Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами
1.2. Профилактика кардиоваскулярных осложнений в герниологии 19
1.3. Использование вакуум-терапии в профилактике раневых послеоперационных осложнений 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Общая характеристика экспериментального раздела 38
2.3. Методы исследования 39
Результаты собственных исследований и их обсуждение
ГЛАВА 3. Традиционные подходы в лечении геронтологических больных с послеоперационными вентральными грыжами 47
3.1. Анализ результатов предоперационного исследования больных группы сравнения (стандартный алгоритм предоперационного обследования) 47
3.2. Анализ результатов лечения больных группы сравнения 53
3.3. Традиционный подход в профилактике местных послеоперационных осложнений 54
ГЛАВА 4. Разработка и совершенствование методов предоперационного обследования и профилактики послеоперационных осложнений у геронтологических больных с вентральными грыжами 57
4.1. Анализ результатов предоперационного обследования больных основной группы (проспективное исследование) 57
4.2. Сравнительный анализ результатов лечения больных исследуемых групп 70
4.3. Экспериментальное обоснование вакуум-терапии в профилактике местных послеоперационных осложнений 74
4.4. Использование вакуум-терапии для профилактики местных послеоперационных осложнений у больных с вентральными грыжами 88
Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список основной использованной литературы
- Использование вакуум-терапии в профилактике раневых послеоперационных осложнений
- Общая характеристика экспериментального раздела
- Анализ результатов лечения больных группы сравнения
- Экспериментальное обоснование вакуум-терапии в профилактике местных послеоперационных осложнений
Использование вакуум-терапии в профилактике раневых послеоперационных осложнений
Считается, что общепринятые аутопластические методы закрытия дефекта приводят к рецидиву заболевания в 10-50 % случаев, с послеоперационной летальностью – в 12-20 % (Натрошвили Г.С., Гобеджишвили Т.К., Богдасаров Г.М., 2002; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. 2005; Черепанин А.И., Доброшицкая Ю.А., Гаямов Э.А. и др., 2008; Johnson–Nurse С., Jenkins D.H.R., 1980; Paul A., Korenkov M., Peters S. et al., 1998; Drago S.P., Nuzzo M., Grassi G.B., 1999; Schumpelick V., Klinge U.; ed. By V. Schumpelick, G. Kingsnorth, 1999; Langer С., Kley С., Neufang T. et al., 2001; De Vries Reilingh T.S., van Geldere D., Langenhorst B. et al., 2004; Davies M., Davies С., Morris–Stiff G. et al., 2007).
Основанием к широкому применению аллопластики грыжевых ворот явились неудовлетворительные результаты герниопластики. Совершенствуя технику выполнения аллопластических герниопластик, хирурги стремятся устранить отрицательные последствия имплантации протеза, сохраняя при этом надёжность укрытия грыжевых ворот (Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. и др., 2007).
По данным разных авторов, применение синтетических протезов позволило снизить послеоперационную летальность до 1,4 %, а частоту рецидивов до 0,5-6 % (Тимошин А.Д., Шестаков А.Я., Колесников С.А. и др., 2005; Гогия Б.Ш., 2006; Славин Л.Е., Замалеев А.З., Коновалов О.А. и др., 2006; Усов С.А., Носов В.Г., 2006; Деметриашвили З.М., Магалашвили Р.Д., Лобжанидзе Г.В., 2008; Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р., 2008; Napolitano L., Di Bartolomeo N., Aceto L. et al., 2004; Cobb W.S., 2005), что позволило проводить оперативное лечение у больных с высоким риском, из-за сопутствующих заболеваний, (Ермолаев А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В., 2004). Из-за увеличения количества раневых осложнений до 49,2 % и снижения качества жизни у 30-40 % оперированных больных проблема остается нерешенной (Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р.,2008., Kingsnorth, A., LeBlanc K.A., 2003; Bendavid R., 2004). Особенно неблагоприятны результаты герниопластик у пациентов с гигантскими ПОВГ (Жуковский В.А., 2003).
