Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1 Этиологическая структура возбудителей инфекций кожи и мягких тканей и их резистентность на современном этапе 14
1.2 Современные способы управления раневым процессом 18
1.2.1 Ультразвук 19
1.2.2 Фотодинамическая терапия 20
1.2.3 Плазменный поток 22
1.2.4 Вакуум-терапия 24
1.2.5 Электромагнитное излучение 26
1.2.6 Антисептические средства 27
1.2.7 Современные перевязочные средства 30
1.3 Клиническая эффективность методов озонотерапии в лечении инфекций кожи и мягких тканей 31
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Материал и методы экспериментального исследования 36
2.2 Материал и методы клинического исследования 40
2.2.1 Общая характеристика клинического исследования 40
2.2.2 Общая характеристика исследуемых групп 43
2.2.3 Методика местного лечения ран у больных в исследуемых группах. 49
2.2.4 Методика оценки течения раневого процесса у больных в исследуемых группах 52
2.2.5 Методика бактериологического исследования 53
2.3 Методика оценки медико-социального эффекта применения локального потока озоно-кислородной смеси в комплексном лечении пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа 57
2.4 Методика статистической обработки результатов 58
Глава 3 Экспериментальное обоснование применения локального потока озоно-кислородной газовой смеси в лечении гнойных ран 60
3.1 Сравнительные результаты объективной оценки течения раневого процесса в эксперименте 60
3.2 Сравнительные результаты гистологической оценки течения раневого процесса в эксперименте 65
Глава 4 Результаты микробиологического исследования биоптатов ран пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей 73
4.1 Этиологическая структура инфекций кожи и мягких тканей 73
4.2 Оценка лекарственной чувствительности возбудителей, выявленных при поступлении 77
4.3 Характеристика микробиоценоза ран пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа при проведении вторичных хирургических обработок 82
Глава 5 Результаты направленной санации гнойных ран озоно-кислородной газовой смесью у пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей 85
5.1 Сравнительные результаты клинической оценки течения раневого процесса 85
5.2 Сравнительные результаты оценки динамики лабораторных показателей. 91
5.3 Описание клинических случаев течения инфекций кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа 94
5.4 Результаты оценки медико-социального эффекта применения локального потока озоно-кислородной смеси в комплексном лечении пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа 104
Заключение 107
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список сокращений и условных обозначений 115
- Этиологическая структура возбудителей инфекций кожи и мягких тканей и их резистентность на современном этапе
- Сравнительные результаты гистологической оценки течения раневого процесса в эксперименте
- Оценка лекарственной чувствительности возбудителей, выявленных при поступлении
- Описание клинических случаев течения инфекций кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа
Введение к работе
Актуальность избранной темы. Гипергликемия относится к числу основных эндогенных факторов, повышающих вероятность развития и ухудшающих прогноз течения гнойно-воспалительных заболеваний (Абакумов М. М. с соавт., 2012; Гельфанд Б. Р. с соавт., 2015; Шулутко А. М. с соавт., 2017; Hong K. S. at al., 2017). Частота инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ) у лиц, страдающих сахарным диабетом, превышает средний показатель популяции в 2,4-3 раза (Кукушкин Г. В. с соавт., 2016; Подолинский С. Г. с соавт., 2008; Linder K. E. at al., 2017). Летальность при развитии тяжелых форм ИКМТ на фоне сахарного диабета в 1,8-3,3 раза выше, чем в его отсутствии (Блатун Л. А. с соавт., 2015; Гостищев В. К. с соавт., 2015; at al., 2010; Tan J. H. at al., 2016).
Известно, что гипергликемия оказывает влияние на видовой состав и свойства возбудителей хирургических инфекций, определяя высокий уровень их антибактериальной резистентности (Бенсман В. М., 2015; Козлов Р. С., 2014; Терехова Р. П. с соавт., 2015; at al., 2015). С другой стороны, диабетическая микроангиопатия и микроциркуляторные нарушения могут ограничивать пенетрацию в периферические мягкие ткани препаратов, назначаемых системно (Белобородов В. Б., 2011; Skhirtladze K. at al., 2006).
Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы эффективного местного лечения гнойных ран у пациентов с ИКМТ на фоне сахарного диабета 2 типа.
