Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. (Обзор литературы) 11
1.1 Частота и причины бронхолегочных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде 11
1.2 Состояние системы иммунитета у хирургических больных и ее значение в развитии послеоперациооных бронхолегочных осложнений 21
1.3 Подходы к профилактике послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических БОЛЬНЫХ 27
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
2.1 Краткая характеристика больных 38
2.2. небулайзерная иммуномодулирующая терапия 47
2.3 клинико-лабораторные методы исследования 53
2.4 Статистическая обработка материала 55
ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЮ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СО СНИЖЕННОЙ ИММУНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ 56
3.1. Частота послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных 59
3.2 Динамика изменения иммунного статуса у хирургических больных в зависимости от основного заболевания 67
3.3. Динамика изменения иммунного статуса у хирургических больных в зависимости от ВОЗРАСТА 79
ГЛАВА 4. НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СО СНИЖЕННОЙ иммунорезистентностью 86
4.1 Послеоперационные бронхолегочные осложнения у хирургических больных, которым проводилось небулайзерное введение иммуномодулятора 87
4.2 Динамика изменения иммунного статуса у хирургических БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПРОВОДИЛОСЬ небулайзерное введение ИММУНОМОДУЛЯТОРА В ЗАВИСИМОСТИ от основного ЗАБОЛЕВАНИЯ 93
4.3 Динамика изменения иммунного статуса у хирургических больных, которым проводилось НЕБУЛАЙЗЕРНОЕ ВВЕДЕНИЕ иммуномодулятора в зависимости ОТ ВОЗРАСТА 102
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СО СНИЖЕННОЙ ИММУНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ 109
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 130
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136
Введение к работе
У больных хирургического профиля частота возникновения послеоперационных бронхолегочных осложнений колеблется и составляет 15-17,2 % (Стручков В.И. и соавт., 1979; Зайцев В.Т. и соавт., 1981; Бобринская И.Г. и соавт., 1991, 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Оперированные онкологические больные относятся к разряду больных хирургического профиля, при этом, имеются данные о более высоком риске возникновения послеоперационных инфекций у онкологических больных, который составляет 75 % по сравнению с 26 % у больных, не имеющих онкологического заболевания (Lohde Е. At al., 1993). Так, частота развития послеоперационных пневмоний у оперированных онкологических больных составляет по данным различных авторов от 20 % до 47 %, летальность, при этом, составляет от 20% до 50% (Зайцев В.Т. и соавт., 1981; Гарднер П. и соавт., 1993; Крылов А.А. и соавт., 1995; Vincent J.L., 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Авторы отмечают, что высокая частота возникновения бронхолегочных осложнений и высокая летальность от них у оперированных онкологических больных обусловлена опухолевой интоксикацией, интоксикацией вследствие проводимого противоопухолевого лечения (лучевая терапия, химиотерапия), гиперкоагуляцией и склонностью к микротромбозам, объемом оперативного вмешательства часто с большой кровопотерей, следствием чего является угнетение как системного, так и местного иммунитета. Иначе говоря, оперированные онкологические больные являются типичными представителями хирургических больных с исходно сниженной иммунорезистентностью и, как следствие этого, более подвержены послеоперационным бронхолегочным осложнениям. Причинами развития воспаления легочной ткани могут быть хронические бронхообструктивные заболевания, хронический инфекционный процесс, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др. (Соколов СБ., 1981). Бронхолегочные осложнения чаще возникают после операций на верхних этажах брюшной полости, при длительном постельном режиме и длительной ИВЛ (Луцевич Э.В. и соавт., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 1997). Летальность от бронхолегочных осложнений у оперированных онкологических больных, как и у всех хирургических больных, обусловлена госпитальной инфекцией и резистентностью возбудителя к антибиотикам (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Современные методы профилактики бронхолегочных осложнений у оперируемых больных направлены на изоляцию больных, инфицированных высокорезистентными микроорганизмами, контроль нозокомиальных возбудителей в клинике, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Имеются работы по профилактике послеоперационных бронхолегочных осложнений путем селективной деконтаминации кишечника (СДК), антибиотикопрофилактики, использования кроватей с латеральным вращением (White J.C. 1986; Ferrer М. et al, 1994; Шевола Д., Дмитриева Н.В., 1999). В настоящее время большое внимание уделяется системному и местному, а также эндолимфатическому применению иммуномодуляторов, которые доказали свою эффективность в профилактике и лечении нозокомиальных инфекций (Ярема И.В. и соавт., 2001; Колобов СВ., Зайратьянц О.