Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 . Факторы риска специфических послеоперационных осложнений 11
1.2. Предоперационная подготовка больных профессируюшим ФКТ легких с ЛУ МБТ 17
1.2.1. Специфическая терапия в предоперационном периоде 17
1.2.2. Профилактики и лечение побочных реакций в процессе интенсивной предоперационной подготовки 19
1.3.Предоперационная иммунокоррекция 21
1.4.Профилактика специфических послеоперационных осложнений 26
1.5.Ранняя диагностика и профилактика инфекционных плевролегочных ос ложнений в послеоперационном периоде 26
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Методы исследования 29
2.2. Общая клиническая характеристика больных 32
2.3. Предоперационная подготовка 39
2.4. Оперативное лечение 41
2.4.1. Резекции легких 41
2.4.2. Пневмонэктомии 43
Глава 3. Коррекция иммунодефицита 45
3.1. Характеристика иммунитета при поступлении 45
3.2. Показатели клеточного иммунитета после курса предоперационной подготовки 52
3.3. Динамика показателей функциональной активности лимфоцитов 54
3.4. Динамика показателей гуморального звена иммунитета 55
3.5. Динамика уровня индуцированной продукции ИЛ-2 57
3,6.Динамика иммунологических показателей в зависимости от фазы процесса 60
Глава 4. Эффективность комплексной предоперационной подготовки 64
4.1. Клинические и рентгенологические результаты предоперационной подготовки ~ 64
4.2. Бактериологическая эффективность предоперационной подготовки 65
4.3. Динамика фазы процесса 67
4.4.Профилактика и лечение побочных реакций в процессе предоперационной подготовки 69
Глава 5. Результаты хирургического лечения 72
5.1.Неспецифические осложнения после резекций 72
5.2 Неспецифические осложнения после пневмонэктомии 72
5.3.Послеоперационные специфические осложнения 74
5.3.1 .Частота послеоперационных специфических осложнений в зависимости от предоперационных показателей иммунитета 76
5.3.2.Частота послеоперационных специфических осложнений в зависимости от бактериологических характеристик перед операцией 78
5.3.3.Частота послеоперационных специфических осложнений в зависимости от фазы процесса 79
5.4. Морфологическая активность специфического воспаления 80
5.5. Ранняя диагностика эмпием плевры после пневмонэктомии-- 81
5.6. Лечение послеоперационных специфических осложнений-- 83
5.7.Непосредственные результаты хирургического лечения 85
Заключение 101
В ы воды 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Факторы риска специфических послеоперационных осложнений
- Профилактики и лечение побочных реакций в процессе интенсивной предоперационной подготовки
- Общая клиническая характеристика больных
- Клинические и рентгенологические результаты предоперационной подготовки
Введение к работе
Актуальность исследования.
Низкая эффективность химиотерапии лекарственно резистентного туберкулеза легких определяет необходимость более активного использования хирургических методов лечения. Вместе с тем. несмотря на значительные успехи предоперационной подготовки и совершенствование технических приемов операций по поводу туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза (ЛУ МБТ), частота специфических послеоперационных осложнений существенно не уменьшается и колеблется от 15% до 55% (Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., 2000, Басек Т.С. 2000, Кариев Т.М., Бабаджанова Н.А., 2000, Репин Ю.М., 2001, Краснов В.А. и соавт., 2002, Anno Н., 1991). Это обусловлено рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются ЛУ МБТ, дисфункции иммунитета, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, существенно ухудшающих прогноз заболевания.
Известно, что течение туберкулеза сопровождается уменьшением количества и угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов. Дисбаланс в иммунной системе особенно выражен при высокой активности туберкулеза, гиперхроническом его течении и развитии ЛУ МБТ (Авербах М.М., 1980, Кноринг Б.Е., 1996, Дрыга О.А., 2002, Takenaka S., 1981).
Длительная специфическая полихимиотерапия также отрицательно влияет на иммунитет (Александрова А.Е., Виноградова Т.Н., 1996, Гинда С. и соавт., 2001). При прогрессировании заболевания, развитии деструктивного процесса и тканевой гипоксии усугубляется вторичный клеточный иммунодефицит (Иванова Л.А., 1994, Жесткое К.Г., Шубич М.Г., 1997).
Клиническое значение иммунокоррекции в предоперационной подготовке больных прогрессирующим ФКТ определяется также и тем, что оперативное вмешательство способствует угнетению иммунитета, снижению фагоци-
6 тарной активности крови и общего количества Т-лимфоцитов (Литвинов В.И. и соавт.,1976, Левашев Ю.Н. и соавт.,1989).
