Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным бюро медицинской статистики Москвы, количество больных ЖКБ на 100 000 жителей за последние 10 лет увеличилось почти в 1,5 раза (Л.Б. Лазебник и соавт., 2005). Ежегодно возрастает число нуждающихся в хирургическом лечении. Внедрение в практику современных мини-инвазивных технологий не повлияло на количество неудовлетворительных результатов лечения холелитиаза.
У 15-40% оперированных развивается так называемый по-стхолецистэктомический синдром, который может зависеть как от неустраненных препятствий оттоку желчи, так и от причин, непосредственно с хирургическими вмешательствами не связанных (В.А. Кубышкин и соавт., 1991; А.С. Ермолов и соавт., 2005; A.M. Шулутко и соавт., 2005). К последним относят патологию печени, а также сопутствующие заболевания поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки (Ю.М. Панцырев и соавт. 1999; С.А. Дадвани и соавт., 2000; И.В. Суздальцев и соавт., 2003). Причины осложнений в результате технических погрешностей во время операции на желчных путях изучены достаточно подробно, а проблема неудовлетворительных исходов, связанных с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, освещена в литературе недостаточно.
Сочетанная патология развивается на фоне тесных анатомо-функциональных связей органов гастрогепатопанкреатодуоде-нальной зоны, а также по причинам общего характера, таких как хронический гепатит с системным течением (С.Д. Подымова, 1998) и нарушения органной гемодинамики (И.В. Гайворонский, 2002; В.Г. Радченко и соавт., 2002). Изучение микроциркуляции печени у больных ЖКБ предпринималось многими исследователями (И.И. Затевахин и соавт., 2001; СЮ. Ермолов и соавт., 2001), однако разнообразие аппаратуры и методик ее определения не позволяет выработать единые критерии нарушений кровообращения. Гемодинамические расстройства и тяжелые морфофункциональ-ные изменения в печени - основная причина развития прогрессирующей печеночной недостаточности, которая имеет ведущее значение в структуре послеоперационных осложнений и летальности у больных ЖКБ (Д.М. Кулибаба и соавт.г 2000: Y.Ttn et al., 2000). Взаимосвязь морфофуншщональнДОФРгЦАОДин&йЫОДких измене-
ний печени, желчных путей и органов гастропанкреатодуоденаль-ной зоны изучена недостаточно.
Одним из самых опасных осложнений в хирургии желчных путей считают гнойный холангит (П.С. Ветшев и соавт., 1999; М.И. Прудков и соавт., 2005). Его диагностика и лечение основаны на микробиологическом мониторинге, который требует времени. Назрела необходимость в разработке информативных методов ранней диагностики воспалительных изменений желчевыводящих путей.
В послеоперационном периоде существует реальная угроза обострения билиарного панкреатита, который трудно своевременно распознать с помощью известных клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Это осложнение может спровоцировать развитие полиорганной недостаточности и почечной дисфункции, для диагностики которых требуются доступные и простые тесты.
Известно, что до 60% больных после холецистэктомии предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и диспепсию. В литературе нет единого мнения об их причинах. Большое значение в восстановлении после операции имеет реабилитация, единая методика которой отсутствует и оценивается по-разному (Л.Н. Никифорова и соавт., 2002).
Актуальность проблемы определяется необходимостью разработки алгоритма обследования, хирургического лечения, ведения периоперационного периода больных ЖКБ с сочетанной патологией, который бы учитывал морфофункциональные изменения органов, состояние кровообращения в них, что позволит прогнозировать осложнения, а также проводить их профилактику и лечение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Цель исследования! изучить причины неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов хирургического лечения желчнокаменной болезни в сочетании с патологией поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от кровоснабжения, функционально-морфологических изменений печени, методов операции и обосновать пути улучшения результатов оперативных вмешательств.
Основные задачи исследования:
1. Изучить внутрипеченочное и центральное кровообращение при желчнокаменной болезни в сочетании с патологией поджелу-
дочной железы, желудка, двенадцатиперстной їсишки и выявить их связь с функционально-морфологическими изменениями печени.
