Введение к работе
Актуальность проблеми. В последние годы значительно возрасло число больных, перенесших операции по поводу послеоперационных грыж, части случаи эвентраций в раннем послеоперационном периоде, чаще стали выполняться ре-лапаротомни. 'Это обусловлено увеличением числа обширных хирургически/, вмешательств, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста, ростом числа онкологических заболеваний, а также существенным расширением показаний к плановой релапаротомии, т.н. управляемой лапаростомии с целью санации брюшной полости при лечении тяжелых форм перитонита, контроля за жизнеспособностью кишечника при мезентериальном тромбозе и другим показаниям.
Поел соперационнке грыжи возникают после 2 -6% лапарото-
мий (Н.З.Монаког-ДУ59; RAlvares ,1989), чаще у лиц
преклонного возраста - до 61л случаев (С.Д.Андреев и соавт. , 1991). При обширных и гигантских грыжах, которые составляют до 58% от всех послеоперационных грыж (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990), частота рецидивов достигает 40-42$ (В.Б.Петровский,1980; В.В.Гранкин,1983; П.Н.Корнилов и соавт.,1987), а летальность Ъ-*\% (Н.Н.Скутельсккй и соавт. ,1982).
Эвентраций, частота которых в течение многих лет не имеет тенденции к снижению, осложняют 0,5-2,35$ всех лапаротомий (В.С.Савельев, Б.Д.Савчук,1976; И.Н.Шошас,1966), нередко сопровождаются возникновением килечных свищей, способствующих повышении риска неблагоприятного исхода, летальность при них достигает 27-50# (Е.С.Баймышев:1969; М.М.Швферман и соавт., 1992; F.Schuiz et al ,1934).
Патогенетически весьма близкими к эврнтрациям считаются операционные раны брюшной стенки возникающие при релапарото-миях, особенно многократных. Именно после них очень часто возникают эвентраций, с последующим формированием больших послеоперационных грыж.
Тесные причинно-следственные связи между эвентациями, повторными лапаротомиями и послеоперационными грыжами, а также общность их патогенеза обусловливают целесообразность комп-
- I -
лексного изучения вопросов их профилактики и лечения.
Надежность решения проблемы профилактики и лечения этих сложных патологических состояний определяется рядом факторов, которые не всегда принимаются во внимание. Недостаточно изучены и осеєщєньі в литературе анатомические, функциональные и морфологические особенности брюшной стенки, возникающие при послеоперационных грыжах, отсутствуют комплексные исследования з.тих изменении, не выяснена их роль в этиологии рецидивов, особенно в случаях заживления операционной раны первичным натяжением. Еще менее изучены биомеханические аспекты устранения больших дефектов брюшной стенки. В литературе имеют место лишь единичные сообщения.
Аутопластические спосооы при лечении обширных и гигантских послеоперационных грыж, особенно с большими грыжевыми воротамі., не всегда эффективны, что нередко вгнуждает прибегать к сложным пластическим способам операций. Причём, такие операции часто не только не способствуют восстановлению нарушенной анатомической структуры, но приводят к дополнительной её дезорганизации.
Клиьический опит и данные литературы свидетельствуют о нерешенности проблемы эффективной профилактики и лечения эвен-траций, способствующих почти неябежному формировании в последующем вентральных грыж, возникновению-кишечных свищей и высокой летальности.
Изложенное свидетельствует о том, что дальнейший поиск путей повышения эффективности профилактики и хирургического лечения сложных дефектов брюшной стенки актуален.
Цель исследования- повышение эффективности профилактики и улучшение результатов лечения больных страдающих сложными дефектами брюшной стенки, путем аутопластики с аппаратным обеспечением оптимальных условий для заживления операционной раны.
Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
I. Изучить топографо-анатомические и функциональные особенности брюшноі. стенки при послеоперационных грыжах больших размеров.
-
Исследовать морфологические особенности трансформации прямой мышцы живота и строми эндомизия, активность сукцинатде-гидрогеназы, мор|о- и стереологические показатели с идентификацией морфо-гистохимических признаков различимости у больных с большими послеоперационными грыжами и лиц с неизмененной анатомией брюшной стенки.
-
Исследовать биомеханические процессы, возникающие при устранении дефектов брюшной стенки разных размеров и локализации и их роль в возникновении послеоперационных грыж, их рецидивов и других осложнении.
-
Выявить механизм и определить сроки адаптации брюшной стенки к натяжению, возникшему в момент устранения дефекта.
-
Разработать способ хирургического лечения обширных и гигантских, послеоперационных грыж на основе принципа лекальной иммобилизации брюшной стенки вместе с операционной раной.
-
Разработать двухэтапный способ хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж у лиц с высокой степенью операционного риска, исключающий существенное повышение внутрибрюшного давления после устранения грыжи при минимальном ограничении двигательной активности больного.
-
Разработать эффективные способы хирургической профилактики экентраций после операций на органах брюшной полости с чревосечением.
-
Обосновать дифференцированный подход к лечению эвен-трациіі в "чистую" и "гнойную" рану и разраб тать оригинальные приспособления для его осуществления. Усовершенствовать способы временного и окончательного ушивания раны брюшной стенки при релапаротомии, в том числе и программированной, с использованием разработанных устройств.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных со сложными дефектами брюшной стенки. Внедрить разработанные способы в клиническую практику.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное топографо-анатомическое, функциональное, морфологическое
и биомеханическое исследование при сложных дефектах брюшнои стенки., в том числе и в процессе хирургического лечения их, с применением разработанного способа локальной иммобилизации брюшной стенки вместе, с операционной раной.
