Введение к работе
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает около 2-3% населения Земного шара (более 100 миллионов человек), причем с возрастом заболеваемость увеличивается, достигая на седьмом десятилетии жизни 5-7 % (Савельев B.C., 1997; Покровский А.В., 1999). Среди всех ХОЗАНК по частоте, по трудностям, осложнениям и неблагоприятным исходам лечения выделяются периферические формы поражения магистральных сосудов. По данным отечественных и зарубежных авторов, они составляют более 40% страдающих данной болезнью (Шабанов А.Н., 1983; Затевахин И.И., 1993; Покровский А.В., 2002).
При облитерирующем тромбангиите, синдроме Рейно и диабетической
ангиопатии поражаются терминальные артерии малого калибра и
микроциркуляторное русло (Габбасов А.Г., 1974). Тромбозы бедренно-
подколенно-берцовых шунтов развиваются чаще всего в связи с
прогрессированием облитерирующего процесса и поражением
периферического "воспринимающего русла". Пластические и
реконструктивные операции по прямой реваскуляризации, эффективные в основном на проксимальных магистральных артериях, при терминальном поражении артерий неэффективны или невыполнимы. Из-за неудовлетворительной проходимости берцовых артерий, высокого периферического сопротивления на фоне практически нормальной проходимости подвздошной, бедренной и даже подколенной артерий, у этой группы пациентов быстро развиваются явления критической ишемии нижних конечностей (КИНК), грозящие ампутацией в короткие сроки. У 15 -20% больных из-за окклюзии артерий голени и стопы шунтирующие операции не выполняются, а производится ампутация пораженной конечности (Савельев B.C. и др., 1987; Гавриленко А.В., 2001). Частота выполненных ампутаций при ХОЗАНК, осложненных критической ишемией, колеблется в пределах 16-40 на 100000 населения в год (Абалмасов К.Г., 2003; Ouriel К., 1994). ХОЗАНК часто сочетаются с тяжелой патологией других органов и систем, являющейся противопоказанием для общего обезболивания и реконструктивных операций.
Технические трудности исполнения и неэффективность применения известных методов пластических и реконструктивных операций прямой реваскуляризации при периферических формах ХОЗАНК побуждают сосудистых хирургов искать методы непрямой реваскуляризации, направленные на стимуляцию коллатерального кровотока (Бельков Ю.А., 2001): артериализация вен голени и стопы (Покровский А.В., 2001); применение большой подкожной вены в позиции in situ в качестве бедренно-подколенных шунтов и в виде У-образного тибиального шунта с разрушением клапанов и перевязкой перфорантных вен (Grass J.D., 1995);
аутотрансплантация сальника (Абалмасов К. Г., 2001); реваскуляризация конечности через глубокую артерию бедра (Дибиров М.Д., 2001); реваскуляризирующая остеотрепанация по Ф.Н. Зусмановичу (Гавриленко А.В., 2001); компактотомия по ГА.Илизарову (Фокин А.А., 1988, 1990, 1993); поясничная симпатэктомия (Каличинин А.Е., 2001); экстравазация аутокрови по Бытка П.Ф. (Слуцкер Г.Е., 1995) идр.
Большинство этих операции требует специальных условий и оборудования. Положительные результаты других проявляются через 1.5-2 месяца от момента операции, что ограничивает их клиническое применение.
Для улучшения кровообращения активно разрабатываются методы стимуляции неоангиогенеза путем введения в организм внутривенно, локально внутримышечно ангио генных факторов роста (Asahara Т. et al., 1999). Также используется генная инженерия для введения трансформированных генов (Baumgartner I. et al., 1998) для стимуляции развития сосудов в области ишемии (Бокерия А.А. идр., 2000; Давыденко В.В. идр., 2000; Константинов БА. идр., 2003), и эти факторы роста в организме быстро разрушаются. Повторные введения вызывают побочные нежелательные эффекты: выраженную вазодилятацию с развитием гипотензии, стимуляцию тромбогенных факторов (ФРФ), возникновение сосудистых новообразований (СЭФР) и требуют больших материальных затрат. В связи с этим продолжается поиск новых факторов неоангиогенеза, ангиогенные свойства которых максимальны, а побочные эффекты сведены к минимуму (Бузиашвили Ю. И., 2000).
Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (ВЦГПХ) под руководством проф.Э.Р. Мулдашева разработан тканевой биоматериал с ангиоиндуктивными свойствами, который применяется для улучшения кровоснабжения оболочек глазного яблока. Это позволило предположить, что данный биоматериал может быть использован для лечения больных ХОЗАНК. Подобных работ в литературе нами не обнаружено.
