Введение к работе
Актуальность проблемы. Механические поврежцелия печени мирного времени встречаются в 13,4 - 49 случаев травмы органов живота, занимая по частоте 2-3-в место в частотном спектре абдоминальной травьш. Смеряость при них, по разним данным, составляет _ от 8 до 65^. Закрытая травма печени встречается у 13,6 - 54$, открытая - у 26 - 63$ пострадавших. Изолированные повреждения органа наблюдаются сравнительно редко и составляют, 7,6 - 18,3 от общего числа его повреждений. В большинстве случаев (до 63,5 -36,7$) повреждения аечени бывают множественными и сочетанными (Шапкин 8 .С, Гриненко Ж.А., 1977; Боровков С.А., Атаев С.Д., [980; Петровский Б.В., IS83; Альперович Б.И., 1983; Козлов И.З. з соавт., 1988; Шапкин j3.C, Гриненко Ж.А., 1988,и др.). Тяжесть ишнического течения механической граемы аечени определяется сарактером и локализацией повреждений ее и других органов, нали-шем шока, кровотечения, острой постгеморрагической анемии, гипо-эолемии, развитием травматического гепатита, печеночной недостаточности, гнойяо-селтических осложнений,, нарушениями обменных іроиессов.
Летальность при травме печени, по данным сборных статистик, вставляет 25-30$, при множественной и сочеганной травме достигает І0-80?. Согласно многочисленным данным, за последние 30 лет не іаблюдается выраженной тенденции к снижении смертности и частоты юложпеняй при открытых и закрытых повреждениях печени (Шапкин 8.С, 'рияенко Ж.А., 1977; Боровков G.A., Атаеа С.Д., 1980; Рафиев С.Ф., :986; Мороз И.М., Король А.И., 1986, 1988; Шапошников Ю.Г., Решет-[иков А.Е., 1986; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Козлов И.З. ! соавт., 1988; Цыбырнэ К.А. с соавт., 1989; Нихкнсон Р.А. с соавт., 989; Клочков Н.Д., 1989, И др.).
Тяжесть состояния пострадавших в значительной степени зави
сит от вида и характера травмы, исходного состояния организма,
срока с момента, травмы до госпитализации, характера и объема
догоспитальной аомощи, величали и скорости кровоштери, своевре
менности и адекватности реанимационных мероприятий и методов
хирургического лечения (Алъперович Б.И., 1984; Асланян А.А.,
1985; Беркутов А.Н. с соавт., I9S6; Бабин И.А., Хоря ВЛ.,
1990, и др.). ' j
Что касается клинической картины повреждений печени, то, по мнению ряда авторов, они не имеют типичных проявлений. В многочисленных публикациях открытая и закрытая травма печени рассматривается раздельно. Вместе с тем схожесть клинических проявлений, однотипность обследования и хирургической помоци обусловливают целесообразность объединения их в одну группу, при этом различия в клинике открытых и закрытых, множественных и сочетан-ных поврежден^ печени иогут рассматриваться как различия форм одного заболевания - травматической болезни печени (Дерябин И.И., Касонкин О.С., 1987; Селезнев С.А., Кршова И.Н., IS8?).
В плане диагностики и лечения в группе открытых повреждений печени следует особо выделить торакоабдошшальные ранения. Сочетание повреадений при них дает специфическую клиническую картину, при атом тяжесть заболевания зависит от тяхести повреждений как органов груди, гак и оргалов живота. Это определяет форму травматической болезни печени и хирургическую тактику (Ромаиенко А.Е., 1975; Абакумов МЛ. с соавт., 1984, 1985; Авилова О.М. с соавт., 1984, 1989; Шапкин B.C., Грияенко Ї.А., 1ST?. 1988; Козлов И.З. с соавт., 1988).
Особенности клиники различных видов повреадений печени, их от)- ^итый или закрытый характер, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений (изолированная травма печени, множественная
шш сочетанная травма) определяют специфику диагностических и лечебнкх проблем.
' Лри диагностике поврезденяй печени (как и других органов и систем) учитываются внелние признаки троими, клинический проявления повреадениъ' печени (или других оргалов), данные репгг єно логического, ультразвукового, эндоскопического, лабораторного и прочих '. дополнительных методов обследования пострадавшего.
Эндоскопические методы обследования, особенно лапароскопия, позволяют визуализировать гемоперитонеум, выявлять источники кровотечения, зону поражения, повреждение диафрагмы и других органов и систем. Большую диагностическую ценность при сочетаняых повреждениях печени представляет торакоскопия. При сложном сочетании повреждений печени и других органов и систем важное значение приобретают биохимические показатели и их динамика в процессе лечения (Алиев А.Р. с соавт., 1980; Боровков С.А., Атаев С.Д., 1980; Андронов СВ. с соавт., 1983; Буянов З.Ы. о соавт., 1983, 1984; Владимирова Ь'.С с соавт., 1988, и др.).
