Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Характеристика синдрома эндогенной интоксикации у хирургических больных 12
1.2. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации 18
1.3. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Клиническая характеристика больных 26
2.2. Характеристика гематологических показателей интоксикации 30
2.3. Оценка параметров кислородного статуса организма. Характеристика стадий ОДН 33
2.4. Характеристика аппаратов, используемых в исследовании 39
2.5. Характеристика препарата, используемого в предоперационной подготовке в ходе клинического исследования 40
2.6. Статистическая обработка данных 42
ГЛАВА 3. Частота развития и степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации и дыхательных расстройств у больных колоректальным раком 42
3.1. Синдром эндогенной интоксикации у больных колоректальным раком 42
3.2. Дыхательные расстройства у больных раком толстой кишки
3.2.1. Оценка легочного газообмена у пациентов с колоректальным раком в предоперационном периоде 53
3.2.2. Оценка транспорта кислорода в предоперационном периоде у больных колоректальным раком 57
3.2.3. Оценка показателя утилизации кислорода у больных раком толстой кишки в предоперационном периоде з
3.3. Корреляция параметров кислородного статуса и расчетных индексов интоксикации у пациентов с колоректальным раком 64
ГЛАВА 4. Коррекция эндогенной интоксикации и дыхательных расстройств у больных колоректальным раком 69
4.1. Влияние предоперационной подготовки на гематологические показатели интоксикации 70
4.2. Влияние предоперационной подготовки на степень выраженности дыхательных расстройств 75
ГЛАВА 5. Предоперационная подготовка и течение раннего послеоперационного периода 83
5.1. Степень выраженности эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде 84
5.2. Дыхательные расстройства у больных раком толстой кишки, осложнившимся СЭИ в раннем послеоперационном периоде 92
5.3. Алгоритм предоперационной подготовки больных раком толстой кишки 104
Заключение 107
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Диагностика синдрома эндогенной интоксикации
- Характеристика аппаратов, используемых в исследовании
- Дыхательные расстройства у больных раком толстой кишки
- Влияние предоперационной подготовки на степень выраженности дыхательных расстройств
Диагностика синдрома эндогенной интоксикации
На сегодняшний день в структуре онкологических заболеваний злокачественные новообразования толстой кишки занимают третье, а в структуре смертности в большинстве развитых стран - второе место. При этом отмечается неуклонный рост возраста пациентов, страдающих раком толстой кишки, что само по себе, увеличивает риск развития периоперационных осложнений [1, 16, 18, 26, 31, 37, 52, 70, 97, 115, 116, 119, 120, 145, 149, 162, 173, 174, 177, 180, 195, 198]. Влияние злокачественного процесса на организм, сопровождающееся нарушением функции пораженного органа, приводит к тому, что уже на начальных этапах развития опухолевого процесса развиваются общие нарушения гомеостаза с манифестирующим или пролонгированным развитием опухолевой интоксикации и нарушением различных видов обмена веществ [5, 11, 23, 36, 122].
Наличие опухоли толстой кишки, нарушение ее проходимости, угнетение иммунитета, в том числе и антимикробного, наличие агрессивной кишечной флоры часто приводят к развитию перифокального воспаления, СЭИ и дыхательных расстройств различной степени выраженности [2, 85, 122, 129, 147, 151, 202]. СЭИ сопровождается развитием нарушений гомеостаза, включающими гемореологические и гемодинамические изменения, приводящие к снижению перфузии тканей, развитию внутриклеточной гипоксии и ацидоза [27, 123, 125, 133, 135, 141, 181]. Данный синдром относится к наиболее распространенным синдромам, сопровождающим различные патологические состояния [80, 83].
