Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
1.1. Определение, классификации синдрома диабетической стопы 12
1.2. Этиология, патогенез, клиника и диагностика нейропатической формы синдрома диабетической стопы 14
1.3. Современный подход к лечению синдрома диабетической стопы .19
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 28
2.2. Характеристика групп сравнения 29
2.3. Методы лечения 35
2.4. Методы исследования 39
Глава 3. Ближайшие результаты лечения пациентов и их обсуждение .58
3.1. Динамика общеклинической симптоматики .58
3.2. Результаты фотопланиметрии раневых дефектов 59
3.3. Анализ результатов методов исследования .65
3.4. Оценка результатов лечения через 3 месяца наблюдения 76
Глава 4. Отдаленные результаты лечения пациентов и их обсуждение
4.1. Оценка отдаленных результатов лечения через 1 год наблюдения .87
4.2. Исследование качества жизни пациентов 88
4.3. Оценка качества сформированных рубцов .92
4.4. Анализ уровня гликированного гемоглобина 94
Заключение .104
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Перспективы дальнейшей разработки темы .113
Список сокращений и условных обозначений 114
Список литературы
- Этиология, патогенез, клиника и диагностика нейропатической формы синдрома диабетической стопы
- Характеристика групп сравнения
- Анализ результатов методов исследования
- Оценка качества сформированных рубцов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
По данным Всемирной организации здравоохранения в России около 7-8% от всего населения страны страдают сахарным диабетом (СД), при этом осложнение в виде развития синдрома диабетической стопы (СДС) диагностируют у 15% больных [Шестакова М.В., 2016]. В зависимости от преобладания того или иного патогенетического фактора выделяют следующие формы СДС: нейропатическую (60-70%), нейроишемическую (20-30%), ишемическую (5-10%). Раневые дефекты, являются наиболее частым проявлением СДС, и их вероятность возникновения у больных с СД в течение жизни достигает 25% [Дедов И.И., Галстян Г.Р., 2016].
Вопросы диагностики и лечения раневых дефектов стоп на фоне нейропатии актуальны как для диабетологии, так и для хирургии [Нузова О.Б., 2017, Корымасов Е.А., с соав., 2014, Т. Didangelos, 2014]. Несмотря на значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза синдрома диабетической стопы, появление новых методов профилактики и лечения, - снижения числа пациентов с раневыми дефектами на фоне СДС не наблюдают.
Синдром диабетической стопы является поздним осложнением сахарного диабета. Раневые дефекты при СДС относят к хроническим; они плохо поддаются лечению [Ларичев А.Б., 2014, Гостищев В.К., Митиш В.А., 2015.]. Происходит нарушение патофизиологического механизма репарации, раневой процесс принимает затяжное хроническое течение с замедлением сроков эпителизации [Бенсман В.М., 2017, Глухов А.А., Андреев А.А., 2016, Бубнова Н.А., 2015].
Заживление хронических ран является одним из социально значимых аспектов. В настоящее время представлено множество перевязочных средств для заживления хронических ран во влажной среде - гидрогели, альгинаты, гидроколлоиды, коллагенсодержащие материалы. В том числе повязки и препараты, разработанные специально для лечения хронических «сухих» ран, характерных для нейропатической формы синдрома диабетической стопы («Эберпрот-П», Куба; «Полихил», Израиль и т.д.). В клинических рекомендациях, алгоритмах, выпущенных головным эндокринологическим учреждением – ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, обосновывается и рекомендуется применение повязок на основе коллагена для местного лечения хронических ран у пациентов с нейропатической формой СДС [Оболенский В. Н., 2014, Митиш В.А., 2015]. Практически в каждой линейке официнальных перевязочных средств, выпускаемых различными фирмами–производителями присутствуют повязки на основе коллагена.
Являясь биосубстратом, коллаген активирует биологически активные вещества, ускоряющие эпителизацию раны и другие восстановительные механизмы [Винник Ю.С., 2012]. «Коллост» является отечественным препаратом на основе коллагена 1 типа, нативного материала из кожи крупного рогатого скота. «Коллост» принимает активное участие во всех стадиях раневого процесса путем создания оптимальных условий для гемостаза и регенерации. [Брискин Б.С., 2014]. За счет активации клеточных механизмов репарации и стимуляции ангиогенеза становится возможным образование новой ткани, ускорение заживления ран, барьерное предотвращение вторичной инфекции [К.А. Корейба, М.Н. Кудыкин, А.Р. Минабутдиинов, 2016].
В течение двух последних десятилетий появилось много публикаций, связанных с применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в различных областях медицины: стоматологии, косметологии, травматологии и ортопедии, гнойной хирургии. Обогащенную тромбоцитами аутоплазму успешно используют для лечения хронических раневых дефектов при СДС [Глухов А.А., Андреев А.А., Оболенский В.Н., 2015]. Е применение стимулирует процессы регенерации, эпителизации, происходит более быстрое и качественное формирование рубца, что в свою очередь снижает риск возникновения рецидива раневого дефекта.