я то же время, такие высокоинформативяые методы диагностики, как эхолокация, ангиография, сканирование, ряд клинических и биохимических лабораторных методов обследования,печени требуот временя, специально обученного персонала, соответствующего оборудования и специальной подготовки пострадавшего, что в условиях реанимации и оказания экстренной хирургической помощи часто просто отсутствует .или невыполнимо.
Имеется мнение, что определенное снижение числа летальных исходов при травме печени, достигнутое в последние годы, связано не только с прогрессом реаниматологии, но и с совершенствованием . техники операций (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Дерябин И.И., ' Насонкин О.С., 1987; Козлов И.З. с соавт., 1988).
Что касается консервативного лечения повреждений печени, то, как считают некоторые авторы, оно возюяно при незначительных повреждениях капсулы и паренхимы без признаков продолжающегося кровотечения и подтекания желчи, что контролируется с помощью лапароскопии.
На результаты хирургического лечения повреждений печени большое влияние оказывают адекватность предоперационной подготовки, правильность выбора операционного доступа, проведение инфузионяой и трансфузионной терапии до и во время операции, реинфуэии аутокровй во время вмешательства (Рачияский ІЕ.Ф., Коло-кшецЮЛЗ., 1977; Авилова О.М. с соавт., 1984; Абакумов М.М. с соавт., 1985, IS86; Беркутов А.Н. с соавт., 1986; Расулов 1.Х. с соавт., 1986; Романенко Л.И., Капитанов А.С. с соавт., 1986, и др.).
Одной из главных пройдем хирургического лечения повреждений печени остается гемостаз. Основным методом лечения травмы печени является наложение геыостатического кетгутового шва, обеспечивающего надежный гемостаз и адаптацию краев раны, достаточную для ее заживления (Шапкия B.C., Гршенко К.А., 197?; Боровков С.А., Атаев С.Д., 1980; Петровский БД., IS8I; Гальперин Э.И., 1983; . Гальперин Э.И., Дедерер О.М., 1987; Козлов И.З. с соавт., 1988, и др.). Среда недостатков этого традиционного метода называют образование зон шешческого некроза мазду кетгутовыми лигатурами.
Использование анергии лазера, плазмы, электрокоагуляции, ультразвуковая сварка тканей с целью гемостаза могут привести к образованию зон коагуляционяого некроза (Альперович Б .И., 1983; Шапошников ЮЛ*, с соавт., 1986; Садолкова М.А., 1988, и др.).
Разработка методика безлигатурного (клеевого) шва печени, обеспечивающего надежный гемостаз, холестаз и плотное длительное'
соединение краев раны печени, помогла бн существенно продвинуться в решении проблемы лечения повреждений этого органа.
Данных о применении адгезивов для соединения краев раш печени, а также об использовании энергии низкочастотного ультразвука в сочетании с полимерными адгезшзами для соединения биологических тканей пока весьма мало. Не изучен вопрос о возможности применения при травматических повреждениях печени циаяакрилатных адгезивов в поле низкочастотного ультразвука.
Поэтому нам представляются перспективными экспериментально-клиническое обоснование и разработка метода без лигатурного шва при лечении повреждений печени.
Разработка диагностического алгоритма и тактики хирургичес
кого лечения повреждений печени, методики своевременной диагности
ки торакоабдомияалышх ранений и адекватной хирургической тактики
при них, метода безлигатурного (клеевого) шва печени с обработкой
ранч низкочастотным ультразвуком в дозе 26,5 кГц дозволят улуч
шить исхода лечения крайне тяжелого контингента больных о изоли
рованной, множественной я сочеташой травмой печени. Это и опре
деляет актуальность предпринятого наш комплексного научного
исследования. 4
Цель исследования, - разработать и обосновать' рациональную летебяо-дагчгностичвскуп схему оказания квалифицированной помощи при механическое травме печени. Хш достижения этой цели предстояло решать следующие задачи.
Задачи исследования,
I. Изучить особенности шшшаа открытых 2 закритих повреждений почеяп.
-
Провести анализ клинических проявлений изолированных, множественнкх и сочетанных ловревдений печени при закрытой и открытой травме живота.
-
На основе анализа клинического материала определить наиболее простые и информативные методы диагностики изолированных, множественных и сочетанных повреждений печени и других органов, которые помогали бы в экстренной ситуации быстро выбрать оптимальный метод хирургического лечения. ' !
-
Изучить в эксперименте особенности заживления ран печени яри использовании безлигатурного (клеевого) шва.
-
Исследовать в клинике на модели инфицированной раны печени влияние б езлягатуряого шва с использованием полимерного адгезива "Сульфгкрилат" и энергия низкочастотного ультразвука на реактивность организма и иммунитет больного.
-
Провести сравнительный клинический анализ результатов хирургического леченая механических повреждений печени традиционными методами с использованием гемостатического кетгутового шва и методом безлигагурного шва с использованием полимерного клея "Сульфакрилат" и энергии низкочастотного ультразвука.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм хирургической помощи при механической травме печени.
Научная новизна. Проведен сравнительный анализ клинических проявлений открытых и закрытых повреадений печени. Показаны особенности клиники изолированной, множественной и сочетанной травмы печени. Разработана концепция о травматической болезни печени и ее к-іИнических формах. Определен алгоритм диагностического поиска на основании клинических признаков и данных наиболее информативных методов обследования пострадавших а условиях оказания экстренной хирургической помощи.