Впервые получены данные, свидетельствующие о глубоких и распространенных изменениях гистоархитектоники мышечных волокон прямой мышцы живота при больших дефектах, разштии очагов миолиза, пролифирации ретикулиновых и коллагековых волокон во внутреннем эндомизии, выраженном снижении активности сук-цинатдегидрогеназь и изменении её топохимии в саркоплазме.
Установлено, что одним их существенных этиологических факторов, приводящих к рецидивам послеоперационных грыж, является действие в раннем послеоперационном периоде центробежных сил, способствующих растяжению краев раны пропорционально величине устраняемого дефекта, и зависящих как от локализации дефекта, так и продолжительности заболевания.
Б процессе исследования выявлено, что адаптация брюшной стенки к натяжению, возникшему в момент устранения дефекта происходит в ограниченные сроки и может бить достигнута с помощью специальных приспособлений до хирургического вмешательства с наложением швов, что является эффективным средством профилактики рецидивов грыж.
Сравнение опорной роли различных элементов мышечно-апо-невротического слоя по отношению к швам, выполненное при анатомическом исследовании, показало ведущую роль апоневро-тических структур и, особенно, переднего листка влагалищ прямых мышц живота.
Произведенные исследования позволили разработать концепцию хирургического лечения и профилактики сложных дефектов брюшной стенки, основанную на необходимости аппаратного обеспечения растяжения анатомических структур брюшной стенки создающего оптимальные условия покоя для раны как ведущей предпосылки её заживления с формированием прочного рубца и полного восстановления функции брюшнои стенки. Разработаны и обоснованы эффективные способы профилактики и лечения авен-трации после хирургических вмешательств на брюшной стенке.
- k -
Практическое значение работы. Разработанные способы хирургических операции и нетрадиционая хирургическая тактика позволили сократить частоту рецидивов при обширных и гигантских послеоперационных грыжах с П% до 9,2$; в 3,3 раза снизить частоту рецидивов эвентраций и возникновения кишечных свищей после хирургического устранения оеєнтрации, в 2,1 раза сократить летальность, уменьшить частоту возникновения послеоперационных грыж после эвентраций с 69$ до 23,5$; исключить образование к.ишечных свищей и эвентраций после релапаротомий. Разработанные способы лечения, основанные на принципе аутопластики при восстановлении анатомической структуры брюшной стенки, открывают большие возможности в восстановлении трудоспособности и социальной реабилитации больных.
Разработанная программа и способы профилактики и хирургического лечения сложных дефектов брюшноіі стенки- внедрены в клиническую практику оїделений хирургического профиля Город-окон клинической больницы скорой медицинской помощи г.Воронежа, на базе которой решением Комитета по здравоохранению с 1991г. открыт Воронежский областной ,герниологический центр; отделении хирургического профиля Городской клинической больницы №3 г.Воронежа; Центральной клинической больницы М МПС РФ, г.Лосква; хирургического отделения Таловского ТМО Воронежской области.
Изложенные в диссертации положения используются при обу- ' ченпи студентов и подготовке специалистов по хирургии на кафедрах хирургического профиля Воронежского государственного медицинского института им. Н.Н.Бурденко и Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на: Воронежской областной конференции хирургов, Воронеж,19с8; межобластной конференции хирургов, Курск,1991; научной конференции ЬГМИ,Воронеж,1991; заседаниях Областного научно-практического общества хирургов,Воронеж, 1990,1991,1992; межобластной конференции хирургов "Восстановительная хирургия органов брюшной полости и брюшной стенки"
Воронеж,1992; совместной заседании кафедр хирургических болезней №1 и №2 ММСИ им.Н.А.Семашко и сотрудников хирургических отделений ЦКБ іїА мПС Pi,1992; совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ЗТШ им.Б.Н.Бурденко,1992; научно--практической конференции "Экстренная хирургия заболеваний и повреждений органов брюшной полости",Мытищи,1993; 2363 заседании Хирургического общества москвы к Московской области от 21 сентября 1993г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 методических пособия, получено 8 авторских свидетельств и положительных решений на изобретения и 2 удостоверения на рационализаторские предложения, разработан раздел унифицированной программы для студентов, суб-ординагоров и слушателей УВ,
Структура диссертации. Текст диссертации изложен на 230 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 309 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4-5 таблицами и 58 рисунками.
Основные положения,'ьыносимле на зациту. I. Самостоятельное этиологическое значение в возникновении рецидивов после операций по поводу послеоперационных грыж играет действие сил, растягивающих края раны, обусловленных натяжением брюшной стенки возникшим при устранении дефекта и пропорциональных его величине. 2. адаптация брюшной стенки к натяжению, возникшему при устранении грыжевых ворот, осуществляется путем её растяжения в ограниченные сроки. 3. До- и послеоперационное аппаратное обеспечение адаптации брюшной стенки к предстоящему или возникшему натяжению обеспечивает покой для операционной раны, оптимальные условия для формирования послеоперационного рубца, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения сложных дефектов брюшной стенки.
.Диссертация выполнена на хафсдро факультетской хирургии Воронежского государственного медицинского института имени И.П.Бурденко (зав.-проф. II.В.Боброва) и кафедре хирургических болезней №2 Московского медицинского стоматологического института имени II.Л.Семашко (зав.-проф. Э.В.Луцевич),в Центральной научно-исследовательской лаборатории ВГМИ у.зав,-проф. Э.Г.Бнков).
![Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки [Электронный ресурс]](/i/i/4704/175432.png "Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки [Электронный ресурс] Семенов Константин Владиславович")