Степень разработанности темы исследования. К настоящему времени
накоплен большой опыт использования методик озонотерапии, позволяющих
реализовать бактерицидный, антигипоксический, противоспалительный,
иммуномодулирующий, анальгезирующий механизмы, в лечении пациентов с различными формами хирургической инфекции (Васильев И. Т. с соавт., 2015; Власов А. П. с соавт., 2013; Глухов А. А. с соавт., 2015; Титова Г. В., 2016; Fontes B. et al., 2012; Sagai M., 2011; Travagli V. at al., 2008), в т. ч. на фоне сахарного диабета (Винник Ю. С. с соавт., 2012; Газин И. К., 2008; Карпушкина П. И. с соавт., 2017). При санации гнойных ран, полостей наибольшее распространение
получили озонсодержащие растворы, эффективность которых ограничена пределом растворимости и крайне низкой стабильностью (Бояринов Г. А. с соавт., 2016; Лаберко Л. А. с соавт., 2000). На практике для потенциирования лечебных эффектов локальную озонотерапию нередко сочетают с воздействием ультразвука (Зубарев П. Н. с соавт., 2011; Иоффе И. В., 2013), низкочастотного магнитного поля (Загиров У. З. с соавт., 2007), инфракрасного и лазерного излучения (Винник Ю. С. с соавт., 2006; Дамбаев Г. Ц. с соавт., 2002; Назаров Е. А. с соавт., 2015), экзогенного оксида азота (Лелянов А. Д. с соавт., 2013).
Озоно-кислородная газовая смесь (ОКС) позволяет использовать более
высокие концентрации действующего вещества, обладает большей проникающей
способностью, способствует инактивации патогенов, защищенных
липополисахаридным матриксом микробной биопленки (Cehreli S. B. et al., 2010; Fontes B. et al., 2012; Kaptan F. et al., 2014). Для предотвращения утечки газообразного озона во внешнюю среду на практике используются контурные камеры, модифицированные установки (Засорин А. А., 2010; Лызиков А. Н., 2006; Zhang J. at al., 2014), которые не предполагают возможности эффективной обработки глубоких ран при визуальном контроле, сопряжены с воздействием окислителя на неизмененные ткани, техническими трудностями монтажа оборудования и дополнительными материальными затратами.
Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа за счет применения локального потока озоно-кислородной газовой смеси.
Задачи исследования
-
Разработать способ местного лечения гнойных ран локальным потоком озоно-кислородной смеси и оценить его эффективность в эксперименте.
-
Изучить особенности этиологической структуры инфекций кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом 2 типа.
-
Оценить эффективность разработанного способа лечения гнойных ран
у пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета
2 типа.
4. Определить экономическую целесообразность внедрения способа
местной санации гнойных ран локальным потоком озоно-кислородной смеси в состав комплексного лечения больных с инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа.
Научная новизна. Разработан способ лечения гнойных ран локальным потоком ОКС с помощью устройства оригинальной конструкции. Показано, что местное применение локального направленного потока ОКС с концентрацией 40 мг/л в эксперименте создает оптимальные условия для очищения и заживления гнойной раны в сравнении с использованием раствора катионного антисептика, ОКС с концентрацией 40 мг/л в условиях контурной камеры и локального потока ОКС с концентрацией 80 мг/л. Использование разработанного способа в комплексном лечении пациентов с ИКМТ на фоне сахарного диабета (СД) 2 типа позволяет сократить продолжительность фазы воспаления, увеличить скорость процессов репаративной регенерации.
Отмечено, что этиологическая структура ИКМТ на фоне сахарного диабета 2 типа отличается более высокой частотой выделения микробных ассоциаций, ацинетобактерий, метициллинрезистентных стафилококков. Выявлено, что в случаях осложненного течения раневого процесса у пациентов с ИКМТ на фоне СД 2 типа, наибольшее клиническое значение имеют полирезистентные микроорганизмы родов Staphylococcus, Acinetobacter, Proteus.
Теоретическая и практическая значимость работы. На модели гнойной раны у экспериментальных животных выбрано действующее вещество (озоно-кислородная газовая смесь с концентрацией озона 40 мг/л) и способ его локального применения (посредством устройства оригинальной конструкции), позволяющие создать оптимальные условия для течения раневого процесса.
Применение разработанного способа при лечении больных с ИКМТ на фоне
СД 2 типа способствовало значимому сокращению потребности в выполнении
вторичных хирургических обработок (с 33,3 до 6,7 %), уменьшению
продолжительности фазы воспаления, в среднем, на 2,9 суток, общей
продолжительности стационарного лечения – на 5,4 суток, достижению
экономического эффекта.