Проведено экспериментальное обоснование надежности безлигатурного (клеевого) шва печени с использованием полимерного адге-зава я обработкой раны энергией низкочастотного ультразвука.
Показана эффективность санации энергией низкочастотного ультразвука инфицированной раны печени после холецистэктомш, выполненной у больных с осложненными форіами гнойного холецистита. Изучено влияние энергии низкочастотного ультразвука на состояние реактивности и иммунитета у этих больных.
Предложен обеспечивающий надежный гемостаз метод беэлигатур-ного соединения краев раны печени с помощью полимерного клея "Сульфакрилат" и энергии низкочастотного ультразвука для мгновенной полимеризации и создания прочного соединения тканей.
Разработаны показания и противопоказания к применению безлигатурного шэа печени. Для соединения краев обширных дефектов печени разработаны варианты комбинированного безлигатурного шва с датированием крупных сосудов.
Проведен сравнительный анализ традиционных методов хирургического лечения травмы печени и метода с использованием энергии низкочастотного ультразвука и полимерной композиции "Суль$акрилат".
Практическая ценность. Результаты проведенных научных исследований явились основой практических разработок: диагностических . алгоритмов, тактических установок, новых методов лечения. Их внедрение позволило достичь достоверного уменьшения частоты послеоперационных осложнений и смертности при травме печени.
Исходя из результатов анализа клинических проявлений повреждений печени выделены две основные клинические фэрмы заболевания -геморрагическая и перитонеальная.
Анализ клинических признаков открытых и закрытых поврелдений печени, изучение состояния печени и других органов и систем при травме печени, исследование клиники изолированних, множественных
и сочетаяншс повреждений печени позволили разработать концепцию
о травматической болезни печени и рассмотреть отдельнне формы ее
і проявления. Изучение с помощью лабораторных тестов функционального
состояния печени при травме до операции и в послеоперационном
периоде позволило проводить необходимую корригирующую терапию.
юмощыо долимер-
Исследование характера различных видов травмы печени позволило обосновать возможность проведения при поаерхцэстшлс повреждениях органа консервативного лечения.
Разработан новый способ лечения ран печени с ной адгезшзяой композиция "Сульфакрилат" и полимеризованной энергии поля низкочастотного ультразвука. Эффективность метода подтверждена результатами его применения.с целью санации и герметизации лоха желчного (инфицированной рани печени) при холецистэкто-шш у больных с осложненными формами гнойного холецистита.
На основании изучения биологических свойств низкочастотного ультразвука показаны преимущества его применения для первичной обработки повреждений печени, а также его стимулирующее влияние на реактивность и иммунитет пациента.
Положения., выносимые на зашиту
-
Совокупность клинических проявлений механических повреждений печени позволяет рассматривать их как самостоятельное заболевание - травматическую болезнь печени, которая имеет две основные формы -геморрагическую и перитонеальвую - и объединяет открытые и закрытые повреждения органа.
-
Первичная обработка раны печени низкочастотным ультразвуком и применение безлигатурного шва органа дают бактерицидный и бактериостатическяй эффект, способствуют быстрому очищению раны; при этом повышается реактивность организма, активизируются иммунные и-хаяизмы и редаративно-регеяеративнке процессы.
3. Ббзлягатурный (клеевой) шов печеня по сравнению о традиционными методами более прост в выполнении и менее травматичен. Применение его позволяет снизить частоту осложнений и смертность при открытых и закрытых повреждениях печени.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на совместной научной конференции отдела хирургии печени,
желчных протокол и поджелудочной железы ВНЦХ АШ СССР и кафедры хирургических болезней № 2 1-го лечебного факультета І ШЛ им. И.М.Сечеяова (1986 г.);
на Республиканской конференции хирургов УССР "Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени (22-23/У 1986 г., Харьков);
на научной конференции "Проблемы инженерной биомедицины" в ШТУ им. Н.Э.Баумана (1986 г., Москва);
на научно-практической конференции Городской клинической больницы S 67 совместно с базовими кафедрами (1987-г., Москва);
на пленуме хирургов РСФСР "Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии" (1986 г., Омск);
на Московском глрургическом обществе (І7/ІХ 1992 г.)..
Публикация
По теме диосертации опубликовано. 14 работ.
Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и лечения повреждений печени исяэльзуются в работе Городской клинической больницы Я 67 и медсанчасти № 71 г.Москвы. Материалы диссертации включены в лекционный курс хафедрк^хярургических болезней Я 2 1-го лечебного факультета ММА. им. И.М.Сечеяова.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены
на 276 страницах. Работа состоит из введения, 8 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций, библиограс^ического указателя
и приложения, иллюстрирована 15 рисунками и 17 таблицами. В при
ложении представлены данные статистической обработки, материалов
выборки на основании частоты вероятности появления изучаемых
признаков, их корреляции и данных статистической обработки мате
риала. Библиографический указатель включает 550 источников, в
том числе 171 иностранный.