Популяризация и развитие этих методик лечения может привести к прогрессу в области лечения хронических ран. Сочетанному применению отечественного препарата «Коллост» и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в местном лечении хронических ран на фоне нейропатической формы синдрома диабетической стопы посвящено данное исследование.
Степень разработанности темы исследования
Весомый вклад в изучение проблемы лечения хронических ран на фоне сахарного диабета у пациентов с синдромом диабетической стопы внесли В.К. Гостищев, В.А. Митиш, А.А. Глухов, А.Б. Ларичев, Ю.С. Винник, О.Б. Нузова, А.Г.Сонис и др. Усовершенствованием местного лечения хронических дефектов с применением коллагенсодержащих раневых покрытий «Коллост» занимались В.Н. Оболенский, Н.А. Бубнова, Б.С. Брискин и др. В настоящее время для стимуляции собственных факторов роста все чаще применяют обогащенную тромбоцитами аутоплазму в различных областях медицины. Описаны разные методики получения и применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в местном лечении хронических ран. Однако результаты работ, анализирующих применение коллагенсодержащих повязок и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при лечении ран на фоне сахарного диабета разнородны и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с хроническими ранами на фоне нейропатической формы синдрома диабетической стопы путем сочетанного применения коллагенсодержащей мембраны «Коллост» и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы.
Задачи исследования
1. Разработать способ лечения хронических ран с применением обогащенной
тромбоцитами аутоплазмы и коллагенсодержащей мембраны «Коллост».
2. Предложить и внедрить в клиническую практику программное обеспечение,
позволяющее проводить фотопланиметрию ран и документировать е результаты.
3. Провести сравнительный анализ течения раневого процесса и ближайших
результатов лечения пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы при использовании известного и разработанного способов лечения.
4. Проанализировать результаты лечения пациентов в группах сравнения в
отдаленный период.
5. Оценить эффективность нового способа лечения в ближайшие и отдаленные
сроки с позиций доказательной медицины.
Научная новизна результатов исследования
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения хронических ран с применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и коллагенсодержащей мембраной «Коллост» (Патент РФ на изобретение
№ 2627814 от 11.08.2017г.).
Разработано и внедрено в клиническую практику программное обеспечение, позволяющее проводить фотопланиметрию раневых дефектов с оценкой динамики раневого процесса и документированием результатов исследования. (Свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017611681 от 08.02.2017г. «Анализатор раневых поверхностей «WoundCheck»)
Проанализирована эффективность разработанного способа у пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы как в ближайший, так и в отдаленный период с позиций доказательной медицины.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработанный способ лечения хронических ран позволяет максимально использовать собственные факторы роста аутотромбоцитов и коллаген, содержащийся в биоматериале «Коллост» для стимуляции репаративных процессов, восстановления анатомической целостности тканей. Программа для ЭВМ «Анализатор раневых поверхностей «WoundCheck», обеспечивает выполнение фотопланиметрии раневых дефектов с оценкой динамики раневого процесса, документированием и анализом полученных результатов. Программа отличается от аналогов простотой и удобством применения, наглядностью результатов. Местное сочетанное применение обогащенной тромбоцитами плазмы и мембраны «Коллост» позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы.
Методология и методы исследования
Методология диссертационного исследования построена на изучении и
обобщении литературных данных по лечению хронических ран у пациентов с
синдромом диабетической стопы, оценке степени разработанности и актуальности
темы. В соответствии с поставленной целью и задачами был разработан план
выполнения всех этапов диссертационной работы; выбраны объекты
исследования, подобран комплекс современных методов исследования. Объектом
исследования стали пациенты с нейропатической формой синдрома
диабетической стопы, имеющие хронические раневые дефекты на подошвенной поверхности стоп. В процессе работы были использованы клинические, лабораторные, инструментальные методы обследования, микробиологические методы исследования раневого отделяемого, методы статистического анализа. Математическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Office Excel 2010, статистического пакета IBM SPSS Statistics 24 PS IMAGO 4.0.
Положения, выносимые на защиту
1. Способ лечения хронических ран, основанный на сочетанном применении биоматериала «Коллост» и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы способствует стимуляции репаративных процессов, ускорению эпителизации хронических раневых дефектов у пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы.
2.Разработанное программное обеспечение для фотодокументации и планиметрии раневых дефектов позволяет определить площадь раны, процентное
соотношение зон раневой поверхности, анализировать динамику раневого процесса.
3.Применение разработанного способа лечения хронических ран позволяет улучшить характеристики формирующихся рубцов, снизить частоту рецидивов, способствует улучшению качества жизни пациентов.