Методология и методы диссертационного исследования. Были выполнены экспериментальное и проспективное клиническое исследования. Объектом исследования экспериментальной части работы явились 30 самцов кроликов породы Советская Шиншилла, которым на модели гнойной раны проводили клиническую и морфологическую оценку эффективности местного лечения катионным антисептиком и озоно-кислородной газовой смесью с концентрациями озона 40 и 80 мг/л по оригинальной методике и с помощью традиционной контурной камеры. Клиническое исследование выполнено у 90 пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей, 60 из которых страдали сахарным диабетом 2 типа. Предметом исследования стала оценка микробиоценоза ран, динамики течения раневого процесса, болевого симптома, лабораторных показателей, частоты осложнений, длительности стационарного лечения и экономического эффекта внедрения. Исследование выполнено с учетом принципов доказательной медицины. Полученные данные обработаны с использованием стандартных методов статистического анализа.
Положения, выносимые на защиту
-
Локальный направленный поток озоно-кислородной газовой смеси в концентрации 40 мг/л является оптимальным средством местной санации гнойных ран в сравнении с использованием раствора катионного антисептика, газообразного озона в условиях контурной камеры.
-
Этиологическая структура инфекций кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа отличается большей частотой присутствия микробных ассоциаций, полирезистентных штаммов стафилококков и ацинетобактерий.
-
Применение в комплексном лечении пациентов с инфекциями кожи и
мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа локального потока
озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 40 мг/л позволяет ускорить
процессы очищения и заживления гнойных ран, обеспечивает достижение
экономического эффекта.
Степень достоверности. Достоверность результатов исследования
основана на результатах исследования у 30 лабораторных животных и 90
пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей, о чем свидетельствуют записи в
протоколах экспериментального исследования и медицинских картах
стационарных больных, представленных на проверку первичной документации.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
доложены и обсуждены на: финале общероссийского научно-практического
мероприятия «Эстафета Вузовской науки» (Москва, 2014); 5-м инновационном
форуме «Кооперация для инновационного роста» (Железногорск, 2015); выставке
инновационных проектов в рамках 5-го Сибирского конгресса «Человек и
лекарство» (Красноярск, 2016); 9-й Всероссийской конференции общих хирургов
с международным участием (Ярославль, 2016); 10-й межрегиональной
конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика
РАМН, профессора Л. В. Полуэктова (Омск, 2016); 3-м Съезде хирургов
Забайкальского края (Чита, 2016); Международном симпозиуме образовательного
и научного развития «Japan-Russia G-MedEx Project» (Красноярск, 2016);
6-й Всероссийской конференции с международным участием
«Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2016 год).
Диссертация выполнена в соответствии с комплексной темой научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России «Клинико-патогенетические аспекты и оптимизация комплексного лечения гнойных ран на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний и последствий холодовых травм», номер государственной регистрации 01200807478.
Финансирование работы осуществлялось в рамках выполнения
Государственного задания Министерства здравоохранения Российской
Федерации ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский
университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России на
осуществление научно-клинических исследований инновационных медицинских
изделий для последующего внедрения в производство и клиническую практику на
2015–2017 гг.
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Актуальные вопросы хирургии» ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (Красноярск, 2017).
В 2017 году соискателю присуждена Государственная премия
Красноярского края в области профессионального образования
«За высокие результаты в педагогической деятельности и научных разработках, направленных на социально-экономическое развитие края, достигнутые в 2017 году».
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».
Отдельные теоретические и прикладные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии им. проф. М. И. Гульмана ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по дисциплине «Общая хирургия» для специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия».
Получен патент РФ на полезную модель № 151779 «Устройство для локальной обработки биологических тканей озоно-кислородной смесью», а также справка о приоритете на изобретение РФ № 2017113295 от 17.04.2017 «Способ местного лечения гнойных ран локальным потоком озоно-кислородной газовой смеси при сахарном диабете 2 типа».
В целях практического применения результатов исследования на базе ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России организовано малое инновационное предприятие ООО «Эрмизон».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том
числе 1 патент РФ на полезную модель и 4 статьи в научных журналах и изданиях,
которые включены в перечень рецензируемых научных журналов, в которых должны
быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых
степеней доктора и кандидата наук.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерной печати и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и списка иллюстративного материала. Список литературы представлен 227 источниками, из которых 96 в зарубежных изданиях. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 17 таблиц и 36 рисунков.
Личный вклад автора. Автором лично были проведены: анализ
литературных сведений по теме исследования; экспериментальное исследование
по разработке нового способа лечения гнойных ран; обследование и лечение,
включая оперативное, всех пациентов, включенных в исследование;
статистическая обработка и анализ полученных результатов; написание диссертации и публикаций по теме исследования.
