Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .15
1.1 Частота гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой 15
1.2 Патогенез эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при ожоговой болезни 16
1.2.1 Гиперпродукция соляной кислоты 17
1.2.2 Ишемия слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки .18
1.2.3 Дополнительные патогенетические механизмы эрозивно язвенного поражения слизистой оболочки .21
1.3 Факторы риска гастродуоденальных кровотечений 22
1.3.1 Факторы риска гастродуоденальных кровотечений у пациентов, находящихся в критическом состоянии 22
1.3.2 Предикторы гастродуоденальных кровотечений, характерные для пострадавших с обширными ожогами .25
1.4 Роль раннего хирургического лечения пострадавших от ожогов в профилактике гастродуоденальных кровотечений 26
1.5 Место антисекреторной терапии в профилактике гастродуоденальных кровотечений .27
1.5.1 Применение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов для профилактики эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 28
1.5.2 Роль ингибиторов протонной помпы в профилактике эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки 29
1.5.3 Сравнение эффективности антисекреторных препаратов у пациентов, находящихся в критическом состоянии 30
1.5.4 Негативные последствия антисекреторной терапии 31
1.5.5 Особенности фармакокинетики антисекреторных препаратов 33
1.6 Роль метаболической терапии в профилактике гастродуоденальных кровотечений .34
1.7 Роль нутриционной поддержки в профилактике гастродуоденальных кровотечений .35
1.8 Рекомендации и алгоритмы по профилактике гастродуоденальных кровотечений у пациентов, находящихся в ритическом состоянии 37
1.9 Заключение 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .40
2.1 Материалы исследования .40
2.1.1 Дизайн исследования .40
2.1.2 Характеристика пострадавших, вошедших в исследование 43
2.2 Методы исследования 45
2.2.1 Клинические методы 45
2.2.2 Лабораторные методы .47
2.2.3 Инструментальные методы 48
2.2.4 Методы статистической обработки данных .53
2.3 Методы лечения тяжелообожженных .56
2.3.1 Протокол инфузионной терапии ожогового шока .56
2.3.2 Тактика хирургического лечения пострадавших от
ожогов .57
2.3.3 Антибактериальная терапия ожоговой болезни 67
2.3.4 Профилактическая антисекреторная терапия .69
ГЛАВА 3. Результаты ретроспективной части иследования 71
3.1 Общая характеристика желудочно-кишечных кровотечений, диагностированных в ходе исследования .71
3.2 Влияние тактики хирургического лечения глубоких ожогов на частоту развития гастродуоденальных кровотечений и результаты лечения тяжелообожженных 84
3.3 Оценка факторов риска гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой 90
3.4 Сравнительный анализ эффективности антисекреторных препаратов, применяемых для профилактики гастродуоденальных кровотечений 93
ГЛАВА 4. Результаты проспективной части иследования .99
4.1 Результаты исследования основных патогенетических механизмов эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки .99
4.1.1 Оценка результатов внутрижелудочной рН-метрии в различные периоды ожоговой болезни .99
4.1.2 Оценка показателей кровообращения у тяжелообожженных в периоде ожогового шока 102
4.2 Формирование алгоритма профилактики гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой .107
4.3 Оценка эффективности разработанного профилактического алгоритма .112
Заключение .115
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Дополнительные патогенетические механизмы эрозивно язвенного поражения слизистой оболочки
- Характеристика пострадавших, вошедших в исследование
- Оценка факторов риска гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой
- Оценка результатов внутрижелудочной рН-метрии в различные периоды ожоговой болезни
Дополнительные патогенетические механизмы эрозивно язвенного поражения слизистой оболочки
На сегодняшний день существуют две общепринятые тактики оперативного лечения пациентов с глубокими ожогами: активно-выжидательная и система раннего хирургического лечения. Раннее хирургическое лечение глубоких ожоговых ран безусловно является патогенетически обоснованным методом лечения ожоговой болезни, позволяет снизить риск развития системной воспалительной реакции и восстановить кожный покров в более ранние сроки, чем при этапном ведении ожоговых ран. Но для иссечения обширных участков ожогового струпа в ранние строки требуется привлечение значительно большего человеческого и материального обеспечения, чем при работе в рамках активно-выжидательной тактики. Так, практически необходимыми условиями для выполнения ранней некрэктомии является наличие специалистов с соответствующим опытом, высокотехнологичного хирургического оборудования, значительного запаса трансфузионных сред и гемостатических препаратов. В то же время, при использовании активно-выжидательной тактики требования к квалификации оперирующего хирурга существенно меньше, для выполнения этапной некрэктомии, как правило, достаточно общехирургического инструментария, а объем кровопотери заведомо ниже, чем при ранней некрэктомии.
