит, дислипопротеи-ііемия атерогенного характера, угнетение симпато-адреналовой системы), имеющие более выраженный характер при дистальної! тоикокишечиой резекции и особенно в сочетании с удалением или выключением правых отделов ободочной кишки.
2. Оптимальным вариантом бокового тонкотолстокпшечного соустья является продольный или поперечный анастомоз длиной, равной ширине тонкой кишки, с оставлением культи тонкої! и толстой кишок соответственно 2 и 3 см.
"> 1,
-
Сохранение терминального отдела подвздошной кишки (важного рецепторного поля тормозных и модулирующих симпатических рефлексов) при обширной тонко- или толстокишечной резекции способствует развитию компенсаторных процессов в организме.
-
Разработанный технически простої! метод создания I — 2 искусственных сфинктеров в дпетальном отделе тонкой кишки является эффективным способом профилактики и лечения синдрома укороченного кишечника.
-
Предложены хирургические методы лечения последствий обширной резекции кишечника в виде колонколон-, колон-энтеро- и эптероэнтеропексип демукозированным сегментом (свободным пли па брыжейке), взятым из удаляемого отдела кишечника.
-
Селективная пейротомия сегмента топкой кишки стимулирует развитие репаративпых процессов слизистой кишечника при субтотальпой тоикокишечной резекции в эксперименте.
-
Циркулярная миотомпя и демускуляризация участка топкой кишки являются эффективными способами коррекции синдрома укороченного кишечника.
-
Эффективность инверсии сегмента топкой кишки на 180 при обширной резекции кишечника зависит от длины трансплантата: в эксперименте вставка длиной 5 см способствует развитию компенсаторно-приспособительных процессов, а трансплантат длиной 10—In см приводит к хронической кишечной непроходимости.
-
Рациональная диета, комплексная лекарственная терапия с включением в ее состав пммунокорригирующих препаратов и препаратов для лечения вторичной диелнпопротеине-мпн атерогепного характера, предложенные хирургические методы лечения, а также активная диспансеризация оперированных способствуют нормализации состояния гомеостаза, мотор-по-эвакуаторпой функции желудочно-кишечного тракта. Все это оказывает положительное влияние па медицинскую реабилитацию больных, перенесших обширную резекцию кишечника.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретения и 28 удостоверений па рационализаторские предложения, подано 2 заявки па изобретения.
Апробация диссертации. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены па ежегодных итоговых научных сессиях Витебского ордена Дружбы народов медицинского института (Витебск, 1978—1991 гг.), VII, IX и X съездах хирур-
гов Белоруссии (Минск, 1973; Витебск, 1985; Минск, 1991), II научной конференции патофизиологов Прибалтийских Социали стических Республик и БССР (Каунас, 1976), IX и X Все союзных съездах анатомов, гистологов и эмбриологов (Минск 1981; Винница, 1986), I и II съездах анатомов, гисто логов и эмбриологов Белоруссии (Минск, 1984, 1991), облает ной научно-практической конференции «Научно-нсследоватсль екая работа вузов — народному хозяйству» (Витебск, 1986) научной конференции Научно-исследовательского институт; проктологии МЗ РСФСР (Москва, 1986), VII nVIII съездах Бело русского физиологического общества (Витебск, 1987; Минск 1991); заседаниях областного научного общества онкологої (Витебск, 1987, 1989), заседаниях областного научного общест па хирургов (Витебск, 1988—1991), XV конференции по кли шічсскоГі фармакологии с международным участием (Волго град, 1990), Всесоюзном симпозиуме с участием иностранны) специалистов учредительной конференции общества «Клини ческая физиология и функциональная диагностика» (Москва 1990), XV Всесоюзной конференции «Физиология пищеваре ния и всасывания» (Краснодар, 1990), I съезде иммуноло гов Белоруссии (Минск, 1990), III съезде онкологов Бело русски (Минск, 1991).
Внедрение результатов исследования. Основные положеній диссертации обобщены в методических документах, предназначенных для внедрения в практику здравоохранения:
Велпчспко В. М., Сипаров И. Н., Луд Н. Г., Федорен-ко В. А. «Болезнь укороченного кишечника» (клиника, патогенез и лечение). Методические рекомендации. Минск. — 1985. — 12 с.
Сппаров И. Н., Луд Н. Г. «Клиника, вопросы компенсации н лечения последствий обширной резекции кишечника» (Информационное письмо). Витебск. — 1978. — 19 с.
Луд Н. Г. «Хирургическая реабилитация больных после обширной резекции кишечника» (Инструкция по применению), Минск. — 12.04.89. — 4 с. Регистрационный номер МЗ БССР 03/029-8811.
Виноградов Г. А., Сппаров И. Н., Луд Н. Г. «Хирургический способ реабилитации больных с постоянной колостомон» (Инструкция по применению). — Минск. — 27.10.89. — 3 с. Регистрационный номер МЗ БССР 03/055-897.
Луд Н. Г., Сппаров И. Н., Виноградов Г. А. «Способ правосторонней гемиколэктомпн с наложением анастомоза по ти-8
пу «бок п бок» (Инструкция по применению). Минск. — 4.05.90. — 3 с. Регистрационный номер МЗ БССР 03/045-895.
Луд Н. Г. «Последствия обширной резекции толстой кишки». — Информационная справка РОНМИ МЗ БССР. — Минск. — 1986. — 12 с.
Луд Н. Г., Сипаров И. Н. «Хирургические методы лечения последствий обширной резекции тонкой кишки». — Информационная справка РОНМИ МЗ БССР. Минск. — 1987. — 12 с.
Луд И. Г., Пнманов С. И., Луд Г. В. «Реография кишечника». — Информационная споавка РОНМИ МЗ БССР. Минск. — 1988. — 12 с.
Реализация работы. Основные положения работы, в том числе и разработанные способы лечения синдрома укороченного кишечника, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Витебского областного онкологического диспансера, Витебской областной клинической больницы, Витебской областной детской больницы, железнодорожной больницы станции Витебск, больницы скорой помощи г. Могилева и 1-го отделения общей проктологии НИИ проктологии МЗ РСФСР.
Результаты выполненных исследований внедрены в научную работу лаборатории физиологии афферентных систем Института физиологии АН БССР.
Изложенные в работе положения находят отражение в лекционном курсе и при проведении практических занятий па кафедре онкологии, рентгенологии и медицинской радиологии, кафедрах нормальной и патологической физиологии, а также кафедрах госпитальной хирургии и хирургии факультета усовершенствования врачей Витебского ордена Дружбы пародов медицинского института.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций п указателя литературы (220 отечественных и 127 зарубежных источников). Изложена па 443 машинописных листах, в том числе: 298 страницах основного текста, включает 45 таблиц, 91 рисунок и 5 выписок из истории болезни.
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")