Автор принимала непосредственное участие в разработке оригинального устройства для локального интенсивного озонирования биологических тканей на базе ООО «Научно-производственное объединение «Пульсар» (г. Красноярск, директор – Избранов А. С.), выполнении гистологических исследований на базе кафедры патологической анатомии имени профессора П. Г. Подзолкова с курсом ПО (заведующий – к. м .н., доцент Жуков Е. Л., д. м. н., профессор Кириченко А. К.), выполнении бактериологических исследований на базе кафедры микробиологии имени доцента Б. М. Зельмановича (заведующая – к. б. н., доцент Перьянова О. В.).
Этиологическая структура возбудителей инфекций кожи и мягких тканей и их резистентность на современном этапе
По данным современной литературы, ведущими возбудителями в возникновении ИКМТ, как и десятилетия назад, являются стафилококки, с преобладанием S. aureus [33; 142; 170; 204]. Несмотря на повсеместную распространенность S. aureus, есть сведения о растущем числе коагулазонегативных стафилококков в общей доле выделенных видов, а также штаммов, резистентных к фторхинолонам [25]. Наибольшую проблему с позиции тяжести течения заболевания, риска развития осложнений, выбора средств лекарственного воздействия вносят метициллинрезистентные штаммы, в частности метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA), распространенность которого по всему миру не уменьшается [110; 162; 197; 198]. Chou Y. H. и соавторы (2015), к факторам риска идентификации MRSA в качестве возбудителя ИКМТ относят назальное носительство, мужской пол, оперативные вмешательства и антибиотикотерапию в течение предшествовавшего заболеванию года [201]. В числе прочих факторов также отмечена высокая масса тела пациента (более 110 кг) [196].
По данным современных исследований стафилококки, в том числе MRSA, сохраняют чувствительность к даптомицину [38]. При сравнительной оценке микробиологической и клинической эффективности ванкомицина и линезолида в отношении MRSA авторы ряда научных публикаций отдают предпочтение последнему [74; 177]. Другими эффективными антимикробными препаратами в отношении ИКМТ, вызванных MRSA, являются полусинтетические липогликопептиды – далбаванцин [116; 150], телаванцин, использование которого оправдано с позиции не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности [117].
В числе грамположительных возбудителей ИКМТ сохраняют этиологическое значение стрептококки, случаи обнаружения которых в гнойно-некротических очагах неоднократно упоминаются в научных публикациях [4; 161; 207]. Среди клинических форм стрептококковых инфекций выделяют как неспецифические заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, так и более характерные для данных возбудителей – рожистое воспаление и некротический фасциит (НФ) [113]. Последний отличается особой тяжестью клинических проявлений, выраженной интоксикацией и высокой летальностью [24]. Тяжесть состояния у пациентов с НФ нарастает чрезвычайно быстро, однако, в клинической картине отсутствуют патогномоничные признаки заболевания, что существенно затрудняет его раннюю диагностику [42].
Одним из необходимых условий для возникновения инфекционного процесса и реализации тяжести его течения является состояние механизмов иммунного ответа макроорганизма. Значимым фактором снижения иммунологических барьеров, риска инициации процесса полирезистентной флорой является наличие у пациента системной фоновой патологии, в частности, сахарного диабета. Так, несмотря на значительно большее этиологическое значение стрептококков в развитии НФ, по данным Yu S. N. и соавторов (2013), грамотрицательные микроорганизмы и даже грибы рода Candida могут обуславливать развитие данной нозологии у лиц с иммунодефицитными состояниями [183]. В литературе описаны случаи, когда на фоне СД 2 типа возбудителем НФ является Acinetobacter baumannii [132].
При изучении структуры пациентов с НФ стрептококковой этиологии было установлено, что у 30,7 % обследуемых возбудитель находился в составе микробных ассоциаций, и, примерно, в трети всех случаев заболевание осложнялось бактериемией. Одним из важнейших факторов риска развития данной клинической формы стрептококковой инфекции был СД, который встречался у 45,3 % пациентов [164].
При мониторинге возбудителей гнойно-септических инфекций на фоне онкопатологии, в числе которых была инфекция послеоперационных ран, стрептококки в общей доле грамположительной микрофлоры высевались лишь в 7 % случаев [131]. Есть сообщения о случаях инициации инфекционного процесса в коже и мягких тканях Streptococcus dysgalactiae с рецидивирующей бактериемией [223], а также Streptococcus pneumoniae, для которых более характерно выделение в качестве возбудителей инфекции из других биотопов [151].
Изучение чувствительности стрептококков, как и представителей других семейств, требует проведения серьезных многоцентровых исследований, т. к. результаты в различных регионах могут отличаться. Однако в целом, высокой эффективностью в отношении стрептококков, в том числе резистентных форм, отличаются 16-членные макролиды и линкозамиды [92].