Применение синтетических материалов ненатяжным способом пластики совершило переворот в герниологии (Леонов В.В., Мехтиханов З.С., 2003; Чугунов А.Н., Славин Д.А., Славин Л.Е. и др., 2003). Однако данный вид пластики имеет целый ряд специфических проблем, связанных с использованием инородного тела достаточно больших размеров, которое помещается в ткани. Кроме того, окончательно не определены оптимальный вид материала и зона его размещения (Иванов С.В., Иванов И.С., Должиков А.А. и др., 2009; Мумладзе Р.Б., Цопурашвили Д.Г., Эминов М.3. и др., 2009; Цопурашвили Д.Г., 2010; Korenkov M., Paul A., Sauerland S. et al., 2001; Millican К.W. 2003). Во всём мире на сегодняшний день широко применяют 3 вида синтетических эксплантатов: полипропиленовая сетка, сетка из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и сетка Mersilene. Они не канцерогенны и не вызывают аллергической реакции (Bendavid R., Abrahamson J., Arregui M. Et. Al., 2001).
В хирургической герниологии «золотым стандартом» эксплантата является материал из полипропилена, который используют для изготовления сеток. Однако более чем 45-летний опыт его применения выявил и определенные недостатки. По мнению многих авторов, причиной рецидива грыжи является сокращение сетки. (Amid P., 1996; Amid P.K., Schumpelick Ed.К, Kingsnorth1 A.N., 1999; Heniford B.T., Ramshaw B.J., 2000; Klinge U., Klosterhalfen В., Ottinger A.R. et al., 2002).
К сожалению, идеального материала для герниопластики пока не существует. Окончательный выбор эксплантата зависит от предпочтения хирурга с учетом стоимости и доступности (Тимошин, А., В. Юрасов Д.А., Шестаков А.Л., 2004; Фёдоров И.В., Чугунов А.Н., 2004; Седов В.М.; Тарбаев С.Д., Гостевской А.А. и др., 2006; Винник Ю.С., Петрушко С.И., Миллер С.В. и др., 2007; Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., Осипов В.Ф., 2007; Седов В.М., Гостевской А.А., Тарбаев С.Д. и др., 2008; Зайков И.Н., Подолужный В.И., Михеев А.Г. и др., 2009; Суковатых Б.С., Нестяга А.А., Бежин А.И. и др., 2009; Жуковский В.А., 2011; Мамедов Р.А., Мамедов А.М., 2012; Ramirez O.M., Girotto J.A., 2001).
На данный момент предложены множество способов операций, методов имплантации синтетических материалов, что свидетельствует об отсутствии идеального варианта (Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2004; Белослудцев Д.Н., 2007).
Правильное размещение эксплантата в тканях организма является важным моментом аллопластики. Возможны 3 способа расположения протеза по отношению к мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки: на апоневроз (on lay), под апоневроз (sub lay), в нем (in lay) (Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов А.В., 2008; Мирзабекян Ю.Р., Иванов М.П., Попович В.К. и др., 2008; Винник Ю.С., Петрушко С.И., Горбунов Н.С. и др., 2010; Nyhus L.M., Condon R.E., 1995; Korenkov M., Paul A., Sauerland S. Et al., 2001; Kingsnorth A., 2006).
Зарубежные, в том числе французские хирурги при on lay имплантации, используя полипропиленовую сетку и фибриновый клей для ее фиксации, у 85 больных с ПОВГ в одной из последних своих серий выделили следующие осложнения: раневые случаи – 6 %, а рецидивы – в 3,5 % (Chevrel J.P., Rath AM., 1999).
Сторонники sub lay имплантации на 517 операциях с использованием полиэстеровых и полипропиленовых протезов наблюдали раневые осложне-ния в 3 % случаев, а рецидивы – в 5,6 % (Flament J.P., Avisse C., Palot J.P., Dellatre J.F., 1999).
По результатам клинического исследования было выявлено, что способы герниопластики sub lay, in lay сопровождаются достоверным повышением внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (р 0,01) (Аббасзаде Т.Н., Анисимов А.Ю., 2012).
Общая характеристика экспериментального раздела
Оценка функционального резерва (переносимости пациентами в повседневной жизни физических нагрузок) проводилась с помощью показателя, представленного в виде метаболического эквивалента (МЕТ) по методу M.A. Hlatky (1989) [7] и G.F. Fletcher (2001) [6]. Определялись энергетические затраты при различном уровне физической активности методом опроса. Больным предлагалось ответить на ряд вопросов, с помощью которых определяли, какую физическую нагрузку выполняет пациент в повседневной жизни (функциональный статус в метаболических единицах – МЕТ). Функциональный резерв (ФР) расценивался как хороший (более 7 МЕТ), умеренный (47 МЕТ) и сниженный (менее 4 МЕТ). Один МЕТ – метаболический эквивалент показывает, во сколько раз переносимая больным физическая нагрузка увеличивает базальный уровень потребления кислорода. Невозможность выполнить нагрузку, эквивалентную 4 МЕТ (невозможность пройти 4 квартала или подняться на 2 лестничных пролета), указывала на низкую толерантность к нагрузке и ассоциировалась с высоким риском ССО после операции.
