Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о послеоперационных грыжах и способах герниопластики. (Обзор литературы) 9 стр.
1.1. Особенности классификации. Причины и условия формирования послеоперационных вентральных грыж 9 стр..
1.2. История развития хирургии послеоперационных вентральных грыж, . классификация и сравнительная характеристика способов герниопластики 13 стр.
1.3. Послеоперационные грыжи в лапароскопической хирургии...24 стр.
1.4. Профилактика послеоперационных грыж после лапароскопических вмешательств 26 стр.
ГЛАВА 2. Материалы и методы 46 стр.
2.1. Клиническая характеристика больных 46 стр.
2.2 Методы исследования 49 стр.
2.3 Характеристика групп больных при проведении антибиотикопрофилактики 52 стр.
ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ лечения больных с послеоперационными грыжами после лапароскопических холецистэктомий. Факторы формирования грыж 56 стр.
3.1. Анализ лечения больных с послеоперационными грыжами после лапароскопических холецистэктомий 56 стр.
3.2. Анализ причин формирования послеоперационных грыж после лапароскопических холецистэктомий 64 стр.
ГЛАВА 4. Меры профилактики образования послеоперационных грыж после лапароскопических холецистэктомий 76 стр.
4.1 Возможности антибиотикопрофилактики при проведении лапароскопических холецистэктомий у больных с острым холециститом 76 стр.
4.2 Результаты стратифицированного рандомизированного исследование эффективности использования иглы Endoclose для ушивания троакарных ран при лапароскопических холецистэктомиях 82 стр.
4.3 Анализ эффективности методики применения иглы Endoclose 97 стр.
4.3.1 Проверка гипотез. Точный критерий Фишер 97стр.
4.3.2 Сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах (анализ таблиц 2x2) 99 стр.
4.4 Клиническая интерпретация результатов статистического анализа 101 стр.
Заключение 106 стр.
Выводы 118 стр.
Практические рекомендации 199 стр.
Список литературы 120 стр.
- Особенности классификации. Причины и условия формирования послеоперационных вентральных грыж
- История развития хирургии послеоперационных вентральных грыж, . классификация и сравнительная характеристика способов герниопластики
- Анализ лечения больных с послеоперационными грыжами после лапароскопических холецистэктомий
- Возможности антибиотикопрофилактики при проведении лапароскопических холецистэктомий у больных с острым холециститом
Введение к работе
Как известно, грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10 - 21% от всех оперативных вмешательств [Бородин И.Ф. и соавт., 1986; Эсперов Б.Н., 1986; Воскресенский П.К., 2001]. В свое время Уильям Холстед писал: « Если бы хирург занимался только грыжесечением и больше ни чем иным, то и тогда стоило бы стать хирургом и посвятить себя служению этому делу».
Особое место в герниологии занимают послеоперационные вентральные грыжи. По меткому выражению Le Torre (1897) «...мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, сколько выполнено лапаротомий». Вопрос о послеоперационных грыжах встал на повестке дня относительно недавно, с 90-х годов XIX века, с началом-бурного развития брюшной хирургии. Являясь по существу следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, такие грыжи уже в течение многих десятков лет привлекают внимание хирургов. Об этом свидетельствует большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе.
Тем не менее, вопрос о послеоперационных грыжах по-прежнему актуален, что объясняется не только неудовлетворенностью хирургов результатами лечения этих иногда очень сложных больных, но и самим фактом существования послеоперационных грыж [Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Ороховский В.И., Гусак В.К., 2000].
Увеличение количества полостных операций на органах брюшной полости, расширение объема вмешательств, увеличение числа повторных операций, а также постоянное увеличение среди оперируемых лиц пожилого и старческого возраста привели к закономерному повышению частоты послеоперационных грыж [Amid J.P., 2002].
По сводным статистическим данным свыше 5% всех случаев лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж, причем у
5 больных, перенесших аппендэктомию, - в 6% случаев, после операций на желудке — в 8-10%, после холецистэктомии — в 14%.
В экстренной хирургии частота образования послеоперационных вентральных грыж возрастает до 28 — 32%, общий же процент возникновения -и в настоящее время достигает 20-25% [Bauer К.Н. et al., 1998].