Наряду с грамположительной микрофлорой важное этиологическое значение в возникновении ИКМТ отводится энтеробактериям, которые, по данным ряда авторов, выделяются из ран более чем в 21 % случаев, с преобладанием представителей рода Proteus и Esherichia coli [29; 63; 96]. Представители семейства энтеробактерий приобретают важное клиническое значение в качестве возбудителей нозокомиальных инфекций, обуславливая неуклонно растущую резистентность к основным антимикробным препаратам. Так, в исследовании Рябковой Е. Л. и соавторов (2009), нозокомиальные штаммы E. coli демонстрировали крайне низкую чувствительность к ампициллину, пиперациллину. К цефалоспоринам и фторхинолонам чувствительность также была низкой, не превышая 30 %. Высокий уровень чувствительности E. coli демонстрировала к амикацину, цефоперазону/сульбактаму и карбапенемам. Важно, что штаммы – продуценты бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) проявляли еще более низкую чувствительность к различным группам препаратов и сохраняли ее только к карбапенемам [93].
Возбудителями ИКМТ могут выступать и другие представители семейства Enterobacteriaceae: Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae [43]. Одним из редко определяемых представителей семейства является Morganella morganii. Однако, по данным Falagas M. E. и соавторов (2006), 54 % от числа всех выделенных изолятов данного возбудителя в период с 2001 по 2004 гг. в госпитале Ираклиона, были ассоциированы с развитием ИКМТ [181]. По результатам всемирной программы наблюдения резистентности Assessing Worldwide Antimicrobial Resistance Evaluation (AWARE) эффективным антибактериальным средством широкого спектра действия является цефтаролин, который проявляет высокую активность не только в отношении стрепто- и стафилококков, в том числе метициллинрезистентных, но и энтеробактерий. Однако, его эффективность в отношении энтеробактерий зависит от продукции ими БЛРС [167]. По данным Arsalan A. и соавторов (2014), свою клиническую ценность в отношении большинства возбудителей хирургических инфекций сохраняют аминогликозиды [200].
Наряду с вышеуказанными возбудителями, все большее значение в возникновении ИКМТ приобретают неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) с присущей им резистентностью ко многим антимикробным препаратам. Так, по данным Жилиной С. В. и соавторов (2007), ацинетобактерии отличались практически полной резистентностью к цефалоспоринам и фторхинолонам, проявляли низкую чувствительность к аминогликозидам, а наиболее высокую – к карбапенемам (чувствительность к имипенему – 94 %) [28]. По сведениям Здзитовецкого Д. Э. и соавторов (2011 г.), клинической эффективностью в отношении ацинетобактерий обладают карбапенемы и сульперазон/сульбактам, а в отношении синегнойной палочки наряду с карбапенемами эффективен полимиксин В [31].
Безусловно, с учетом перечисленных факторов, НГОБ являются серьезной медицинской проблемой. В качестве возбудителей ИКМТ указанные микроорганизмы ассоциированы с тяжестью течения раневого процесса, высокой частотой развития случаев бактериемии [135], высокой летальностью [209] и занимают лидирующие позиции среди возбудителей нозокомиальных ИКМТ [173].
Основным фактором риска присоединения ацинетобактерий, в том числе в составе микробных ассоциаций, считают наличие фоновых заболеваний у пациента [28]. Есть сведения, что частота выделения ацинетобактерий может зависеть от сезона, увеличиваясь в зимний и летний периоды [56]. К значимым факторам риска возникновения ИКМТ, ассоциированных с A. baumannii, также относятся травматические повреждения и/или наличие внешних фиксирующих конструкций при травме [206].
Особо тщательного микробиологического мониторинга требуют пациенты с длительно незаживающими ранами и/или синдромом диабетической стопы (СДС), у которых на фоне хронической ишемии нижних конечностей нередко отмечаются сосудистые поражения и других бассейнов [3]. Есть сведения, что среди грамположительных возбудителей в очаге у данной категории пациентов отмечается значительно более частое выделение метициллинрезистентных стафилококков. По другим данным доминирующее значение у указанных пациентов имеют высокорезистентные грамотрицательные возбудители, включая A. baumannii, Pseudomonas aeruginosa [27].
Сведения о резистентности НГОБ, в частности синегнойной палочки, также могут быть достаточно противоречивы. По данным Харченко Л. А. (2015), единственным эффективным средством в отношении данного возбудителя является коломицин [119].
Все вышеуказанное свидетельствует о важности проведения локального микробиологического мониторинга с целью определения этиологической структуры возбудителей ИКМТ, спектра резистентных штаммов для эффективной эмпирической антибиотикотерапии, особенно у пациентов с системными нарушениями обмена веществ и иммунодефицитными состояниями.