Для коррекции дисфункций иммунитета применяются различные препараты, существенным недостатком которых является направленное воздействие лишь на определенные звенья иммунитета (Басек Т.С., 2000).
В этой связи перспективным и патогенетически обоснованным является применение тиопоэтинов, представителем которых является Глутоксим, обладающих эффектами системных цитопротекторов, иммуномодуляторов и гемопоэтических факторов в сочетании с интенсивной полихимиотерапией с целью профилактики побочных реакций противотуберкулезных средств, а также улучшения иммунного статуса больных.
Цель работы.
Повышение эффективности хирургического течения больных прогрессирующим ФКТ легких с ЛУ МБТ за счет включения в комплексную предоперационную подготовку препарата Глутоксим.
Задачи исследования.
1.Уточнить иммунологические особенности больных прогрессирующим ФКТ с ЛУ МБТ, нуждающихся в хирургическом лечении.
Разработать методику комплексной предоперационной подготовки больных ФКТ с ЛУ МБТ с включением в схему лечения иммуномодулятора Глутоксима.
Изучить эффективность предоперационной подготовки и результаты хирургического лечения больных ФКТ легких с ЛУ МБТ после лечения Глу-токсимом.
Усовершенствовать способ ранней диагностики наиболее грозного специфического послеоперационного осложнения - туберкулезной эмпиемы плевры.
Научная новизна.
Определены иммунологические факторы риска специфических послеоперационных осложнений у больных ФКТ с ЛУ МБТ.
Научно обосновано применение иммунокорректора нового класса Глутоксима в комплексной предоперационной подготовке совместно с противотуберкулезными препаратами.
Предложено динамическое определение уровня АДА в плевральном экссудате после пневмонэктомии, что позволяет выделить группу больных с повышенным риском развития специфической эмпиемы плевры.
Практическая ценность работы.
Определены критерии иммунологических нарушений у больных ФКТ легких с ЛУ МБТ.
Показана целесообразность использования нового метаболического им-муномодулятора Глутоксима в предоперационной подготовке совместно с интенсивной туберкулостатической полихимиотерапией для улучшения переносимости химиопрепаратов, нормализации иммунного дисбаланса и профилактики специфических послеоперационных плевролегочных осложнений.
Для ранней диагностики специфической эмпиемы плевры после пневмонэктомии по поводу прогрессирующего ФКТ легких обосновано динамическое определение уровня АДА в плевральном экссудате.
Основные положения выносимые на защиту.
1. Иммунитет у больных ФКТ легких с полирезистентностью МБТ ха
рактеризуется выраженной недостаточностью клеточного и активацией гу
морального звена. Усиление продукции интерлейкина 2 (ИЛ-2), индуциро
ванного туберкулином (ППД), в сочетании с его низким синтезом при стиму
ляции фитогемаглютинином (ФГА) свидетельствует о нарастании тяжести
процесса.
2. Иммунокоррекция Глутоксимом способствует повышению и норма
лизации исходно угнетенных показателей специфического клеточного отве-
та, функциональной активности лимфоцитов, продукции ИЛ-2, индуцированной ФГА, исходно сниженного числа зрелых Т - лимфоцитов.
Применение Глутоксима одновременно с 4-5 противотуберкулезными препаратами улучшает переносимость полихимиотерапии, существенно снижая частоту побочных реакций.
Включение Глутоксима в комплексную предоперационную подготовку повышает эффективность предоперационного лечения по критерию прекращения бактериовыделения.
Применение Глутоксима в предоперационном периоде улучшает непосредственные результаты хирургического лечения, достоверно снижая частоту специфических послеоперационных осложнений.
Определение уровня АДА в плевральном экссудате после пневмонэк-томии позволяет выделить группу больных с высоким риском развития туберкулезной эмпиемы плевры в ранние сроки после операции.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, подана заявка на изобретение (№ 2002129545 от 04-11-02).
Апробация и внедрение материалов диссертации.
Материалы по теме диссертации доложены и обсуждены на: 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, заседании Общества фтизиатров Санкт -Петербурга (март 2003г).
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения хирургии туберкулеза легких СПб НИИ фтизиопульмонологии, 2-ой городской противотуберкулезной больницы, а также в учебный процесс кафедры фтизиатрии СПб МАПО.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследова-
ний, заключения, выводов и практических рекомендаций, список литературы содержит 161 отечественных и 42 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками.