Степень достоверности полученных результатов
Достоверность полученных научных результатов и выводов определяется
использованием достаточного количества клинического материала, современных
информативных методов исследования. Результаты исследования
проанализированы согласно принципам доказательной медицины с помощью современных методов статистики.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на
VIII Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые -
медицине» (Самара, 2013); V Ежегодной межрегиональной научно-практической
конференции с международном участием «Теоретические и практические аспекты
лечения ран различной этиологии» (Екатеринбург, 2014); VI Ежегодной
межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные
технологии лечении ран и раневой инфекции» (Санкт-Петербург, 2015); II Всероссийской научно–практической конференции хирургов ФМБА России (Димитровград, 2016); 3-й Международный конгресс «Рана и раневые инфекции» (Москва, 2016).
Внедрение результатов исследования
Разработанные в диссертации способ лечения хронических ран и программа
для ЭВМ «Анализатор раневых поверхностей «WoundCheck» внедрены в
практическую деятельность хирургических отделений Клиник ФГБОУ ВО
«Самарский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения РФ, ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1
им. Н.И. Пирогова», ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №8».
Основные материалы и положения диссертационного исследования внедрены в
учебный процесс на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней №1
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения РФ.
Личный вклад автора
Автором определены цель и задачи исследования, осуществлен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан план исследования. Диссертант лично проводил анализ данных медицинской документации пациентов с сахарным диабетом, синдромом диабетической стопы имеющих хронические раны; непосредственно принимал участие во всех этапах исследования: клиническом обследовании и лечении больных с хроническими ранами, хирургическом лечении пациентов. Автором проведен подробный анализ полученных результатов с последующей статистической обработкой данных, сформулированы обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.
Связь темы диссертации с планом основных научно–исследовательских
работ университета
Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой
НИР кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России
«Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с гнойно-воспалительными
заболеваниями и инфекционными осложнениями повреждений»
(регистрационный номер АААА-А17-117071910058-8).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование соответствует паспорту научной
специальности 14.01.17 – Хирургия: клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получен 1 патент РФ на изобретение, 1 свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 80 отечественных и 115 иностранных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 46 рисунками.
Этиология, патогенез, клиника и диагностика нейропатической формы синдрома диабетической стопы
Диабетическая полинейропатия развивается на фоне хронической гипергликемии и недостаточности инсулина, которые приводят к активации инсулиннезависимого полиолового пути с повышенным накоплением в шванновских клетках периферических нервов конечных продуктов обмена — сорбитола и фруктозы (полиоловый шунт) [53,104]. Глюкоза превращается в сорбитол (полиол) при помощи альдозоредуктазы, используя в качестве коэнзима НАДФ. Аккумуляция сорбитола при гипергликемии приводит к дисбалансу в метаболизме фосфоинозитида и повреждению коэнзимов, что оказывает существенное влияние на развитие диабетической полинейропатии [18,100]. Другим важным метаболическим фактором является нарушение обмена миоинозитола. Последний является одним из белков, поддерживающих стабилизацию клеточных мембран и принимающих участие в скорости проведения импульса по нервной ткани [190]. Снижение содержания миоинозитола в аксональной ткани даже на 10 % приводит к значительному снижению использования энергии нейроном. Неферментативное и ферментативное гликозилирование белков — миелина и тубулина (структурных компонентов нервного волокна), приводят к демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса; гликозилирование белков базальной мембраны капилляров вызывает ее утолщение и расстройство обменных процессов в нервных волокнах [60,139,166].
Одной из ранних гипотез развития диабетической полинейропатии, была сосудистая теория в соответствии с которой дисфункция эндотелия микроциркуляторного русла, снабжающего кровью периферические нервы, — основная причина нервных нарушений при диабете [57]. Денервация эпиневральных артериовенозных шунтов приводит к сбросу артериальной крови по ним, минуя микроциркуляторное русло. Это ведет к снижению перфузии и ишемии на уровне эндоневральных капилляров [142,157].
Помимо гипергликемии, важную роль в поражении нервной ткани играет гипогликемия, при наличии которой нарушается утилизация энергии периферическим нервом, напрямую зависящая от уровня глюкозы в крови [195]. Предполагается, что в основе нейропатии, вызванной гипогликемией, лежит эффект острого кислородного голодания [94]. Зачастую у пациентов, получающих инсулинотерапию, пероральные сахараснижающие препараты периодически возникают гипогликемические состояния [6].
Основную роль в патогенезе нейропатической формы СДС играют сенсорная и автономная полинейропатия. На фоне снижения защитных сил организма, ухудшение трофики тканей вследствие нарушения артериального притока и присоединения вторичной инфекции происходит образование хронических ран [3,81,161].
Сенсорная полинейропатия приводит к постепенной утрате болевой, тактильной и температурной чувствительности. Это лишает пациента возможности адекватно оценивать опасность повреждающего фактора: инородного предмета, высокой температуры, тесной обуви [63]. Повреждение и нарушение целостности кожи может происходить быстро, когда пациент не чувствует внешнее повреждающее воздействие. Это приводит к незамеченным ожогам, травмам, микротрещинам. Постоянная травматизация ведет к увеличению дефекта мягких тканей. В связи с замедленным заживлением ран при сахарном диабете из-за дисфункции микроциркуляции, постоянной механической нагрузки на стопу при ходьбе, снижения иммунных сил организма на фоне повышенной глюкозы крови возникают хронические раны [22,162].