В современном представлении СЭИ - это сложный комплекс нарушений гомеостаза организма, связанный с токсическим действием эндогенных биологических субстанций, которые, в свою очередь, являются продуктами избыточного нормального или измененного обмена веществ [12, 16, 27, 64, 82, 102, 108]. В ходе многочисленных исследований установлено, что данный синдром не имеет специфических признаков и сопутствует различным заболеваниям. В основе развития эндогенной интоксикации (ЭИ) лежит нарушение баланса системы гомеостаза [53, 102, 125]. Выделяют четыре основных вида ЭИ: ретинционная - возникает в результате нарушения выделения продуктов нормального обмена веществ; резорбционная -развивается в результате поступления в кровоток продуктов распада тканей; обменная ЭИ - формируется при нарушении метаболических процессов и ЭИ, вызванная инфекционным процессом [7, 102, 134]. Одним из важных механизмов формирования СЭИ является избыточное образование продуктов гиперметаболизма и протеолиза с накоплением токсических молекул, активацией перикисного окисления мембран клеток, окислительной модификацией нуклеиновых кислот и белков [5, 69, 93, 127]. Следующим, не менее важным звеном патогенеза СЭИ является резорбция токсинов из очага инфекции (не только экзо- и эндотоксинов микроорганизмов, но и продуктов гибели собственных клеток). Развитие СЭИ может носить как острый, так и хронический характер, причем длительно текущий патологический процесс приводит к накоплению в крови и тканях неэлеминированных продуктов промежуточного обмена, что в свою очередь приводит к прогрессированию симптомов интоксикации [53].
Влияние интоксикационного синдрома на процессы гомеостаза достаточно хорошо изучено. Основным нарушением является развитие гиперкатаболического синдрома, сопровождающегося повышением потребления кислорода тканями. Причем данный феномен на ранних стадиях является местным процессом, в дальнейшем приобретает системный характер [83]. В результате развития дисбаланса между доставкой кислорода и его потребления, в организме-опухоленосителе развиваются признаки тканевой гипоксии. Как известно, в условиях нехватки кислорода метаболизм в клетке переключается на анаэробный гликолиз, продуктами которого, помимо необходимой аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), являются недоокисленные вещества, вторично запускающие процессы перикисного окисления липидов (ПОЛ), окислительной модификации белков и т. д. Образующиеся в этих процессах метаболиты, биологически активные вещества приводят к активации различных эффекторных клеток, что сопровождается усиленным синтезом провоспалительных цитокинов [23, 83, 139, 179]. По данным ряда авторов, прогрессирование ЭИ может в конечном итоге привести к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов, вторичному повреждению органов, отвечающих за детоксикацию, развитию синдрома полиорганной недостаточности [69, 93, 125].
Все перечисленные факторы, приводящие к развитию СЭИ, в полной мере относятся к больным колоректальным раком [12, 16, 27, 46, 74, 82, 83, 122, 123, 151, 153, 158, 181, 202]. Нарушение пассажа содержимого толстой кишки в результате роста стенозирующей опухоли в левой ее половине, массивное всасывание продуктов распада при правосторонней локализации процесса, распад опухолевых клеток, формирование очага перифокального воспаления, приводят к прогрессированию интоксикационного синдрома у данной категории больных уже на ранних стадиях онкологического процесса [80, 147, 151, 202]. В иностранной научной литературе такого понятия, как СЭИ, не встречается. Однако большое внимание уделяется определению различных маркеров воспалительной реакции в предоперационном периоде. Большое количество работ посвящено исследованию влияния воспалительной реакции на прогноз течения послеоперационного периода, выбору методов предоперационной коррекции выявленных нарушений. Ряд симптомов ЭИ отнесен к факторам риска развития ранних и поздних осложнений (несостоятельность анастомозов, развитие местных и системных воспалительных реакций и др.) [80, 121, 151, 166, 167, 172, 199, 201, 202].