Статистическая обработка результатов.
Использованы методы математической статистики (Гублер Е.В., 1978). Достоверность различий между сравниваемыми параметрическими величинами определялись с помощью t - критерия Стьюдента. При обработке материала использовались программы Microsoft Excel 0,7 и Statgraphics 0,3.
Факторы риска специфических послеоперационных осложнений
По мнению многих авторов. интенсивность бактериовыделения, определяемая при поступлении больного в стационар, играет решающее значение для исхода консервативного и хирургического лечения туберкулеза (Ребров А.И., Фишер Э.Ф., 1971, Какителашвили Я.В., Солодовник Ю.С., 1980, Краснов В.А., 1994, Хоменко А.Г. и соавт., 1996).
По интенсивности бактериовыделения больных туберкулезом подразделяют на массивных бактериовыделителей (5 и более МБТ в поле зрения или в посеве), олигобацилярных - при нахождении (до 5 микобактерий) и абаци-лярных (МБТ-).
По данным как зарубежных, так и отечественных хирургов сохраняющееся до операции массивное бактериовыделение во многом предопределяет риск развития инфекционных плевролегочных осложнений (Филиппенко Г.Ф., 1991, Краснов В.А., 1994, Андренко А.А., 1998, Anno Н. 1991, Ashour М., 1997).
Ранее было показано, что наименьшая частота послеоперационных осложнений возникает в абациллярной группе больных с неактивным туберкулезом. У больных, оперированных по поводу санированных каверн (МБТ -), в послеоперационном периоде специфические плевролегочные осложнения развивались с частотой 2%-3%. Эти осложнения, как правило, удавалось ликвидировать консервативным путем. Летальность вследствие специфических плевролегочных осложнений в таких случаях не превышала 1% (Ворожцова М.П., 1989, Шулутко М.Л., 2001).
Имеются сведения о том, что в группе больных с установленной к моменту операции олигобацилярностью частота специфических инфекционных осложнений существенно не повышается по сравнению с абацилярными больными. Это позволяет прийти к важному выводу о том, что подавление биологической активности микробной популяции в очаге поражения до уровня олигобацилярности в мокроте является критерием эффективности предоперационной подготовки и обеспечивает хорошие результаты хирургического лечения (Репин Ю.М. и соавт., 1999).
Наибольшие трудности возникают при хирургическом лечении больных с массивным бактериовыделением, сохраняющимся до момента операции. Частота специфических плевролегочных осложнений в этой группе больных в несколько раз выше. Так, обострение туберкулеза происходит у 35% оперированных больных, эмпиема плевры без бронхиального свища - у 15%, эмпиема плевры с бронхиальным свищем - у 10% (Репин Ю.М. и соавт., 1998). Клиническое течение специфических плевролегочных осложнений у больных с некупированным бактериовыделением отличается особой тяжестью и, как правило, требует применения повторных операций (Перельман М.И., 1998, Наумов В.Н. и соавт, 1997).
Известно, что массивность бактериовыделения тесно связана с другим фактором риска - ЛУ МБТ.
Фактор ЛУ МБТ. По мнению многих авторов, различия в частоте послеоперационных осложнений в зависимости от наличия или отсутствия ЛУ достигают 4-7 кратной величины (Шлаин Б.И., 1973, Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., 2000, Nakajima Y., 1997).
После анатомичных резекций легких по поводу туберкулем в условиях отсутствия лекарственной устойчивости развитие специфической эмпиемы плевры не превышает 1%, а обострение туберкулеза - 2%. Летальность от плевролегочных осложнений в этой группе больных - около 0,5% (Альба М.Н., 1997, Гурьянов В.Н. и соавт., 2000).
Имеется взаимосвязь между выраженностью лекарственной устойчивости МБТ, частотой и тяжестью послеоперационных специфических плевролегочных осложнений. Клиническая эффективность и длительность лечения также находятся в прямой зависимости от спектра ЛУ МБТ. При сохранении чувствительности микобактерий к антибактериальным препаратам (АБП) эффективность хирургического лечения достигает 92,8%, в то время как у больных с ЛУ к 6 препаратам она находится на уровне 50% (Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., 2000).
Значение ЛУ МБТ демонстративно как в отношении частоты, так и тяжести послеоперационных плевролегочных осложнений, которые развиваются в основном у больных с ЛУ МБТ и имеют неблагоприятный прогноз (Ан-дренко А.А.,1998, Yano М. et. al., 1997).