В., 2001). На фоне развернутой клиники послеоперационной пневмонии используются несколько способов воздействия на дыхательные пути больного - это санация трахеобронхиального дерева, назобронхиальная катетеризация, чрезкожная катетеризация трахеи, бронхов, инстилляция через назобронхиальный катетер фармакологических препаратов (муколитики, бронхолитики, антибиотики), санационная и лечебная фибробронхоскопия (Костюченко А.Л., 1985; Нагродский СЛ. и соавт., 1997; Ярема И.В и соавт., 1997; Колобов СВ., Ярема И.В., Зайратьянц О.В., 2001). Однако, использование этих методик с профилактической целью затруднено ввиду их травматичности, потенциальной опасности. На современном этапе развития медицинской техники лечение и профилактика заболеваний дыхательных путей предполагает местное введение препаратов непосредственно в дыхательные пути при помощи ингаляционной терапии, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью и уменьшением системных побочных эффектов (Нагродский С.Л. и соавт., 1997; Ярема И.В и соавт., 1997; Чучалин Л.Г., 1999). Перспективным представляется при этом ингаляционная терапия, проводимая с помощью небулайзеров, что позволяет осуществить быстрое и высокоэффективное местное фармакологическое воздействие (Семиголовский Н.Ю., 1994; Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и соавт., 2001; Суряхин B.C., 2002). Имеются данные об эффективном использовании эндобронхиального введения иммуномодуляторов для достижения ремиссии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний (Ярема И.В. и соавт., 1997; Нагродский Л.С. и соавт., 1997; Колобов СВ. и соавт., 2001). В доступной нам литературе мы не обнаружили данных по профилактике послеоперационных бронхолегочных осложнений в периоперационном периоде у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью с помощью небулайзерного введения иммуномодуляторов. Отсюда вытекают цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Уменьшить частоту послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью путем применения в комплексе лечебных мер небулайзерной иммуномодулирующей терапии.
Задачи исследования.
1. Оценить частоту бронхолегочных осложнений и факторы, способствующие их возникновению, у хирургических больных, перенесших операции в условиях многокомпонентной общей анестезии.
2. Выявить характер нарушений иммунного статуса и разработать методы его коррекции у хирургических больных в периоперационном периоде.
3. Разработать методику небулайзерного введения иммуномодулятора в периоперационном периоде у хирургических больных.
4. Определить показания к небулайзерному введению иммуномодулятора и терапии IRS-19 у хирургических больных в периоперационном периоде.
5. Оценить эффективность профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных с помощью небулайзерной иммуномодулирующей терапии в периоперационном периоде.
Научная новизна работы.
На изученном клиническом материале выявлены факторы, способствующие развитию послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных.
Дана оценка эффективности небулайзерного применения лекарственных средств, в том числе иммуномодулятора, у хирургических больных в периоперационном периоде в комплексе мер профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью.
Практическая значимость работы.
Проведенные исследования позволили снизить частоту бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью. Выявленные иммунные нарушения позволили проводить иммунокорегирующую терапию у хирургических больных, снизить летальность от бронхолегочных осложнений, повысить эффективность традиционных методов лечения.
Патогенетически обусловленное применение имуномодуляторов позволило повысить эффективность лечения хирургических больных путем коррекции местного и системного иммунитета.
Небулайзерное применение лекарственных препаратов, в том числе и иммуномодулятора, позволило уменьшить частоту послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных в 2 раза (с 22,7% до 10,7%), а летальность с 4,5% до 0,97%.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Послеоперационные бронхолегочные осложнения у хирургических больных развиваются на фоне выраженных изменений иммунного статуса.
2. Применение небулайзерной иммуномодулирующей терапии позволяет проводить эффективную профилактику послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных и снизить частоту их развития.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
1. I съезде лимфологов России, Москва, май 2003 г.
2. XXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, март 2003 г.
3. Научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии", Москва, июнь 2003г.
Внедрение результатов работы.
Полученные в результате проведенной работы данные используются в хирургических и онкологических отделениях Московской городской клинической больницы № 33 им. проф. Остроумова А.А.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 158 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 228 источников, из них 133 отечественных и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 26 диаграммами, 5 рисунками.