В исследованиях А. Б. Макарова, А. В. Дергунова и ряда других авторов описывается статистически значимая прямая корреляции тяжести СЭИ и степени выраженности пареза ЖКТ [14, 69]. Наличие данных изменений является риском развития инфекционно-воспалительных осложнений, при этом летальность в послеоперационном периоде может достигать от 15 до 50% [12]. Кроме того, факторами прогрессирования ЭИ у онкологических больных являются влияние химио- и лучевой терапии, действие средств для анестезии, механическое разрушение тканей во время хирургического вмешательства, что приводит к ускоренной продукции субстратов интоксикации: опухолевых токсинов, образующихся в результате разрушения патологической ткани, биологически активных веществ (серотонин, кинины и др.) [46, 80, 81, 94]. Действие токсических веществ проявляется, как на клеточном, так и на системном уровне. В системе внутриклеточного гомеостаза развиваются нарушения, связанные с ингибированием дыхательных ферментов, нарушением синтеза белка, изменением проницаемости мембран, электролитного баланса. На уровне организма в целом действие субстратов ЭИ проявляется в изменении функционирования нейрогуморальных и рефлекторных центров, что приводит к развитию различных биологических реакций, таких как усиление ПОЛ, развитие вторичной иммуно депрессии, нарушение микрогемо- и лимфоциркуляции, ускорение процессов катаболизма [16, 55, 69, 83, 93, 94, 102,
Характеристика аппаратов, используемых в исследовании
В ходе исследования у 32 пациентов I группы (62,7%) выявлено наличие анемии (согласно классификации А. А. Митерев, Л. Н. Воронина, 1992 г.) [3]: легкой степени (НЬ 90 г/л) - 25 человек (49%), средней степени (уровень НЬ от 70 до 90 г/л) - 5 пациентов (9,8%), тяжелой степени (НЬ 70 г/л) - 2 пациента (3,9%). Уровень гемоглобина у пациентов I группы находился в пределах от 63 г/л до 155 г/л, среднее значение составило 113,8 г/л, 95% ДИ для среднего от 107,6 до 120,2 г/л, что статистически значимо меньше (р 0,001), чем значение данного показателя в контрольной группе пациентов - 137,9 г/л при 95% ДИ от 134,29 до 141,42 г/л. Количество эритроцитов у пациентов I группы находилось в пределах от 2,9 до 5,48 1012/л, среднее значение составило 4,15 1012/л, при 95% ДИ от 3,98 1012 до 4,31 1012/л, по сравнению с 4,64 1012/л (95% ДИ от 4,49 1012 - 4,79 1012/л) у пациентов группы II (р 0,001). В группе пациентов с колоректальным раком зарегистрирован повышенный средний уровень СОЭ 48 22,58 мм/час при 95% ДИ от 17,08 до 27,1 мм/час. Разброс значений составил от 2 до 75 мм/час, Me - 20 мм/час (ИКШ - 18 мм/час). В группе относительно здоровых пациентов среднее значение уровня СОЭ было 9,1 мм/час при 95% ДИ от 7,69 до 10,43 мм/час (Me - 9 мм/час, интерквартильная широта - 4 мм/час).
Среднее значение количества лейкоцитов у пациентов I группы находилось в пределах нормы и составило 7,45 109/л при 95% ДИ от 6,8 до 8,1 109/л, Me - 7,4 109/л, ИКШ от 5,3 до 9,3 109/л. Во второй группе данные значения были ниже: среднее значение - 6,9 109/л при 95% ДИ от 6,5 до 7,4 109/л, Me - 6,9 109/л, ИКШ от 6,0 до 7,8 109/л. У больных раком толстой кишки зарегистрировано статистически значимое (р=0,022) различие в процентном содержании лимфоцитов в периферической крови (26,7% при 95%ДИ от 24,03 до 29,4%) по сравнению с относительно здоровыми пациентами (31,9%, 95% ДИ от 30,1 до 33,6%). Также зарегистрированы статистически значимые различия содержания эозинофилов, базофилов, моноцитов. Данные показателей клинического анализа крови у пациентов обеих групп представлены в таблице 5.
Таким образом, достоверно можно судить о системном влиянии опухолевого процесса на организм, приводящего к развитию у больных раком толстой кишки нормохромной анемии, преимущественно легкой степени, значительного повышения уровня СОЭ, незначительному снижению содержания лимфоцитов и увеличению содержания моноцитов и эозинофилов по отношению к относительно здоровым пациентам.