Перечисленные выше характеристики специфического процесса в значительной степени связаны со следующим фактором риска - распространенностью процесса.
Фактор распространенности специфического процесса. Распространенность специфического процесса определяет в значительной мере длительность и эффективность предоперационной подготовки, объем операции и течение послеоперационного периода (Керимов Р.Б., 1984, Гиллер Д.Б., 1996, Андренко А.А. и соавт, 2000, Дрыга О.П. и соавт., 2001).
При ограниченном процессе (в пределах доли легкого) и при благоприятных условиях (отсутствие лихорадки, перикавитарной инфильтрации, специфического поражения бронхов, иммунологических нарушений) возможно оперативное лечение без длительного курса предоперационной подготовки (Степанов С.А., 1992, Гурьянов В.Н. и соавт, 2000).
Профилактики и лечение побочных реакций в процессе интенсивной предоперационной подготовки
Принципы туберкулостатической терапии прогрессирующего ФКТ с ЛУ МБТ широко освещены в литературе. К ним относят учет спектра ЛУ МБТ, применение 4-7 туберкулостатиков одновременно, использование адекватных дозировок препаратов и большую продолжительность лечения (Перель-ман М.И., Корякин В.А., 1996, Воронина Г.А., 1999, Мишин В.Ю. и соавт., 2001, Плетнев Г.В., 2002).
В последние годы разработаны схемы лечения мультирезистентного туберкулеза с одновременным применением нескольких туберкулостатических препаратов резервного ряда - амикацина, капреомицина, микобутина, цикло-серина, повышающих эффективность лечения ФКТ с ЛУ МБТ (Наумов В.Н., Шайхаев А.Л., 1995, Богадельникова И.В., Перельман М.И., 1997).
Успешно применяются в таких случаях антибиотики широкого спектра действия, обладающие туберкулостатической активностью и потенцирующие действие туберкулостатиков. Рекомендуется последовательное назначение цефалоспоринов третьего поколения, защищенных пенициллинов и фторхи-нолонов. Последние две группы антибиотиков могут использоваться одновременно, поскольку обладают синергизмом (Приймак А.А., 1995, Дрыга О.П., Касьянова Н.В., 1998, Иванова Л.А. и соавт., 2002).
Вместе с тем, режимы предоперационной подготовки больных прогрессирующим ФКТ с ЛУ МБТ имеют существенные отличия от терапевтического лечения. Предпочтение отдается внутривенному и внутрилегочному введению препаратов. Доказана эффективность предоперационной подготовки на основе внутривенного введения изониазида в повышенных дозах (до 15-20 мг/кг массы тела) в сочетании с 4-5 туберкулостатиками. С целью местной санации каверн используется их катетеризация через дренирующие бронхи, или пункционно, однако из-за трудоемкости и необходимости многократных катетеризации эта методика используется редко (Стрельцов В.П., 1970, Гу-ральникС, 1997).
При прогрессирующем ФКТ в предоперационном периоде в последнее время применяется регионарная лимфотропная терапия. Туберкулостатиче-ские препараты вводятся ретростернально в максимальных суточных дозировках на высокомолекулярном декстране, обеспечивающем их лимфотроп-ность (Кочоров С.Д. и соавт., 2001, Пряхина В.Н., Зырянова Т.В., 2002).
Эфферентные методы лечения. При выраженных симптомах интоксикации, развивающихся у больных прогрессирующим ФКТ, широко применяются различные методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, плазмоферез, ультрафиалетовое облучение крови. Применение этих методов позволяет сократить сроки предоперационной подготовки, повысить ее эффективность и уменьшить частоту послеоперационных осложнений (Кариев Т.М., Бабаджанова Н.А., 2000, Асмоловский А.В., 2001).
Широкое применение получили физические методы лечения деструктивного туберкулеза легких - лазерное облучение крови, озонотерапия (Литвинов В.И. и соавт., 1997, Скорняков С.Н., 2001, Джунусбеков А.Д. и соавт., 2001). Доказана эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови, обладающего мощным стимулирующим действием на иммунитет (Багиров М.А., 1993, Куйлиев Э.М.,1992, Добкин В.Г., 2001). М.А. Багиров (1993) показал, что с помощью химио- и лазеротерапии у больных ФКТ удается в 1,5-1,6 раза чаще ликвидировать клинические симптомы интоксикации, добиться абацилирования, уменьшения сроков предоперационной подготовки и вследствие этого сократить частоту послеоперационных осложнений.