Анализ статистических данных позволяет лишь приблизительно судить о количестве послеоперационных .грыж по отношению к производимым чревосечениям. Это объясняется тем, что лишь в немногих клиниках страны осуществляется диспансерное наблюдение за оперированными, в том числе и теми больными, у которых можно прогнозировать образование грыжи.
Послеоперационная грыжа брюшной стенки представляет собой тяжелое заболевание, способное вызвать опасные для жизни осложнения. Нарушения функции органов брюшной полости, необходимость щадящего режима и связанная с этим гиподинамия, возможность ущемления грыжи с развитием некроза ущемленного органа или острой кишечной непроходимости обусловливают необходимость активного отношения хирургов к такого рода больным [Тимошин А.Д., и соавт., 2004; Kingsnorth А., 2003].
На сегодняшний день происходит осознание необходимости уменьшения длины разреза передней брюшной стенки и более бережного отношения к ее тканям. Операции выполняются из небольших, так называемых мини- доступов, причем с применением как обычных инструментов, так и инструментов и ранорасширителями оригинальных конструкций [Эльбашир М.Т.,2002; Прудков М.И. 2003].
Поистине революционным явилось внедрение в хирургию эндоскопической техники. Но, к сожалению, и эта методика выполнения операций не лишена такого недостатка, как образование послеоперационных грыж. Частота его варьирует от 0,23 до 5,4% [L.Klein et al., 1990; D.Hearth, S.Morran, 1994; RJ.Lanzafame, 1994; P.M.Vuen, 1995].
Образование грыж после лапароскопических операций наблюдается при использовании троакаров и ранорасширителей различного диаметра, или при
6 рассечении апоневроза для извлечения удаленного органа.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что большинство работ посвящено методам лечения послеоперационных грыж, и очень мало сделано для предупреждения их образования, несмотря на то, что послеоперационная грыжа резко снижает качество жизни, иногда причиняя больному больше страдания, чем то заболевание, по поводу которого его оперировали. Изречение «болезнь легче предупредить, чем лечить», которое в полной мере можно отнести к послеоперационной грыже, остается актуальным и в настоящее время.
Попытка решения вопроса о профилактике вентральных грыж невозможна без знания причин их образования. В литературе нет полного и упорядоченного материала по этой проблеме. Однако бесспорным остается тот факт, что немаловажную роль в образовании грыж после различных чревосечений играет оперативный доступ, а так же выбор способа соединения апоневроза и шовного материала при сшивании послеоперационной раны [Бурых М.П., 1999; Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В., 2001].
Таким образом, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий, проблема послеоперационных грыж остается актуальной, а предупреждение их образования должно занимать одно из первых мест в профилактике послеоперационных осложнений как в общей, так и в лапароскопической хирургии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ-
Цель: на основании анализа причин сформулировать основные
мероприятия предупреждения возникновения грыж после ЛХЭ.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
При ретроспективном анализе установить наиболее значимые причины появления грыж после ЛХЭ.1
Выделить контролируемые факторы формирования грыж после ЛХЭ.
Выяснить возможности превентивной антибактериальной терапии для профилактики нагноения послеоперационных ран при ЛХЭ.
Выполнить проспективное рандомизированное исследование эффективности использования иглы Endoclose для закрытия троакарных ран при ЛХЭ.'
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Оценены и выделены наиболее значимые факторы образования послеоперационных грыж после ЛХЭ, к которым относятся: возраст больных старше 60 лет, наличие ожирения I-III степени, функциональная недостаточность соединительной ткани, нагноение операционной раны, способ ушивания троакарной раны.
Проведенные исследования позволили разработать программу профилактики возникновения послеоперационных грыж при выполнении ЛХЭ, в которую входит: исключение контакта тканей раны с деструктивно измененным желчным пузырем, бережное отношение с тканями и использование иглы Endoclose при ушивании ран, введение раствора диоксидина в рану, превентивное использование антибиотиков.
Показано, что введение препарата «Амоксиклав» интраоперационно (до разреза кожи) в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее введение внутривенно в той же дозе (т.е. 4-х кратное введение в течение 24 часов) позволяет снизить количество раневых осложнений при ЛХЭ, выполняемой при
деструктивных формах острого холецистита.