Данные изменения клинического анализа крови могут свидетельствовать об активации противоопухолевого иммунитета, развитии воспалительного процесса в организме, преимущественно небактериального генеза, токсическом влиянии опухоли на организм, угнетении антимикробного иммунитета, что в итоге приводит к развитию у больных раком толстой кишки синдрома эндогенной интоксикации. Выявление гематологических симптомов данного синдрома явилось следующим пунктом нашего исследования.
Причем повышение данного показателя в группе I соответствовало легкой степени СЭИ у 12 человек (23,5%), средней степени у 15 пациентов (29,4%). Зарегистрировано статистически значимое различие средних значений ЛИИ (р=0,002) и ГПИ (р 0,001) у пациентов I и II групп. Среднее значение ЛИИ в I группе составило 2,68 ед. (95% ДИ от 2,27 до 3,09 ед.), Me - 2,15 ед., ИКШ от 1,53 до 3,17. В группе относительно здоровых пациентов среднее значение ЛИИ было равным 1,69 ед. (95% ДИ от 1,47 до 1,93 ед.), Me - 1,6 ед., ИКШ от 1,17 до 2,43 ед. При пересчете ЛИИ с учетом уровня СОЭ и количество лейкоцитов, выявлены статистически значимые различия (р 0,001) средних значений полученного индекса (ГПИ) в I и II группе исследования: 4,11ед. (95% ДИ от 3,11 до 5,11) и 1,71 ед. (95% ДИ от 1,48 до 1,94 ед.) соответственно, что связанно с большей скоростью оседания эритроцитов и более высоким количеством лейкоцитов у пациентов, находящихся на лечении по поводу опухоли толстой кишки. В ходе исследования также выявлены статистически значимые различия средних значений индексов ИЛСОЭ, ОИ, ИРО (таблица 6).
Примечание: I гр. - больные колоректалъным раком, II гр. - относительно здоровые пациенты, п - количество человек в группе, ИКШ -интерквартилъная широта, ДИ - доверительный интервал, р - критерий достоверности, -различие статистически значимо. Таким образом, после проведенной оценки показателей клинического анализа крови и расчетных индексов интоксикации нами выявлено, что в нашем исследовании у 52,9% пациентов с опухолями толстой кишки, даже при отсутствии повышенного количества лейкоцитов в периферической крови и явных клинических проявлений воспалительного процесса, наблюдается увеличение ЛИИм, соответствующее преимущественно средней и легкой степени ЭИ. Среднее значение данного показателя было на 34% выше у больных раком толстой кишки, по сравнению с относительно здоровыми пациентами. Показатели средних значений ЛИИ и ГПИ также превосходили таковые у относительно здоровых пациентов на 58,6% и 140% соответственно. Изменения исследуемых индексов характерны для развития аутоинтоксикационного синдрома (ускорение СОЭ, более высокие показатели ИЛСОЭ, ОИ, по сравнению с пациентами группы II), что, в конечном итоге привело к снижению показателя общей резистентности организма (ИРО). Все это, при наличии у данной группы пациентов анемии различной степени выраженности, может повлиять негативно на ход операции, анестезиологического пособия, течение послеоперационного периода, привести к развитию ранних и поздних хирургических осложнений.