Цель работы - улучшение результатов комплексного лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального русла применением аллогенного биоматериала с ангиоиндуктивным действием.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Провести анализ клинических результатов традиционного консервативного лечения больных с ХОЗАНК (контрольная группа) для сравнительной оценки методов лечения, улучшающих кровообращение в пораженной конечности.
Экспериментально исследовать сосудистые реакции при имплантации в ткани двух видов аллогенных биоматериалов: стимулятора ангиогенеза и стимулятора регенерации производства лаборатории биоматериалов ВЦГПХ.
Разработать методику применения диспергированного биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом для лечения больных с ХОЗАНК.
4. Изучить прогностическое значение характера реакции тканей конечности
у больных ХОЗАНК на инъекцию биоматериала - стимулятор
ангиогенеза.
Изучить клиническую эффективность лечения больных с ХОЗАНК с применением диспергированного биоматериала с ангиоиндуктивным действием (основная группа пациентов).
Определить показания и разработать рекомендации по применению биоматериала с ангиоиндуктивным действием при лечении больных с ХОЗАНК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сосудистые реакции при введении в эксперименте двух видов
диспергированных форм биоматериалов: стимулятора ангиогенеза
основная серия и стимулятора регенерации - контрольная серия,
реализуются на основе единых биологических закономерностей. Однако
вазомоторные реакции в тканевом ложе и последующие процессы
васкуляризации в трансплантате наиболее выражены при пересадке
стимулятора ангиогенеза, содержащего в своем составе гепаран-сульфат.
2. Однократное применение диспергированного биоматериала стимулятора
ангиогенеза в комплексном лечении больных с ХОЗАНК с периферической
формой поражения сосудов дает положительный клинический эффект в
сроки до 12 месяцев.
Научная новизна
Впервые экспериментально и клинически обосновано применение диспергированного биоматериала стимулятора ангиогенеза для лечения больных с ХОЗАНК. Разработана методика введения данного биоматериала с ангиоиндуктивным действием для достижения максимального клинического эффекта при дистальных формах ХОЗАНК.
При применении биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом в эксперименте на крысах выявлены два пика повышения суммарной площади просвета капилляров. Первый пик повышения приходится на 7 сутки эксперимента, и он связан с мобилизацией предсуществующих кровеносных сосудов тканевого ложа трансплантата. Второй пик повышения суммарной площади просвета капилляров приходится на 30 сутки эксперимента, связанный с новообразованием и дифференцировкой кровеносных сосудов в трансплантате и в окружающем его тканевом ложе. Увеличение суммарной площади просвета предсуществующих и новообразованных капилляров тканевого ложа и трансплантата в основной группе в различные сроки на 32,6% выше, чем в контрольной группе опытов.
При применении биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом в лечении больных с ХОЗАНК выявляются два пика повышения функциональных показателей регионарного кровообращения (реографического индекса,
амплитудно-частотного показателя, индекса эффективности микроциркуляции, данных термометрии). Первый пик повышения приходится на 3-6 сутки. Второй пик повышения приходится на 5-6 месяцы с постепенным снижением эффекта в течение одного года. Указанная динамика сосудистых реакций полностью коррелирует с данными экспериментальных исследований.
Практическая ценность работы
1. Применение био материала с ангиоиндуктивным эффектом улучшает результаты комплексного лечения ХОЗАНК с дистальной формой поражения. Биоматериал отечественного производства доступен для лечебных учреждений, его применение не требует специальной аппаратуры и условий и может быть рекомендован для широкого применения в учреждениях общехирургического профиля.
Разработана схема применения био материала для достижения максимального ангиоиндуктивного эффекта при дистальных формах ХОЗАНК.
Биоматериал может быть использован при лечении ХОЗАНК различного генеза: атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, синдром и болезнь Рейно, сахарный диабет.
Внедрение разработанных рекомендаций снижает количество и уровень ампутаций, частично восстанавливает функции конечностей, сохраняя эффект комплексного лечения в течение одного года.
Реализация результатов работы
Основные положения и результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы имени Г.Г.Куватова, хирургического отделения Октябрьской городской больницы, Туймазинской центральной районной больницы, что подтверждено актами об использовании разработанных рекомендаций.
Апробация работы и публикации
Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры общей хирургии и на межкафедральном совещании Башкирского государственного медицинского университета, на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в центральных и региональных изданиях. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем диссертации и её структура
Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 48 рисунками, содержит 9 таблиц.
В работе приведены данные 138 отечественных и 78 зарубежных авторов