Таким образом, необходимость иссечения ожогового струпа в максимально ранние сроки не вызывает сомнений при заведомо глубоких и ограниченных по площади ожогах. Однако далеко не всегда решение вопроса о выборе хирургической тактики является столь очевидным. При обширных поражениях кожного покрова, имеющих «пограничный» характер или неровные «географические» края раны, вопрос о выборе метода хирургического лечения зачастую решается в пользу активно выжидательной тактики. При этом необходимо отметить, что на сегодняшний день не существует руководящих документов, определяющих порядок выбора того или иного метода лечения в конкретной клинической ситуации. Соответственно, обе хирургические тактики имеют одинаковое право на применение.
Несмотря на то, что система раннего хирургического лечения пострадавших от ожогов разработана в 60-х годах XX века, и, соответственно, применяется в течение значительного времени, при анализе литературных источников нам не удалось найти исследований, посвященных влиянию тактики хирургического лечения тяжелообожженных на частоту развития у них гастродуоденальных кровотечений. Таким образом, на сегодняшний день этот вопрос остается недостаточно изученным и с нашей точки зрения требует проведения соответствующего исследования.
Исходя из представления о патогенезе эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ как дисбаланса между факторами агрессии и защиты, с целью уменьшения вероятности образования острых язв необходимо снижение интенсивности факторов агрессии в сочетании со стимуляцией защитных факторов. Таким образом, основным направлением профилактики острых язв является подавление кислотопродуцирующей функции желудка в сочетании с метаболической терапией. На сегодняшний день не существует единого мнения об уровне кислотности, позволяющем избежать развития эрозивно-язвенного процесса у пострадавших в критических состояниях. Часть авторов считает, что до окончания воздействия факторов риска ГДК безопасный минимум значения рН в области тела и свода желудка должен быть не ниже 4,0 (Miner P.Jr. et al., 2003; Hammer J. et al., 2004; Силуянов С.В. и соавт., 2007; Metz D.C. et al., 2010; Sachs G. et al., 2010). По другим данным при проведении ПАТ необходимо стремиться к обеспечению рН в области тела и свода желудка не ниже 3,0 (Ткач С.М., 2003; Полунина Т.Е., 2011; Sugimoto M. et al., 2012). В случае развития ГДК дальнейшая антисекреторная терапия должна носить противорецидивный характер, что достигается при значении рН 5,0 (Казымов И.Л., 2007; Окунев А.Ю. и соавт., 2012), а по некоторым данным - при рН 6,0 (Гостищев В.К. и соавт., 2004; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Conrad S.A. et al., 2005; Сорокина Е.А. и соавт., 2010).
В соответствии с действующими рекомендациями для поддержания значения рН на безопасном уровне у пациентов с обширными ожогами целесообразно использовать препараты из трех фармакологических групп: антациды, H2-блокаторы и ИПП (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2009; Алексеев А.А. и соавт., 2014). Однако, в связи с отказом от антацидов, на сегодняшний день для проведения ПАТ фактически используются только H2-блокаторы и ИПП.
Характеристика пострадавших, вошедших в исследование
Все пострадавшие при поступлении осматривались дежурным комбустиологом в условиях противошоковой палаты, где проводилось стандартное физикальное обследование (оценка пульса, артериального давления, температуры тела), диагностика тяжести термической травмы, расчет ИТП, ИТС и прогностического критерия Y. На основании собранного анамнеза и данных, полученных из сопроводительных документов, устанавливали длительность догоспитального периода. С целью проведения инфузионной терапии производили катетеризацию одной из центральных вен. Для контроля эффективности проводимой терапии устанавливали мочевой катетер и назогастральный зонд.