Дыхательные расстройства у больных раком толстой кишки Далее, в группе пациентов первого этапа исследования на основании значений показателя ЛИИм, который нами был принят за основной критерий деления пациентов, были сформированы 2 подгруппы исследования: подгруппа 1 из 27 человек - пациенты, у которых при поступление в стационар было зарегистрировано повышение ЛИИм; подгруппа 2-24 человека без повышения ЛИИм. Нами был проведен анализ показателей кислородного статуса у больных, вошедших в обе подгруппы исследования. В литературных источниках имеются данные об изменении кислородного гомеостаза у данной категории больных, в том числе алгоритмы коррекции дыхательных расстройств в послеоперационном периоде [85]. Нас же интересовала сравнительная оценка параметров кислородного статуса у пациентов с наличием гематологических симптомов ЭИ и не имеющих таковых. Для оценки влияния СЭИ на параметры кислородного статуса организма, мы провели лабораторное исследование, расчет необходимых показателей и клиническую оценку данных параметров в предоперационном периоде, до начала подготовки пациентов к операции. Расчет и регистрацию параметров кислородного статуса проводили с использованием предложенной нами программы, согласно разработанного алгоритма в 3 этапа:
Дыхательные расстройства у больных раком толстой кишки
Полученные нами данные свидетельствуют о положительном влиянии предложенного метода предоперационной подготовки пациентов с опухолями толстой кишки на выраженность гематологических симптомов интоксикации, которое заключается в уменьшении количества лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, увеличении процентного содержания лимфоцитов. Эти изменения показателей клинического анализа крови привели к снижению таких расчетных параметров выраженности СЭИ, как ЛИИ, ЛИИм, ГПИ, ИЛИ, и увеличению ИЛГ, ИЛСОЭ, ОИ, ИРО, что, в свою очередь, свидетельствует об уменьшении выраженности аутоинтоксикационного синдрома у данной категории больных.
Выявленные в ходе второго этапа исследования данные свидетельствуют о том, что у пациентов с опухолями толстой кишки, при наличии гематологических симптомов эндогенной интоксикации, регистрируются более выраженные расстройства в системе кислородного гомеостаза, заключающиеся, преимущественно в изменении процесса его утилизации, а именно повышенном уровне АВР, V02, КУ02.
Эффективность применения предложенного метода предоперационной подготовки и его влияние на параметры кислородного статуса нами оценивалась непосредственно перед оперативным вмешательством до начала анестезиологического пособия по ранее предложенному алгоритму, описанному в главе 2.
На этапе легочного газообмена у пациентов обеих подгрупп наблюдалось прогрессирование артериальной гипоксемии, что может быть обусловлено влиянием на функцию внешнего дыхания препаратов, используемы для премедикации (наркотических анальгетиков), угнетающих функционирование дыхательного центра. Однако, у пациентов, получавших в предоперационном периоде Цитофлавин, среднее значение paCh было равно 76,6 мм рт. ст. (при 95% ДИ от 73,4 до 79,9 мм рт. ст.); у пациентов подгруппы «Б» среднее составило 73,6 мм рт. ст. (при 95% ДИ от 67,8 до 79,3 мм рт. ст.) (таблица 14).
Примечание: подгруппа «А» - больные колоректалъным раком, осложнившимся развитием симптомов ЭИ, получавших предоперационную подготовку по предложенной нами методике; подгруппа «Б» - больные колоректалъным раком, которым проводилась стандартная предоперационная подготовка; ДИ - доверительный интервал; ИКШ - интерквартилъная широта; р - критерий достоверности; - различия величин статистически значимы. Уменьшение показателя раСЬ у пациентов, которым проводилась стандартная предоперационная подготовка, было обусловлено увеличением альвеоло-артериального градиента кислорода с 22,6 мм рт. ст. (при 95% ДИ от 16,3 до 28,9 мм рт. ст.) до 31,1 мм рт. ст. (при 95% ДИ от25,9 до 36,2 мм рт. ст.) (р = 0,077), а также процента шунтирования крови в легких (р = 0,055) (табл. 14). Среднее значение индекса оксигенации у пациентов подгруппы «Б» составило 350,3 (при 95% ДИ от 322,9 до 377,8 мм рт. ст.), что ниже, чем у больных подгруппы «А» (364,9 мм рт. ст. (при 95% ДИ от 349,6 до 380,3 мм рт. ст.)). Изменения параметров легочного газообмена у пациентов обеих подгрупп не были связаны с гиповентиляцией, что подтверждалось нормальными средними значениями парциального давления углекислого газа в артериальной крови.
