Введение к работе
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь широко распространена и часто служит причиной утраты трудоспособности . (Покровский А.В., 1979; Веденский А.11., 1983; Савельев B.C., 1984; Ва-сготков В.Я., 1986; Константинова Г.Д., I987p'j-d ii.,Oockobt F. ,1976 и др.). Отмечена также тенденция к росту' заболеваемости среди людей молодого и среднего возраста (Ревской А.К. и соавт., 1977; Лисицин К.М., 1986; її;:-.;і л.at ui., 1986). В этой связи проблема приобретает и военно-медицинское значение. Так, из числа военнослужащих Вооруженных Сил Франции 35 страдает заболеванием вен нижних конечностей (і-'гі=.і J.ci; al.,I980). В СССР у 15-175? населения (примерно 40 млн.человек) тлеются заболевания вен нижних конечностей (Аскерханов Р.П., 1969; Кузин М.И., 1986).
Предоставленная естественному течению варикозная болезнь продолжает развиваться и таит в себе опасность возникновения ряда осложнений, которые приводят не только к утрате трудоспособности, но нередко являются причиной инвалидности и гибели больных. Консервативная терапия варикозной болезни имеет вспомогательное значение, а основным методом лечеїшя является оперативная коррекция нарушений венозного кровотока. Однако и после оперативного лечения остается высокой частота рецидивов, которые по крупній статистикам регистрируются у 15-7052 оперированных больных (Хархута А.Ф., Кашенко-Боган В.Г., 1969; Ермолаев В.А., 1972; Зплянский М.ЇЇ. и соавт., 1988; Лукомский Г.И., 1989; Кохан Е.П., 1989; '>о-?1п :\,1981; .:^-Ъоы о.,1984; ..-ііісікооп а,1986), что порождает недоверие к хирургическому лечению,и некоторые больные начинают прибегать к незаслуженно рекламируемым способам лечения, противопоставляем!.".: оперативным пособия?.:.
На протяжении многих десятилетий клинические проявления варикозной болезни связывались исключительно с патологическими расширениями поверхностных вен. При отсутствии этого признака диагноз "варикозная болезнь" считался неправомерным. По современным представлениям варикозное расширение поверхностных вен является только одним из признаков заболевания, так как в начале своего развития нарушения венозного кровотока нередко проявляются повышенной утомляемостью, ощущением тяжести в нижних конечностях, их пастозноотью, обусловленных нарушеїгаями оттока кропи из глубоких вен и венозной гипертензией.
Изучение патогенеза варикозной болезни, проведенное в последние годы, позволяет внести.существенные изменения и в представления о причинах и механизмах развития ее послеоперационных рецидивов. Этот новый подход к изучению послеоперационных рецидивов варикозной болезни и положен в основу данного исследования.
Цель исследования. Используя возможности современной флебологии, дать патогенетическую оценку причин послеоперационных рецидивов варикозной болезни, определить меры профилактики и наиболее рациональные способы их лечения. В связи с этим в процессе выполнения данного исследования оказалось необходимым решение следующих задач:
-
Изучить состояние венозной гемодинамики у больных с послеоперационными рецидивами варикозной болезни.
-
Изучить ультраструктурные изменения вен и венозных клапанов при варикозной болезни и ее рецидивах.
-
Выяснить причины рецидивов варикозной болезни после еа оперативного лечения.
-
Определить принципы и разработать эффективные методы оперативной коррекции нарушений венозного кровотока при послеопера-ц;:ошг::х рецидивах варикозной болезни.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного
тения больных с рецидивами варикозной болезни и на их основе
якретизировать наиболее рациональный объем оперативного вме-
сельства.
6. Определить принципы и методы военно-врачебной эксперти-
1ТРИ варикозной болезни нижних конечностей и ее рецидивах.
Научная новизна и теоретическая ценность. Дана современная штовка понятия "послеоперационный рецидив варикозной болез-', определяются содержание диагностики и лечения пациентов с щачными результатами предыдущих оперативных вмешательств.
Впервые с помощью йлектронной микроскопии изучены патомор-югические изменеїшя поверхностных, коммуникантных и глубоких [, а также их клапанного аппарата при рецидивах варикозной :езни. Это позволило выяснить структуру эндотелиалькых клеток, рорельефа внутренней поверхности вены и ее клапанов и уста-ить, что, как и при варикозной болезни, одним из ведущих на-ьннх звеньев патогенеза ее рецидива является хронический ве-ный стаз и гипоксия венозной стенки с повреждением эндотелия, азано, что морфологические изменения венозной стенки неиз-но распространяются и на створки клапанов, вследствие чего становятся несостоятельными не только в результате расшире-вены, но и эктазии клапанных створок, которые при перерас-энии вены подвергаются атрофии.
Таким образом, в процессе развития варикозной болезни и ее ідивов происходит смена "лидера", т.е. ведущих патогенетиче-с факторов. По мере нарушения равновесия между мышечными клет-I, коллагеном и эластическими волокнами, приводящего к утра-шнозной стенкой контрактилышх способностей, наблюдается все so возрастающее воздействие венозной-гипертензии.
Впервые в эксперименте было исследовано состояние глубоких вен голени при их обтурации шелком, кетгцом и аутовоной, что позволило дать комплексную оценку нового способа коррекции патологического кровотока в венах голени у больных с рецидивом варикозной болезни. На основе анализа результатов морфологических исследований вен и обтурирующего их просвет ауто-алло- и ксеногенного материала доказано, что по характеру патоморфологических изменений и реактивности венозной стенки глубоких вен голени наиболее подходящим материалом для их обтурации является аутовена.