Площадь ожоговых ран определяли в соответствии с правилом «девяток» и правилом «ладони». Глубину ожогового поражения кожного покрова оценивали на основании визуального осмотра и результатов диагностических проб (сохранение болевой чувствительности и сосудистой реакции, «волосковая» проба). При формулировании диагноза использовали классификацию, принятую на 27-м съезде хирургов СССР в 1960 году. В соответствии с данной классификацией ожоги I,II,IIIа степени относят к поверхностным, ожоги IIIб-IV степени – к глубоким.
Для интегральной оценки тяжести термической травмы использовали индекс тяжести поражения, который учитывает не только распространенность, но и глубину ожогов. Каждый процент поверхностного ожога (за исключением ожогов I степени) равнялся 1 условной единице ИТП. Каждый процент глубокого ожога – 3 условным единицам ИТП. В случае эндоскопической диагностики ингаляционной травмы I степени к значению индекса дополнительно добавляли 15 у.е, II степени – 30 у.е. и III степени – 45 у.е. (Вихриев Б.С. и соавт., 1988).
Индекс тяжести состояния рассчитывали на основании сопоставления ОПО и возраста, а также ПГО и возраста с дальнейшим определением вероятности летального исхода по координатным сеткам, разработанным на кафедре термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Матвиенко А.В. и соавт., 2013). У пострадавших с ингаляционной травмой II-III степени ИТС не определялся. Прогностический показатель Y вычисляли по следующей формуле: Y = 1,128 – 0,0159хВ – 0,0014хS1 – 0,03хS2 + Kn, где В – возраст пострадавших (годы), S1 – общая площадь ожога (% поверхности тела), S2 – площадь глубокого ожога (% поверхности тела), К – коэффициент, соответствующий степени тяжести ингаляционной травмы (Шлык И.В., 2000). Для коэффициента К использовались следующие значения: К= 0,87 (при отсутствии ИТ), К= 0,36 (при ИТ I степени), К= 0,55 (при ИТ II степени) и К= -0,44 (при ИТ III степени).
Интерпретацию полученного критерия производили следующим образом: при значении критерия Y менее -0,5 прогноз для жизни неблагоприятный, при Y от 0,5 до -0,5 прогноз сомнительный, и при Y более 0,5 – прогноз благоприятный.
У всех пострадавших во время обследования в противошоковой палате осуществляли забор крови и мочи для проведения различных лабораторных исследований. В обязательный объем исследования входили клинический и биохимический анализ крови, исследование газового состава и определение группы крови, анализ на гемоконтактные инфекции и общий анализ мочи.
По результатам судебно-химического исследования определяли концентрацию этанола и карбоксигемоглобина. Факт алкогольного опьянения фиксировали при концентрации этанола в плазме крови 0,5 (Егоров А.Ю., 2002), факт отравления угарным газом отмечали при концентрации карбоксигемоглобина 20% (Куценко С.А., 2004).
Заключение о нарушении кислотно-основного состояния делали при снижении рН артериальной крови менее 7,35 (Долгов В.В. и соавт., 2001; Сметкин А.А. и соавт., 2010), повышении концентрации лактата более 2,2 ммоль/л и дефиците буферных оснований (BE) более – 2,5, что является наиболее достоверным признаком неблагоприятного исхода (Шлык И.В., 2000). Тяжесть кровопотери, развившейся на фоне ГДК, оценивали на основании сопоставления лабораторных, клинических и инструментальных данных в соответствии классификацией А.И. Горбашко (табл. 2).
В обязательный объем инструментальных исследований входила рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография. Помимо этого, для оценки тяжести ожога дыхательных путей у пострадавших с соответствующим анамнезом (нахождение в задымленном помещении) и жалобами (затруднение дыхания, кашель, першение в горле) выполняли диагностическую фибробронхоскопию. При локализации единичных скоплений легко удаляемой копоти в трахее и главных бронхах, сохранении проходимости до субсегментарного уровня диагностировали ИТ I степени. При наличии множественных скоплений копоти в трахее, главных и долевых бронхах, сохранении проходимости до сегментарного уровня диагностировали ИТ II степени. Обнаружение диффузных наслоений копоти во всех отделах, включая сегментарные бронхи, отсутствие проходимости дистальнее долевых бронхов свидетельствовало об ИТ III степени (Шлык И.В., 2000; Шлык И.В. и соавт., 2012; Алексеев А.А. и соавт., 2013).