С целью оценки клинических симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности применялась методика Ю.Н Беленкова и В.Ю. Мареева (2003), выраженная в баллах (ШОКС), измерялись АД, ЧСС, подсчитывался индекс массы тела. Для уточнения эндокринной и неврологической патологии, учитывающейся при оценке кардиального риска, пациенты осматривались неврологом и эндокринологом.
Наряду с данными анамнеза и физикального исследования оценивали лабораторные критерии (общий билирубин, АЛТ, АСТ, мочевину и креатинин крови). Оценку активности плазменных факторов системы гемостаза проводили с помощью унифицированных методов. Определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген сыворотки. В качестве маркёра внутрисосудистого свертывания и фибринолиза изучался уровень Д-димера иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе OLYMPUS с помощью диагностического набора «OLYMPUS D-dimer». Верхняя граница нормального распределения составляла 0,5 мкг FEU/мл. Для объективизации состояния дыхательной функции у грыженосителей проводились физикальные и инструментальные методы обследования.
Из инструментальных методик больным основной группы проводилась компьютерная спирометрия, на аппарате Мастер Скрин Пневмо (CareFusion 234 GmbH), Германия. Условием проведения исследований было информированное согласие больных. Полученные показатели оценивались по степени нарушения вентиляционной функции (Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев, 1980).
На каждого обследованного больного заполнялась специально разработанная в исследовании индивидуальная карта-анкета, позволяющая систематизировать результаты комплексного исследования.
Анализ клинических исходов к концу 30-дневного периода наблюдения после операции у пациентов основной группы проводился с помощью специально разработанного опросника, который включал оценку комбинированной конечной точки, к которой были отнесены следующие неблагоприятные события, которые могли возникнуть в течение 30 суток после операции: - смертность от всех причин;
Летальным исходом от сердечных причин полагали случаи документированных аритмий и/или остановок сердца, прогрессирующей сердечной недостаточности или инфаркта миокарда. Диагноз "Инфаркт миокарда" основывался на клинике, динамике ЭКГ и увеличении кардиоспецифичных ферментов крови.
Для оценки наличия интраабдоминальной гипертензии и компартмент-синдрома, являющимися последствиями и осложнениями неадекватной герниопластики, всем больным в основной группе и 17 больным (42,5 %) в контрольной измерялось внутрибрюшное давление.
Внутрибрюшное давление оценивали непрямым методом при помощи измерения давления в мочевом пузыре по способу I. Krn (1984). Измерение производили в положении больного лёжа на спине.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате HDI - 3500, фирмы ATL (США), с использованием сканирования в режиме серой шкалы в диапазоне частот от 3,5 до 9 МГц, тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования. Обследование больного производили в горизонтальном положении на спине с визуализацией петель кишечника со стороны боковых отделов живота во фронтальных и косых срезах.
Оценку интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которая была разработана в 70-е годы XX столетия для использования в ревматологической практике. Она представляет собой горизонтальную линию длиной 100 мм. Крайняя левая точка на этой линии считается нулевой отметкой и обозначает отсутствие боли, а крайняя правая соответствует наиболее интенсивной боли. Больной оценивает интенсивность боли, делая отметку на горизонтальной линии. Исследование проводили на 1, 2, 3, 4, 7 сутки после операции. Для облегчения восприятия, мы применили адаптированную версию аналоговой шкалы (рис. 2.1).
Нами предложен метод топографического изъятия и изучения биологического материала в эксперименте, при котором производили алгоритмизированное изъятие и исследование препаратов, изъятых из областей травматизации – «послеоперационная рана» (20 крыс). В каждом случае производилось изъятие маркированных мягких тканей. Ткани для гистологического исследования вырезали поперечно по отношению к средней линии тела с таким расчетом, чтобы в дальнейшем при изготовлении гистологических срезов и интерпретации результатов, было возможно установить их локализацию и распространенность. В необходимых случаях производилась маркировка концов повреждения (центральный, периферический). Толщина изъятых кусочков тканей составляла 0,5-0,8 см; длина не менее 2-2, 5 см.