Моторная полинейропатия, результатом которой является демиелинизация дистальных моторных волокон, способствует атрофии и потере функции мелких внутренних мышц стопы, антеролатеральной группы мышц нижних конечностей, доминированию длинных флексоров - сгибателей пальцев, подошвенных флексоров и лодыжечных экстензоров. В связи с этим появляются характерные деформации стоп и пальцев (плоская стопа, молоткообразные и когтевидные пальцы, подошвенное выступание головок метатарзальных костей), которое может формировать патологические участки избыточного давления - зон, где в норме повышенного давления при ходьбе не должно быть (верхушки пальцев, тыльная поверхность межфаланговых суставов, проекции головок плюсневых костей) [57,97,188].
Автономная нейропатия ведет к уменьшению потоотделения и, как следствие, к сухости кожи [130]. При ходьбе в этом случае могут образовываться незначительные повреждения (трещины), которые инфицируются и превращаются в хронические раны. Автономная нейропатия играет важную роль в регуляции периферического кровотока. У больных сахарным диабетом с диабетической полинейропатией происходит аутосимпатэктомия [75,86,108]. Автономная нейропатия вызывает потерю вазомоторного тонуса, приводит к усилению кровотока в поверхностных сосудах кожи, что обусловливает повышение температуры кожных покровов стоп, усиленное кровенаполнение и контурирование вен кожи даже в горизонтальном положении пациента. Эти изменения являются следствием того, что артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, сбрасывается в венозное русло, приводя к фактическому снижению капиллярного кровотока, возникновению нейропатического отека. Аналогичные изменения в костной ткани становятся причиной развития диабетической остеоартропатии. Наличие автономной нейропатии изменяет внутрикостный кровоток, стимулируя остеокластическую активность, резорбтивные процессы в костных структурах стопы, вызывая развитие локальных остеопорозов [5,91,116,135].
Развитие моторной нейропатии с формированием характерных деформаций, описанных выше, приводит к растяжению связок, нестабильности в суставах. Имеющаяся при сахарном диабете выраженная кальциурия и потеря солей, которая может повышать их поступление, также способствует развитию (ДОАП) диабетической остеоартропатии [5,66,163]. Важным моментом в развитии ДОАП принято считать гормональный дисбаланс. Инсулин непосредственно участвует в процессе костного ремоделирования. Этот гормон, наряду с паратгормоном, кальцитонином и гормоном роста, осуществляет регуляцию активности костных клеток. Доказано, что инсулин оказывает как прямое действие на костную ткань, так и косвенное через влияние на продукцию инсулиноподобного фактора роста в печени.[58,176] Инициирующим или пусковым моментом для формирования стопы Шарко считается вывих или перелом костей стопы.[9] Из-за наличия сенсорной нейропатии у половины пациентов это не сопровождается болевой симптоматикой или, точнее, последняя не соответствует тяжести изменений костно-суставного аппарата. Наличие остеоартропатии способствует развитию ран. ДОАП не развивается у пациентов с нарушениями кровоснабжения нижних конечностей.[118,146] Ишемия, возможно, играет роль своебразного фактора «защиты» от ускорения кровотока и внутрикапиллярной гипертензии, которая может запускать процесс резорбции кости и возникновения микротрабекулярных переломов [123]. Основными клиническими проявлениями нейропатической формы синдрома диабетической стопы являются нарушение чувствительности, сухость кожных покровов стоп, формирование омозолелостей и микротравм, хронические раны и неинфекционная деструкция костей и суставов – диабетическая нейроостеоартропатия или стопа Шарко [5,31,70]. Именно раны являются наиболее распространенным и угрожающим потере конечности состоянием нейропатической формы диабетической стопы вследствие присоединения вторичной инфекции и развития гнойно-некротического процесса, и даже сепсиса[26,123,178].
Характерными жалобами, предъявляемые больными при диабетической нейропатии, являются жалобы на тупые, ноющие боли в стопах, голенях, усиливающиеся в покое. Эти боли заставляют менять положение тела, двигаться. При движении боли уменьшаются. Также беспокоят парестезии в нижних конечностях, проявляющиеся в виде неприятных ощущений, испытываемых без получения раздражения извне: чувство онемения, ползания мурашек, холода или жара, жжения и пр. При преобладании периферических моторных нарушений довольно часто встречаются жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей, слабость мышц и затруднение при тыльном или подошвенном сгибании стоп [29,161]. Зачастую хронические раны формируются в точках избыточного плантарного давления вследствие деформации стоп.
