Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:
Проблема лечения острого панкреатита еще долго будет оставаться в поле зрения многих исследователей и практических врачей. Сложность патогенеза данного заболевания, быстрое прогрес-сирование аугокаталитического процесса в железе, развитие эндогенной токсемии диктует необходимость активных медикаментозных и хирургических мероприятий. К сожалению, эффективность всех предложенных средств недостаточна, а высокая заболеваемость, достаточно высокий процент осложнений оставляют эту проблему актуальной.
Для характеристики активности процессов эндогенной токсемии, развивающейся при остром панкреатите используются различные показатели. Преяде всего это определение ферментов внешней секреции поджелудочной железы в крови. Наиболее информативным при остром панкреатите считается повышение уровня липазы крови [Савельев B.C. 19831.
Исследованиями Rona ( 1924 г.) было установлено, что повышение уровня этого фермента происходит при заболевании печени, поджелудочной железы и других органов. Причем было выделено несколько фракций липазы: атоксилрезистентная липаза, вырабатываемая поджелудочной железой, хининрезистентная липаза, вырабатываемая печенью и другие. Другим ферментом используемым для диагностики острого панкреатита и характеристики эндогенной токсемии является амилаза крови. Вследствии поражения ткани поджелудочной железы содержание амилазы в крови возрастает . Однако следует отметить, что при таких заболеваниях, как уремия, холецистит,тиреотоксикоз, пнєбмония также наблюдается повышение амилазы в сыворотке крови. Отмечено также [Савельев B.C. и соавт. 19833,что повышение уровня амилазы и липазы крови при заболеваниях не но-
- 2 -сит постоянного характера.
Большую роль в характеристике нарастания токсемии имеет де-токсикационная функция печени, которая отражается пробой Квика, бром-сульфалеиновой реакцией, радиоизотопным исследованием функции печени с бенгальским розовым и другими. Однако наиболее часто эти тесты используются для дифференциации различных видов желтух.
Наиболее полная и детальная характеристика процессов нарастания эндогенной токсемии при остром панкреатите дана В.С.Савельевым и соавторами (1983 г). Авторами были даны следующие критерии токсемии: токсичность крови и лимфы, характеристика ферментемии,активности калликреин-кшшновой системы крови и лимфы, активность свободно-радикального перекисного окисления липи-дов в крови. При всей полноте характеристик сомнительна возможность применения их в широкой клинической практике из-за сложности лабораторных и статистических методик.
Предупреждение и лечение синдрома эндогенной токсемии при остром панкреатите является одной из ведущих лечебных задач. Многие авторы единодушны в необходимости ингибирования ферменгов поджелудочной железы,"уклонившихся" в кровь. Предлагается использование с этой целью 5-фторурацила [Шалимов А.А. 1970] , ингибиторов ферментов,что является общепризнанным [Земсков B.C. 1980]. С целью торможения секреции поджелудочной железы предлагалось использование таких препаратов, как глюкагон [Holub К.,1974,Miller Th.A. 1977 ] , кальцитонин [Grozinger К-Н 1980], рибонуклеаза [Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. 1986].
В лечении самой эндогенной токсемии широко применяется противошоковая инфузионная терапия,применение растворов глюкозы, бикарбоната и лактата натрия, наружное дренирование грудного
- з -лимфатического протока.
Основные принципы предупреждения и лечения синдрома панкре-атогенной токсемии были четко сформулированы В.С.Савельевым [1983]:
-
Детоксикадия: управляемая гемодилюция в сочетании с форсированным диурезом.
-
Внутривенная антиферментная терапия, перфузия брюшной полости, дренирование грудного лимфатического протока.
-
Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
-
Синдромная терапия гиповолемии и шока, пареза желудочно-кишечного тракта, легочной, печеночной и почечной недостаточности.
5. Корригирующая и-замещающая инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного баланса и НЩС, компенсация энергетических потерь.
Наше внимание было привлечено к проблеме эндогенной токсемии при остром панкреатите. В настоящее время не окончен процесс поиска более информативных показателей, позволяющих регистрировать проявления токсемии и степень ее выраженности.
