Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных задач современной хирургической гастроэнтерологии (Панцырев Ю.М. и соавт., 1992; Гринберг А.А., 1993; ЛуцевичЭ.В.,1995; Кузин А.В., 1999). Последнее десятилетие характеризуется статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки (Праздников Э. Н., 1995; Ярема И. В., 1997; Затевахин И.И., 1998; Гринберг А. А., 1998; ЛуцевичЭ.В, 1998; Крапивин Б.В., 1998; Станулис А. И., 1998; Lunde О. С, 1995; Gus Т, Michiels G., 1996; Dooley С, 1998; Joseph Melto L, 1998 ). Это приводит к увеличению числа больных с осложненными формами данной патологии (Затевахин И. И, Щеголев А. А., 1995; Брискин Б.С, 1998; ЛуцевичЭ.В, 1998; Станулис А.И, 1998; КотаевА. Ю, 1999; БелыхЕ. Н., 1999; СоугапТ, 1993; McCarthy D. М, 1998 ). Кровотечения из язвы желудка и 12-ти перстной кишки являются наиболее тяжелыми осложнениями язвенной болезни, которые встречаются у 15-20% больных с данной патологией (Луцевич Э. В , 1991, 1997; Гринберг А. А., Затевахин И.И., Щеголев А. А, 1996; Панцырев Ю. М., 1995; Станулис А. И., 1998). Они остаются одной из наиболее сложных проблем в современной хирургии. Среди большого числа заболеваний, требующих неотложной хирургической помощи вес желудочно-кишечных кровотечений возрастает с каждым годом. Такие больные составляют 3 — 6% всех хирургических стационарных больных (Горбунов В. Н., 1991; Калиш Ю. И, Торкин А. Э, 1994; Гребнев А. Л, 1995; Villanueva С. et. all 1993) Высокая общая (10,8-13,5%) и послеоперационная летальность (14,7-19,3%) у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями не имеет тенденции к снижению (Панцырев Ю. М. и др., 1995; СытникА. П, 1995; Щеголев А. А. идр, 1997; Ярема И. В. идр, 1997; Гринберг А. А, 1997; Затевахин И. И. идр, 1998; Наумов Б. А, 1999; Choudari et. all 1994; Wang К. et. all 1995). Су-
ществующие способы экстренных и срочных хирургических вмешательств при язвенной болезни, осложненной кровотечением, не всегда удовлетворяют хирургов. Так, при резекции желудка при язвенных кровотечениях летальность составляет 6,56-16,3% (Нестеренко Ю. С, 1985; АкрамовЭ.Х., 1990; ПанцыревЮ.М., 1995; Алсынбаев М. М., 1996; Наумов Б. А., 1999; Li Sy 1992; Delcore R. J., 1997). Высоким остается уровень пострезекционных синдромов, значительно снижается «качество жизни» оперированных больных. Альтернативные резекции желудка «малые» операции при желудочной язве, такие, как ее иссечение, либо прошивание не оправдали ожиданий хирургов, так как в первом случае, при локализации язвы на малой кривизне, сопровождались желудочным стазом вследствии вагальной денервации антрального отдела, а во втором обеспечивали крайне высокий рецидив кровотечения, достигающий 70 и более процентов (Горбунов В. Н., 1991; ЦыбернеК. А., 1991; Праздников Э. Н., 1995; Корженевский Т. В., 1998; Луцевич Э. В., 1991, 1998; Станулис А. И., 1998, 1999).
В лечении большей части больных с язвой двенадцатиперстной кишки могут быть использованы различные варианты вагото-мии с дренирующими желудок операциями. В этом отечественные хирургические школы (МаятВ. С, 1970,1982; Савельев В. С, 1971, 1974; ПанцыревЮ.М, 1988, 1989,1995; Нестеренко Ю. С, 1985, 1988; Гринберг А. А, 1996, 1998) по праву являются признанными лидерами. Однако, у больных с дуоденальными язвами, протекающими с гиперсекрецией в первую и вторую фазах, а также при язвенной болезни желудка, резецирующие операции (антрумэк-томия с ваготомией, резекция 2/3 желудка) остаются, пожалуй, единственным методом, обеспечивающим оптимальный радикализм хирургического вмешательства.