Характеристика групп сравнения
Оценка качества сформированных рубцов Оценку качества рубцов проводили с помощью Ванкуверской шкалы (Vancouver Scar Scale) впервые предложенной Sullivan и соавт. в 1990 г. Шкала основывается на физических параметрах, связанных с заживлением ран, созреванием рубца, косметическим видом и функцией зажившей кожи. Для измерения качества рубца использовали пластиковую линейку. Параметры оценивали в баллах. Измеряемые параметры представлены в Таблице 6.
Пигментацию оценивали следующим образом. При нажатии пластиковой линейкой на рубец добивались побледнения кожи, после этого проводили сравнение с аналогичной зоной противоположной конечности. Васкуляризацию рубца исследовали путем пальцевого прижатия до побледнения кожи. Эластичность рубца проверяли при сравнении с аналогичным участком кожи на противоположной конечности. Для измерения высоты, с помощью пластиковой линейки, замеряли возвышение рубца над кожным покровом.
Ванкуверская шкала. Параметр Характеристика рубца Баллы Пигментация Нормальный Гипопигментация Смешанная пигментация Гиперпигментация 3 Васкуляризация Нормальный Розовый Красный Багровый 3 Эластичность Нормальный Эластичный Упругий (поддается давлению) Плотный (несжимаемый, но смещаемый) Спаянный с тканями, приводящий к натяжению Контрактура (устойчивое укорочение рубца) 5 Высота/толщина Плоский рубец 2 мм 2-5 мм 5 мм 3 Оценка качества жизни пациентов по опроснику SF-36
В первый день наблюдения и через 1 год, после проведенного лечения, проводили исследование качества жизни у 84 пациентов по 42 из основной и контрольной групп. Качество жизни оценивали по ответам на опросник SF-36 (J.E. Ware, 1992). Опросник состоит из 11 разделов и позволяет определить удовлетворенность пациента своим физическим и психическим состоянием, а также социальным функционированием. В опроснике 36 пунктов сгруппированных по 8 шкалам. Показатели этих шкал варьируются между 0 и 100 баллами, где максимальное количество (100) баллов отражает полное здоровье. Все шкалы формируют два основных показателя – физический и психологический компоненты здоровья. 1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH) Physical functioning (PF) - Физическое функционирование отражает на сколько физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице и др.). Role-physical functioning (RF) - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – это влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Bodily pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. General helth (GH) - общее состояние здоровья– оценка пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 2. Психологический компонент здоровья (Mental health – MH) Vitality (VT) - жизненная активность подразумевает ощущения бодрости, энергичности или наоборот обессиленности. Social functioning (SF) - социальное функционирование определяется тем, насколько физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность, прежде всего общение. Role-emotional (RE) - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием предполагает оценку степени, в которой эмоциональная подавленность мешает другой повседневной деятельности и работе. Mental health (MH) - психическое здоровье характеризует общее настроение, наличие депрессии, тревоги, уровень положительных эмоций.
Методы статистической обработки результатов Полученные данные методов исследования подвергали статистической обработке. Выполняли математическое сопоставление показателей с аналогичным описанием закономерностей, проводили логический и математический анализ полученных данных, их обобщение и системный многофакторный анализ величин изученных критериев.
Критерий Пирсона 2позволял судить о случайности (неслучайности) распределения в таблицах взаимной сопряженности. Для этого в таблицах взаимной сопряженности (ТВС) наряду с эмпирическими частотами были определены теоретические (гипотетические) частоты, рассчитываемые исходя из Но.
Но-нулевая гипотеза – гипотеза о том, что распределение внутри ТВС случайно и, следовательно, зависимость между признаками отсутствует На основании эмпирических и теоретических частот определялся критерий Пирсона: где i– номер строки (от 1 до r), j – номер столбца (от 1 до с), Oij – фактическое количество наблюдений в ячейке ij, Eij – ожидаемое число наблюдений в ячейке ij. Если число ожидаемого явления было меньше 10 хотя бы в одной ячейке, при анализе четырехпольных таблиц рассчитывали критерий /2 с поправкой Йейтса. Данная поправка позволяла уменьшить вероятность ошибки первого типа, т.е обнаружения различий там, где их нет. Поправка Йейтса заключалась в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что вело к уменьшению величины критерия/2:
Расчетное значение /2 сравнивали с его критическим (табличным) значением при числе степеней свободы: f = (r -l) х (с- 1). Для четырехпольной таблицы, в которой 2 ряда (r = 2) и 2 столбца (c = 2), число степеней свободы составляло f2x2 = (2 - 1) (2 - 1) = 1. Если полученное значение критерия 2 было больше критического, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемыми показателями при соответствующем уровне значимости (р).
Для оценки значимости различий средних величин был использован t-критерий Стьюдента.