На этапе доставки кислорода к тканям статистически значимых изменений в показателях кислородной емкости крови зарегистрировано не было. В обеих подгруппах отмечалось незначительное снижение сатурации гемоглобина кислородом в артериальной крови, на прежних значениях осталось значение показателя СаСЬ (таблица 15). Не смотря на это, у пациентов обеих подгрупп зарегистрировано увеличение уровня доставки кислорода к тканям по сравнению с исходными данными за счет увеличения расчетных показателей функционирования ССС. Причем в подгруппе пациентов, получавших стандартную предоперационную подготовку реакция сердечно - сосудистой системы была более выражена; так, среднее значение ЧСС увеличилось с 76 ударов в минуту (при 95% ДИ от 73 до 79 ударов в минуту) до 82 ударов в минуту (при 95% ДИ от 78 до 86 ударов в минуту) (р = 0,028). Средний уровень УО возрос с 49,8 мл (при 95% ДИ от 43,9 до 55,5 мл) до 57,1мл (при 95% ДИ от 51,9 до 62,3 мл) (р = 0,072), СИ с 2,05 л/ мин м2 (при 95% ДИ от 1,82 до 2,29 л/ мин м2) до 2,51 л/ мин м2(при 95% ДИ от 2,26 до 2,76 л/ мин м2)(р = 0,042). Среднее значение показателя DCh при этом увеличилось с 302,2 мл/(мин м2) (при 95% ДИ от 264,6 до 339,9 мл/(мин м2)) до 381,8 мл/(мин м2) (при 95% ДИ от 330,6 до 433,2 мл/(мин м2)), значение Me возросло с 317 мл/(мин м2) (ИКШ от 222 до 371 мл/(мин м2)) до 404 мл/(мин м2) (ИКШ от 258 до 447 мл/(мин м2)) (р = 0,021). У пациентов подгруппы «А» также наблюдался рост средних значений данных показателей, однако он был менее выражен. Среднее число сердечных сокращений увеличилось с 77 ударов в минуту (95% ДИ от 75 до 79 ударов в минуту) до 80 ударов в минуту (при 95% ДИ от 77 до 85 ударов в минуту) (р = 0,036). Средний уровень УО возрос с 52,9 мл (при 95% ДИ от 48,6 до 57,1 мл) до 54,9 мл (при 95% ДИ от 50,2 до 59,4 мл) (р = 0,574), СИ с 2,29 л/мин м2 (при 95% ДИ от 2,08 до 2,49 л/ мин м2) до 2,26л/ мин м2 (при 95% ДИ от 2,08 до 2,45 л/ мин м2) (р = 0,432). Среднее значение DCh увеличилось с 328,05 мл/(мин м2) (при 95% ДИ от 288,9 до 367,6 мл/(мин м2)) до 355,58 мл/(мин м2) (при 95% ДИ от 314,1 до 397,1 мл/(мин м2), Me возросла 323 мл/(мин м2) (ИКШ от 226 до 414 мл/(мин м2)) до 341 мл/(мин м2) (ИКШ от 272 до 427 мл/(мин м2)) (р = 0,561). Полученные нами данные свидетельствовали о более выраженной компенсаторной реакции со стороны ССС у пациентов с опухолями толстой кишки, получавших стандартную предоперационную подготовку.