Анализ результатов лечения больных группы сравнения
Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в группе сравнения в 50,0 % случаев имел место средний и высокий кардиальный риск, что необходимо было учитывать при подготовке больных к операции и выбору метода пластического закрытия грыжевого дефекта. Однако, должной предоперационной подготовки с учетом полноценного функционального исследования таким больным не проводилось, а выбор метода пластики вентральной грыжи часто зависел от технических возможностей применения того или иного вида. Так в группе НКР у 13 больных грыжи были средних размеров, у 32 – больших и у 9 – гигантских. В группе СКР у 15 больных грыжи были средних размеров, у 27 – больших и у 2 – гигантских. В группе ВКР у 3 больных грыжи были средних размеров, у 5 – больших и у 2 – гигантских. Виды хирургических вмешательств, выполненных в группе сравнения в зависимости от размеров грыжевых ворот, но без учета кардиального риска представлены в (табл. 3.1.4).
Всего (108) 8 23 - 19 39 6 - - Как видно из представленной таблицы наиболее часто (62 случая) для пластики грыжевых ворот полипропиленовый имплантант размещали ретромускулярно (sub lаy), у 27 больных предпочтение отдавали его надапоневротическому расположению (on lаy), у 19 грыжевые ворота были закрыты пластическим материалом без сближения их краев (in lаy). На рисунке 3.1.5, 3.1.6 представлены схемы выполненных операций.
Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость с последующей пластикой передней брюшной стенки, неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления, развитию нарушений со стороны не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой систем (Ю.Р. Мирзабекян, С.Р. Добровольский 2008). Поэтому частота послеоперационных осложнений находит прямую зависимость от степени кардиального риска. Больные низкого кардиального риска. Летальность непосредственно от сердечно-сосудистых осложнений в этой подгруппе не отмечалась. Нарушение ритма сердца в послеоперационном периоде были зафиксированы у 9 пациентов (19,1 %), из них у 6 (66,7 %) пациентов – в форме желудочковой экстросистолии, у 3 (33,3 %) – в форме пароксизма фибрилляции предсердий.
Больные среднего кардиального риска.
Летальность от сердечно-сосудистых осложнений в этой подгруппе составила 6,8 % (3 больных). Непосредственной причиной такого исхода у одного больного была тромбоэмболия лёгочной артерии, развившаяся в первые сутки после реконструктивной герниопластики. Два других летальных исхода произошли по причине фатального инфаркта миокарда. Приступ стенокардии в послеоперационном периоде наблюдался у 3 (6,8 %) больных. У 5 (11,4 %) была зарегистрирована желудочковая экстрасистолия III-IV степени. На 10 сутки после реконструктивной герниопластики у 1 (2,3 %) пациента был диагностирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Больные высокого кардиального риска.
От сердечно-сосудистых осложнений в этой подгруппе умер 1 (10,0 %) больной. Причиной смерти явился инфаркт миокарда, развившийся в первые сутки после корригирующей герниопластики. На вторые сутки после операции у 1 (10,0 %) пациента возник пароксизм фибрилляции предсердий. 3.3. Традиционный подход в профилактике местных послеоперационных осложнений.
Исследуя различные проявления местных и общих послеоперационных осложнений, нельзя не сказать об их тесной взаимосвязи. К примеру, развитие гнойно-воспалительного процесса в ране сопровождается усилением болевого синдрома, интоксикацией, ухудшает двигательную активность пациента, что негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы и приводит к возрастанию вероятности возникновения венозных тромбоэмболических осложнений. Частота раневых послеоперационных осложнений представлена на диаграмме (рис. 3.3.1). (Добровольский С.Р., Мирзабекян Ю.Р., Шестаков А.Л. [и др.], 2007).
