Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I Обзор литературы 9
Глава II Характеристика больных и методы исследования 35
Общая характеристика больных 35
Методы исследования и контрольные показатели 56 Глава III Обоснование применения свежезамороженной 61
плазмы, гепарина и ингибиторов протеиназ у больных распространенным перитонитом
Глава IV Результаты комплексного лечения больных 90
распространенным перитонитом с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса
Динамика клинических и лабораторных показателей у 90 больных с диффузным перитонитом
Динамика клинических и лабораторных показателей у 95 больных с разлитым перитонитом
Динамика клинических и лабораторных показателей у 102 больных с общим перитонитом
Результаты лечения больных с распространенным 108 перитонитом с применением криоплазменно-антиферментного комплекса
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 113
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 118
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Перитонит остаётся хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается на протяжении всего исторического периода существования абдоминальной хирургии.
Лечение больных с распространенным перитонитом остается одной из наиболее актуальных и окончательно нерешенных проблем хирургии. Ее актуальность была признана на последних Всероссийских и международных хирургических форумах [Краснодар 1995; Москва 2003; Красноярск 2003; Тюмень 2003]. Заболевание приводит к быстрому прогрессированию эндогенной интоксикации, тяжелым расстройствам гомеостаза и сопровождается высокой летальностью, колеблющейся от 6,2% до 60% [17, 19, 49, 122, 127], а при послеоперационном перитоните и развитии синдрома «полиорганной недостаточности», достигает 90% [43, 129, 207, 212].
Несмотря на успехи клинической медицины, вооружённой новыми
перспективными технологиями с использованием новейших
антибактериальных средств, методов физического воздействия на бактериальную флору, летальность при распространенном перитоните, по мнению некоторых авторов, не имеет тенденции к снижению [49,127]. Это связано с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, развитием дисбактериоза, анафилаксии, аллергии и других негативных влияний длительной интенсивной антибиотикотерапии на макроорганизм [31, 53, 63, 88, 142, 153, 155]. Снижение эффективности антибактериальной терапии побуждает к поиску новых путей воздействия на инфекционное воспаление.
Внедрение инфекционного агента сопровождается активацией каскадно-комплексных протеолитических систем плазмы крови, в первую очередь гемокоагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой, комплемента [91, 96]. Это инициирует нарушения микроциркуляции, обусловленные
изменениями свертывающей системы, развитием синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [10, 11 52, 91, 93], что способствует тканевой гипоксии, усилению деструктивных явлений и препятствует проникновению в очаг поражения антибиотиков в достаточных дозах. Важную роль нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови в патогенезе распространённого перитонита подчеркивают многие авторы [92, ПО, 141, 144, 145].
Цель работы: повысить эффективность комплексного лечения больных с распространенным перитонитом путем ослабления явлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
Изучить характер и выраженность нарушений системы гемокоагуляции и фибринолиза при распространенном перитоните с учетом тяжести течения воспалительного процесса.
Определить дифференцированные показания к применению криоплазменно-антиферментного комплекса для ослабления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с распространенным перитонитом в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений показателей гемостаза.
Оценить эффективность комплексного лечения больных распространённым перитонитом с использованием криоплазменно-антиферментной терапии.
Материал и методы исследования.
В основу работы положены данные о 388 больных распространенным перитонитом. У 125 (32,2%) был диффузный перитонит, у 208 (53,6%) -разлитой и у 55 (14,2%) - общий. У 290 (74,7%) больных воспалительный процесс был гнойным, у 43 (11,1%) - серозно-фибринозным, у 23 (5,9%) -каловым, у 17 (4,4%) - желчным, а у 15(3,9%) - гнилостным. Мужчин было 237 (61%), женщин - 151 (39 %). Возраст больных варьировал от 15 до 97 лет.
У 179 (46%) больных в комплексном лечении была использована криоплазменно-антиферментная терапия, включавшая переливания свежезамороженной плазмы, введение гепарина и ингибиторов протеиназ. Эти больные составили основную группу. Остальные пациенты (209 (54%) больных) вошли в группу сравнения.
Исследование системы гемокоагуляции и фибринолиза включало определение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, спонтанная агрегация тромбоцитов); общих коагуляционных тестов и методов, характеризующих образование протромбиназы и тромбина (активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), аутокоагуляционного теста (АКТ), протромбинового времени (ПВ)); конечного этапа свертывания и определения продуктов паракоагуляции (тромбинового времени свертывания, фибриногена, орто-фенантролинового и этанолового теста); физиологических антикоагулянтов и фибринолиза (антитромбина III (АТ-Ш), ХПа-калликреинзависимого фибринолиза, индекса резерва плазминогена (ИРП), продуктов деградации фибриногена (ПДФ) по тесту склеивания стафилококков (ТСС).
Научная новизна.
В результате проведенных исследований получены новые данные об
особенностях развития у больных распространённым перитонитом синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови,
способствующего прогрессированию воспаления, снижению эффективности антибиотикотерапии. Установлена зависимость прогрессирующего падения активности уровня антитромбина III, снижения индекса резерва плазминогена и нарастания депрессии фибринолиза от распространенности воспалительного процесса в брюшной полости. Разработан новый принцип лечения больных с распространённым перитонитом — применение рациональных дозировок переливаемой свежезамороженной плазмы, введение гепарина и ингибиторов протеиназ в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений показателей системы гемокоагуляции и фибринолиза.
Практическая значимость.
Использование в комплексном лечении больных с распространённым перитонитом свежезамороженной плазмы, введение гепарина и ингибиторов протеиназ способствует купированию ДВС-синдрома, что позволяет существенно улучшить исходы заболевания и снизить летальность.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с распространенным перитонитом развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с падением уровня антитромбина III и депрессией фибринолиза.
По мере нарастания тяжести заболевания отмечается усиление
депрессии фибринолиза и падение уровня антитромбина III.
Применение в комплексном лечении у больных с распространенным
перитонитом криоплазменно-антиферментного комплекса
способствует ослаблению проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и улучшению исходов заболевания.
Количество переливаемой свежезамороженной плазмы, дозы гепарина и антиферментных препаратов зависят от особенностей клинического течения заболевания, распространенности воспалительного процесса и характера нарушений в разных звеньях системы гемокоагуляции и фибринолиза.