Проведя оценку показателей легочного газообмена и доставки кислорода к тканям согласно классификации стадий ОДН, описанной ранее, можно сделать вывод о том, что у пациентов, в предоперационную подготовку которых не был включен препарат Цитофлавин (подгруппа «Б») непосредственно перед операцией регистрировались более выраженные дыхательные расстройства, характерные преимущественно для 2 стадии ОДН. Так в данной подгруппе пациентов при поступлении в стационар выявленные дыхательные расстройства соответствовали 1 стадии ОДН у 15 человек (48,4%), 2 стадии - у 15 больных (48,4%), 3 стадии - у 1 пациента (3,2%). Непосредственно перед оперативным вмешательством количество больных с расстройствами дыхания 1 стадии составило 11 человек (35,5%), 2 стадии - 18 (58,1%), 3 стадии - 2 человека (6,4%). В подгруппе «А» динамика дыхательных расстройств следующая: при поступлении в стационар 1 стадия ОДН зарегистрирована у 21 пациента (56,8%), 2 стадия - у 14 (37,8%), 3 - у 1 пациента (2,7%), у 1 пациента (2,7%) дыхательных расстройств зарегистрировано не было. После проведенной предоперационной подготовки с использованием препарата Цитофлавин количество больных с 1 стадией ОДН составило 20 человек (54,1%), 2 стадией - 14 (37,8%), 3 стадией - 3 человека
Влияние предоперационной подготовки на степень выраженности дыхательных расстройств
В ходе исследования нами выявлено, что у 52,9% пациентов с опухолями толстой кишки, преимущественно левосторонней локализации и распространенности местного процесса Т2-ТЗ стадии, имеются изменения гематологических показателей интоксикации, характерные для синдрома эндогенной интоксикации 1-2 стадии. Кроме того, установлено, что наличие СЭИ усугубляет у данных больных дыхательные расстройства (имеются нарушения кислородного статуса, характерные преимущественно 2 стадии ОДН), заключающиеся в нарушении доставки кислорода к тканям (сниженная кислородная емкость крови за счет анемического синдрома) и повышенном потреблении его тканями. Это свидетельствует о кислородном голодании клеток организма и требует коррекции данных нарушений. Предложенный нами Интегральный показатель интоксикации (ИЛИ) учитывает не только изменения клеточного состава лейкоцитарного звена, но также и показатели кислородной емкости крови (Эр, НЬ), позволяет более полно оценить имеющиеся нарушения. Статистически значимая корреляция ИЛИ и параметров кислородного статуса на этапах доставки кислорода к тканям и его утилизации позволяет говорить о диагностической ценности предложенного показателя при оценке симптомов СЭИ и ассоциированных с ним дыхательных расстройств. На основании вышеизложенного, нами разработан алгоритм предоперационной подготовки больных раком толстой кишки (рисунок 7).
При поступлении в стационар на плановое оперативное лечение всем больным после исследования показателей клинического анализа крови проводится расчет ИЛИ. В случае регистрации повышенного его значения в программу предоперационной подготовки включается комбинированный препарат Цитофлавин (по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия - дважды в сутки в течении трех дней до операции и однократно во время оперативного вмешательства). При регистрации нормального значения ИЛИ у больных колоректальным раком, проводится стандартная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, антибиотикопрофилактику и симптоматическую терапию.
Предложенный алгоритм (рисунок 7) позволяет уже при поступлении в стационар, без проведения инвазивных и дорогостоящих диагностических манипуляций (пункция артерии, катетеризация центральной вены с целью расчета параметров кислородного статуса) выявить у больного признаки эндогенной интоксикации и ассоциированных с ней дыхательных расстройств, а также вовремя начать коррекцию имеющихся нарушений.
Наличие онкопроцесса в толстой кишке сопровождается развитием у пациента опухолевой интоксикации, нарушением пассажа ее содержимого, возникновению признаков хронической кишечной непроходимости. Все это, в совокупности с нарушением алиментарной функции кишечника, приводит к прогрессированию развития у данной категории больных синдрома эндогенной интоксикации. На сегодняшний день в литературных сведениях нет единого подхода к классификации, диагностике и терапии данного синдрома. По мнению ряда авторов, применение расчетных индексов интоксикации является наиболее объективным методом диагностики, позволяющим в цифровом эквиваленте характеризовать степень выраженности имеющихся нарушений. Однако, все известные расчетные гематологические показатели интоксикации учитывают только лишь клеточный состав лейкоцитарного звена, что недостаточно для полной и объективной оценки степени выраженности интоксикационного синдрома, особенно у больных раком толстой кишки, что определяет актуальность нашего исследования.