Общепризнанным является факт, что стандартная резекция 2/3 желудка при язвенной болезни до 20% случаев сопровождается появлением пострезекционных синдромов, что в значительной степени связано с утратой пилоро-антрального сегмента (Панцы-ревЮ.М. исоавт, 1991; СидоренкоВ.И. исоавт.,1992; Оноприев
В. И., 1995,1998). Вместе с тем, при дуоденальной язве и сочетан-ной форме язвенной болезни, протекающей на фоне гиперсекреции в первую и вторую фазу, ликвидация гастринопродуцирую-щей зоны желудка является одним из важнейших условий радикализма операции (Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1983; Кузин М. И., 1994; Оноприев В. И., 1995, 1998).
Заслуживают внимание данные ряда авторов о высокой эффективности и хороших отдаленных результатах пилоросохраняющих операций в лечении гастродуоденальной язвы (Наумов В. Ф., 1987; Сыгник А. П., Горбунов В. Н., 1995; Оноприев В. И., 1998). Вместе с тем, следует отметить, что одной из негативных сторон пилоросохраняющих операций является денервация привратника, что нередко сопровождается выраженными моторно-эвакуаторными нарушениями ( Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1983; Cieslik R., Malinowski Y., 1979). Существующие в литературе данные о пилоросохраняющих операциях при язвенных гастродуоденальных кровотечениях не многочисленны и основываются на весьма скудном клиническом материале (Доценко А. П., 1992; Гринберг А. А., 1996).
Таким образом, разработка вариантов пилоросохраняющих операций, приминимых у больных с язвенными гастродуоденаль-ными кровотеченичми, сочетающих адекватный радикализм вмешательства и сохранение моторно-эвакуаторной деятельности пилоро-антрального комплекса, определение роли этих операций у больных с кровоточащей язвой, является вопросом, недостаточно освещенным в литературе. Всё это определило цель и задачи предпринятого нами исследования.
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением за счет применения новых способов пилоросохраняющих операций на желудке.
Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
В эксперименте разработать методику пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомиеи и демукои-зацией слизистой оболочки антрального отдела и ее замещением за счет слизистой тела желудка и изучить ее влияние на секреторную, моторную и эвакуаторную функции желудка.
-
Разработать методику пилоросохраняющей резекции желудка с сохранением иннервации и кровоснабжения пилоро-антрально-го сегмента.
-
Внедрить методики пилоросохраняющей антрумэктомии с селективной ваготомиеи и пилоросохраняюеи резекции желудка в клинику с оценкой их влияния на желудочную секрецию, моторику и эвакуацию.
4. Оценить эффективность пилоросохраняющей антрумэкто
мии с селективной ваготомиеи и пилоросохраняющей резекции
желудка в ближайшем периоде и определить показания и проти
вопоказания к их применению у больных с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-
кишечным кровотечением.
Научная новизна исследования.
В эксперименте разработана методика пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомиеи с демукои-зацией пилороантрального отдела и замещением дефекта за счёт мобилизованной слизистой культи желудка. Разработана методика пилоросохраняющей резекции желудка с сохранением ангио-архитектоники и иннервации пилороантрального отдела.
В эксперименте на подопытных животных, а затем у больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением и язвенной болезнью 12-ти перстной кишки прослежены морфо-фун-кциональные изменения в желудке, вызванные пилоросохраняющей антрумэктомией с селективной ваготомиеи и пилоросохраняющей резекцией желудка.
Определены показания и противопоказания к их выполнению, оценены ближайшие и отдаленные результаты в сравнении с традиционными методиками.
Практическое значение работы.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика пилоросохраняющей антрумэктомии в сочетании с селективной ваготомией с демукоизацией слизистой антрального отдела у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией в I и II фазу желудочной секреции, а также вариант пилоросохраняющей резекции у больных с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением. Оценены их эффективность, сформулированы показания и противопоказания к ним.