Оценка факторов риска гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой
Таким образом, в рамках активно-выжидательной тактики (2008-2012 годы) различные варианты некрэктомии в первые семь суток от момента травмы были выполнены у 32 пострадавших, то есть хирургическая активность в данный период времени составила 9,4%. За время работы в системе раннего хирургического лечения пострадавших от ожогов (2013-2014 годы) раннее иссечение ожогового струпа с помощью различных методик выполнено у 49 из 147 пострадавших, соответственно хирургическая активность в данный период времени составила 33,3%.
Как видно из таблицы 7, активизация хирургического лечения пациентов с глубокими ожогами привела к снижению частоты гастродуоденальных кровотечений у пациентов ретроспективной группы с 15,2% до 5,4% (табл. 7). Причем полученное уменьшение частоты развития ГДК носило значимый характер: критерий согласия Пирсона (2) был равен 9,162, а уровень значимости (p) составил 0,002.
Хирургическая тактика Гастродуоденальные кровотечения Активно-выжидательная тактика 341 9,4% 52 15,2% Раннее хирургическое лечение 147 33,3% 8 5,4% Помимо этого, переход от активно-выжидательной тактики к системе раннего хирургического лечения пострадавших от ожогов привел к существенному снижению летальности среди тяжелообожженных. Так, в период с 2008 по 2012 годы, летальный исход был зарегистрирован у 199 из 341 (58,4%) пострадавшего. При этом в 2013-2014 годах погибли 60 из 147 (40,8%) вошедших в исследование пострадавших. Таким образом, снижение летальности составило 17,6% (2 Пирсона=12,691, p=0,001), что сопоставимо с данными, полученными на кафедре термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Чмырев И.В., 2014).
В то же время, изменение тактики хирургического лечения, по результатам применения критерия Манна-Уитни, не привело к значимому снижению длительности лечения в условиях реанимационного отделения (p=0,148) и составило 26,5±25,1 суток для пациентов с активно-выжидательной тактикой и 22,9±22,1 суток для пострадавших, у которых хирургическое лечение проводилось в ранние сроки.
Таким образом, активизация хирургического лечения пострадавших с шокогенной термической травмой привела к значимому снижению частоты развития гастродуоденальных кровотечений (p=0,002) и уменьшению летальности среди тяжелообожженных (p=0,001), но не позволила существенно снизить длительность лечения в условиях реанимационного отделения (p=0,148).
Оценка факторов риска гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой На основании анализа литературных источников были сформулированы и изучены следующие потенциальные факторы риска ГДК: площадь, глубина и термический фактор ожога, длительность догоспитального периода, индексы тяжести состояния и поражения, прогностический показатель Y, а также степень тяжести ИТ, отравления угарным газом и алкогольного опьянения. Помимо этого, исходя из литературных данных о возможном влиянии интенсивной терапии на вероятность ГДК, проанализированы особенности медикаментозной терапии ожоговой болезни. Была оценена частота развития нарушений газообмена, потребовавших проведения ИВЛ в течение 48 и более часов. Также рассмотрена необходимость коррекции артериальной гипотензии адреномиметиками в течение двух и более суток. При оценке вазопрессорной терапии учитывали только случаи назначения адреномиметиков в течение двух и более суток в следующих дозировках: дофамин 10 мкг/кг/мин, норадреналин 0,5мкг/кг/мин или мезатон 0,2 мкг/кг/мин. При оценке ульцерогенного влияния терапии глюкокортикоидами также учитывали только случаи терапии в течение двух и более суток со следующими дозировками гидрокортизона 200 мг/сутки, преднизолона 60 мг/сутки или дексаметазона 8 мг/сутки (Cook D.J. et al., 1994).
При подготовке статистического анализа для каждого из анализируемых номинальных факторов риска ГДК были построены четырехпольные таблицы корреляции. В качестве примера приведена таблица корреляции для фактора риска: причина ожога (табл. 8). Минимальное количество ожидаемых наблюдений среди всех построенных таблиц корреляции составило 11,48, в связи с чем необходимости в использовании поправки Йейтса не возникло.