Наиболее частые случаи применения t-критерия были связаны с проверкой равенства средних значений в двух выборках. Для сравнения средних величин t-критерий Стьюдента рассчитывали по формуле: где М1- средняя арифметическая первой сравниваемой совокупности (группы), М2- средняя арифметическая второй сравниваемой совокупности (группы), m1 - средняя ошибка первой средней арифметической, m2- средняя ошибка второй средней арифметической. Расчетное значение t-критерий Стьюдента сравнивали с табличным значением значение t-критерия Стьюдента при уровне значимости p=0,05 и числе степеней свободы: f = (n1+ n2) - 2 где, n1 и n2 -количество исследуемых в каждой группе
Если рассчитанное значение t-критерия Стьюдента было равно или больше критического, найденного по таблице, делали вывод о статистической значимости различий между сравниваемыми величинами. Если значение рассчитанного t-критерия Стьюдента было меньше табличного - различия сравниваемых величин были статистически не значимы. U-критерий Манна-Уитни непараметрический статистический критерий, используемый для сравнения двух независимых выборок по уровню какого-либо признака, измеренного количественно. Этот метод основан на определении того, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя вариационными рядами (ранжированным рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке). Чем меньше значение критерия, тем вероятнее, что различия между значениями параметра в выборках достоверны
Анализ результатов методов исследования
Средние баллы в группах исследования были примерно одинаковы, статистически достоверных различий не выявлено. Показатели физического (PF) и ролевого функционирования (RP) составили в среднем в основной группе 50,7±5,2 и 47,4±5,8 баллов, а в контрольной 51,2±5,4 и 46,7±4,9 что свидетельствовало о снижении физической активности в повседневной деятельности. Интенсивность болей, их влияние на физическое здоровье (BP) пациенты оценили на среднем уровне 45,3±4,9 в основной группе и 45,3±5,1 баллов в контрольной. При этом отметили, что оценка общего состояния своего физического здоровья оказалась относительно высокой 67,2±5,1 в основной группе и 68,1±4,7 баллов в контрольной. Это связано с адаптацией многих пациентов к хроническому течению основного заболевания. Средние показатели физической составляющей здоровья были примерно равными 52,4±3,8 в основной группе и 52,0±4,0 в контрольной. О утомлении и снижении уровня общения свидетельствовали показатели по шкалам (VT) жизненная активность и (SF) социальное функционирование 48,1±5,3 и 51,7±4,9 баллов в основной, 50,2±5,8 и 50,7±4,6 баллов в группе контроля. Самые низкие показатели были с влиянием эмоционального состояния на повседневную деятельность (RE) 43,2±5,6 баллов основной и 44,1±5,2 в контрольной группе. А вот самой высокой оказалась оценка своего психического здоровья (MH) 64,8±5,1 баллов в основной группе и 63,3±5,0 баллов в контрольной. Психологическая составляющая здоровья оценена ниже, чем физическая и составила в основной группе 51,6±5,1 и 51,8±4,8 и баллов в контрольной.
Среднее значение физического здоровья в основной группе составило 76,3±7,1 баллов и 65,9±6,4 в контрольной. В психологическом здоровье так же показатели стали выше 65,4±6,6 в основной и 56,7±6,2 в контрольной Таким образом, у пациентов основной группы, которым в местном лечении применили обогащенную тромбоцитами плазму в сочетании с коллагенсодержащей мембраной «Коллост», отмечали более выраженное улучшение качества жизни через 1 год, чем у пациентов контрольной группы (Рисунок 37).
Оценку проводили у 84 пациентов групп сравнения по Ванкуверской шкале, основанной на четырех параметрах оценки рубца: пигментация, васкуляризация, эластичность, высота/ толщина. Характеристики рубцовой ткани оценивали по балльной шкале (Таблица 20).
Результаты оценки качества рубца в группах сравнения по Ванкуверской шкале через 1 год наблюдения. Показатели рубца Основная группаn=42 Контрольная группаn=42 U-критерий Манна-Уитни Уровень значимости Пигментация 1,2±0,2 1,4±0,1 364,4 р 0,05 Васкуляризация 1,4±0,4 1,5±0,3 412,8 р 0,05 Эластичность 1,7±0,2 2,8±0,1 216,4 р 0,05 Высота/толщина 0,9±0,1 1,4±0,2 198,8 р 0,05 Суммарный результат/баллы 5,2±0,9 7,1±0,7 193,1 р 0,05 Примечание: Критериальное (табличное) значение U-критерия = 291 (p=0,05) При оценке выраженности пигментации в основной и контрольной группе показатели составили 1,2±0,2 балла и 1,4±0,1 балл (U-критерий = 364,4 р 0,05) Большинство рубцов соответствовало критерию «гипопигментации», приметно треть мы отнесли к «смешанной пигментации».Лишь небольшое количество рубцов до 15% соответствовало критериям «нормальной» и «гиперпигментации» . На момент осмотра оценка васкуляризации (интенсивность прорастания сосудов в рубцовую ткань) составила в основной группе 1,4±0,4, в контрольной 1,5±0,3 баллов, что свидетельствует о низком прорастании сосудов в обеих группах (U-критерий = 412,8 р 0,05).