Кроме того, на наш взгляд, поиск путей уменьшения интоксикации при остром панкреатите нуждаются в дальнейших экспериментальных исследованиях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Научно обосновать целесообразность и эффективность клинического применения фармакологического комплекса: альфа- токоферола и лидокаина при лечении больных острым панкреатитом.
- і -
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Установить информативную ценность клинико-биохимических маркеров интоксикации в начале заболевания.
-
Выяснить на экспериментальной модели острого панкреатита протекторные (детоксикационные) возможности альфа-токоферола.
-
Изучить клинические особенности течения острого панкреатита у больных при применении фармакологического комплекса: альфа-токоферола и лидокаина.
-
Установить возможные биохимические механизмы, объясняющие благоприятное влияние сочетанного применения альфа-токоферола и лидокаина.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: На основании экспериментальных и клинических исследований получены доказательства, свидетельствуювде о целесообразности сочетанного применения альфа-токоферола и лидокаина при развитии острого панкреатита. Этот фармакологический комплекс, особенно при применении его в начале заболевания, способствует уменьшению проявлений интоксикации и токсемии, что клинически значимо снижает тяжесть заболевания и уровень летальности. Изучены особенности динамики клинико-биохимических маркеров интоксикации при использовании предлагаемого фармакологического комплекса в составе применяемой интенсивной терапии острого панкреатита. Установлены некоторые биохимические механизмы, свидетельствующие о том, что благоприятное влияние сочетанного применения альфа-токоферола и лидокаина обусловлено эффектами снижения перекисного окисления липидов и активности протеолитичес-ких ферментов, а также уменьшением накопления межуточных продук-
- 5 -тов метаболизма ( мочевина).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: На основании экспериментальных исследований разработана схема практического применения альфа-токоферола и лидокаина у больных острым панкреатитом. Установлены особенности клинического течения острого панкреатита у больных при применении разработанного фармакологического комплекса и предложены критерии контроля проявления интоксикации и токсемии. Получены доказательства о целесообразности применения фармакологического комплекса ( альфа-токоферол и лидокаин) с целью снижения тяжести заболевания и уровня летальности.
-
Уровень эндогенной интоксикации при остром панкреатите может быть снижен при сочетанном применении препаратов антиоксидантного действия ( альфа-токоферол) и ингибиторов фосфолипаз (лидокаин).
-
Разработанный и внедренный в клиническую практику способ снижения эндогенной интоксикаоди с помощью альфа-токоферола и лидокаина позволяет более эффективно осуществлять лечениу не-деструктивньи форм острого панкреатита.
-
Благоприятные клинические эффекты сочетанного применения альфа-токоферола и лидокаина у больных с острым панкреатитом обусловлены снижением интенсивности свободно-радикальных процессов, уменьшением активности фосфолипаз, что способствует снижению продукции межуточных продуктов метаболизма и эндогенных токсинов.
Экспериментальная часть работы выполнена в Центральной научно-исследовательской лаборатории Новосибирского ордена Трудо-
- б -вого Красного Знамени медицинского института (заведующий ЦНИЛ д.м.н., проф. В.А.Шкурупий).
Клинический раздел выполнен на базе 1-го хирургического отделения областной клинической больницы г.Новосибирска.
Работа плановая ( N госрегистрации 0186.0091269), выполнялась под руководством зав. кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета НМИ д.м.н., проф. Г.А.Моргунова.
Научный консультант, зав. кафедрой фармакологии НМИ д.м.н., проф. 0.Р.Грек.
Статистические исследования выполнены с участием научного сотрудника ИКИ СО РАМН (группа математического анализа) Н.В.Шуховой.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ: апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр хирургии ФУВ НМИ, анестезиологии и реаниматологии ФУВ НМИ и госпитальной хирургии лечебного факультета НМИ 3 марта 1995 г. Протокол N 61
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 87 страницах. Состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 65 источников.