-
Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору сроков и способа оперативного лечения холелитиаза при соче-танной патологии органов гастропанкреатодуоденальной зоны в зависимости от клинико-морфологических и гемодинамических изменений в печени.
-
Определить информативность реогепатографии и физико-химических свойств желчи и мочи для оценки функционального состояния печени, поджелудочной железы и почек, а также степени воспалительного процесса в желчных протоках в периопераци-онном периоде.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных с сочетанной патологией печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и выявить факторы, влияющие на неблагоприятные исходы. Разработать методы оптимальной реабилитации пациентов после вмешательств на желчевыводящих путях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Изменения артериально-синусоидального кровообращения печени возникают на ранних этапах клинических проявлений желчнокаменной болезни и отражают компенсаторные возможности организма при осложненном течении заболевания. Им принадлежит патогенетическая роль в прогрессировании функционально-морфологических изменений печени. Нарушения внутрипеченоч-ной гемодинамики при холелитиазе взаимосвязаны с патологическими изменениями желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
-
Дифференцированный подход к выбору срока и способа оперативного лечения желчнокаменной болезни определяется вариантами ее течения, которые манифестируются клинико-гемодинамическими характеристиками как при изолированной, так и при сочетанной патологии.
-
Периоперационный период у больных желчнокаменной болезнью в значительной степени зависит от функциональных изменений печени, поджелудочной железы, воспалительного процесса в желчных протоках и почках, критерием диагностики которых могут служить изменения физико-химических параметров желчи и мочи. Кондуктометрический и импедансометрический
мониторинг этих биологических сред служит интегральным показателем эффективности послеоперационного лечения.
4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни зависят от способа холе-цистэктомии и сроков оперативного лечения, наличия воспалительных осложнений на момент вмешательства и после него, нарушений внутрипеченочного кровообращения, сочетанной патологии, вида ранней реабилитации.
Научная новизна работы
Выявлена корреляция нарушений морфологической структуры, микроциркуляции и гемодинамики печени, системы гемостаза и центрального кровообращения с тяжестью печеночной и почечной дисфункции, воспалительными изменениями желчевыводя-щих путей, степенью обструкции желчных протоков, функционально-морфологическими изменениями в поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке в периоперационном периоде приЖКБ.
Впервые для характеристики динамических изменений печеночного кровотока в условиях холестаза и воспалительных процессов в панкреатобилиарном тракте применена непрямая реоге-патография с количественной оценкой артериального, синусоидального и артериально-синусоидального кровообращения при помощи оригинального реоплетизмографа. Доказана связь количественных показателей реографии печени с выраженностью расширения печеночных синусоидов, степенью вазодилатации портальной вены, сосудистыми реакциями портальной и центральной ве-нул, активностью гепатита, лобулярными и перипортальными некрозами гепатоцитов, тяжестью печеночной недостаточности при ЖКБ. Определены прогностические факторы риска развития послеоперационной печеночной дисфункции.
Показана информативность электрической проводимости или сопротивления желчи и мочи для диагностики дисфункций печени и почек в послеоперационном периоде, а также обоснования комплексного подхода в дифференцированном выборе способа хирургического лечения ЖКБ, его сроков, способов ранней реабилитации. Представлен анализ взаимосвязи физико-химических свойств печеночной желчи с гемодинамикой и морфологией печени при холелитиазе. Определены критерии купирования холангита и обострения билиарного панкреатита с помощью высокочастотной
кондуктометрии печеночной желчи и мочи в послеоперационном периоде.
Доказано, что холецистэктомия из малого доступа способствует раннему восстановлению центральной и печеночной гемодинамики. Обоснована целесообразность раннего хирургического лечения холецистолитиаза, даже при его бессимптомном течении. При остром холецистите и неопухолевой обструкции желчных протоков для профилактики прогрессирования нарушений центральной и печеночной гемодинамики, а также морфофункцио-нальных изменений в стенке желчного пузыря, слизистой оболочке желудка и ДПК показана краткая (менее 72 часов) предоперационная подготовка.