Оценка эластичности показала, что в контрольной группе чаще встречались плотные рубцы, средний показатель эластичности составил 2,8±0,1 балла. В основной группе пальпаторно определялась достоверно большая эластичность рубцов, средний показатель - 1,7±0,2. (U-критерий = 216,4 р0,05).
В контрольной группе достоверно чаще встречались выпуклые рубцы высотой более 2мм. Средняя высота рубцов в контрольной группе составила 1,4±0,2 а в основной 0,9±0,1 баллов (U-критерий = 198,8 р0,05). Таким образом, суммарный результат в основной группе оказался равным 5,2±0,9 балла, что соответствует критерием нормотрофического рубца. В контрольной группе средняя сумма баллов составила 7,1±0,7, Рисунок .38. Динамика показателей Ванкуверской шкалы в группах сравнения через 1 год наблюдения. «гипертрофический» рубец, что в свою очередь повышает риск рецидива. Естественно, что плотные и выпуклые рубцы более подвержены травматизации. Динамика показателей Ванкуверской шкалы в группах сравнения представлена на Рисунке 38.
В начале наблюдения у всех пациентов групп исследования для диагностики степени компенсации сахарного диабета исследовали показатели гликированного гемоглобина (HbA1c), затем при выписке из стационара рекомендовали повторять исследование HbA1c в сроки через 3,6,9,12 месяцев. Через 1 год наблюдения по амбулаторным поликлиническим картам провели анализ данных гликированного гемоглобина в указанные сроки (таблица 21). Таблица 21. Динамика уровня гликированного гемоглобина (%) в группах сравнения. Период наблюдения Группа HbAlc-среднеезначениеM±m Доверит. - 95,000% Доверит. + 95,000% Стандарт откло-нение U-критерий Манна-Уитни Уровеньзначимости(р) 1-день Основ.группа n=42 7,495±0,7 7,46 7,524 0,0091 815,2 р 0,05 Контр. группа n=42 7,598±0,8 7,566 7,623 0,099 3 месяца Основ. группа n=42 6,402±0,4 6,369 6,436 0,107 796,8 р 0,05 Контр. группа n=42 6,903±0,6 6,868 6,937 0,111 6месяцев Основ. группа n=42 5,698±0,2 5,664 5,726 0,098 695,4 р 0,05 Контр. n=42 6,894±0,4 6,768 6,844 0,125 9месяцев Основ. группа n=42 5,409±0,7 5,369 5,451 0,130 724,4 р 0,05 Контр.группа n=42 6,401±0,5 6,357 6,442 0,138 12месяцев Основ. группа n=42 4,992±0,4 4,951 5,034 0,133 702,4 р 0,05 Контр.группа n=42 6,098±0,3 6,059 6,136 0,121 Примечание: критериальное (табличное) значение U-критерия = 751 (p=0,05). В начале наблюдения у пациентов групп сравнения показатель гликированного гемоглобина существенно не отличался и составил 7,5±1,2%, это свидетельствует о том, что среднесуточный уровень глюкозы плазмы за последние 3 месяца составил 9,4 ммоль\л. После проведенного лечения отметили существенную разницу между группами исследования уже через 3 месяца лечения, в основной группе этот показатель составил 6,4±0,4% и имел тенденцию к уменьшению на всех сроках наблюдения. Так как в контрольной группе существенное снижение отмечено лишь через 6 месяцев и составило 6,8±0,4%. Через 12 месяцев этот показатель был в основной группе 5,0±0,4% что соответствовало стойкому снижению среднесуточному уровню глюкозы плазмы до 5,4 ммоль/л, а в контрольной группе уровень гликированного гемоглобина оставался выше нормы 6,1±0,3% что соответствует 7,0 ммоль/л.
Для доказательства зависимости эффективности местного лечения на уровень компенсации сахарного диабета были рассчитаны средние значения уровня гликированного гемоглобина и границы 95% –доверительных интервалов для каждой группы пациентов.
Средние значения и границы доверительных интервалов для основной и контрольной групп не имели существенных различий в 1 день лечения и через 3 месяца после лечения. Это подтверждает и величина рассчитанного критерия Манна-Уитни (U-критерий эмп. U-критерий табл.).
Отметили что, средние значения и границы доверительных интервалов для групп через 6, 9, и 12 месяцев после лечения имеют отличия. При этом величина рассчитанного критерия Манна-Уитни меньше его критического (табличного) значения (U-критерий эмп. U-критерий табл.). Для визуализации полученных различий были построены диаграммы размаха (Рисунок 39.)