Для профилактики местных осложнений во всех случаях производили дренирование подкожной клетчатки по Редону, назначали антибактериальную терапию. Однако используемые методы были недостаточно эффективными и не смогли предотвратить такие осложнения в 75 (69,4 %) случаях. Так гематома послеоперационной раны возникла у 15 (13,9 %) больных. Всем больным под местной анестезией была разведена кожная рана и произведена эвакуация гематомы, контроль гемостаза и дренирование резиновым выпускником. Далее, у этих больных послеоперационный период протекал без осложнений. Воспалительные инфильтраты развились у 16 (14,8 %) больных. Это мы связываем с реакцией организма на инородное тело (трансплантат). Всем им проведено комплексное консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию и физиотерапию. Во всех случаях был достигнут положительный результат. У 4 (3,7 %) больных отмечалось нагноение послеоперационной раны. Всем больным производили ее дренирование, с ежедневной санацией, назначали противовоспалительное лечение и антибиотикотерапию. У 40 (37,6 %) больных в послеоперационном периоде возникли серомы, объемом от 20,0 до 130 мл. Образование сером меньших объемов мы не относили к раневым осложнениям, поскольку они не требовали пункционного опорожнения и рассасывались самостоятельно. Во всех случаях клинически значимые серомы образовались при герниопластике, когда полипропиленовый имплантант располагался в подкожно-жировой клетчатке (варианты in lаy и on lаy). Такой вариант герниопластики имел место у 46 (42,6 %) больных от общего количества оперированных в группе сравнения. Пункционная аспирация содержимого полостного образования производилась под УЗИ контролем. Положительный результат достигался путем многократных пункций (от 3 до 15 на одну серому). В заключение раздела, посвященного особенностям предоперационного обследования больных с вентральными грыжами и профилактики послеоперационных осложнений следует отметить, что несмотря на то, что рассматриваемые методы были общепринятыми, комплексными и современными, они не позволили предотвратить в 4 (3,7 %) случаях летальные исходы, нарушение ритма у 15 (13,9 %) больных, приступа стенокардии у 3 (2,8 %), тромбоза глубоких вен нижних конечностей у 1(0,9%) пациента. Что касается местных послеоперационных осложнений, то они имели место в 55,6% случаев. Таким образом, становится очевидным, что кроме размеров грыжевых ворот, наибольшее значение в выборе метода герниопластики имеют индивидуальные особенности каждого больного. Полученные результаты подтвердили важность и необходимость проведения исследований, направленных на оптимизацию лечебно-диагностического подхода. Это позволило бы снизить вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами, а также создать оптимальные условия для течения раневого процесса (Цверов И.А., Базаев А.В., 2010).
Экспериментальное обоснование вакуум-терапии в профилактике местных послеоперационных осложнений
Был проведен дисперсионный анализ данных с последующим межгрупповым сравнением. В некоторых случаях выявить статистически достоверное отличие между группами с различным кардиальным риском не удалось ввиду того, что группа с высоким кардиальным риском была малочисленной (n= 9). Среднее значение конечного диастолического размера левого желудочка у пациентов с высоким кардиологическим риском (5,28±0,25 см) было больше, чем у пациентов с низким кардиологическим риском (4,58±0,16 см, Р = 0,035). Средние значения конечного систолического размера левого желудочка в этих группах также статистически достоверно различались (2,95±0,14 см и 3,76±0,27 см, Р = 0,012). Можно видеть, что по мере увеличения степени кардиального риска уменьшается фракция выброса левого желудочка. Выявлено статистически достоверное отличие этого показателя в группах высокого и низкого кардиального рисков (Р = 0,015). Средние значения толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка у пациентов с различными степенями кардиального риска, практически, не отличались. Среднее значение размеров левого предсердия у пациентов с высоким кардиальным риском (4,26±0,22 см) значительно превышало эти значения у пациентов двух других групп (с низким риском – 3,29±0,15 см, Р =0,002, со средним риском – 3,39±0,14 см, Р = 0,003). Аналогичная тенденция выявилась и при анализе размеров правого желудочка. Среднее значение правого желудочка у пациентов с высоким кардиальным риском (3,16±0,17 см) было больше показателей пациентов двух других групп (низкий риск – 2,52±0,12 см, Р =0,012, средний риск – 2,64±0,12 см, Р = 0,036). Величина среднего значения просвета корня аорты у пациентов с высоким кардиальным риском (3,26±0,19 см) превышали показатели двух других групп (с низким риском – 2,51±0,12 см, Р =0,002, со средним риском – 2,93±0,11 см, Р = 0,031). Необходимо отметить, что показатели эхокардиографии пациентов основной группы в большинстве случаев не превышали нормальных значений, хотя и были очень близки к пограничным значениям.