Применение иглы Endoclose способствует более тщательному сопоставлению краев ушиваемой раны, тем самым достоверно уменьшая вероятность возникновения послеоперационной грыжи.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1.Систематизированы этиологические факторы образования
послеоперационных грыж после ЛХЭ.
Разработаны меры профилактики контролируемых факторов образования грыж в до и послеоперационном периодах.
Обоснована необходимость антибиотикопрофилактики при деструктивных формах острого холецистита для предупреждения нагноения послеоперационной
раны.
4. Показана эффективность использования иглы Endoclose при ушивании
троакарных ран.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Проблема послеоперационных грыж и их профилактики не потеряла
своей актуальности и при внедрении лапароскопических технологий.
2. Из всего разнообразия причин, приводящих к образованию
послеоперационных грыж после ЛХЭ, в нашем исследовании наиболее
значимыми оказались: нагноение раны, способ закрытия троакарной раны
(контролируемые); возраст больных 60-80 лет, наличие ожирения I-III степени
(ИМТ 30-40 кг/м2), функциональная недостаточность соединительной ткани
(неконтролируемые).
3. Внедрение антибиотикопрофилактики при проведении ЛХЭ у больных
острым холециститом, позволило снизить частоту образования грыж за счет
уменьшения нагноения послеоперационных ран.
4. Использование иглы Endoclose для закрытия троакарных ран имеет
преимущество перед традиционным ручным методом ушивания.
Особенности классификации. Причины и условия формирования послеоперационных вентральных грыж
Большинство существующих определений грыжи сводится к описанию врожденного или приобретенного дефекта целостности мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. В результате наличия дефекта происходит выпячивание образований брюшной полости вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов.
Грыжевое выпячивание характеризуется наличием грыжевых ворот (врожденное или приобретенное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки), грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыжевого мешка [ Крымов А.П., 1960; И.Г. Туровец, 1965; А.В. Юрасов, 2002; R. Bendavid, 1994] (рис. 1).
1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 - m. rectus abdominis; 5 - fascia transversalis; 6 -peritoneum; 7 - грыжевой мешок.
Наиболее востребованной в хирургии послеоперационных вентральных грыж является классификация по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку, предложенная К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским. Подобная классификация - наиболее рациональна, так как учитывает важные особенности заболевания и достаточна для практической деятельности. В основу определения величины грыжи положен анатомический принцип деления передней брюшной стенки на девять областей, что позволяет соразмерять величину грыжи с площадью брюшной стенки.
Классификация послеоперационных вентральных грыж по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому (1990): I. По величине:
1.1. Малая (не изменяет форму живота и определяется только пальпаторно, размер грыжевого дефекта не превышает 5 см);
1.2. Средняя (занимает часть области передней брюшной стенки, выпячивает ее, величина грыжевого дефекта мышечно-апоневротического слоя составляет от 5 до 10 см);
1.3. Обширная (полностью занимает область передней брюшной стенки, деформирует живот пациента, размеры грыжевых ворот от 10 до 20 см);
1.4. Гигантская (занимает 2 — 3 области и более, резко деформирует живот, величина грыжевого дефекта превышает 20 см). П. По локализации: 2.1. Эпигастрий 2.1.1. Правое подреберье, 2.1.2. Собственно эпигастрий, 2.1.3. Левое подреберье; 2.2. Мезогастрий 2.2.1. Левая боковая, 2.2.2. Околопупочная, 2.2.3. Правая боковая; 2.3. Гипогастрий 2.3.1. Левая подвздошная, 2.3.2. Надлобковая, 2.3.3. Правая подвздошная. III. Клинический признак: 3.1. Вправимая - Невправимая - Частично вправимая; 3.2. Одиночная — Множественная — Рецидивная; 3.3. - Ущемленная, - Перфоративная, - С частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью.
Деление послеоперационных вентральных грыж по локализации принято производить соответственно типичным хирургическим доступам. Различают срединные, срединные верхние, боковые нижние (правосторонние и левосторонние), параректальные, подреберные и поясничные грыжи [Бородин И.Ф., 1986; Барков А.А., 1995; Шапошников В.И. 2000; De Bord J.R. 1998; Kingsnorth A., 2003;].