Сравнительные результаты гистологической оценки течения раневого процесса в эксперименте
При гистологическом исследовании биоптатов ран в первые сутки эксперимента у всех животных присутствовали выраженные некротические изменения, наблюдалось отсутствие структурной дифференцировки кожных слоев, местами присутствовали колонии бактерий кокковой формы, а также выраженный отек дермы (таблица 9, рисунок 15). Значимых различий между показателями в разных группах выявлено не было.
При оценке морфологических признаков у животных в третьей и четвертой группах на седьмые сутки послеоперационного периода выявлена значимо более низкая выраженность некротических процессов, микроциркуляторных нарушений, воспалительной инфильтрации и отека, в то время, как интенсивность формирования грануляционной ткани достоверно увеличилась.
При сравнении данных третьей и четвертой групп с результатами второй получены значимо более низкие значения некротических процессов, воспалительной инфильтрации.
Грануляционная ткань на седьмые сутки эксперимента в препаратах первой и второй групп располагалась островками (рисунок 16), тогда как в третьей группе представляла собой формирующийся грануляционный пласт с невыраженной воспалительной инфильтрацией (рисунок 17). В четвертой группе, несмотря на значимо более раннее, по сравнению с первой и второй группами, очищение раны, формирование грануляций шло медленно, гистологически его выраженность не отличалась от показателя второй группы.
Выраженность воспалительной инфильтрации, микроцируляторных нарушений и, как следствие, отека у животных с гнойными ранами, которые санировали потоком ОКС с концентрацией озона 80 мг/л (четвертая группа), к седьмым суткам также была значимо выше, чем у животных, получавших местное лечение ОКС с концентрацией озона в смеси 40 мг/л (третья группа).
При оценке коэффициента ранговой корреляции Спирмена, между исследуемыми показателями и применяемой лечебной методикой, выявлена сильная отрицательная корреляционная связь признаков: перифокальный отек (r = –0,715; Р 0,001) и гиперемия (r = –0,780; Р 0,001), выраженность гнойного отделяемого (r = –0,875; Р 0,001), некротические процессы (r = –0,824; Р 0,001) площадь раневого дефекта (r = –0,580) с использованием направленного потока ОКС с концентрацией озона 40 мг/л при помощи оригинального устройства.
Также на седьмые сутки в третьей группе установлена средняяотрицательная корреляция с применяемой методикой санации гнойной раны следующих морфологических признаков: нарушения микроциркуляции (r = –0,644; Р 0,001), воспалительная инфильтрация (r = –0,672; Р 0,001), выраженность отека (r = –0,404; Р = 0,027). С показателями, характерными для второй и третьей фаз раневого процесса и методикой санации, напротив, была получена положительная корреляционная связь: средняя (r = –0,608; Р 0,001) для формирования грануляционной ткани, сильная (r = –0,749; Р 0,001) для фиброгенеза (коллагенизации).
На 30 сутки гистологически во всех биоптатах визуализировалась соединительная ткань. Согласно балльной оценке фиброгенеза, наиболее зрелая соединительная ткань определялась в препаратах третьей группы (рисунок 18), в то время, как в первой и второй группах, определялась соединительная ткань с неравномерным, неупорядоченным ходом коллагеновых волокон. Результаты, полученные при оценке коллагенизации в четвертой группе, существенно отличались от результатов второй и третьей групп и занимали промежуточное положение между ними.
Вышеприведенные результаты свидетельствуют о значимом вкладе применения локального воздействия ОКС с концентрацией озона 40 мг/л для санации гнойной раны в эксперименте в благоприятное течение раневого процесса. На фоне использования ОКС с концентрацией озона 80 мг/л, отмечалось наиболее быстрое очищение раны от гнойного отделяемого, однако, выраженность других местных симптомов воспаления значимо не отличалась от результатов применения ОКС с концентрацией озона 40 мг/л. При гистологической оценке эффективности лечения гнойных ран с использованием локального потока ОКС с концентрацией 40 мг/л отмечено значимое снижение выраженности микроциркуляторных нарушений, воспалительной инфильтрации, по сравнению с результатами других групп. Интенсивность пролиферативных процессов, в т. ч. формирования зрелой соединительной ткани, также была существенно выше в группе, где при лечении ран применялся направленный поток ОКС с концентрацией озона 40 мг/л.