В ходе эхокардиографического исследования сердца с допплеровским режимом была проведена оценка дисфункции миокарда левого желудочка в зависимости от степени кардиального риска пациентов. Полученные результаты представлены в (табл. 4.1.5).
В целом 10 19,2 42 80, Можно видеть, что сохраненная функция левого желудочка наблюдалась в большинстве случаев (80,8 %), хотя эти показатели и отличались в зависимости от наличия у пациентов различных степеней кардиального риска. Выявлено статистически достоверное отличие показателей пациентов с низким кардиальным риском и высоким (Р = 0,017).
Важно отметить, что чаще всего при электрокардиографическом обследовании пациентов с послеоперационными вентральными грыжами выявлялись гипертрофия левого желудочка и/или признаки перегрузки левого желудочка (44,2 %) и перегрузка левого предсердия (32,7 %). Несколько реже встречались экстрасистолия (25,0 %), изменение сегмента ST (15,4 %) и патологический зубец Q (15,4 %). Эти ЭКГ признаки регистрировались у пациентов с высоким кардиальным риском чаще, чем у пациентов с более легкими степенями кардиального риска. Всем больным основной группы методом опроса определялся уровень физической активности. Функциональная способность расценивалась как хорошая при функциональном статусе более 7 метаболических эквивалентов (МЕТ), как умеренная – при 4-7 МЕТ и сниженная – при МЕТ менее 4 (табл. 4.1.7).
Сниженная 1 4,5 9 42,9 6 66, Анализ данных, представленных в таблице 4.1.7. показал, что численность пациентов с различной функциональной способностью в группах кардиального риска достоверно отличается (P 0,001). Так, пациентов с хорошей функциональной способностью было значительно больше в группе с низким кардиальным риском (Р 0,05) по сравнению с двумя другими группами. Пациенты со сниженной функциональной способностью чаще встречались в группе с высоким кардиальным риском (Р 0,05).
Всем пациентам основной группы были проведены лабораторные исследования показателей, обычно применяемых в клинике для оценки системы гемостаза с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Забор крови осуществлялся два раза, первый – за 24 часа до операции, второй – через 48 часов (на третьи сутки) после неё. Полученные результаты анализов представлены в (табл.4.1.8).
Выявлено снижение протромбинового индекса в целом через 48 часов после операции по сравнению со значением за 24 часа до операции (Р = 0,049). У пациентов основной группы с сердечно-сосудистыми заболеваниями на вторые сутки после поступления в стационар определялся уровень Д-димера в плазме крови (количественным методом). Полученные данные сравнивались с данными 20 условно здоровых людей, соответствующего исследуемой группе возраста. У пациентов, поступивших на лечение по поводу послеоперационных вентральных грыж, был обнаружен повышенный уровень Д-димера – 1,3±0,2 мкг FEU/мл. В группе сравнения уровень Д-димера оказался равен 0,3±0,1 мкг FEU/мл (P = 0,003), при норме 0,5 мкг FEU/мл. Был обнаружен значительный разброс значений уровня Д-димера в крови пациентов основной группы – от 0,2 до 3,4 мкг FEU/мл. В группах различного кардиального риска показатели уровня Д-димера были следующие: НКР – 1,1±0,2 мкг FEU/мл, СКР – 1,4±0,3, ВКР – 1,6±0,4 мкг FEU/мл. Количество пациентов, уровень Д-димера в крови которых превышал нормальное значение, составил 53,8 %. Таким образом, изучение уровня Д-димера выявило его достоверное увеличение у больных с послеоперационными вентральными грыжами, имеющими в анамнезе кардиальную патологию, в сравнении с группой контроля.
Тяжесть клинических проявлений хронической сердечной недостаточности проводили путем тестирования по шкале оценки клинического состояния (ШОКС). В целом по группе средняя сумма баллов ШОКС оказалась равна 3,9±0,6 балла. По мере нарастания степени кардиального риска средний балл ШОКС также увеличивался. При низком кардиальном риске он оказался равен 3,1±0,3 балла, среднем – 4,3±0,3, высоком кардиальном риске – 5,0±0,4 балла ШОКС. Значение ШОКС у больных низкого кардиального риска было статистически достоверно меньше, чем у больных среднего и высокого кардиального риска (Р 0,05).