Оценка качества сформированных рубцов
Предложенный способ в комплексном лечении хронических ран позволил максимально использовать свойства обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и коллагенсодержащей мембраны «Коллост». Проведенная хирургическая обработка ран, применение антибактериальной терапии, горизонтальное положение конечности, с последующей разгрузкой все это приводило к уменьшению экссудации, стиханию воспаления. Коллаген, обладая пористой структурой и высокой капиллярной активностью, обеспечивал отвод экссудата, позволял обеспечивать дренирование и одновременно поддерживать влажную среду. Тромбоциты, разрушаясь, высвобождают факторы роста, отвечающие за регенерацию тканей: фактор роста тромбоцитов, инсулиноподобный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, тромбоцитарный ангиогенный фактор роста, трансформирующий фактор -. Активация этих факторов инициируется веществами – стимуляторами, одним из таких веществ является коллаген. Позитивное влияние разработанного способа лечения на течение раневого процесса у пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы создавало предпосылки для ускорения регенерации, что подтверждалось клиническими, лабораторными и инструментальными данными характеризующими смену фаз раневого процесса. Таким образом, новый метод лечения хронических ран способствовал не только улучшению стимуляции репаративных процессов, оптимизации раневого процесса, но и оказал значительное позитивное влияние на результативность лечения пациентов с синдромом диабетической стопы нейропатической формы.
При оценке ближайших результатов лечения учитывали эпителизацию раневых дефектов и возникновение ранних рецидивов. Важнейшим условием для эпителизации ран является стимуляция процессов репарации и ускорение регенерации тканей.
У пациентов, в местном лечении которых применяли разработанный нами способ лечения хронических ран, отметили уменьшение сроков эпителизации. Уже на 10-й день наблюдения относительная площадь эпителизации в ране была достоверно больше, чем в группе контроля – 75,3±4,52 и 59,1±3,98 процентов соответственно (р0,05). Аналогичная динамика сохранялась и к моменту выписки из стационара.
Также в ближайших результатах лечения считаем важным выделить такой показатель как ранний рецидив, так как хронические раны на фоне сахарного диабета имеют тенденцию к рецидивированию.
Рецидив раневого дефекта через 3 месяца наблюдения в контрольной группе отмечен у 2-х пациентов (4,5%), так как в основной группе рецидивов не отмечено ни в одном случае. Таким образом, благоприятный клинический исход зарегистрирован у 36 пациентов основной группы (83,7%) и у 33 (75%) контрольной группы. Неблагоприятный исход отмечен у 7 пациентов (16,3%) в основной группе и у 11 пациентов (25%) в контрольной соответственно.
Параметры, характеризующие эффективность применение разработанного способа в плане ближайших результатов: Повышение относительной пользы (ПОП) – 10,6%; повышение абсолютной пользы (ПАП) и снижение абсолютного риска (САР) – 8%; снижение относительного риска (СОР) – 36%. Отдаленные результаты лечения через 1 год наблюдения у больных, в местном лечении которых применяли, разработанный способ, были так же лучше, чем у больных группы контроля. Стойкая клиническая ремиссия, то есть отсутствие рецидивов раневого дефекта в течение 1 года, констатирована у 33 (78,6%) пациентов основной группы, а в группе контроля отмечена у 22 (52,4%). Повышение относительной пользы (ПОП) – 50%; повышение абсолютной пользы (ПАП) и снижение абсолютного риска (САР) – 26%; снижение относительного риска (СОР) – 55,3%.
По рекомендациям ВОЗ, оценка качества жизни является важным элементом оценки результатов лечения пациентов с хроническим течением заболевания. Среди показателей качества жизни через 1 год наблюдения у пациентов в основной группе оказались значительно лучше, чем в группе контроля по всем 8 шкалам опросника SF-36. Наибольший прирост средних значений отмечен по таким ключевым компонентам качества жизни как «физическое функционирование» (PF) и «ролевое функционирование»(RE).
При анализе степени компенсации сахарного диабета по уровню гликированного гемоглобина у пациентов в группах сравнения отметили, что заживление хронических дефектов на стопе существенно влияет на уровень глюкозы крови. Средние показатели гликированного гемоглобина через 1 год наблюдения составили 5,0±0,4% в основной группе, что соответствовало стойкому снижению уровня глюкозы крови до 5,4 ммоль/л, в контрольной группе этот показатель был значительно выше 6,1±0,3% что соответствует уровню глюкозы - 7,0ммоль/л. Исходя из этого можно сделать вывод, что отсутствие хронического воспаления на стопе и частых рецидивов коррелирует с показателями компенсации сахарного диабета.
Другой важный фактор, влияющий на развитие рецидива хронического дефекта на стопе у пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, это качество сформировавшихся рубцов. При анализе оценки качества рубца по Ванкуверской шкале так же были выявлены достоверные различия между группами сравнения. Суммарный результат в основной группе составил 5,2±0,9 балла, что соответствует характеристикам нормотрофического рубца. В контрольной группе этот результат был 7,1±0,7 балл – это свидетельствовало о том, что большинство рубцов было гипертрофическими, что в свою очередь повышает риск рецидива.
Изложенные факты и суждения убедительно доказывают высокую эффективность предложенного способа лечения хронических ран (сочетанное применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и коллагенсодержащей мембраны «Коллост») у пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, и позволяют рекомендовать его для широкого практического применения.