Определено, что вторичное инфицирование наружного дренажа ОЖП наступает на 3-5-е сутки после декомпрессии билиар-ного тракта. Для профилактики нозокомиальной инфекции разработана изолированная дренажная система. Показаны причины неудовлетворительных исходов операций при ЖКБ и факторы риска их развития.
Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ после ранней реабилитации пациентов в условиях поликлиники и на курорте. Разработан и внедрен лечебный комплекс для ранней реабилитации больных после вмешательств на желчных путях на курорте «Усть-Качка».
На основании полученных результатов разработана схема обследования и хирургического лечения больных ЖКБ с сочетанной патологией, диагностики осложнений и методов их профилактики.
Практическая значимость работы
Показано, что метод непрямой тетраполярной реогепатогра-фии позволяет реально оценить степень нарушения печеночной гемодинамики и компенсаторные возможности в нормализации кровенаполнения печени при различных формах поражения пан-креатобилиарного тракта до операции. Определены количественные реографические показатели артериального и синусоидального кровотока печени, которые коррелируют с морфометрическими данными площади печеночных синусоидов и морфологическими изменениями печени. Предложена реографическая классификация степени артериализации синусоидов печени. На основании реоге-патографии можно судить не только о печеночной гемодинамике,
но и морфологических изменениях печени вплоть до степени некрозов гепатоцитов, активности гепатита и фиброза паренхимы органа.
Реогепатографические исследования подтвердили, что наиболее оптимальные сроки предоперационной подготовки больных острым холециститом и неопухолевой обструкцией желчных протоков не превышают 3 суток.
Обоснована целесообразность хирургического лечения бессимптомного камненосительства.
В послеоперационном периоде простые, доступные, высокоинформативные методы кондуктометрии и импедансометрии увеличивают точность диагностики холангита, билиарного панкреатита и печеночно-почечной дисфункции, служат показателями динамики воспалительного процесса в желчных протоках, поджелудочной железе и эффективности лечебных мероприятий.
Использование изолированных дренажных систем и лаваж общего желчного протока растворами антисептиков у больных хо-лелитиазом предотвращает вторичное инфицирование наружного дренажа общего желчного протока, повышает эффективность лечения холангита и позволяет перекрывать наружный дренаж на 5-е сутки.
Ранняя курортная реабилитация больных после вмешательств на желчевыводящих путях сокращает сроки компенсации болевого и диспепсического синдромов, функциональных и гемодинамиче-ских нарушений печени, улучшает качество жизни и препятствует прогрессированию сопутствующего панкреатита. Назначение дет-ралекса в послеоперационном периоде позволяет корригировать нарушения артериально-синусоидальной перфузии печени.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практику I и II хирургических отделений ГУЗ Областная клиническая больница, хирургических отделений МУЗ ГКБ № 4, МУЗ ГКБ № 6, МУЗ ГКБ № 9 г. Перми, городской больницы г. Кунгура.
Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии, кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии и хирургии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» при обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ и на кафедре хирургии
Института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация диссертации и публикации
Основные положения работы доложены на Научных сессиях ПГМА (г. Пермь, 1996, 2000, 2003, 2004, 2005); Международной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, экологические проблемы - СОМГО,96» (г. Пермь, 1996); Юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области (Пермь, 1997); XI международной конференции «Электрическая биоимпедансометрия» (Осло, Норвегия, 2001); IV Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2002» (Санкт-Петербург, 2002); V Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004) X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005).
По материалам диссертационной работы опубликовано 64 научные работы, из них 12 патентов РФ, 6 свидетельств на интеллектуальный продукт. Принята заявка на изобретение "Способ диагностики артериализации печеночных синусоидов".
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 325 источников, из них 188 отечественных и 137 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 126 таблицами.