Оценка лекарственной чувствительности возбудителей, выявленных при поступлении
Микрофлора, выделенная у больных с ИКМТ на фоне СД 2 типа при поступлении, отличалась от таковой у больных третьей группы не только по видовому составу, но и по наличию высокой резистентности к основным классам антимикробных препаратов.
Исходя из данных, приведенных в таблице 12, можно сделать вывод, что у стафилококков, выделенных у пациентов в первых двух группах, выявлена высокая резистентность к аминогликозидам (14 штаммов - к гентамицину, 15 - к амикацину). К гентамицину резистентность была значимо выше, чем в третьей группе (Р = 0,021).
К тетрациклину резистентность в первых двух группах отмечалась у 15 штаммов, к доксициклину - у 12. В третьей группе лекарственной резистентности к данной группе препаратов не наблюдалось (Р 0,001). К ципрофлоксацину были резистентны 11 штаммов из общего числа стафилококков, выделенных у пациентов первых двух групп, в то время, как в третьей группе, резистентность данных возбудителей к ципрофлоксацину отмечена только у двух штаммов.
К карбапенемам антибиотикорезистентность наблюдалась только у метициллинрезистентных стафилококков, которые были обнаружены в 6 случаях от числа всех выделенных стафилококков в двух первых группах (рисунки 21 и 22), что значимо выше, чем в третьей группе (Р = 0,036), где метициллинрезистентные штаммы среди стафилококков выявлены не были. Лекарственной устойчивости к ванкомицину и линезолиду у метициллинрезистентных стафилококков не было обнаружено, в связи с чем, последующая этиотропная терапия при гнойно-воспалительных процессах, вызванных данными возбудителями, производилась гликопептидом при отсутствии противопоказаний.
Среди энтеробактерий, выделенных при поступлении у пациентов первых двух групп, была отмечена абсолютная резистентность к ампициллину. У шести представителей семейства отмечена резистентность к цефазолину, у пяти – к гентамицину, в половине случаев – к амикацину и ципрофлоксацину, у трех культур – к цефотаксиму и амоксициллину/клавуланату. К карбапенемам резистентности у выделенных энтеробактерий на момент поступления пациентов в стационар не отмечалось (рисунок 23).
Следует отметить, что особую клиническую проблему в общем числе энтеробактерий, выделенных у больных с СД 2 типа, представляли собой индолположительные представители рода Proteus. У двух выделенных культур отмечалась резистентность ко всем антибиотикам представленных выше классов, за исключением амикацина, к которому в одном случае Proteus vulgaris был восприимчив, и карбапенемов, к которым резистентности выявлено не было. При определении продукции БЛРС у данных возбудителей положительный тест определялся у одной культуры из двух.
В третьей группе из трех выделенных культур E. coli только у одной зафиксирована резистентность к амикацину. К остальным антибактериальным препаратам культуры проявляли чувствительность.
Важное клиническое значение в тяжести течения раневого процесса у пациентов с фоновым СД 2 типа, наряду с метициллинрезистентными стафилококками, P. vulgaris, имело выделение НГОБ. Из числа культур ацинетобактерий, которые при поступлении определялись в посевах пациентов только первой и второй групп, выявлена высокая резистентность к цефалоспоринам: у девяти штаммов к цефтазидиму и цефоперазону, у восьми – к цефепиму (рисунок 24). К представителям других классов антибиотиков наименьшая резистентность была отмечена к амикацину (50 %). К гентамицину и ципрофлоксацину резистентность была высокой (обнаружена у семи представителей). К карбапенемам резистентности выявлено не было.
Описание клинических случаев течения инфекций кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа
Для иллюстрации полученных результатов приводим следующие клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение № 1.
Пациент Е., 53 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 12 лет. С целью коррекции гипергликемии получает гликлазид, метформин. Жалобы на боль в правой ягодичной области появились на фоне полного благополучия. В течение 10 дней самостоятельно лечился средствами народной медицины. После появления припухлости и покраснения в латеральной половине ягодичной области справа (рисунок 27 а), подъема температуры тела до 37,8 обратился в КГБУЗ «КМКБ № 7», госпитализирован в хирургическое отделение № 2 с диагнозом: Абсцесс правой ягодичной области.
На операции эвакуировано около 30 мл сливкообразного гнойного отделяемого (рисунок 27 б), выполнена биопсия края раны для проведения бактериологического исследования, по результатам которого выделен S. aureus в количестве 108 КОЕ/г.
Для системной антибактериальной терапии при поступлении назначен цефазолин в суточной дозе 3 г. Необходимости в коррекции препарата по результатам антибиотикограммы не было. Местное лечение включало локальную озонотерапию с помощью оригинального устройства (рисунок 28 а).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки рана практически полностью очистилась, отмечался умеренный перифокальный отек (рисунок 28 б).