В 1999 году на XXI Международном конгрессе герниологов J.P. Chevrel и A.M. Rath предложили наиболее полную и обоснованную классификацию грыж, с учетом локализации, величины грыжевых ворот и наличия рецидива. Однако, как справедливо считают многие хирурги, в оценке частоты возникновения грыж, качества и результата лечения важное значение имеют и другие факторы: возраст пациента, наличие анемии, а значит и гипоксии тканей, ожирение, системные заболевания (онкологические, хронические болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем и многие другие), наличие в анамнезе курсов специальных форм лечения (гормональная терапия, лучевая и химиотерапия), ранее выполненные пластические операции на передней брюшной стенке, наличие в послеоперационном периоде осложнений в виде раневой инфекции. Объединить же все вышеперечисленные факторы в одну классификацию не представляется возможным [Белоконев В.И., 2002; Menschig J. J., 1996; Schachtrupp A., 2002;].
История развития хирургии послеоперационных вентральных грыж, . классификация и сравнительная характеристика способов герниопластики
Способы герниопластики послеоперационных вентральных грыж исторически можно подразделить на две большие группы: герниопластика местными тканями или собственными тканями пациента и герниопластика с использованием пластических материалов.
В связи с большим количеством преложенных способов хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж их систематизация достаточно сложна. Классификация, предложенная В.Н. Егиевым (2003), наиболее полно дает представление об используемых способах герниопластики:
1. Натяжные способы герниопластики (герниопластики местными тканями, аутопластические способы): Без образования дупликатуры, С образованием дупликатуры; 2. Ненатяжные способы герниопластики (герниопластики синтетическими имплантатами, аллопластические или протезирующие способы): Фиксация сетчатого имплантата на апоневроз без его ушивания (onlay), Фиксация сетчатого имплантата под апоневроз без его ушивания (inlay), Фиксация сетчатого имплантата на- и под апоневроз без его ушивания (inlay-onlay), Фиксация двойного сетчатого имплантата без ушивания апоневроза; 3. Комбинированные способы (сочетание ауто и аллопластических способов): Сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантата под ним, Сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантата над ним, Комбинированный многослойный способ пластики с применением сетчатого имплантата, Частичное сшивание с применением сетчатого имплантата, Реконструкция брюшной стенки (способ Ramirez) с применением сетчатого имплантата; 4. Аутодермопластика; 5. Эндовидеохирургические способы герниопластики: С предбрюшинной фиксацией имплантата, С интраабдоминальным расположением имплантата, Комбинированные (комбинация лапароскопических методик с ненатяжной герниопластикой). Большое разнообразие способов герниопластики местными тканями обусловлено неудовлетворенностью хирургов результатами лечения и необходимостью совершенствования методик. В данной группе выделяют апоневротические, мышечно-апоневротические, мышечные пластики и пластики с использованием грыжевого мешка.
Среди апоневротических герниопластик выделяют методы с использованием погружного шва на апоневроз, способы удвоения апоневроза, пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц. Методики закрытия дефектов брюшной стенки погружными швами на апоневроз получили большое распространение благодаря своей простоте и безопасности. Впервые для пупочных грыж такую методику описал Championnmre в 1882 году. В дальнейшем она стала применяться и при послеоперационных грыжах. В основе данной методики лежит ушивание грыжевых ворот первым рядом швов с последующим его погружением вторым рядом [Гогия Б.Ш. 2003].
Основным недостатком вышеперечисленных методик является распределение силы нагрузки в послеоперационном периоде на верхний ряд шва-апоневроза. Чем больше дефект, тем больше натяжение тканей. Наложение швов в поперечном направлении не изменяет ситуации, кроме того, не ликвидирует диастаз прямых мышц. Поэтому погружные швы на апоневроз применяются при нешироких грыжевых дефектах и дряблой брюшной стенке [Жебровский В.В., 1996].
Наиболее популярным видом апоневротической пластики стало удвоение апоневроза по типу «полупальто». Его предложили в 1899 году для пупочных грыж братья Мауо. В последующем на основе способа Мауо создан способ Roeder (1925), отличающийся созданием более широкой дупликатуры апоневроза за счет мобилизации краев прямых мышц живота.
