Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее время общепризнано применение различных видов ваготомии при хирургическом лечении дуоденальной язви. 3 пользу этого вмешательства при данной патологии накоплено значительное количество материала, подтверждзвЕв-го его патогенетическую обоснованность (В.М.Нечипорук, З.З.Зоз-нвк, 1979; Э.В.Луцевич, И.З.Ярема, 1991; В.С.Брискин и соавт., 1988; C.S.von Ноізгеїп et al . , 1987). Однако отдаленнее результаты этой операции не всегда удовлетворительные. Ведущее значение среди постваготомических расстройств, несомненно, принадлежи? рецидиву язвенной болезни. По данным ряда авторов частота возвратного ульиерогенеза может достигать 20 и даже 44 * (В.М.Ситенко, А.З.Карачунов, ISS7; J.Holllnahead et al. , 1532; y.H.Hooks Щ,І983).
Высокий процент этого осложнения является стимулом к дальнейшему поиску путей^улучшения результатов операции (и.Ц.Паник-рев и соавт., І9ВЗ).
Многие исследователи превалирующей причиной возврата болезни считают сохранение пептического фактора, как следствие неполной ваготомии (З.В.Вахидов и соавт., 1985; К.И.Мыпкин и соавт., 1987; C.Lszar et al. , 1984; G.Galuppl et al. , 1985).
Наряду с этим все больше появляется работ о возможности ' других причин и даже комплекса их в развитии реиидива язвенной болезни. В связи с этим весьма перспективней представляются сообщения о связи состояния регионарного гастродуоденальногз кровотока и ульцерогенеза (Ю.С.Мялов, 1980; Л.В.Потздгав и соавт., 1980; В.Т.КоморовскиЯ, И.Я.Дзюбановский, 1991).
Использование нозых неинвазивных методов определения скорости кровотока по водородному клиренсу позволил выявить неодина-
?
ковое распределение его в различии: отделах желудка к двенадцатиперстной кийки (Л.А.Ковальчук, 1984; K.K.lIotonoby et al., I9S2). После ваготомик наблюдается достоверное перераспределение регионарного гастродуоденального кровотока из кислородпро-дупирующих отделов в антродусденальнув область, способствующего г.оддержанїш должного уровня цитопротекции и продолжительной ремиссии болезни (Е.Б.Мартов, СГ.Подолинский, 1936; J.Lens et al. , 1983; K.Keissner, G.Keiaer, IS84).
Однако, значение дисбаланса регионарного гастродуоденального кровотока в развитии рецидивов язвенной болезни до настоящего времени не изучено. Актуальными остаятся вопросы прогнозирования адекватности ваготомии. Состояние дооперашюнннх показателей кровотока желудка и двенадиатиперстной кишки как фактора риска рецидива, еозмокнэсти теста медикаментозной ваготомик ранее не исследовались. Между тем, разработка этих вопросов представляется весьма перспективной, так как может способствовать повішений эффективности органощадящих операций, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Цель. Используя критерии прогнозирования рецидиЕа язвенной болезни после ваготомии разработать меры предупреждения развития этого осложнения путем Eirfopa оптимальных методов оперативного лечения.
Задачи:
-
Исследовать регионарш>-й кровоток слизистой"ободочки желудка и двенадцатиперстной киыки, секреторную функций желудка, рН гастродуодеяальной области у больши с рецидивом язеєнной болезни после различных видов ваготомии.
-
Выяснить роль дооперационного состояния гастродуоденального кровотока в рецидивном язвообразовании после ваготомии .
-
Разработать критерии прогнозирования риска рас.:ития рз-(ивов язвенной болезни после ваготомий.
-
Предложить рекомендации по оптимальному выбору метода іративного вмешательства у больных язвенной болезнью двенад-
ИПерСТНОЯ K1EKH.
Научная новизна. Впервые проведено исследование регионар-'О кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстное :ки у больных с рецидивом язвенной болезни после различных 10В аготомиЯ. Выяснено, что у болькь'Х с возвратом болезни не 5лидается положительного внутриорганного перераспределения івстока из слизистой оболочки кислотопродуцируюпих отделов тудка з дуоденальную слизистую. Показатели кровотока и сек-іии у данной категории пациентов сопоставимы с аналогичными Зольній язеєнноЯ болезнью в фазе обострения.
Тестами медикаментозной ваготомий, моделирующими постваго-.язе перераспределение внутриорганного крозо-гока, устакопле-, что не во всех случаях ликвидируется ягемня дуоденальной монетой оболочки. Отсутствие зМекта эаготомии у таких бзль-к весьма Еэрзятно.
На основании комплексного обследования и с учетом данных зтояния гастродуоденалького кровотока выделены факторы риска готомии, разработан" критерии прогнозирования отдаленных :леопераиионных результатов, схемы выбора объема оперзтивко-эмезательства.
Практическое значение габотк. Разработаны критерии прогно-ровакия неудовлетворительных результатов эаготомии,на основе горых выделен^ три степени риска образования рецидивов лз-нной Оолезни с учетом состояния локального кровотока, секре-и и других прогностически важных клинических признаков. Сос-влена блок-схема (алгоритм) принятия решения хирургом в зк-
боре метода оперативного лечения у сольных язвенной иолезнью двенадиатилеро-і-ной кішки, согласно которой оольньім с І степенью риска показана СПВ, со П степенью риска - в зависимости от эффекта предоперационного лечения необходимо выполнять СПВ или вяготомию с экономной резекцией," при Ш степени риска оправданы резекционные методы.
Внедрение в практику. Разработанные методики выбора оптимального оперативного вмешательства ка основе прогнозирования риска ваготомии внедрены в практическую деятельность отделени хирургической гастроэнтерологии Тернопольской областной клини ческой больницы, хирургическом отделении Тернопольской городской клинической больницы $ 3. Материалы диссертации испольэу втек в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Тер-нопольского мединститута.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В патогенезе рецидивной язвы после органосохранявщих хирургических методов лечения значительная роль принадлежит нарушениям локального кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кивки.
-
Выраженная дооперзиионкая дуоденальная ишемия, сохраш пцаяся после теста медикаментозной ваготомии, является одним из Еажнейаих факторов риска возврата язвенной болезни после операции.
-
Показатели локального гастродуодекального кровотока в комплексе с другими клиническим признаками позволяет прогнозировать отдаленные исходы ваготомии, подобрать оптимальный метод оперативного лечения, что предупреждает развитие рециді bob язвенной болезни.
Апробация -работы. Основные положения диссертационной рабі ты доложены на:
-
ХУГ съезде хирургов Украинской ССР (Одесса, 1988).
-
Всесоюзном сьезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1968).
-
Областных научных конференциях по новым методам диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения (Тернополь, 1989. 1990).
-
Совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии и кафедры факультета усовершенствования врачей Терно-польского медицинского института им. И.Я.Горбачевского, кафедры госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института им. Н.Л:Семашко, ординаторов ТернопольсхоЯ областной клинической больницы, Борцовской, Подгаеикой ЦРЗ (Тернополь, 21.04.1993).
Публикации. По теме диссертации опубликовано б работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 119 страницах мааикописи. Диссертация состоит из зведення, обзора литературы, четырех глав, заалсчения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 127 отечественных и 121 зарубежных источников.