Разработан способ неинвазивной оценки ретроградного. кровотока и состояния клапанного аппарата глубоких вен.нижних конечностей у больных варикозной болезнью и. при ее рецидивах на оснсзе интегральной реографии тела в сочетании с приемом Вальсаль'вы (положительное решение ГК СССР по делам изобретений и открытий от II.II. 1988 г. на заявку № 4350682/14).
Разработаны и внедрены в практику плегизмографических исследований прецизионное устройство и тензометрический механоэлектри-ческий датчик, приспособления для проведения восходящей функциональной флебографии нижних конечностей под контролем рентгентеле-видения, которые существенно повышают качество проводимых исследований.
В клинике изучены и систематизированы особенности оперативных вмешательств у больных в зависимости от степени и уровня нарушения венозного кровотока. Разработана методика и техника различных по объему повторных операций у больных с эктазией поверхностных вен, обусловленной дальнейшим развитием заболевания вследствие не устраненной гипертензии в глубоких вонах. На большом числе клинических наблюдений доказана эффективность экстравазальной коррекции относительной несостоятельности клапанов по методике А.Н.&здонского. Влйрвие обобщен опыт нового способа коррекции па-
тологического кровотока в венах голени (дистанционная окклюзия устий перфорантних вен)у больных с рецидивом варикозной -болезни.
Впервые в нашей стране на.значительном числе наблюдений (512 больных) изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения различии форм послеоперационных рецидивов варикозной болезни с анализом и использованием математических методов и ЭВМ. Сформулированы показания и принципы определения объема и характера повторного оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы. На основании анализа результатов применения различных методов диагностики детально изучены причины рецидивов варикозной болезни и определено значение различных факторов, способствующих их возникновению. Доказано, что основной и наиболее частой причиной рецидива заболевания является выполнение вмешательств только на поверхностных и перфорантных венах без коррекции патологического кровотока в глубоких венах. Разработаны и внедрены в практику неинвазивные методы оценки, венозного кровотока в глубоких венах, позволяющие дополнить или заменить общеизвестные и широко применяемые инвазивные методы исследования.
Детально разработаны принципы и методы хирургической коррекции расстройств кровообращения во всех отделах венозной системы нижней конечности и определены показания к их применению у больных с рецидивом варикоздой болезни.
Впервые для коррекции патологического кровотока внедрена в клиническую практику дистанционная окклюзия устий перфорантных вен, что позволяет значительно повысить эффективность лечения послеоперационных рецидивов варикозной болезни в стадій трофических изменений мягких тканей голени. Проведенные исследования позволили определить пути существенного уменьшения частоты рецидивов и врачебных ошибок при лечении варикозной болезни.
- 8 -Основные положения, выносящиеся на защиту:
-
В основе послеоперационных рецидивов варикозной болезни лежит развитие патологических изменений на фоне неадекватной коррекции нарушений венозного кровотока во время предыдущего вмешательства.
-
Регионарные расстройства венозной гемодинамики при послеоперационных рецидивах варикозной болезни весьма вариабельны, поэтому объективная оценка их должна лежать в основе выбора способа лечения. Применение разработанных неинвазивных методов исследования значительно расширяет возможности диагностики нарушений венозного кровотока при варикозной болезни и ее рецидивах.
-
Основным принципом лечения послеоперационного рецидива варикозной болезни является оперативная коррекция нарушений венозной гемодинамики во всех отделах венозной системы конечности, что обеспечивает надежный лечебный эффект и предотвращает развитие рецидива заболевания у подавляющего числа оперированных больных.
-
Военно-врачебная экспертиза при варикозной болезни и ее рецидивах должна основываться на клинических данных, результатах флебографических исследований и оценке дееспособности клапанного аппарата вен с помощью неинвазивных-методов.
Апробация работы. Основные материалы . диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Ангиогенный сепсис" (Ленинград, 1986), на ІУ съезде патологоанатомов УССР (Донецк, 1986), на Республиканской, научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов" (Алма-Ата, 1987),на'ХУ1 съезде хирургов УССР (Одесса, 1988), на научно-практической конференции хирургов РСФСР "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы" (Барнаул, 1988),на 1843 заседании хирургического общества Пирогова 28 декабря 1988 г., на научно-практической конференции ШедА им.С.М.КироБа "Актуальные вопросы со-
- 9 -яериенетвования диагностики и лечения" (Ленинград,1989), на научно-практической конферегшия хирургов Ленинградской области "Актуальные вопросы организации неотложной немощи в хирургии и травматологии" (Новгород, 1989), на Всесоюзной ангиологической конференции хігрургов "Организация антологической службы, классификация и терминология в сосудистой хирургии" (Ростов-на-Дону, 1989). По тема диссертации опубликовано 17 работ, снят учебный кинофильм "Экстрапазалыгая корреісция клапанов глубоких вен".Получены удостоверения на 12 рационализаторских предложений и одно изобретенио.
Результата исследований внэлреы,- в практику в клиниках ВМедА им.С.М.Кииова, Ленинградском ГИЦУВэ, НИИ гематологии и переливания крови, а раде городских больниц Ленинграда и области, в республиканской клинической больнице МЗ ТАССР, з лечебных уч-регщениях г.Горького.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из зведокш, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (181 отечественных, 297 зарубежных источников). Общий объем диссертации - 281 страница. Текст изложен на 233 машинописных страницах. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 47 рисунками.