В 1890 году Piccoli предложил создавать дупликатуру апоневроза не в поперечном, а в продольном направлении. Данная методика используется и сегодня при пластике послеоперационных грыж. Она проста и, как кажется, достаточна прочна. Однако ее применение при послеоперационных вентральных грыжах больших размеров влечет за собой развитие рецидива заболевания, так как при значительных грыжевых воротах создается натяжение тканей, нарушающее их трофику и оказывающее силовое воздействие на линию шва [ТоскинК.Д., 1990].
Анализ лечения больных с послеоперационными грыжами после лапароскопических холецистэктомий
Проведенные клинические исследования основаны на анализе опыта хирургического лечения 34 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, образовавшимися после ЛХЭ в период с 2002 по 2006 годы включительно. 18 пациентам ЛХЭ были выполнены в нашей клинике, шестнадцати - в других клиниках города Москвы. За этот период времени в нашей клинике выполнено 1506 ЛХЭ, поэтому процент формирования грыж после наших вмешательств составил 1,19% (18 больных).
Средний возраст пациентов с послеоперационными грыжами составил 61 ± 13. Женщин было-33 (97,05%), мужчин - 1 (2,95%).
По поводу хронического калькулезного холецистита оперировано 11(32,3%) больных. По поводу острого калькулезного холецистита 23(67,6%) больных, из них гангренозный холецистит имел место у 5 больных, флегмонозный у 18.
У 33 пациентов грыжи локализовались в проекции послеоперационного рубца в околопупочной области справа (97,1%), у 1 пациента (2,9%) в эпигастральной области.
Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, перенесших ЛХЭ, позволил определить временной фактор образования послеоперационных вентральных грыж. На рис. 15 представлены временные интервалы образования послеоперационных вентральных грыж. У 23 больных (67,6%) грыжи сформировались в первые 6 месяцев после операции; у 10 пациентов (29,4%о) - от 6 до 12 месяцев; у 1 больного (2,9%) - в течение 4-х лет. (Рис. 15)
Из представленной диаграммы видно, что в 97,1% случаев грыжи образовались в течении первого года после операции.
Наиболее часто грыжи возникают у лиц пожилого и старческого возраста. В исследуемой группе - 25 больных (73,5%) старше 60 лет.
Избыточная масса тела (ИМТ), выраженность подкожно жировой клетчатки является также одним из факторов риска образования грыжи. На рис. 16 представлено распределение больных по ИМТ. Рис. 16 Распределение больных по степени выраженности ИМТ. ? избыточный вес I степень ожирения ? II степень ожирения III степень ожирения
Из представленной диаграммы видно, что в исследуемой группе 7 пациентов (20,5%) имели избыточный вес (ИМТ от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2); у 11 пациентов (32,35%) была I степень ожирения (ИМТ от 30 кг/м2 до 34,9 кг/м2); у 9 больных (26,47% ) - II степень ожирения (ИМТ от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2); 3 пациента (8,82% ) - III степень ожирения (ИМТ 40 кг/м2). (Рис. 16)
В таблице № 7 представлены сопутствующие заболевания у больных в группе с троакарными грыжами.
19 больных (58,8%) имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, таких как: сахарный диабет (4 больных); заболевания сердечно - сосудистой системы (13 больных); дыхательной системы (4 больных), хронический колит со склонностью к запорам у 2 больных.
У 21 пациента (61,7%) в послеоперационном периоде отмечались различного рода воспалительные осложнения со стороны доступа в виде нагноения операционной раны, что отмечено у 19 (55,8%) пациентов, образование серомы у 2 (5,8).
В таблице № 8 представлены воспалительные осложнения течения раневого процесса в зависимости от формы холецистита. Таблица № 8.
Воспалительные осложнения со стороны доступа у больных в группе с послеоперационными грыжами.
Из таблицы № 8 видно, что нагноение операционной раны наблюдались у 5 больных с гангренозной формой острого холецистита. Течение раневого процесса после флегмонозного холецистита осложнилось у 15 больных. Из них нагноение операционной раны отмечено у 14 пациентов, образование серомы у 1.