Оценка результатов внутрижелудочной рН-метрии в различные периоды ожоговой болезни
На самом деле положительный эффект ИПП в данной ситуации объясняется тем, что в условиях ишемии практически полностью нейтрализуется один из ключевых защитных факторов слизистой оболочки – достаточная перфузия. Естественно, на этом фоне уменьшается продукция слизи и бикарбоната, а также снижается ее регенераторная способность (Яицкий Н.А. и соавт., 2002). То есть, в условиях ишемии происходит значительное подавление факторов защиты. В такой ситуации для запуска эрозивно-язвенного поражения достаточно минимального количества соляной кислоты. В связи с тем, что ИПП как более мощные антисекреторные препараты обеспечивают состояние анацидности, достигается полученное снижение частоты ГДК.
Невысокая эффективность Н2-блокаторов объясняется не только более низкой антисекреторной активностью, но и особенностями фармакокинетики препаратов данной группы. Нельзя исключить, что сроки проведения интенсивной терапии ожоговой болезни приводят к возможности развития синдромов «усталости рецепторов» и «рикошета», что в свою очередь может способствовать увеличению частота ГДК среди пострадавших, получавших Н2-блокаторы (Fossmark R. et al., 2007; Hashimoto H. et al., 2007; Sachs G. et al., 2010; Takahashi M. et al., 2010).
По результатам нашего исследования, частота гастродуоденальных кровотечений среди пострадавших, не получавших антисекреторную терапию, составила 13,3%, среди получавших Н2-блокаторы – 16,8%, а среди получавших ИПП – 4,4%. Таким образом, частота ГДК у пострадавших с тяжелой термической травмой при отсутствии адекватной профилактики составила 13 – 17%, что соответствует большинству литературных источников (Xiao S.C. et al., 2008; Темиров Ф.О., 2011; Yenikomshian H. et al., 2011; Романенков Н.С., 2014; Виноградов Ю.М., 2014).
Эта относительно небольшая частота имеет значительное социальное и экономическое значение. В соответствии с данными, полученными из открытых источников, в Российской Федерации ежегодно около 70 – 80 тысяч пострадавших от термических ожогов нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Судя по статистическим показателям работы ожоговых стационаров, около 22 – 25% из них (15 – 20 тыс.) имеют ожоги свыше 20% поверхности тела (Алексеев А.А. и соавт., 2013; Алексеев А.А. и соавт., 2014). Учитывая полученные нами данные, можно предположить, что в Российских ожоговых стационарах ежегодно должно диагностироваться не менее 2000 ГДК, половина из которых является гемодинамически значимыми. Помимо существенного возрастания экономических затрат на гемостатическую, трансфузионную и антисекретоную терапию это ведет к значительному росту летальности. Исходя из того, что гемодинамически значимое кровотечение повышает вероятность неблагоприятного исхода при тяжелой термической травме с 50% до 70%, становится очевидным, что не менее 200 тяжелообожженных ежегодно погибает от ГДК из-за отсутствия или неадекватной профилактической терапии.
Таким образом, одним из направлений улучшения результатов лечения пострадавших с шокогенной термической травмой должно быть снижение частоты развития гастродуоденальных кровотечений. В целях профилактики данного осложнения ожоговой болезни необходимо выполнение комплекса мер, направленных на снижение продукции соляной кислоты и улучшение перфузии слизистой оболочки желудка и ДПК. При этом хирургическое лечение обожженных должно начинаться в максимально ранние сроки от момента травмы, и проводиться в рамках противошоковой терапии. В составе интенсивной терапии ожоговой болезни должна быть инфузионная и метаболическая терапия, обеспечивающие раннее восстановление микроциркуляции и эффективная антисекреторная терапия, позволяющая достичь анацидности. Помимо этого представляется целесообразным использование перспективного метода, сочетающего в себе положительные стороны метаболической и антисекреторной терапии – энтерального питания.
Исходя из этого, был создан алгоритм комплексной профилактики эрозивно-язвенного поражения ЖКТ у пострадавших с шокогенной термической травмой. С использованием данного алгоритма пролечено 92 пациента, сопоставимых по полу, возрасту, тяжести термической травмы и сопутствующей патологии с пострадавшими, вошедшими в ретроспективное исследование. В результате применения данного алгоритма удалось снизить частоту гастродуоденальных кровотечений с 12,3% (по результатам ретроспективного исследования) до 1,1% (проспективное исследование), что позволило в полной мере реализовать цель данного диссертационного исследования.