По данным некоторых авторов, местная озонотерапия повышает эффективность и сокращает сроки лечения больных туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры, способствует профилактике этого осложнения в послеоперационном периоде (Садовников С.С., 1999, Добкин В.Г. и соавт., 2001).
Значительный удельный вес остропрогрессирующих и распространенных форм туберкулеза с множественной ЛУ МБТ вынуждает использовать в лечении комбинации из 4-7 специфических препаратов, с обязательным применением резервных туберкулостатиков. Закономерно, что частота побочных реакций увеличивается при использовании 5-6-7 противотуберкулезных препаратов, особенно в течение длительного времени. (Шмелев Н.А., Степанян Э.С, 1977, Новикова Т.И. и соавт., 2001, May F. et. al., 1997).
Данные о частоте побочных реакций вследствие применения противотуберкулезных препаратов весьма разноречивы: от 13% до 65% (Хоменко А..Г., 1980, Адамович Н.В., 1985, Новикова Т.И. и соавт., 2001, Панова Л.В., 2001, Эвия Л.,2002).
Выделяют ототоксические, аллергические, токсикоаллергические и токсические реакции. Ототоксическим эффектом обладают антибиотики ами-ногликозидного ряда. Эти препараты также вызывают аллергические реакции, являются нефро - и кардиотоксичными. Токсикоаллергические реакции в основном развиваются при лечении рифампицином и встречаются у 10% больных, проявляясь эозинофилией, кожным зудом и поражением печени. Токсичность противотуберкулезных препаратов проявляется нейро -, нефро -, кардио - и гепатотоксичностью в зависимости от фармакокинетических особенностей конкретных туберкулостатиков. Доказана ведущая роль изо-ниазида в развитии токсических гепатитов (75% случаев), второе место по токсичности занимает пиразинамид (61,1%), третье - протионамид (57,4%) (Шмелев Н.А., Степанян Э.С, 1977, Адамович Н.В., 1985, Васильева И.А. и соавт., 2001, Панова Л.В., Овсянкина Е.С., 2003).
Общая клиническая характеристика больных
Среди обследованных больных преобладали мужчины (72,8%). Доминировали пациенты относительно молодого возраста (до 45 лет), составившие 73,9% обследованных. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастному составу.
В обеих группах преобладали лица с давностью заболевания более 2-х лет, около трети пациентов - больше пяти лет (табл. 2).
По распространенности процесса все пациенты подразделены на 2 подгруппы. В первой больные имели поражение легких до шести сегментов (включая основную деструктивную зону и очаговую диссеминацию). Во вторую подгруппу включены больные с поражением легких более шести сегментов.
Изучение клинической симптоматики показало, что у большинства больных отмечены симптомы интоксикации и объективные клинико-лабораторные признаки прогрессирующего ФКТ легких (табл.3).
В обеих группах исследования клинические симптомы интоксикации, боли в грудной клетке, лейкоцитоз более 9x10 и СОЭ свыше 30 мм/час достоверно чаще регистрировались при распространенном ФКТ ( 6 сегментов).
Материал таблицы свидетельствует, что сравниваемые группы пациентов были близки по распространенности специфического поражения легких, частоте клинических и лабораторных симптомов интоксикации (слабость, потливость, субфебрильная температура, снижение аппетита).
Материал таблицы свидетельствует, что осложненное течение туберкулеза в обеих группах развилось почти с равной частотой. Специфическая эмпиема в основной группе развилась у 5 (10,6%) больных, в контрольной - у 3(6,6%)), миокардиодистрофия у 20 (42,5%) и 19 (42,2%) соответственно. Кровохарканье наблюдалось у 8 (17,0%) пациентов основной группы и у 6 (13,3%о) - контрольной.
Таким образом, в основной и контрольной группах частота ВН была также примерно одинаковой и регистрировалась у 2/3 пациентов, преобладали ВН 1-2 степени, составляя 57,5%) в основной и 55,5% в контрольной группе.
Закономерно, что у пациентов обеих групп выраженность ВН нарастала по мере увеличения объема поражения легкого.