В ходе нашего исследования из 51 пациента, страдающих раком толстой кишки, только у 8 человек (15,7%) была обнаружена правосторонняя локализация процесса. Как известно, в отличие от левых отделов, в правой половине, в силу физиологических особенностей, относительно рано и манифестировано проявляются симптомы эндогенной интоксикации. В левых же отделах данные процессы протекают скрытно и, на первый взгляд менее негативно воздействуют на общее состояние пациента. В ходе нашего исследования выявление частоты и степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации нами проводилось на основании изучения показателей клинического анализа крови и расчета гематологических показателей интоксикации у больных с опухолями толстой кишки, преимущественно при левосторонней ее локализации.
Основным индексом, используемым в нашем исследовании для выявления симптомов СЭИ был принят ЛИИм, который по мнению ряда авторов более полно, чем распространенный ЛИИ, учитывает процентное содержание субпопуляций лейкоцитов по данным клинического анализа крови. В ходе исследования нами выявлено, что у 27 человек (52,9%), больных раком толстой кишки, преимущественно левосторонней локализации, имеется повышение ЛИИм, соответствующее 1-2 степени ЭИ. Среднее значение данного индекса составило 2,54 ед., что на 34,4% выше, чем в контрольной группе пациентов (35 относительно здоровых человек, отобранных методом случайной выборки при ретроспективной оценке амбулаторных карт, при прохождении профилактических осмотров). Кроме того, в группе больных колоректальным раком было зарегистрировано повышение ЛИИ, ГПИ, ИЛСОЭ, ОИ, РОН, что свидетельствовало о наличии у них преимущественно аутоинтоксикационного синдрома. Изменения индексов были обусловлены более высоким абсолютным числом лейкоцитов, процентным содержанием сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, меньшими средним значениям содержания лимфоцитов. Средний уровень СОЭ в основной группе исследования более чем в два раза превышал таковой в контрольной и составил 22,6 мм/час (при 95% ДИ от 18,1 до 27,1 мм/час). Наличие интоксикационного синдрома сопровождалось развитием у больных с опухолями толстой кишки анемического синдрома различной степени выраженности, средний уровень гемоглобина был на 17,5% ниже, чем в группе относительно здоровых пациентов (113,9 г/л при 95% ДИ от 107,6 до 120,2 г/л). Дефицит кислородной емкости крови является неблагоприятным фактором, приводящим к развитию дыхательных нарушений в предоперационном периоде, кислородному голоданию тканей и может негативно повлиять на течение периоперационного периода. Развитие симптомов дыхательной недостаточности у больных колоректальным раком описано в литературных источниках, однако нет данных о связи имеющихся дыхательных нарушений и СЭИ.
Проведя оценку параметров кислородного статуса по ранее предложенному нами алгоритму (рацпредложение №1776 утв. БРиЗ Амурской ГМА от 15. 12. 2009 г.), было установлено, что у больных раком толстой кишки, при наличии гематологических симптомов эндогенной интоксикации (Подгруппа 1-27 человек (52,9%)), имелись более выраженные нарушения дыхания, преимущественно на этапе доставки и утилизации кислорода. Так, медиана показателя уровня гемоглобина, как параметра кислородной емкости крови, была равной 104 г/л (ИКШ от 92 до 123 г/л), у пациентов без гематологических симптомов интоксикации (Подгруппа 2-24 человека (47,1%)) - 125 г/л (ИКШ от 108 до 137 г/л). Медиана показателя содержания кислорода в артериальной крови у больных с ЭИ была ниже на 15,4%, что сопровождалось развитием компенсаторной реакции со стороны ССС - более высоким значением СИ. Наличие СЭИ привело к развитию большего потребления кислорода тканями организма. Медиана КУ02 у больных с признаками ЭИ была равной 59,4% (ИКШ от 53,6 до 69,1%), что на 22,8% выше, чем в группе пациентов без наличия гематологических симптомов интоксикации (Me - 46%, ИКШ от 30,8 до 56,2%).