К 7 суткам послеоперационного периода рана заполнилась грануляционной тканью, уменьшилась в размерах. Признаки местного воспаления отсутствовали (рисунок 29). Пациент был выписан на амбулаторное долечивание к хирургу по месту жительства.
Клиническое наблюдение № 2.
Пациентка К., 66 лет, отметила появление боли в верхне-внутреннем квадранте правой ягодичной области на фоне полного благополучия. Самостоятельно не лечилась, появления других симптомов местного воспаления не отмечала. Из анамнеза: около 12 лет страдает СД 2 типа, для коррекции гипергликемии принимает гликлазид, метформин.
При осмотре в верхнее-внутреннем квадранте визуализировался участок багрово-синюшной окраски с неровными, нечеткими контурами, размерами около 4x5 см с перифокальной гиперемией, отеком, зонами размягчения. Диагноз: Флегмона правой ягодичной области. Сахарный диабет 2 типа.
Произведено вскрытие флегмоны правой ягодичной области, некрэктомия. На вскрытии подкожно-жировая клетчатка имбибирована гноем, рыхлая. Общий объем гноя и иссеченных гнойных масс составил около 50 мл. Участок некроза иссечен, рана промыта 3 % раствором перекиси водорода, изотоническим раствором хлорида натрия. В рану уложены марлевые салфетки с 0,2 % раствором полигексанида. Для стартовой эмпирической системной антибактериальной терапии назначен цефазолин в суточной дозе 3 г.
Местное лечение раны проводили с помощью локального потока ОКС в концентрации 40 мг/л при помощи оригинального устройства. В послеоперационном периоде в ране сохранялось обильное гнойное отделяемое, появились краевые некрозы (рисунок 30 а). На четвертые сутки, после получения результата бактериологического анализа (A. baumannii в количестве 108 КОЕ/г), произведена замена антибактерильного препарата на имипенем.
В дальнейшем, на фоне проведения ежедневных перевязок, включающих санацию раны ОКС при помощи оригинального устройства, рана медленно очищалась. На 7 сутки сохранялись незначительные эпидермальные краевые некрозы, скудное серозно-гнойное отделяемое (рисунок 30 б), в связи с чем выполнена повторная ревизия раны, ВХО. Формирования новых гнойных карманов или затеков не отмечено, операция завершена санацией раны ОКС при помощи оригинального устройства. При интраоперационной бактериоскопии в раневом отделяемом обнаружены грамотрицательные коккобактерии, заподозрена персистенция A. baumannii. Бактериологически в биоптате края раны повторно идентифицирован A. baumannii в количестве 106 КОЕ/г.
В дальнейшем, на фоне санации раны ОКС, дополнительного проведения ВХО не требовалось. К 11 суткам грануляционная ткань полностью выполнила раневой дефект. Рана уменьшилась в размере (рисунок 31), на 15 сутки пациентка была выписана на амбулаторное долечивание к хирургу по месту жительства.
Клиническое наблюдение № 3. Пациентка Ч. 51 года второй группы, отметила появление покраснения, припухлости и распирающих болей в эпигастральной области, спустя двое суток после осаднения данной области на приусадебном участке. Лечилась самостоятельно линиментом Вишневского (наносила на область осаднения). К пятым суткам в эпигастральной области появился участок синюшнего цвета, отметила подъем температуры до 39,6 С.
На момент поступления в эпигастральной области определялась обширная зона отека и гиперемии 16 х 19 см с участками размягчения по всей площади, центрально расположенным участком некроза размерами 3 х 3,5 см. Диагноз: Обширная флегмона передней брюшной стенки (эпигастральная область).
Впервые был выявлен СД 2 типа с подъемом уровня глюкозы до 15,8 ммоль/л, после консультации эндокринолога для периоперационной коррекции гипергликемии назначена инсулинотерапия. С учетом клинико-лабораторных проявлений при поступлении (температура тела - 39,6 С, ЧСС - 98 в минуту, ЧДД - 20 в минуту, лейкоцитоз - 13,8 х Ю /л, уровень прокальцитонина (полуколичественно) от 2 до 10 нг/мл (рисунок 32) диагностирован сепсис.
Больная госпитализирована в отделение интенсивной терапии и реанимации. На этапе стартовой эмпирической антибактериальной терапии больной назначены амоксициллин/клавуланат (по 1,2 г 3 раза в сутки) и клиндамицин (0,6 г 3 раза в сутки). В составе комплексной терапии пациентка получала инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного, белково-энергетического и кислотно-основного дисбаланса.