Активность специфического процесса. Выделены следующие характеристики фазы процесса. Фаза стабилизации характеризовалась отсутствием бактериовыделения в трех анализах методом бактериоскопии, отсутствием симптомов интоксикации, СОЭ до 15 мм, отсутствием лейкоцитоза и сдвигом формулы крови влево, а также стационарной рентгенологической картиной без признаков специфического воспаления.
Фаза относительной стабилизации характеризовалась олигобацилярностью, либо отсутствием бактериовыделения. Данные клинико - лабораторного обследования свидетельствовали об умеренных признаках активности (СОЭ от 15 мм до 25 мм, лейкоцитоз от 9,0 до 12x10 ), либо об отсутствии симптомов интоксикации. Рентгенологическое обследование регистрировало позитивную динамику вследствие предшествовавшего лечения.
Фаза прогрессирования характеризовалась рентгенологическими признаками активации воспалительного процесса (перифокальная инфильтрация, свежее обсеменение и т.д.) с постоянным массивным бактериовыделением. Для этой фазы характерно также наличие симптомов интоксикации (лихородка, СОЭ свыше 25 мм, лейкоцитоз более 12x10 ).
При поступлении в стационар у основной части больных (79,4%) регистрировалась фаза прогрессирования заболевания (78,7% в основной и 80% в контрольной группе), фаза стабилизации не наблюдалась ни в одном случае (табл. 6).
Клинические и рентгенологические результаты предоперационной подготовки
Эффективность предоперационной подготовки оценивали по следующим критериям: «положительная динамика», «без динамики» и «отрицательная динамика».
«Положительная динамика» - констатировано существенное уменьшение или прекращением жалоб, ликвидация лихорадки, улучшение клинико -лабораторных показателей (снижение СОЭ до 15 мм/ч, лейкоцитоза до 9 х 106) В основной группе положительная клиническая динамика отмечена с высокой частотой (59,6% больных), в контрольной группе - только у одной трети (28,9%), р 0,05.
«Без динамики» - отсутствие существенных изменений лабораторных показателей по сравнению с данными обследования на момент поступления. В основной группе наблюдения не выявлено позитивных изменений у 36,2% больных и в контрольной - у 48,9 %, р 0,05.
«Отрицательная динамика» - нарастание жалоб, ухудшение клинико-лабораторных показателей - в основной группе отмечена у 4,2% больных и у 22,2% - в контрольной, р 0,05.
Положительная рентгенологическая динамика заключалась в рассасывании перикавитарной инфильтрации и бронхогенной диссеминации, а также уменьшении размеров каверн, что отмечалось в основной группе у 44,7%, в контрольной -у 24,4% больных,р 0,05.
Отсутствие рентгенологической динамики зарегистрировано у 42,5% пациентов основной группы и у 46,7% контрольной. Отрицательная динамика характеризовалась увеличением перикавитарной инфильтрации и очаговой диссеминации. Она выявлена в основной группе у 12,8% и в контрольной - у 28,9% пациентов, р 0,05.
Таким образом, в основной группе наблюдения после курса предоперационной подготовки достоверно чаще отмечалось исчезновение или существенное уменьшение частоты и интенсивности клинико-лабораторных симптомов болезни, а также рентгенологических признаков инволюции специфического процесса. Нарастание клинических симптомов болезни и ухудшение рентгенологической картины после курса предоперационной подготовки достоверно чаще наблюдалось в контрольной группе.
Длительность предоперационного курса лечения определялась интенсивностью бактериовыделения, выраженностью симптомов интоксикации и составляла в среднем 5-7 недель. В основной и контрольной группах для олигобацилярных больных она не превышала 4-5 недель. У массивных бактериовыделителей с фазой прогрессирования ФКТ, с выраженными симптомами интоксикации длительность предоперационной подготовки доходила до 6-7 недель. Сроки прекращения (или существенного уменьшения интенсивности) бактериовыделения отражены на рисунке 1.
Из представленного графика следует, что оптимальная продолжительность предоперационной подготовки - 4-5 недель. Именно в этот период удавалось абацилировать наибольшее число пациентов (34% больных основной группы и 17,8% контрольной). В дальнейшем продолжение курса предоперационной подготовки до 7-8 недель давало незначительный прирост эффективности лечения. В общей сложности после интенсивной предоперационной подготовки в контрольной группе абацилировано 20% больных, в основной - 38,3%, что почти в 2 раза выше, р 0,05 (рис.2). Общее количество олигобацилярных больных также увеличивалось после проведенной предоперационной подготовки (12,8% в основной группе и 11,8% - в контрольной, р 0,05.)