На наш взгляд, одной из причин развившихся осложнений, являются деструктивные формы острого холецистита. Это возникало вследствие того, что желчный пузырь извлекался через рану в околопупочной области без применения контейнеров, в ходе чего, по-видимому, происходило инфицирование раны.
Большой размер конкрементов желчного пузыря создает дополнительные трудности хирургу, и приводит к травматизации тканей в момент извлечения желчного пузыря. Этот момент может способствовать грыжеобразованию. Поэтому в нашей работе размеры конкрементов также учитывались. Конкременты более 3 см. в диаметре имели место у 6 (17,6%) больных; 2,0 - 3,0 см. у 10 (29,4%); 1,0-2,0 см. у 12 (35,4%); 0,5 -1,0 см. у 3 (8,8%); до 0,5 см. у 3(8,8%).
Кроме того, следует выделить пациентов, имеющих склонность к грыжеобразованию за счет функциональной недостаточности соединительнотканной системы.
Возможности антибиотикопрофилактики при проведении лапароскопических холецистэктомий у больных с острым холециститом
Как говорилось выше, одной из причин грыжеобразования является нагноение операционной раны. Для профилактики этого осложнения течения раневого процесса, на базе нашей клиники мы провели исследование по применению антибактериального препарата у больных оперированных лапароскопическим способом по поводу острого холецистита.
Антибиотикопрофилактика стала довольно широко применяться в хирургических стационарах, однако, в большинстве случаев она находит место при плановых оперативных вмешательствах. В литературе мало данных о применении антибиотикопрофилактики при лапроскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом. Как и многие авторы, мы считаем, что применение антибактериальных препаратов с целью профилактики, а так же в послеоперационном периоде у больных с хроническим холециститом, которым была произведена лапароскопическая холецистэктомия, не оправдано (если не возникло интраоперационных осложнений, например, таких как нарушение целостности желчного пузыря). Поэтому мы считаем, что в настоящее время без проведения антибиотикопрофилактики в неотложной хирургии вряд ли удастся достичь высоких результатов лечения.
В качестве требований к антибиотику для хирургической профилактики, основываясь на современные фармакологические концепции, мы выбрали следующие: 1, Высокая активность в отношении потенциальных грамположительных и грамотрицательных возбудителей послеоперационных инфекций, особенно препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры - золотистого и эпидермального стафилококка кожи (данные возбудители вызывают около 80% случаев всех послеоперационных осложнений). 2. Антибиотик должен быть активен дополнительно против группы эндогенных микроорганизмов, контаминирующих рану при нарушении целостности внутренних органов. 3. Препарат должен обладать наименьшей способностью вызывать резистентность микрофлоры. 4. Период полувыведения (Т 1А) препарата из крови должен совпадать или превышать длительность операции, чтобы было достаточной одной (максимум 2-х) дозы. 5. Антибиотик должен хорошо проникать в различные органы и ткани. 6. Клинически антибиотик должен обладать минимальными побочными эффектами, не влияя ни на1 ход операции, ни на течение послеоперационного периода. Этим требованиям по нашему мнению отвечает антибактериальный препарат амоксиклав.
Так как длительность лапароскопического вмешательства при остром холецистите в среднем составляла 75 минут, мы применяли амоксиклав с целью хирургической антибиотикопрофилактики по следующей схеме: препарат вводился интраоперационно (до разреза кожи) в дозе 1,2 г внутривенно, затем 3-х кратное последующее введение внутривенно в той же дозе (т.е. 4-х кратное введение в течение 24 часов).
Эффективность антибактериального препарата оценивали по следующим критериям: 1. Динамика гипертермии. 2. Динамика лабораторных показателей крови (количество лейкоцитов). 3. Отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны. 4. Отсутствие осложнений со стороны брюшной полости.
Мы применили антибиотикопрофилактику у 37 больных, которым была произведена лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита. В группу сравнения вошли 40 больных, которым проводилось лечение антибактериальными препаратами как в до- так и в послеоперационном периоде.
Динамика гипертермии и лейкоцитов крови рассмотрена у больных в основной и группе сравнения в зависмости от формы острого холецистита (таблица 10 и 11).
![Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212164.png "Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс] Миляев Евгений Михайлович")
